CIIAPITRI' III ABCÈS FROIDS DE LA PAROI THORACIQUE

De petites collections tuberculeuses sous-cutanées peuvent se rencontrer au Ihorax comme partout; des abcès par congestion venus de la colonne vertébrale suivent quelquefois un espace intercostal ; le sternum est envahi assez souvent par la tuberculose; mais les abcès froids communs de la paroi thoracique se rattachent le plus souvent soit à des lésions costales soit à des lésions pleurales. C'est à ces deux dernières variétés seules que se bornera noire étude.

Historique. — La fréquence extrême des abcès froids de la paroi thoraciquc a frappé depuis longtemps les observateurs. Jusqu'à une époque toute récente, on rattachait presque toutes ces collections à des lésions costales vulgaires : ostéite, carie, nécrose, et l'on faisait jouer dans la production de ces dernières un grand rôle aux violences subies par le thorax. C'est ainsi que Larrey et Sédillot attribuaient sa fréquence chez les jeunes militaires, fréquence qui, pour le dire en passant, n'est nullement supérieure à celle de la population civile, aux pressions exercées sur le thorax par les courroies et les pièces dures <le l'équipement ou de l'armement.

Menière pensait que la toux pouvait, en secouant les côtes, en déterminant des lii'aillenicnts sur les insertions musculaires, arriver au même effet.

Cette étiologie toute mécanique, pour ainsi dire, ne pouvait guère se soutenir. Leplal, en 1865, défendit une opinion plus voisine de la vérité et en tout cas plus clinique en avançant que ces collections n'étaient qu'une variété d'abcès

ABCÈS KROIDS DE LA PAROI TIIORACIOUE. 7'>0

circonvoiî^ins provoqués par une pK-urésio actuelle ou antérieure. L'examen des faits a montré que la pleurésie invoquée par Leplat existe assez souvent, mais manque plus souvent encore. Leplat faisait bien ressortir clans son mémoire ce point, que les abcès froids du thorax étaient souvent idiopathiques, c'est-à-diro que pour lui les altérations costales manquaient fréquemment ou ne s'étaient produites que secondairement.

Gaujot, en 1860, dans des leçons faites au Val-de-Gràce, qui ont été rapportées par ses élèves Choné, H. Bousquet, Charvot, rattacha nettement les abcès froids, en apparence idiopathiques, à des lésions du périoste, et il créa l'expression de périostite externe.

Verneuil essaya en vain d'opposer à cette conception celle des collections <léveIoppées dans des bourses séreuses sous-musculaires, d'ailleurs hypothétiques. L'ojiinion de Gaujot fit fortune; elle fut adoptée et défendue brillamment ]>ar Duplay.

L'école du ^'al-de-Grâce devait avec Kiener compléter bientôt cette donnée et montrer que la périostite externe de Gaujot n'était autre qu'une périostite tuberculeuse.

Aujourd'hui la description même de la périostite tuberculeuse externe, telle que nous la trouvons dans Duplay par exemple, paraît bien difficile à accepter.

Il nous semble que la périostite externe a servi à expliquer les cas, plus fréquents peut-être que tous les autres, dans lesquels la lésion première est une gomme tuberculeuse sous-pleurale. Aussi depuis quelques années, et plus particulièrement depuis le travail de mon élève et ami Souligoux {Pathogénie des n/ic.ès froids du thorax. Thèse de doctorat, Paris, 1894, n° 459), tend-on à admettre deux variétés d'abcès de la paroi : des abcès primitivement osseux, et des abcès d'origine pleurale, sans lésion osseuse ou à lésion osseuse secondaire.

Étiologie. — Nous ne saurions partager l'opinion qui fait de l'abcès froid Ihoracique l'apanage de la jeunesse. On l'observe en etïel à tous les âges. La plupart des malades qui se sont présentés à mon observation à l'hôpital Lariboisière dans ces dernières années avaient dépassé la trentaine. Je l'ai vu plu sieurs fois chez des malades âgés de plus de cinciuante ans.

