FRACTURES DES CÔTES

La l'raclure des arcs costaux a été connue de loulc anliquilé. Parmi les travaux qu'elle a inspirés il faut citer, avant tout, ceux de J.-L. Petit, qui donna le premier une théorie claire de sa production, et formula un traitement méthodique et simple. Malgaigne, en 1858, enrichit la science de nombreuses et intéressantes expériences. Elles ont été, en 1878, de la part de Paulet, l'objet <rune excellente élude à hKiuelIc nous ferons de nombreux emprunts.

Étiologie. — Les fractures des côtes sont très fréquentes, ainsi que le démontrent les grands relevés statistiques de Malgaigne et des hôpitaux de Londres. Il y aurait eu à l'Hôtel-Dieu, suivant Malgaigne, pour 9 fractures en général, 1 fracture de côte. La proportion est même de 1/7 dans la statistique des hôpitaux de Londres. En treize mois, j'ai reçu dans mon service de l'hôpital Lariboisière 1152 malades. Sur ce nombre 159 étaient atteints de fractures, plusieurs avaient des fractures multiples, si bien que le nombre total des fractures constatées s'est élevé à 152. Dans cet ensemble les côtes étaient atteintes 15 fois, la fracture de plusieurs côtes n'étant comptée que pour une. C'est donc une pi'oportion de 1 pour 10. Mais ce chilTre est certainement au-dessous de la l'éalité, car bon nombre de malades atteints de fractures sans complications ne sont pas reçus à l'hôpital, et par suite ne figurent pas dans les statistiques. On les renvoie chez eux après leur avoir appliqué un bandage de corps.

Les côtes et leurs cartilages possèdent dans la jeunesse une extrême souplesse (pii va en s'affaiblissant de bonne heure parles progrès de l'ossification d'abord, puis par suite de la raréfaction physiologique du tissu osseux. Chez les vieillards, cette dernière est souvent poussée à un point tel que les côtes se brisent sous le moindre eiï'ort. Ainsi s'explique la distribution des fractures suivant l'Age des sujets. A peu près inconnues avant quinze ans, rares jusqu'à vingt et même jusqu'à trente, elles deviennent surtout communes de quarante à soixante. Sur 265 cas relevés par Malgaigne, I 40 appartenaient à celte période de la vie. On en trouvait encore 61 chez des individus âgés de soixante ans et au-dessus, proportion considérable, car les personnes de cet âge ne constituent qu'une faible partie de la population totale.

Les femmes sont plus rarement atteintes que les hommes, 5 à 6 fois moins; mais uniquement parce qu'elles sont peu exposées à l'action des causes vulnérantes.

Certaines affections du système nerveux, telles que l'ataxie locomotrice, des maladies générales, la grossesse, la maigreur même ont été considérées comme des causes prédisposantes.

Les catiseg occdsioniielles doivonl ("•Ire rangées en deux catégories : les traumatismes cl l'action musculaire.

Les Iraumatisnies sont des coups, des chocs résultant souvent des chutes sur (les objets durs, des pressions supportées dans un éboulement, dans une foule, des tamponnements, etc. On rappelle toujours pour son étrangeté le cas communiqué en 1850 à la Société de chirurgie par Déguise fds. Il s'agissait d'un aliéné ipii, fourrageant dans son thorax au moyen du manche d'une pelle à feu introduit dans le pharynx et l'œsophage, s'était fait une fracture de la i- côte droite près de son articulation vertébrale.

Les fractures par action musculaire se produisent dans les efforts, dans les mouvements t)rusques du tronc, dans l'éternûmenl et surtout pendant un \ iolenl accès de toux. Sans être communes, elles sont certainement moins rares <lu'on pourrait le croire d'après le petit nombre des observations publiées. Malgaigne n'en avait trouvé que 8 cas, Paulet en avait rapporté 6 autres, Mazeillé en "a rassemblé 2\. Sur ce nombre 10 appartiennent à des femmes. Quatre d'entre elles étaient enceintes, mais dans aucun de ces faits l'accident ne s'est produit pendant l'accouchemenl. Il est probable pourtant que la chose a dit s'observer quelquefois.

