A. — PLAIES OUI INTERESSENT LA CAVITE PLEURALE SEULE

a. Lorsqu'il existe un épanchemenl dans la cavité pleurale, les deux feuillets de la séreuse sont assez éloignés l'un de l'autre pour qu'une blessure accidentelle divise la lame pariétale seule. J'ai observée l'hôpital Tenon, en 1887, un homme atteint d'épanchemenl pleurétique et qui avait tenté de se suicider en se donnant un coup de couteau dans la région précordiale. Il s'était fait simplement l'opération de l'empyéme. Je me rappelle avoir lu dans un ancien auteur dont je n'ai pu retrouver le nom, l'histoire d'un gentilhomme qui reçut dans la poitrine un coup d'épée, grâce auquel un épanchement purulent se trouva miraculeusement ouvert. Les faits de ce genre constituent des singularités sur lesquelles il est inutile d'insister.

b. A l'étal normal toute portion de la plèvre qui revêt la paroi costale de la poitrine est exactement accolée soit à la plèvre pulmonaire, soit à une autre partie de la plèvre pariétale. On conçoit à peine la possibilité de léser isolément ce feuillet pleural. Cette variété de blessure est pourtant admise par beaucoup d'auteurs. Il est probable qu'en réalité les deux feuillets de la plèvre sont atteints à la fois dans l'immense majorité des cas sinon toujours. Mais, ainsi que nous le verrons bientôt, une lésion superficielle du poumon qui n'atteint point les vaisseaux et les canaux bronchiques de quelque importance est en quelque sorte négligeable. D'autre part, la plèvre peut être ouverte au niveau de ses culs-de-sac dans des points où le poumon ne pénètre point. Ici la plaie pulmonaire manque totalement, mais il y aura souvent une plaie du diaphragme et des organes sous-jacents, une plaie du cœur, etc.

Malgré tout, un grand nombre de plaies de poitrine se présentent et surtout se comportent dans leur évolution comme si la plèvre pariétale seule avait été ouverte. Voyons donc les phénomènes qui apparliennenlà ce genre de blessure :

1" S'agit-il d'une blessure étroite comme une ponction, ou un peu plus large, mais obliquement dirigée, ne présentant en un mot aucune tendance à bâiller? En ce cas, les choses se passent comme s'il ne s'agissait que d'une plaie de la paroi Ihoracique. L'air extérieur n'a point d'accès dans la cavité de la plèvre et le poumon continue à fonctionner comme à l'ordinaire. Cependant il faut noter ici la possibilité d'un hémothorax provenant de la lésion d'un vaisseau pariétal. Lhic artère intercostale, la mammaire interne, ou même quelque branche diaphragmatique peuvent être ouvertes. Le sang, dans ces conditions, se trouve attiré dans la plèvre, humé pour ainsi dire par l'aspiration Ihoracique.

Ch. Nélaton, dans sa thèse inaugurale, page 127, rapporte une belle observation du professeur Panas, dans laquelle un hémothorax qui occupait toute la cavité pleurale du côté droit ne put être rapporté qu'à une lésion de l'artère mammaire interne. Le poumon n'avait pas été atteint ou l'avait été d'une manière insignifiante.

C'est encore d'un vaisseau pariétal qu'il s'agit dans un fait de Polaillon, publié dans les McmcArcs de la Société de cliirurgie, tome IV, page 554, 1878. Un coup de couteau avait tranché une des veines collatérales de l'artère diaphragmatique inférieure du côté gauche, d'où l'épanchement de 1 litre 1/2 à 2 litres

[J. J PEYROTi

(!li(i l'LAlES DE LA l'OlTRINE.

dans lii caviti" llioiaciquc. Nous reviciulrous hioiilôl sui' ccllo (|urslioii de riiémolliorax dans les plaies de |)oitrin(' cl nous verrons (|uelles soni sa marche et sa terminaison.

Il reste à sif^naler, dans les plaies étroites que nous venons d'étudier, la possibilité d'une infection de la cavité pleurale. Elle est assurément moins commune t]ue dans les blessures plus larges; mais, même dans ces conditions, on comprend qu'un agent infectieux puisse être déposé par une arme malpropre soit directement dans la plèvre, soit dans le trajet pariétal.

2» Les blessures un peu plus larges, disjtosées de façon à rester plus ou moins béantes, présentent des phénomènes plus compliqués. La pénétration de l'dir ilanfi In thorax à travers la plaie joue dans ce cas le rôle ca])ilal.

Le mécanisme de cette pénétration est des plus simples. Toutes les fois ([u'on ouvr(? largement la plèvre, de façon à ce que l'air extérieur y puisse pénétrer librement, le poumon, qui était retenu contre la paroi thoracique par le vide pleural, devient libre; il obéit alors à son élasticité et se rétracte sur son hile. La cavité pleurale, virtuelle auparavant, devient dès lors réelle. Un pneumothorax s'est établi.