Les causes occasionnelles sur lesquelles on insistait tant jadis n'ont que peu <rimportance.

L'étiologie véritable est celle de la tuberculose en général; il faut y ajouter l'influence de cette lésion locale souvent incriminée, la pleurésie. La pleurésie séreuse est presque toujours fonction de tuberculose. On peut donc admettre qu'à côté de la pleurésie, accident tuberculeux, mais indépendamment de cette affection, l'abcès froid, autre accident tuberculeux, se développe d'une façon isolée ; mais il est bien rationnel de penser que la pleurite tuberculeuse peut se propager par la voie lymphatique aux tissus voisins et en particulier aux arcs costaux. Ainsi s'expliquent les rapports constatés, mais mal interprétés jusqu'au moment où a paru le travail cité plus haut, entre la toux (Menière) ou la pleurésie (Leplat) et l'abcès froid thoracique.

Anatomie pathologique. — L'abcès froid au thorax, comme partout, passe par une période d'induration dans laquelle on ne trouve pas de liquide au sein de la tuméfaction, mais seulement des masses solides, des gommes tuberculeuses. L'os est souvent pris soit d'une façon primitive, soit secondairement. Il est alors épaissi, vascularisé, quelquefois creusé de petites cupules pleines de

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730 ABCKS riîOIDS DR LA l'AROI TlKjlîACKjL K.

fongosilés. Les cartilages costaux, Iciiii (l'écha|)[)er à celte lésion, la présentent presque aussi fréquemment que les os. On les trouve gonllés, vasciilarisés, jaunes, infiltrés de sels calcaires, creusés eux aussi parfois de cavités fongueuses. Celte altération des cartilages costaux plaide en faveur de l'origine pleurale des abcès froids : c'est, en effet, une loi que la tuberculose des cartilages n'est jamais primitive. Le périoste présente le même aspect et s'infiltre de dépôts caséeux. Dans le tissu cellulaire voisin, de nouvelles masses tuberculeuses s'ajoutent aux premières, quelquefois une certaine épaisseur de parties saines séparent les dépôts nouveaux de l'amas principal. Bientôt survient le ramollissement, qui donne finalement naissance à l'abcès froid proprement dit.

Les dépôts tuberculeux et les collections qui leur succèdent siègent tantôt à la face externe des côtes, abcès sus-costaux, tantôt à la face interne, abcès souscostaux, ou bien encore présentent deux loges, une sus-costale, l'autre souscostale, communiquant à travers un espace intercostal. Ces communications, qui se font au moyen de traînées tuberculeuses disposées le long des vaisseaux perforants, sont quelquefois fort étroites, difficiles à découvrir. On peut aisément les méconnaître, et par conséquent négliger une partie essentielle du traitement, puisqu'on ne sera pas conduit à aborder la partie profonde de l'abcès froid.

Le cavité extérieure est d'ailleurs toujours irrégulière, bridée par les faisceaux musculaires qui vont s'insérer aux côtes; un peu de patience est nécessaire si l'on veut l'explorer complètement. Le contenu est celui de tous les abcès froids : une membrane molle, infiltrée de produits tuberculeux, qui est caractéristique de celte espèce de lésion, et un liquide d'aspect purulent, souvent séreux, granuleux, mal lié ou même purement albumineux. A ce moment, on trouve souvent une ou plusieurs côtes dénudées, rugueuses, sur une étendue plus ou moins considérable.