Mécanisme. — Considérées à ce point de vue, les fractures de côtes doivent être divisées en fractures directes et fractures indirectes.

Les fractures directes se produisent au point d'application de la force, la plupart du temps vers la partie moyenne de la côte. Elles résultent d'un redressement de la courbure costale et les fragments sont dirigés vers l'intérieur de la cage thoracique, d'où la dénomination de fracture en dedans que leur donnait J.-L. Petit.

Les fractures indirectes sont, au contraire, le résultat d'une exagération de la courbure costale. L'os tendu entre une pression qui s'exerce en avant, par exemple, et la colonne vertébrale se brise comme une branche trop courbée. C'est la fracture en dehors, J.-L. Petit croyait que ces fractures siégeaient encore au niveau de la portion moyenne des côtes; mais les expériences de Malgaigne ont démontré qu'elles se produisaient le plus souvent à leur partie antérieure plus ou moins prés des cartilages costaux dans le cas de pression s'exerçant sur le sternum.

Les fractures de la portion postérieure des côtes sont loin d'être rares. Malgaigne les attribuait à des pressions exercées sur la partie postérieure du tronc, le sujet se trouvant par exemple couché sur le ventre. Mais cette explication ne convient pas à tous les cas, et Paulet pense qu'il faut plutôt invoquer des pressions obliques s'exerçant en sens inverse sur la partie antérieure du tronc et sin- sa partie postérieure.

Certaines fractures multiples dépendent à la fois de causes directes et de causes indirectes. Ainsi un coup porté directement sur le thorax peut enfoncer une ou plusieurs côtes au niveau du point touché, puis déterminer de nouvelles fractures à distance.

Le mécanisme des fractures par action musculaire n'est pas encore parfaitement établi. Malgaigne pense qu'il a une certaine analogie avec le mécanisme de la fracture indirecte en dehors. Dans un violent effort d'expiration le sternum fortement abaissé agirait sur la partie antérieure des côtes fixées en arriére par leurs articulations vertébrales. La côte se briserait en son milieu. Nous pensons

IJ J. PEYROT

(1110 la pari principale rcvicnl à l'air.iilicniciil. Dans les cll'orls de Idiix cl l'ôlciniiment c'est le plus souvent la 11' cùtc (|iii se brise, 7 lois snr Ki, il'apiès un relevé de Mazcillé; or cet os n'est en aucune façon relié au sleiiuini. La 10'' cl la 9" côtes, fort mobiles sur lui, absorbcuit encore 6 cas.

Ainsi que Malgaignc l'avail remarqué, c'est presque toujours à gauche que s'observent les fractures de cause musculaire. On ne connaît pas la raison de cette prédileclion.

Anatomie pathologique. — Les fractures de cause musculaire mises à pari, la solution de conlinuilé siège le plus souvent sur une des côtes moyennes : ¥, 51^, 6"^ et 7°. Les trois premières, plus courles, protégées par la clavicule et les masses musculaires de l'épaule, échappent assez facilement aux traumalismes. Les dernières sont plus mobiles sur le sternum et moins accessibles à cause de l'obliquilé du bord inférieur de la cage thoracique.

Les fractures inconrplètrx ne sont pas très rares. Ce sont des fissures plus ou moins étendues, rectiligm^s ou angulaires, des fêlures de l'une des tables avec conservation de l'autre, des enfonçures, comme disaient les anciens, dans les cas où un corps contondani de petit volume, une balle morte, par exemple, vient repousser la table externe. Enfin, on a signalé des fractures par éclatement qu'on pourrait appeler fractures en bois vert dans lesquelles le périoste étant intact, l'os incomplètement rompu prend un aspect fibreux. Quoique plus communes dans le jeune âge, elles ont été observées jusque dans un âge avancé : soixante-treize ans (Duguet), soixante-dix-sept (Malgaignc).