Ce phénomène ne peut être empêché que par l'existence d'adhérences étendues entre les deux feuillets séreux. Ces adhérences des plèvres sont communes Ricliet, dans son Traité d'anatomie chirurgicale, rapporte que, sur 75 cadavres examinés, il ne trouva que 56 fois les poumons libres d'adhérences. Dans la thèse de Bczard {Reclierches sur Vemphysème traiimalic/ue consécutif aux fractures des côtes. Paris, 1868, p. 25), nous voyons que, sur dOO sujets dont Panas ouvrit la plèvre des deux côtés au niveau du à" espace intercostal, — soit 200 ouvertures pleurales, — la rétraction fut obtenue seulement dans les 5/4 des cas.

Les adhérences pleurales sont donc communes, mais il ne faut pas en exagérer l'importance. Le plus souvent, elles siègent vers le sommet du poumon et, par suite, n'opposent aucun obstacle à la rétraction des parties moyenne et inférieure de l'organe. D'autre part, comme les plaies de poitrine frappent plutôt des individus d'âge moyen, actifs, du sexe masculin, on peut être certain que les chifi'rcs fournis par l'ouverture de cadavres de tout âge, pris comme ils se présentent à la salle de dissection, ne sont pas applicables à nos blessés.

On voit souvent une ou plusieurs adhérences partielles jetées comme des ponts entre le poumon et la plèvre pariétale. Ces attaches limitent le retrait du l)oumon, qui s'alTaissc en dehors des adhérences, mais ne retombe jamais complètement sur son hile. Dans ces conditions, le pneumothorax n'est pas total : il est partiel ou limité.

Une autre condition pourrait s'opposer à la production du ]ineumothorax, ce serait une altération du poumon lui-même, qui se trouverait enflammé, hépafisé au moment de l'accident. Celte hypothèse peut se trouver réalisée dans certaines interventions chirurgicales; mais il est peu probable qu'elle se vérifie dans les plaies accidentelles.

On a discuté assez souvent la q\iestion de savoir quelles dimensions devait avoir la plaie pour permettre l'introduction facile de l'air dans la cavité pleurale. Fraser avait avancé l'opinion un peu singulière que l'ouverture faite à la plèvre devait au moins égaler les dimensions de la glotte. Cette erreur n'a pas besoin d'être réfutée. En réalité, la plus petite plaie, pourvu qu'elle soit dis-

posée d(3 façon à rester béanle, donne lieu inslantanémenl au pneumothorax. Il est vi'ai que dans les expériences sur les animaux on peut, en procédant avec queltiue précaution, l'aire à la plèvre pariétale une incision même assez longue (1 centimètre, d'après Dollieau), sans que l'air pénètre nécessairement dans la poitrine. Les deux l'euillets de la séreuse se comportent là comme deux plaques mouillées et qui adhèrent l'une à l'autre. Quoique l'espace qui sépare ces plaques soit partout ouvert sur leurs bords, on ne les désunit pas aisément par des tractions directes exercées en sens opposé. Mais il ne faut pas pousser cette comparaison trop loin. Si l'incision faite à la plèvre pariétale esl absolument linéaire, on peut considérer théoriquement (pi'au niveau de celte incision même il n'y ait pas un point de la plèvre pulmonaire qui ne soit soutenu par son adhésion à la plèvre pariétale. Mais supposez le moindre écartemenl des lèvres de la blessure. Dans leur intervalle chaque point de la surface du poumon ainsi mise à nu sera attiré vers le bile par l'élasticité toujours agissante de l'organe. Une petite dépression se produira au niveau de cette surface libre; l'air pourra s'insinuer sur ses bords et dès que le décollement sera commencé il s'achèvera proniptement.

Dans les conditions ordinaires, l'instrument vulnéranl, en même temps qu'il tiétermine la lésion pulmonaire, repousse souvent l'organe devant lui et intervient ainsi pour amorcer en quelque sorte le pneumothorax.

Les inégalités de la surface pulmonaire favorisent sans doute aussi le passage do l'air à travers les lèvres de l'incision pleurale, et c'est pour cela, je pense, ([u'avec des ouvertures très petites le pneumothorax se produit plus facilement lorsque la plaie siège près du bord d'un lobe ]>ulmonaire (expériences de Smith).