Symptômes et diagnostic. — La première ]iériode clinique de l'abcès froid est donc au thorax comme partout ailleurs une période de tumeur. Cette tumeur peut se montrer en un point quelconque du thorax, mais on l'observe surtout sur ses parties latérales et antéro-latérales au niveau des espaces perforés. Elle est allongée dans le sens des os, et leur adhère intimement. On a la sensation qu'elle est profonde, sous-aponévrotique ou sous-musculaire. De bonne heure on la trouve plus molle à son centre qu'à la périphérie. Elle est peu sensible à la pression et peu douloureuse spontanément. Elle ne s'accompagne point en général de changement de coloration de la peau qui la recouvre. Toutefois, à certains moments, on peut observer des poussées plus rapides s'accompagnant de douleur et même d'un peu de rougeur du tégument. L'existence de cette tumeur permettra d'écarter immédiatement du diagnostic la pleurodynie dans le cas où une sensibilité un peu plus grande qu'à l'ordinaire aurait fait penser à cette affection. Sa consistance éveille parfois l'idée d'une tumeur solide : enchondrome, sarcome; j'ai vu plusieurs fois commettre cette erreur. Mais il est rare, dès qu'elle est un peu volumineuse, qu'on ne la trouve pas ramollie, obscurément tluctuante. Une ponction exploratrice amènera toujours quelques gouttes de pus, et la question sera tranchée.

Dès que le ramollissement s'est produit, Vabcès est constitué. C'est la seconde phase de la maladie, la plus fréquemment observée. On perçoit alors assez distinctement la fluctuation au centre de la tumeur, dont un rebord induré indique les contours. La collection purulente fait sous la peau une saillie

ABCES FROIDS DE LA l'AROI TIIORACIOUE. 731

variable clans sa forme el ses dimensions, presque toujours fixe el allongée suivant la direction des côtes. Quelquefois cette saillie est à peine marquée à l'état normal, mais s'accroît et se tend dans les fortes expirations. Il est vraisemblable que l'on est dans ce cas en présence d'une loge inlra-thoracique communiquant avec la loge extérieure. J'ai récemment observé dans un vaste abcès froid antérieur le phénomène de la pulsatilité. A chaque systole cardiaque la poche extérieure battait visiblement; il est probable que certains faits donnés comme des pleurésies purulentes pulsatiles étaient aussi des abcès froids thoraciques. En l'absence de toute tumeur, une matité limitée, la saillie d'un espace intercostal, l'évolution vers l'extérieur s'accusant au bout d'un certain temps par l'apparition d'un point fluctuant, permettront parfois de reconnaître un abcès sous-costal. On conçoit facilement toutes les difficultés de ce diagnostic avec celui d'une pleurésie enkystée, mais cette dernière est relativement rare. L'épaississement d'une côte par gonflement de son périoste serait un indice précieux.

Une fois constitué, l'abcès évolue lentement, comme tous les abcès froids. Abandonné h lui-même, il vient le plus souvent s'ouvrir à la peau. Les abcès inira-thoraciques peuvent s'évacuer dans les bronches et l'on a même cité des cas dans lesquels des fragments de côte ont pu être rejetés par cette voie ; mais cette terminaison est heureusement rare.

Le plus souvent le chirurgien intervient. Lorsqu'il a ouvert la collection, il doit se mettre en garde contre l'établissement d'une fistule. Cette dernière a de grandes chances de se produire, surtout lorsque les lésions osseuses plus ou moins étendues auront été méconnues par l'opérateur.

Nous nous bornons à rappeler qu'il faudra, dans des cas d'ailleurs assez rares, distinguer un abcès d'origine costale d'un abcès par congestion venu de la colonne vertébrale. On y arrivera en se rendant bien compte de la forme el des connexions de la collection et en constatant l'existence de la lésion vertébrale, qu'il est toujours aisé de soupçonner pour le moins. Des lésions syphilitiques des côtes sont pour ainsi dire plus osseuses à leur début. Elles n'oni pas, lorsqu'elles suppurent, une évolution aussi lente; les antécédents et des lésions de même espèce observées sur d'autres poinis permettent de faire le diagnoslic.

Pronostic. — Les abcès chroniques étant des tuberculoses locales comportent toujours un pronostic réservé. L'état général, l'existence ou l'absence de manifestations tuberculeuses sur d'autres points de l'économie exerceroni évidemment la plus grande influence sur notre jugement.