Les fractures complètes sont plus communes. Tantôt elles préseulcnl une cassure nette, perpendiculaire à l'axe de la côte ou peu oblique; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, elles sont obliques, dentelées, à fragments plus ou moins engrenés, disposition qui peut mettre obstacle au chevauchement des fragments. Unique dans le plus grand nombre des cas, la fracture est multiple le plus souvent dans les grands accidents : éboulements, chutes d'un lieu élevé, tamponnements, etc. On observe alors, soit plusieurs fragments sur une même côte, jusqu'à 4 (Malgaignc), soit la fracture de plusieurs côtes d'un seul côté ou même des deux; li) côtes (OUivier, Duguet), 19 côtes (Hervey, Morel-Lavallée). Lorsque plusieurs côtes sont fracturées, elles le sont ordinairement à la suite les unes des autres: exceptionnellement, on a pu trouver une ou plusieurs côtes saines séparant deux groupes de côtes fracturées.

Le déplacement est rare ou peu marqué dans la fracture unique. Vacca Berlinghieri le niait absolument, sauf les cas de désordres tout à fait graves. Malgaignc a réagi contre celle opinion extrême en généralisant peul-èlre un peu trop l'opinion contraire. Il affirme qu'il a constaté sur des pièces analomiques des saillies du fragment antérieur, tantôt en avant, tantôt en arrière, tantôt en haut, tantôt en bas. Mais il a ajouté que ces saillies sont en général très légères, limitées pour l'ordinaire à 1 ou 2 millimètres. Il est probable, comme le dit Kœnig, qu'au moment de l'accident il se produit un déplacement plus considérable, mais C[ue la côte revient à sa position normale, grâce à son élasticité et au mouvement d'expansion du thorax, dès que la cause traumalique a cessé d'agir.

Dans les fractures multiples, le déplacement devient 1res réel. Les fragments chevauchent plus ou moins les uns sur les autres. Lorsqu'une ou plusieurs côtes sont atteintes de fractures multiples, l'ensemble des parties détachées con-

stilue quelquefois une sorte de volet mobile à chaque mouvemenl respiratoire.

Complications anatomiques. — Dans les grands accidents, à côté des fractures multiples, on peut observer de nombreuses lésions qui ne sont pas directement en rapport avec celles-ci. Telles les fractures des autres parties du corps, bassin, colonne vertébrale, sternum, etc. Paulet a fait la remarque que la clavicule échappait ordinairement à ces traumalismes. Les lésions des viscères et des g-ros vaisseaux thoraciques, poumon, cœur, aorte, etc., peuvent se rencontrer en dehors des fractures de côtes; nous avons déjà eu l'occasion d'insister sur ce fnil. A plus forte raison celles des viscères abdominaux, foie, rate, intestin.

(Cependant la côte fracturée, môme dans les fractures uniques, tout à fail simples et bénignes en apparence, peut constituer pendant un instant un agent vulnérant. Ses parties saillantes accrochent la surface du poumon et la déchirent souvent. Dans les grands lraumatisnu\s, des fragments plus ou moins volumineux peuvent embrocher le poumon et y rester fixés, atteindre le cœur, traverser le diaphragme et léser le foie ou la rate, etc.

De là des conqilications symptonuitiques diverses sur les((uelles nous insisterons tout à l'heure.

La déchirure de l'artère intercostale n'est pas un accident aussi rare que l'enseignait Malgaigne. Paulet en a recueilli un certain nombre d'exemples empruntés à Amesbury, Turner, Demarquay, Panas, Pasquier, etc. Thiéry en a publié un cas dans une fracture résultant d'un coup de bâton.

