J J. PEI'BOT

71(1 TRACITURES im LUXATIONS DU sri;HNUM KT DES COTES.

\a' mécanisme de la fraclurc indirecle <lii slermim licnl loiil entier ou peut s'en faut dans ces deux lermes : Hexion Inn-ée ou exiension forcée de la colonne \eiiébralc.

Dans la flexion forcée, une parlie des arcs costaux immobilise une portion du sternum, généralement la supérieure que soutiennent encore les clavicules: l'autre moitié reçoit, par l'intermédiaire des côtes qui lui sont propres, une forte impulsion en avant. Le sternum tend à s'infléchir, à rap[)rocher ses deux extrémités. Il se brise dès que son élasticité est dépassée. La fracture peut être incomplète, ou pénétrante ou avec chevauchement et généi-alement dans ce cas le fragment inférieur vi(Mit en avant du supérieur. C'est la théorie de Malgaigne admise par Duljroca, confirmée par les expériences de Ft-vù.

Cette flexion en avant s'exagère d'autant plus que souvent, dans ces graves accidents, la colonne vertébrale non seulement s'infléchit, mais se fracture. Dans ces conditions le traumatisme sternal peut atteindre un degré très élevé.

Pirotais a rapporté (') une observation de fracture du sternum à 5 centimètres au-dessous du bord supérieur de cet os. c'est-à-dire à l'union de la poignée avec le corps dans laquelle, d'après lui, la projection du menton contre le sternum aurait déterminé la fracture. Rivington(*) et Diday ont invoqué le même mécanisme pour expliquer la luxation de la première pièce sur la seconde. Il s'agirait dans ce cas d'une sorte d'enfoncement et non plus d'une fracture indirecte, mais ce mécanisme ne pourrait être qu'exceptionnel. Il est possible seulement (pie la pression du menton favorise dans quelques cas l'achèvement d'une fracture commencée par une flexion exagérée.

Dans l'extension, forcée de la colonne vertébrah^, avec ou sans l'racture, on peut considérer le sternum soutenu par les côtes et par les viscères thoraciques et abdominaux, maintenu et prolongé pour ainsi dire par les muscles du cou et par ceux de l'abdomen comme un bâton qu'on ploierait sur le genou. Il se brise en un point qui dépend en grande partie du lieu où s'est produite l'extension vertébrale. Est-ce au milieu de la région dorsale, c'est le corps qui est atteint; est-ce plus haut, vers la région cervicale, la fracture peut siéger jusque sur la poignée elle-même. Une part pourrait être sans doute faite dans ce mécanisme à l'arrachement s'exerçant par l'intermédiaire des muscles abdominaux sur la partie inférieure du sternum qui se trouverait ainsi séparée de la portion supérieure plus résistante et mieux maintenue par les côtes et les clavicules. L'effort d'arrachement ne porterait pas dans cette hypothèse sur le sternum seul. Il est possible, comme le pensent Rivington et Deru, que les côtes inférieures sur lesquelles s'insèrent principalement les muscles abdominaux soient séparées des côtes supérieures sous l'influence de la traction et qu'elles entraînent avec elles la parlie du sternum qui leur correspond.

Servier, que ne satisfont pas suffisamment les explications précédentes, a développé, pour expliquer les fractures qui se produisent dans les chutes sur le dos, une théorie exclusivement costale. Dans ces conditions les côtes recevraient en arrière par leur contact avec le sol une impulsion qui tendrait à redresser légèrement leur courbure et à porter leur extrémité antérieure en avant. Cette action, arrêtée rapidement au niveau de la partie supérieure du sternum par la résistance des parties et par la présence des clavicules, serait assez énergique

(') Gaz. des hôp., 1879, p. 1004.

(-) Walter Rivington, Remanjues sur les Itixalions de la première et de la deuxième pièce du sternum. Med.-cliir. Transart., t. LN'III, p. 101. Londoii, 1874.

pour arracher la partie inrcricurcel renlraîiioren avant. Maisomiouvc ex])li([uail de cette i'açon la production des luxations, mais en attribuant la propulsiou dos côtes inférieures à la colonne vertébrale. Maisonneuvc encore et tout récemment Warnbuthnot Lanc(') l'ont jouer dans les chutes sur l'épaule un rôle important à la clavicule tpii transmettrait le choc au sternum et deviendrait ainsi l'agent direct de la fracture ou de la luxation.

c. Fractures et luxations de cause musculaire. — H ne semble pas possible, ainsi que le fait remarquer Sutherland, que les muscles insérés sur le sternum cl les côtes produisent ces lésions par leur seule contraction, tant que le sternum du moins n'est pas altéré. Dans tous les cas connus, les muscles vertébraux entraient en jeu, et le mécanisme était en somme celui de la fracture par extension forcée, mais par extension d'origine musculaire. Les 2 cas célèbres de Chaussier (Revue médicale, I8'27). jeunes femmes qui se font des fractures sans déplacement pendant l'accouchement, celui de Faget {in Dubos, Maladies du sternum. Thèse de Paris, 1805), saltimbanque qui, renversé en arrière, soulevait des poids avec les dents et avec les mains, sont tout à fait démonstratifs. On pourrait citer encore quelques cas moins nets.