Le pneumothorax, ainsi constitué par l'introduction de l'air à travers une plaie pariétale, s'accompagne presque toujours d'un phénomène connu dans tous les temps et bien fait pour frapper les observateurs : je veux parler de l'entrée et de la sortie plus ou moins bruyante de l'air à chaque mouvement i-espiratoire. Patrick Fraser (.1 Treatise iipon penetrating luounds of the chesl. London, John Ciiurchill, 1859) l'a désigné sous le nom de tromatopnea. Le mécanisme de la Iraumatopnée est facile à comprendre. A chaque mouvement d'inspiration le thorax du blessé se dilate. Le poumon du côté atteint n'augmente point de volume, puisqu'il est rétracté sur son hile; il se rapetisserait plutôt, car le poumon resté sain tend à lui soutirer dans l'inspiration une partie de l'air contenu dans ses bronches. La cavité pleurale déjà pleine d'air en reçoit d(jnc par la plaie une provision nouvelle. Au moment de l'expiration, le phénomène inverse se produit. Le retrait du thorax chasse par l'ouverture une lertaine quantité de l'air primitivement introduit. Le poumon rétracté con- .ourl lui-même, quoique dans une faible mesure, à ce mouvement. Il se dilate <Mi elTct légèrement, par suite du passage d'une certaine quantité de l'air expiré par le poumon sain.

Les conséquences immédiates du pneumothorax sont souvent des plus sérieuses. Le retrait du poumon sur son hile a deux effets immédiats : d'une |iart, plus d'hématose dans ce poumon, ce qui expose les blessés à une asphyxie rapide s'ils sont un peu âgés, si le poumon qui reste n'est pas sain, si le cœur ne fonctionne pas normalement; d'autre part, l'aspiration thoracique dont l'origine se trouve, comme on sait, dans l'état de tension permanente des deux ])oumons est en partie détruite. Or l'aspiration thoracique est indispensable au bon fonctionnement du cœur. De là découle un nouveau danger d'asphyxie.

IJ J PEYROTJ

CG8 PLAIES DE l.\ l'OlTIUNE.

L'infection tic la cavilt' ])l(Hirak> par riMsIniniciit viilnéranl, |)ar les vètctnonls ou par des corps étrangers, par les produits de suppuration de la plaie extérieure, etc., conduit souvent à la foi'mation d'une pleurésie purulente ou putride, d'autant plus facilement que du sang a pu s'épancher dans la cavité pleurale et former là un milieu de culture admirablement disposé pour le développement do tous les éléments pyogènes. Cette complication paraissait inévitable à tous les observateurs ((ui nous ont jjrécédé, à moins que, par une intervention liàtive, on ne pût oblitérer la blessure et mettre par conséquent obstacle à l'introduction de l'air extérieur, véhicule, peusait-on, de tous les germes nuisibles. L'oblitération de la plaie thoracique par la suture conserve toute sa valeur; pourtant il faut savoir que, sous l'influence d'un pansement Ijien fait, une plèvre largement ouverte peut rester parfaitement aseptique.

L'air contenu dans la plèvre disparaît, et le pneumothorax guérit de deux façons dilTérentes. Tantôt la plaie étant oblitérée soit primitivement par la suture, soit secondairement, l'air se résorbe peu à peu et le poumon reprend sa place ; tantôt la plaie restant béante, les choses se passent comme dans la pleurotomie pour pleurésie purulente: le poumon se dilate graduellement, atlhérant chaque jour un peu plus loin à la paroi costale sur laquelle il s'avance pas à pas jusqu'au point d'y reprendre à la fin sa situation normale.

Uemphyspmc sous-culané peut assurément se produire dans les plaies ((ue nous considérons. Lorsque la plaie est obliquement dirigée, lorsque le parallélisme des sections pratiquées aux divers plans de la paroi successivement traversée se trouve détruit, l'air qui emplit la plèvre tend à s'infiltrer dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique. Mais ce n'est pas dans les plaies intéressant la plèvre pariétale seule que ce phénomène de l'emphysème atteint toute son ampleur. Si l'air entre et sort librement, pas d'infiltration dans le tissu cellulaire; si la sortie de l'air est difficile, parce que la plaie est étroite ou oblique, son entrée ne l'est guère moins, et alors manque cette condition nécessaire : l'introduction incessante et facile d'une grande quantité d'air dans la cavité pleurale. Le plus souvent, dans les plaies qui nous occupent actuellement, l'emphysème est provoqué par la suture des bords de la plaie. On comprend que, dans ces conditions, il n'atteigne pas un degré considérable. Il ne présente, on peut le dire, aucun inconvénient.

La hernie Iraiimatique du poumon consiste dans l'issue et ordinaircinenl l'étranglement d'une portion plus ou moins considérable du poumon à travers la plaie faite à la paroi thoracique. Elle s'observe le plus souvent dans les plaies de poitrine qui ont ouvert la cavité pleurale sans entamer le poumon lui-même. A la rigueur, comme on le voit dans quelques observations, l'organe peut être atteint, mais il l'est toujours légèrement. Sa blessure est négligeable. Les observateurs n'ont jamais eu l'occasion de voir se produire sous leurs yeux les hernies pidmonaires ; aussi le mécanisme de cet accident a-t-il été l'objet de nombreuses controverses.