Symptômes et diagnostic. — Deux symptômes fonelionnels importants attirent tout de suite l'attention : ce sont la douleur et la gène respiratoire. La douleur siège au niveau du point lésé; elle est vive et s'exaspère dans les mouvements respiratoires, dans les efforts de toux, dans les mouvements du malade. En l'absence d'autres signes, on doit la rechercher avec soin.

Mais uiu> simple contusion du thorax peut donner lieu à des troubles semblables. Il faut donc s'attacher à rechercher les signes physiques de la fracture.

Dans les fractures uniques, il est à peu près impossible de découvrir la moindre défoimatioii. La mobilité anormale manque aussi le plus souvent. La crépilution osseuse est le seul signe de certitude qu'on puisse produire habituellement. Qi'c'tl'iP'ois on l'obtient en pressant simplement avec les doigts sur la côte lésée, au voisinage de la fracture; on peut même la percevoir parfois d'une façon très nette et aussi souvent qu'on le désire. Chez d'autres blessés, le phénomène est rare, fugace, impossible à obtenir plusieurs l'ois de suite. L'a])idication de la main ou de l'oreille sur le thorax pendant un effort de toux permet seule de le sentir chez d'autres blessés. Ces explorations doivent toujours être faites avec modération.

Dans les fractures multiples, le chevauchement, lorsqu'il existe, est ordinairement facile à constater. La mobilité anormale n'est pas rare. On peut même voir des fragments costaux se soulever et s'abais.ser isolément pendant les mouvements respiratoires. Sabatier en a cité un exemple qui a paru curieux à tous les auteurs qui ont écrit après lui. J'en ai observé moi-même il y a quelques années un exemple très intéressant sur un homme chez lequel les 11'= et P2'= côtes des deux côtés avaient été fracturées par le passage d'une voiture. On trouvait à la base du thorax, de chaque côté, une sorte de volet mobile qui s'élevait dans l'expiration et s'affaissait au contraire dans l'inspiration.

[J. J. PEYROTJ

720 l-l!ACTini;S ET LUXATIONS IiU STERNUM ET DES COTES.

Terminaison. — Pronostic. — I);iiis les rijichires onliii.Mics. la consoli- (lalion sol>liriit (Ml vingl-ciiKi à I renie jours ])ar im cal iiilcilrai^inenlaire doiil il esl possible souvent de relrouver la place longlcinps a])n''s la guérison. Les l'raclures miilliples laissent souvent après elles une dill'ornuté en général peu visible et peu gênante.

On a noté cpielques cas de pseudartlirose, soil avec des l'raclures simples, soit avec des fractures multiples. Un exemple de celte dernière anomalie existerait, d'après Samuel Coopcr, dans le musée d'University-lIollegc. Enfin on connaît aussi cpielques faits de réunion de plusieurs ciJtes par un cal commun ou plutôt ])ar des travées osseuses jetées comme un pont d'une côte à l'autre au niveau des points fracturés.

Le pronostic serait des plus simples si ! on n'avait pas à craindre les nombreuses complications thoraciques dont il nous reste à parler. Les fractures multiples résultant des grands Iraumatismcs y exposent plus que toutes les autres; mais, même les fractures les plus simples en apparence n'en sont pas tout à fait exemptes. La vieillesse, l'alcoolisme, les alfections chroniques du poumon et du cœur rendent les complications plus communes et plus graves. Par suite, elles assombrissent singulièrement le pronostic.