Le fait publié par Guines, dans les Archives générales de médecine de 1829, page 596, ferait exception à cette règle. Il s'agit d'un enfant cjui se fit une fracture ou une luxation entre les deux premières pièces du sternum au cours de convulsions tétaniques. L'auteur avait cru remarquerque les muscles de l'abdomen étaient relâchés chez son malade tandis que les pectoraux se trouvaient contractures. Il en conclut que la lésion était le résultat de la traction exercée à la base du thorax par ces derniers. Le sternum tiré en avant au niveau de sa partie inférieure se serait infléchi et fracturé. Mais est-il bien certain que les choses se soient passées de la sorte?

2° Fractures et luxations pathologiques. — On en connaît quelques exemples dus à l'usure du sternum par un anévrysme (Duverney), à l'invasion de cet os par le cancer (Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. I, p. 452). La tuberculose osseuse était en cause dans deux observations rapportées par Bourneville et G. Marchant.

Malgaigne a réuni 3 cas de subluxation habituelle des deux premières pièces du sternum à la suite d'alïeclions mal déterminées de leur articulation.

Anatomie pathologique. — Les fractures du sternum de cause directe, et surtout celles qui sont produites par des projectiles, n'ont évidemment aucun siège régulier.

Les fractures de cause indirecte se rencontrent le plus souvent sur le corps de l'os ou à l'union du corps avec la poignée. A ce niveau, il est difficile quelquefois de dire si l'on a alîaire à une fracture ou à une luxation. Même, pièces en main, la distinction n'est pas complètement nette. La plupart du temps un arrachement se fait tout à côté de la fente articulaire; mais celle-ci se trouve intacte, une mince couche d'os restant adhérente au cartilage articulaire. Les fractures de la poignée sont assez rares; elles sont presque toujours assez voisines de l'articulation. Sutherland en a réuni 10 cas.

La direction de la fracture est, dans la grande majorité des cas, transversale ou légèrement oblique; on connaît seulement quelques cas de fractures longitu-

(') Gw/s ho.tp. Reports, 1880, t. .XLIII.

[J.J. PEYROT

(linales. Malifaigiio en avail i-(''uiii 7) cas; Gvirll en a ajoulé un i' a|i]iailcnant à Pauli (de Landau). Le musée Dupuytrcn renferme une pièce de fracture en T; un autre cas a été observé par Ficker (d'après Servier, art. Sternum du Dict. fncijclopédi(jue). Le Irait de fracture est presque toujours unique, c'(?st le type de la fracture de cause indirecte; il peut être multiple, double, triple, cpiadruple même (observât, de Sutherland). Les fractures par coup de feu échappent à loute description. Quénu a montré une fracture curieuse que David avait déjà observée en 1856 : deux traits parallèles divisaient le sternum oldiquement de de haut en bas et de droite à gauche.

La fracture est ordinairement complète; pourtant on connaît trois fractures incomplètes du corps et deux de la poignée (Sutherland). Dans l'observation qui appartient à ce dernier, on voyait à la fois une fracture complète juste audessous du carlilage d'union du corps avec la poignée et les trois fractures, incomplètes, dont une de la poignée. Les fissures des fractures incomplètes, pénètrent plus ou moins profondément. On a toujours noté, au niveau du corp.s du moins, qu'elles siégeaient sur la face interne de l'os, tandis que la table externe était intacte, parce qu'il s'agissait de fracture du sternum par flexion avec convexité en arrière.

Les fragments sont souvent coupés transversalement, en rave; quelquefois ils présentent un biseau assez prononcé, le supérieur aux dépens de la face antérieure de l'os, l'inférieur aux dépens de la face postérieure.

Le périoste du sternum est, suivant les cas, intact ou rompu sur une des faces de l'os, presque toujours sur la face antérieure, tandis qu'il est conservé sur la face postérieure; il peut avoir été déchiré également des deux côtés.

Les fractures sans déplacement ne sont pas très rares ; les autres sont plus communes. Dans les fractures et les luxations de cause indirecte, c'est le fragment inférieur qui vient en avant du supérieur; il fait une saillie variable de 1, 2 et jusqu'à 3 centimètres. Un véritable chevauchement du fragment inférieur sur le supérieur est très rare.