Certaines conditions semblent nécessaires à la production de la hernie traumatique. Tout d'abord la j)laie pariétale doit avoir une certaine étendue. Nous trouvons ce fait noté dans presque toutes les observations : inyens viihnis, dit Tulpius dans une célèbre observation toujours citée {Observationum mcdicarum, lib. II, cap. xvn, p. 125); vaste plaie, disent beaucoup d'autres.

Ensuite cette blessure siège le plus souvent, sinon toujours, sur le poui'tour, si je puis ainsi m'exprimer, de la cavité pleurale, de façon à correspondre non

PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PILn Kl- ET DU POUMON. OCO

pas à la surface pulmonaire, mai" a l'un de ses bords. Nélalon avait noté (pie la plupart des hernies ava'""*' ^t*^' observées à la partie antérieure de la poitrine, ce <iu'il expliquai' pai" la plus grande fréquence des blessures à ce niveau du thorax f"" '■'* mobililé ]dus içrande des portions antérieures du viscère cl \r.iv la • arelé des adhérences pleurales dans cette région. Cependant on a vu des hernies à la partie postérieure du thorax, et Démons (de Bordeaux), à la Société de chirurgie, en juin 188(i, en a rapporté précisément un fait très intéressant. On ne connaît qu'un seul cas de hernie traiimatl(/iio à travers le diaphragme; c'est le cas de CliUord Beale {The Lancet, !2!>» janvier 1882) et encore n'est-il pas très net : à l'autopsie deux fragments de poumon furent trouvés dans la cavité abdominale. En résumé, la hernie se produit dans les plaies qui siègent à la périphérie de la cavité pleurale, et qui permettent par conséquent l'issue facile d'une partie mobile dvi poumon comme une portion de ses bords ou l'angle d'un lobe. Ce sont les seules portions de viscère qui aient été rencontrées dans cette espèce de hernie.

Un autre point absolument acquis, c'est que la sortie du poumon ne se fait pas nécessairemeni, comme l'a écrit Legouest, au moment même de l'accident, l'organe suivant la retraite de l'instrument vulnérant à travers la plaie extérieure. Un certain nombre de faits absolument nets nous l'ont voir que la hernie peut se produire ([uelques heures après, ou même le lendemain (fait de Tulpius). Pourtant, il faut le reconnaître, c'est bien dans les premiers moments (pic le phénomène s'observe le plus souvent.

Le mécanisme de la hernie pulmonaire paraît singulièrement clair lorsqu'on observe ce qui se passe dans le poumon des animaux après l'ouverture de la plèvre. Sur un chien, par exemple, auquel on a pratiqué celte opération, on voit à chaque mouvement respiratoire le poumon, rétracté sur son hile, s'agiter, sautiller dans la poitrine, et si l'animal fait des efforts, s'agite et crie, les parties les plus mobiles de l'organe viennent au contact de la paroi et tendent à chaque instant à s'engager dans la plaie que celle-ci présente. Malgaigne avait parfaitement compris ce phénomène, et il avait très exactement attribué ces mouvements du poumon au passage d'une partie de l'air expiré par le poumon sain dans le poumon atîaissé du côté blessé. Même dans la respiration tranquille, on observe cette ampliation pulmonaire; mais dans l'efForl, alors que la glotte est fermée ou à peine ouverte, l'air qui ne peut venir au dehors passe avec une véritable violence dans le poumon affaissé et produit à chaque mouvement expiratoire les mouvements tumultueux que nous avons indiqués. Celte impulsion donnée au poumon suppose nécessairement une condition que nous avons déjà signalée en passant, à savoir l'intégrité au moins relative de l'organe. Si celui-ci était profondément atteint, de façon que des canaux bronchiques un peu importants se trouvassent ouverts, il est certain, qu'au lieu de pousser vers l'extérieur ses parties mobiles, l'air qui l'envahit à chaque expiration le traverserait simplement pour se déverser dans la cavité pleurale. Une outre percée ne se laisse pas distendre par l'insufflation.

La hernie pulmonaire reste un accident rare. Sur le grand nombre de plaies de poitrine observées pendant la guerre de Sécession, il n'a été noté (jue 7 fois. Les recueils ne contiennent que bien peu d'observations.

On ne connaît pas très bien la façon dont le poumon se fixe dans l'ouverture Ihoracique, car la hernie traumatique ne se constitue en définitive que lorsqu'elle s'étrangle. Si le viscère poussé au dehors pendant une expiration se

[J. J PEYROT