Complications. — Vc/i/jjlnjxéinc Kou.i-ciitunc, conséquence de la perforation de la surface pulmonaire par un fragment costal, se produit assez fréquemment, i fois sur 20, selon Richet. Nous n'avons pas à revenir sur la description de ce phénomène que nous avons étudié longuement à propos des plaies de poitrine. Son mode de production est exactement celui que nous avons décrit pour les plaies étroites par instruments piquants et tranchants. Pour nous, dans l'immense majorité des cas, l'emphysème est précédé par un pneumothorax imparfait et passager. L'hypothèse de Richet, qui fait passer l'air directement du poumon dans le tissu cellulaire sous-culané à travers une adhérence pleurale, ne se réalise que dans des cas exceptionnels. L'emphysème, dans les fractures des côtes, augmente d'ordinaire pendant les vingt-quatre premières heures et reste limité à une portion du thorax; il disparaît le plus souvent au bout de quelques jours. Exceptionnellement il se généralise, donne au patient l'aspect monstrueux que nous connaissons et lui fait courir des dangers d'asphyxie.

Le pneumothorax, lorsqu'il existe, s'accompagne presque toujours d'emphysème. Il se résorbe facilement dans la i)lupart des cas. Il ne devient dangereux que lorsque le poumon est gravement atteint, comme dans certaines contusions violentes ou dans les fractures multiples. Alors il persiste et expose le malade à l'asphyxie, surtout s'il s'agit d'un vieillard ou d'un individu chez lequel le poumon du côté opposé présenterait quelque lésion antérieure.

L'héiuopncumothorax se montre assez souvent à la suite des fractures de côtes. Lorstju'on constate, peu de temps après l'accident, l'existence d'un épanchemenl plus ou moins abondant dans la cavité pleurale, l'idée que cet épanchement peut être constitué par du sang doit venir au chirurgien. Une ponction aspiratrice tranche tous les doutes. La blessure du poumon par un fragment plus ou moins pointu ne donne lieu qu'à un écoulement sanguin insignifiant; il n'en est pas de même de la déchirure d'une artère intercostale. Paulel a montré que cette lésion était toujours grave et souvent mortelle. Elle pourrait être soupçonnée si l'hémothorax prenait rapidement une grande importance

dans les heures qui suivent laccident. Il faut se rappeler du reste qu'on peut observer rhémothorax dans les ruptures pulmonaires par contusion, en dehors de toute fracture de côte. Il y aura donc toujours à se poser la question de savoir quelle est l'origine du sang trouvé dans la plèvre.

Une simple pleurésie séreuse s'observe encore assez souvent à la suite des fractures de côtes, sans qu'il soit possible d'en expli((uer bien nettement le mode de production. Je l'ai vue souvent peu abondante; mais, dans quelques cas, le liquide emplit toute la cavité pleurale et oblige à pratiquer la Ihoracentèse.

La pleuro-pneuinonie, la pneumonie, se montrent ici comme dans tous les Iraumatismes Ihoraciques. Nous n'avons pas à insister sur leur description.

Les symptômes qui accompagnent les blessures du aeur, du foie, de ta raie ou même de l'intestin nous arrêteront encore moins. Ces lésions sont heureusement rares. Elles appartiennent à des Iraumatismes spéciaux; elles sont toujours très graves et capables de tlélerminer, soi! la niorl rapide, soil des accidents fatals à échéance peu tardive.

Traitement. — Les fractures de côtes simples et sans déplacement n'exigeni |)res(]ue aucun traitement. Les malades doivent être tenus au repos pendant (pielques jours. Ils se trouvent bien de l'application d'une large bande de toile ou mieux de diachylon serrée autour de la poitrine, au niveau du siège de la fracture. Ce bandage a pour efl'et d'immobiliser toute une portion du thorax et d'empêcher les uiouvemenls cpii pourraient se |)asser au niveau du foyer de la fracture.