Le déplacement du corps en arrière a été noté dans cpiclques observations, cinq au moins, et établi d'une façon indiscutable pour des fractures et des luxations dans lesquelles la violence avail porté directement sans doute sur le corps du sternum et l'avait refoulé en arrière.

On connaît aussi quelques faits d'écartement des fragments; dans lun d'eux, cité par Lafont ('), l'espace libre entre les fragments était d'au moins 2 centimètres et on pouvait avec le bout de l'index introduit dans cette fente sentir battre l'aorle.

Lorsque la lésion sièges au voisinage ou au niveau môme de l'interligne articulaire, les deux premières côtes de chaque côté restent ordinairement en rapport avec lemanubrium; les autres suivent le corps. Cependant la deuxième côte tantôt à droite, tantôt à gauche, a pu rester attachée au fragment inférieur.

L'enfoncement des fragments du côté de la poitrine dans les fractures du sternum a été observé assez souvent, surtout dans les écrasements et les chutes d'un lieu élevé. Le péricarde et le cœur, comme nous l'avons déjà indiqué plus haut, sont quelquefois déchirés par ce mécanisme.

Lésions concomitantes. — Elles sont nombreuses et graves. Nous avons déjà signalé la fréquence des fractures de la colonne vertébrale ; celles des côtes et

(') Bull, de la Soc. anat., 1807, 2« série, t. XII.

(Je la clavicule sont aussi communes. Le bassin est ég:alement IVacluré très souvent. Toutes les parties du squelette, depuis le crâne jusqu'aux extrémités des membres, peuvent se trouver atteintes.

Les viscères de l'abdomen, le foie et la rate surtout, sont souvent rompus, écrasés dans les grands Iraumatismes ; ceux du thorax, péricarde, cœur, poumon, gros vaisseaux, en dehors de toute action directe des fragments, sont fréquemment déchirés. Un certain degré d'hémo-médiastin est de règle. Le sang provient des vaisseaux nourriciers du sternum. Il n'existe, à notre connaissance, qu'un seul exemple de rupture des vaisseaux mammaires.

Symptômes et diagnostic. — Les fractures incomplètes peuvenl à peine être soupçonuéci. Une Iraelure simple transversale, sans déplacement, ne donne lieu par elle-même qu'à des symptômes peu importants. On constate une <louleur locale limitée, vive, brusquement apparue au moment d'un grand effort ou d'un accident, accompagnée quelquefois à ce moment d'un craquement nettement perçu. La pression l'exaspère. Bientôt surviennent, comme dans toute fracture, un gonflement modéré, une ecchymose. La crépitation peut être sentie dans les mouvements respiratoires, et surtout si l'on fait tousser le malade comme dans les fractures de côtes, mais elle manque souvent. Nous ne conseillerions pas de rechercher celte crépitation dans les cas douteux, mCme en usant avec prudence de la manœuvre indiquée par Velpeau : un oreiller étant glissé sous les omoplates, le blessé est étendu la tête pendante en arrière, et le clinicien cherche la crépitation en pressant altoi'nativement sur les deux portions (lu sternum.

Lorsqu'il existe un déplacement suivant l'épaisseur ou du chevauchement, ou de l'écai'tement des fragments, rien n'est plus facile à sentir et le diagnostic se fait avec le doigt. Il ne faudrait pas prendre pour une fracture récente ou ancienne l'exagération de l'angle sternal, si souvent observée à l'union des deux premières pièces du sternum.

On attribue une certaine importance aux changements constatés dans l'espace intercostal correspondant à la fracture. Les côtes chevauchant l'une sur l'autre, cet espace est ordinairement diminué. Il serait élargi si les fragments se trouvaient écartés l'un de l'autre.

D'après les auteurs, la luxation se distinguerait de la fracture à ce caractère ([ue le bord du fragment déplacé serait plus lisse, moins rugueux et régulièrement formé par une saillie transversale à grand trait médian, bordée de deux traits latéraux obliques et plus petits. Nous ne pensons pas qu'on puisse attacher une grande importance à cette description. Lorsque la lésion siège au niveau ou au voisinage de l'articulation, c'est-à-dire pour l'adulte à 5 centimètres du bord de l'os, la luxation pourra toujours être soupçonnée; elle ne sera presque jamais certaine.

Dans les fractures multiples et esquilleuses, l'application du doigt permet d'ordinaire de sentir la mobilité des fragments.