Traitement. — C'est celui des abcès froids en général. Le traitemeni chirurgical, qui nous occupera seul, est partagé entre deux méthodes : les injections modificatrices et le traitement direct de la poche par le raclage, après ouverture. Les injections les plus employées sont l'éther iodoformé, le naphlol camphré, ou en solution hydro-alcoolique. J'ai obtenu quelques beaux succès au moyen des dernières, employées de la façon suivante : évacuation du contenu de la poche par aspiration, puis injection de 80 grammes d'une solution recommandée par Bouchard.

Na|)hlol . . 5

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"<-> I)i: LA l'LEUUESIE PUIiULENTE.

Il ImuI lit'clir la solution au bain-maric pour dissoudre complètement le naphlol. Je renouvelle l'opération tous les huit jours. La e;-uérison s'obtient ordinaireTucnt après S à 10 injections.

L'ouverture de la poche conduit plus rapidenienl au but. Elle doit être suivie d'un raclage soigneux de la cavité dans tous ses recoins avec la curette tranchante. Les côtes seront minutieusement explorées et grattées, elles aussi, au liesoin. On aura soin de voir s'il n'y a pas quelque arrière-cavité communiquant avec la première à travers les muscles intercostaux par un trajet plus ou moins étroit. Celte recherche exige une certaine patience. On trouve parfois un ton! petit pertuis dans lequel la sonde cannelée pénètre à peine, et si on débride à ce niveau on tombe dans une poche ])rol'onde qu'on avait, sans cette exploration minutieuse, toute chance de méconnaître. Il faut aborder hardiment celte cavité rétro-costale, réséquer pour la mettre à nu tout ce qui sera nécessaire de côtes et de cartilages costaux, et la suivre dans tous ses replis. On est conduit par là ;issez loin souvent, jusque dans le médiaslin antérieur, et à la surface du péricarde; mais la guérison est à ce prix. Quand il n'existe qu'une poche extérieure ou qu'une poche profonde peu considérable, après un nettoyage très bien fait, on peut tenter la réunion par première intention en laissant seulement dans un coin de l'incision, ])onr jouer le rôle de drain, une petite mèche de gaze iodoformée.

J'ai pratiqué plusieurs fois la dissection de la poche el son ablation totale dans des cas où elle me paraissait, par suite de sa régularité, bien disposée à cet effet. Cazin avait déjà indiqué cette opération. Elle est quelquefois aussi facile que l'extirpation d'un simple kyste.

Division. — L'étude de la pleurésie purulente est entrée dans une phase nouvelle. Depuis longtemps déjà la diversité des causes étiologiques, les dilîérences constatées dans la marche de l'affection, dans les caractères de la suppuration, etc., avaient fait dire qu'il n'y a pas une, mais bien des pleurésies purulentes.

De nos jours, la distinction a pu être poussée plus loin, grâce à la détermination de l'agent même de la suppuration. Ce phénomène, dans la plèvre comme ailleurs, paraît cire toujours fonction d'un organisme spécial. Or, les microbes pyogènes sont nombreux. Ils ])euvenl agir isolément ou combiner leur action. De là, an point de vue causal, un certain nombre de pleurésies jKirulentcs bien distinctes.

On divisait, il n'y a pas encore longtemps (Bouveret, 1888), la pleurésie purulente en primitive et secondaire.

La pleurésie primitive comprenait la pleurésie traumatique et la pleurésie d'emblée suppurative, aiguë ou suraiguë de Fraentzel.

La pleurésie secondaire se distinguait en pleurésie par propagation d'une

DE LA PLEURESIE PURULENTE. 75r.

iiiflainmalioii tle voisinage ; paroi liiornriquc, plèvre el médiasiin, poumon, organes de Tabdomen, el en plenrésie par infection de la plèvre au cours d'une maladie générale.