Le déplacement, lorsqu'il existe, peut être quelquefois corrigé par des manœuvres légères, telles cpie la pression sur les deux fragments, ou sur l'un des deux, le postérieur d'ordiuaii'e pendant que le patient fait un effort aussi violent que possible (Malgaigne). Il est possible que les deux fragments mis en contact s'engrènent et ne se séparent plus; mais il ne faut guère compter sur ce moyen ni sur aucun. autre. Le déplacement persiste généralement quoiqu'on fasse. L'impuissance des chirurgiens à le faire disparaître les a portés à employer ou à proposer du moins, car la plupart sont restés à l'état théorique, une quantité de procédés qu'il est sans intérêt de rappeler en détail. On peut s'étonner de voir conseiller dans des temps où, faute de pansements antisepli([ues, les moindres plaies prenaient si souvent un caractère de haute gravité, l'incision de l'espace intercostal pour aborder la côte et la refouler, soit avec le doigt, soit avec un élévatoire, poiu* implanter un tire-fond dans son épaisseur, |iour l'entourer d'un t\\ de soie sur lequel on exercera des tractions, pour réséquer les extrémités irrégulières des fragments, etc. Heureusement, je le répète, il s'agit là de préceptes tout à fait théoriques et qui témoignent simplement de l'imagination fertile de nos devanciers.

En fait, un déplacement, même assez considérable, no présente pas d'inconvénient bien sérieux, et il vaut mieux obtenir sdus le bandage de corps une consolidation un peu irrégulière que de s'obstiner à rechercher une réduction impossible.

Si, par grand hasard, on se trouvait en présence d'un fragment fortement enfoncé dans la poitrine, blessant ou menaçant le poumon ou le cœur, donnant lieu à des douleurs violentes, il est clair que la résection de la côte s'imposerait.

Nous n'avons pas conseillé d'autre moyen de contention du thorax que le bandage de corps ou la bande de diachylon. II faut faire bon marché, en effet,

TRAITÉ DE CIURUlUjlE, 2« édit. — V. iCi

IJ J PEYROT

(le Ions les appareils compliqués qui onl été essayés de temps en temps. L'immobilisation (l'un seul côté du thorax par des appareils agglutinatifs ne paraît |ias avoir justifié les espérances de ses inventeurs. Si, par suite de quelque accident pleuro-pulmonaire, la respiration se trouvait trop gênée et qu'il fùl impossible de supporter le bandage de corps, il vaudrait mieux supprimer purement et simplement toute contention.

Chez quelques blessés, les troubles causés par la fracture sont si légers, qu'une fois munis de leur bandage ils peuvent rester debout, aller et venir sans trop de précaution, et se livrer à des occupations peu pénibles. Il faut se rappeler pourtant que, même dans les cas les plus simples, on peut voir apparaître au bout de quelques jours une complication pleurale ou pulmonaire. Les malades doivent donc être toujours surveillés.

Les soins médicaux ne doivent pas cire négligés lorsque la fracture s'accompagne de douleurs, de dyspnée, ou qu'elle présente pour une raison quelconque une apparence de gravité. Dans ce cas, on tiendra le malade rigoureusement au lit; il lui sera défendu de parler; on lui donnera de l'opium; souvent on se trouvera bien de pratiquer une "saignée du bra.s, vieille pratique qui conserve ici toute sa valeur. Les complications qui peuvent survenir du côté de la plèvre et du poumon recevront leur traitement habituel. Nous l'avons déjà indiqué dans les chapitres précédents.

2" rn.\CTURES DES CARTH^AGES COSTAUX

Au commencement du siècle, presque en même temps, Lobsfein à Strasbourg, Magendie à Paris, publièrent les premiers travaux sur les fractures des cartilages osseux. Depuis cette époque il faut citer principalement un mémoire de Malgaigne en 1841, l'article de Paulet dans le Dictionnaire encyclopédic/vi: lies sciences méllicales et un mémoire de G. Fuel, en 1876.

LoBSTEiN, Compte rendu de la Faculté de médecine de Strashourg, 1805, p. '24. — Magendie. Mémoire sur les fractures des cartilages des côtes. Bibliothèque inéd., t. ,\1V, p. 81. — Malgaigne, Recherches sur les fractures des cartilages sterno-coslaux. Bull, de thérap., avril 1841, et Traité des fractures, p. 445. — Paulet, art. Côtes du Dirl. enryrl. des sciences méd. — C Puel, Des fractures des cartilages costaux cl de leur mécanisme. Anvers, 1876.