On a noté, comme troubles fonciionneh, la gêne des mouvements, l'attitude du blessé dont la tète et le tronc sont fléchis en avant, la dyspnée résultant de la douleur causée par les mouvements du thorax ou de l'épanchement. Ces phénomènes s'effacent devant les troubles que provoquent trop souvent de redoutables complications.

Marche. — Complications. — Pronostic. — Les fractures ou les luxations

[J J. PEYROT.'i

"14 iii\(;Tri!i:s i:t llxaiions nr sternum et kes (;()Ti;s.

(lu slciiuiiii, siiiloiil l(jis(|u'('llcs sciiil iiiiiqucs cl lransv(>i'sal('s, rraiiraicnl jtar elles-mêmes ainuiK' !|^ia\ ilé. Celles cini ne s'aecompaf^neni (raiiciin déplacement seraient pres(jue insiiiiiilianles; les aiili'es, même lorsque la réduclion ne peut, pas èlre obtenue, ne pii'seiileiaienl pas lieaiicoiip (rinconvénienls; loules guéliraienl dans l'espaee de Irenle à (piaraiilr jouis, par consolidalion osseuse ou (ibreuse, ou par pseudarlliiose. Mais il fauL toujours s'attendre à observer, en même temps que la IVacture du sleniuni, les graves complieations dont nous avons fait plus haut une rapide énuméralion.

Ouel(|ues-unes sont suivies d'une mort inuuédiale ou lapide eomme la plupart des lésions du eœui' cl des gros Naisseaux di- la puili-iuc, celles des rcuires nerveux, clc ll'aulres pei mettent une survie jilus ou moins longue ou guérissent eom])lèlement.

Les contusions pulmonaires soni di's |ilus communes. Elles saunonreul par leurs signes haljituels : liémo|)lysie au début, quelquefois emphysème à la base du cou, puis signes de pneumonie Iraumatique ou de pleurésie.

Les phlegmons au niveau du foyer de la fracture, l'ostéite, les abcès du médiastin ne se rencontrent guère que dans les fractures compliquées de plaie. Ces accidents empruntent une haute gravité à leur siège et aux lésions de voisinage qui les accompagnent presque toujouis.

Traitement. — Une fracture ilu siernum sans déplacement n'exige pas d'autre traitement qu'une fi-acture de côte : tenir le malade au repos, immobiliser la poitrine, calmer la douleur et la dyspnée au moyen de l'injection souscutanée d'une solution <le morphine et surtout surveiller l'ajiparilion possible d'une complication pleuro-pulmouaire.

Dans les fractures avec déplacement, la réduction doit toujours èivc tentée. Quelquefois on l'obtient facilement par simple propulsion avec les doigts; mais, dans ce cas, le déplacement se reproduit souvent avec facilité. On a vu la réduction se faire spontanément dans un effort de toux. En règle générale, l'intervention du chirurgien est nécessaire. Velpeau faisait la propulsion du fragment inférieur après avoir apjjliqué un coussin sous les omoplates de manière à produire l'inflexion du tronc en arrière. Monteggia conseille de tirer les épaules en arrière tandis que le genou appliqué entre les deux omoplates refoide le rachis en avant: mais celle manœuvre serait bien dangereuse si la colonne vertébrale était fracturée; Aurran faisait l'extension du sternum en agissant d'une main sur le menton et de l'autre sur le pubis. On se contentera généralement, et avec raison, d'agir comme Velpeau. Lorsque la réduction n'est pas obtenue, faul-il, suivant le conseil de Verduc et de J.-L. Petit, inciser les téguments pour aller relever les fragments? Doit-on au moins essayer d'obtenir ce résultat en allant, avec Nélaton et Malgaigne, agir sur le fragment enfoncé au moyen d'un crochet mousse ou d'un poinçon. De semblables tentatives seraient assurément plus innocentes aujourd'hui qu'autrefois et on ne doit pas les proscrire absolument. Telle circonstance pourra se présenter où il sera nécessaire d'y avoir recours. Disons cependant que la persistance d'un déplacement modéi'é ne paraît pas avoir de bien sérieux inconvénients. J'ai observé récemment à l'hôpital Lariboisière, un homme qui, atteint à la fois de fracture de la colonne vertébrale et de fracture du siernum avec déplacement irréductible, a guéri complètement, non sans avoir été atteint d'un épanchement pleurétique très abondant.

l'RACTL MES ET LUXATIONS DU STEKNUM. 715

Imi présence d'une fracture ouverle tlu sternum avec esquilles |)lus ou moins nombreuses, il serait loul à fait indiqué de déljrider lariiemenl, d'extraire les fragments mobiles et de faire un pansement aniiseplicjue.

Il faudrait réserver la li(''panati()n du sternum pour l(^s r;is Iiien démontrés d'abcès du médiastin.