Les fractures des cartilages costaux se produisent dans les mêmes conditions que celles des côtes elles-mêmes. La plupart du temps, ainsi que l'affirmait Boyer, elles sont le résultat de violences directes. Elles se font cependant aussi indirectement. Dans un assez grand nombre de cas, la cause vulnéranle agissait avec une extrême violence: aussi les fractures de plusieurs cartilages, ou d'un cartilage et de plusieurs côtes, sont-elles loin d'être rares.

Paulet a fait voir que les fractures par action musculaire qu'il a signalées le premier étaient relativement assez communes, contrairement à ce qu'on pouvait croire. Sur 14 cas nouveaux qu'il avait rassemblés, cette cause intervenait 4 fois; dans 6 cas, le mode de production n'était pas indiqué, ce qui permet de croire à une fréquence encore plus grande. L'âge a ici la même influence que dans les fractures de côtes.

La fracture peut ne porter que sur un seul cartilage; elle en atteint parfois plusieurs, ordinairement du même côté, exceptionnellement des deux côtés;

mais il s'agit dans ce cas de ces fractures du thorax à grand fracas qui s'accompagnent de ruptures des viscères et des vaisseaux intra-thoraciques. Deux faits établissent l'existence incontestable de fractures doubles d'un même cartilage.

Les cartilages le plus souvent atteints sont, par ordre de fréquence, les 8", 7", 9", 10=. Les supérieurs, très courts, sont rarement en cause.

La fracture siège sur un point quelconque du cartilage; mais la plupart du temps elle se trouve à une certaine distance du sternum, variable suivant la côte considérée, et au voisinage de l'union de la côte avec son cartilage. C'est même, selon Puel, qui est arrivé à cette conclusion à la suite d'expériences cadavériques, au niveau de la ligne d'union que la fracture a le plus de tendance à se faire. Le caractère essentiel de cette fracture, dit Malgaignc, — et l'examen de tous les faits publiés depuis lui conlirme cette assertion, — c'est <|u'el!e est constamment nette et perpendiculaire (Iransversale), jamais oblique et inégale. Aussi le déplacement est-il facile. 11 se fait dans le sens de l'épaisseur, et ])rcsque toujours c'est le court fragment sternal qui déborde le long fragment spinal. Le cas contraire s'observe, sans qu'on puisse formuler aucune règle à ce sujet. Étant donnés le siège de prédilection de la fracture, le mode de continuité de la côte avec son cartilage qui exclut l'idée d'une véritable articulation, la difficulté qu'il y a à reconnaître sur le vivant le siège exact de la solution de continuité, la fréquence du déplacement, on ne peut vérital)lement pas continuer à décrire une luxation des côtes sur leurs cartilages. Les quelques faits connus de séparation bien nette au niveau de la ligne d'union ostéo-cartilagineusc méritent d'être considérés comme de simples fractures.

La symptomatologie est celle des fractures de côtes. La crépitation seulement manquerait (Paulet). La consolidation s'obtient en vingt-cinq ou trente jours. Longtemps on a cru qu'elle se faisait uniquement au moyen d'une virole osseuse produite par le périchondre, engainant les extrémités cartilagineuses, s'interposant entre elles, mais ne s'unissant pas avec elles par continuité de tissu. C'est l'opinion qu'Ollier professait encore en 1867. Il est probable que ce mode de réparation est le plus commun. Cependant quelques faits démontrent que les extrémités sectionnées peuvent même à distance s'unir au moyen d'un cal fibreux (Mondière, Broca, Legros). Enfin la restauration par un cal cartilagineux n'est pas impossible. Peyraud l'a obtenue chez les animaux, et elle a été vue en partie par Malassez (observation de Bassereau) puisque les extrémités rompues étaient dans ce cas réunies par un cal fibrocartilagineux (').

Le pronostic serait tout à fait bénin, si des désordres sérieux ne compliquaient quelquefois ces fractures comme toutes les autres fractures de côtes.

La réduction doit toujours être cherchée. Elle sera souvent obtenue par des pressions exercées sur le fragment déplacé au moment d'une forte inspiration. Mais le déplaceinent se reproduit aisément. On s'efforce de maintenir la réduction au moyen d'un bandage de corps. Le conseil de Malgaigne : appliquer un bandage anglais dont la pelote antérieure presse sur le fragment externe, ne mérite guère d'être suivi. Un léger chevauchement ne paraît pas avoir de sérieux inconvénients.

(') Bassere.\u, Fracture d'un cartilage coulai, consolidation, régénération du cartilage, points osseux. Bull, de ta Soc. anat., p. 451, 1869.

[J J PEYROT

ô° LUXATIONS DES COTES

Los luxations des cùlcs sonl Irès rares, ce ijui se coiiçoil aisément, si l'on réflécliit à la solidité de leurs articulations et à la facilité avec laquelle ces os se fracturent.

Négligeant, pour les raisons exposées plus haut, les luxations chondro-coslales, nous avons à signaler seulement : a, les luxations costo-vertébrales ; b, les luxations chondro-sternales; c. les luxations des cartilages les uns sur les autres.

a. Luxations coslo-vcrlébnile^. - On en connaît 7 cas. dont un très ancien, de Buttel('), est douteux.

Dans tous, il s'agissait d'individus jeunes, de Irauinatisnies directs très limités et très violents, portant sur une ou deux articulations. Cinq fois sur sept la mort est survenue par le fait de graves lésions concomitantes.

Les faits observés semblent indiquer surtout les luxations des 1 1" et lO'' côtes.

Les symptômes seraient une dépression à la place des côtes luxées et une mobilité anormale sans crépitation (Kennedy) (-).

b. Liixationg chondro-sternales. — Aux i cas observés sur le vivant, tous assez anciens et cités par Malgaigne, tle Ravaton, Manzotti. Monteggia et Ch. Bell, on peut ajouter 2 faits nouveaux indiqués dans le Traité dcf: fracturei^ et des luxations de H. Hamilton : l'un, de Samuel Flagg, rapporté par l'auteur: l'autre, de Wolfenslein, inséré en notes par le traducteur. Rien ne prouve dans les observations qu'il ne s'agissait pas plutôt d'une fracture d'un cartilage costal près de son insertion. Les expériences de Saurel(^) semblent pourtant démontrer la possibilité de ces luxations.

c. Luxations des cartilages les icns sur les autres. — Les t^', 7'', S'^^ cl (!'' cartilages costaux sont seuls unis de façon à permettre cette lésion, qui paraît tout aussi rare que les précédentes.

Trois cas seulement sont connus : ceux de Martin (de Bordeaux), de Boyer et de Malgaigne; encore le diagnostic de ce dernier ne fut-il posé exactement que neuf ans après l'accident.

Dans le fait de Boyer, le cartilage luxé était enfoncé ; il faisait saillie chez les malades de Malgaigne et de Martin.

Ces trois faits étaient dus à l'action musculaire; on trouve notée dans tous une gêne notable de la respiration.

C) BuTTET, Mémoires sur ta luxation des côtes. Mém. de l'Arnd. i-oyale de cliir. Paris. 1768, I.IV, p. 57Ô.

(*) Kennedy, Luxations des eûtes. Dublin med. Presse, féviier cl mars 18 il.

C) L. S.VUREL, Mémoires sur les luxalions des earlihiges rfislaux. Mém. dei'Acad. des sciences et lettres de Montpellier, ISfii.

P?1LEGM0N DIFFUS DES PAROIS TIIORACIQUES.]