Ce n'était évidemment là qu'une simple énumération. Au point de vue du mode d'infection de la cavité pleurale, de la marche et de la terminaison de la maladie, telle pleurésie purulente dilTérait absolument de sa voisine dans la série et méritait d'être comparée à telle autre qui, dans la classification adoptée, s'en trouvait fort éloignée.

La classification proposée il y a quek[ues années par Courtois-Saffil, dans son excellente llièse inaugurale à laquelle nous ferons de nombreux emprunts, repose sur la nature même de l'affection. Elle a le tort, aux yeux de la plupart des médecins actuels, d'exiger des connaissances bactériologiques qui malheureusement font encore défaut au plus grand nombre; mais il est certain «[u'avec le temps ces données se vulgariseront. On peut espérer aussi que des méthodes plus perfectionnées rendront de plus en plus faciles la détermination des micro-organismes de la suppuration.

La pleurésie purulente, au point de vue de sa cause, présente deux groupes <listincts : les forme>> pures et les formes rornhinées. Dans les premières, on ne rencontre qu'un seul microbe, qui est tantôt un microbe ordinaire de la suppuration el lantôl un microbe spécifique accidentellement pyogène. Dans les secondes deux ou plusieurs microbes ont envahi la cavité pleurale, soil simultanément, infections mixtes, soit successivement, infections secon/laires.

A. Formes pures de l'esipyi^me. — Trois variétés principales, c'est-à-dire communes :

a. Pleurésie purulente à pneumocoques. — Formant le plus grand nombre, mais non pas la totalité des pleurésies connues sous le nom de mélapneumoniques, cette forme de l'empyème existe souvent, ainsi que Nelter l'a démontré le premier (1888), en dehors de la pneumonie. Des abcès à pneumocoques ont du reste été observés depuis dans les points les plus divers de l'économie. Cette forme d'empyème constitue 25 pour KKI des pleurésies purulentes observées.

b. Pleurésie à streptocoques. — Répandu en abondance dans l'atmosphère, sur les objets qui nous entourent, existant à l'état normal dans les cavités natulelles du corps, le streptocoque, dont le degré de virulence est d'ailleurs variable, est l'agent le plus ordinaire de la suppuration. Il est rare qu'il apparaisse dans la plèvre d'une façon primitive; cependant il s'y développe assez souvent au cours de deux maladies infectieuses dont l'agent inconnu ne paraît pas être le streptocoque lui-même : la scarlatine et la grippe. Le plus souvent il envahit secondairement la séreuse par les voies lymphatiques après s'être développé d'aljord dans des foyers plus ou moins éloignés.

c. Pleurésie purulente tuberculeuse. — Le bacille de la tuberculose détermine le plus souvent dans la plèvre une pleurésie séreuse qui, après un temps plus ou moins long et parfois des injections plus ou moins répétées, peut se transformer en empyènie. Dans le liquide de ce dernier, on ne trouve souvent aucun microbe, pas même le bacille de la tuberculose, mais l'inoculation aux animaux fournit constamment des résultats positifs. Il faut, dans la pleurésie tuberculeuse, distinguer plusieurs cas, suivant que la pleurésie survient chez un tuberculeux, mais sans être causée par le bacille de Koch, ou qu'il s'agit d'une pleurésie nettement tuberculeuse: c'est dire qu'à côté de la pleurésie tubercu-

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73i DE LA l'Li:UUl-:SIE l'LRULE.NTE.

Iciise, il y a éf^alemenl des pleurésies eliez les liilierculeiix, ce (|iii n'est pas la même eliose.

Nous nous bornons à signaler l'exislence €onslal(''e de quel(|ues rares pleurésies purulentes dues au bacille encapsulé de Fricillaiuler, el au bacille lyphiqw (l'Eberlh. On n'a [las encore démontré avec certitude un empyème dû au stopln/lococriis aureus à l'état d'isolement.

Netter, à propos de la fréquence de l'agent microbien, arrive à cette conclusion que la pleurésie |)urulcnte est chez l'enfant I fois sui' 2 à pneumocoques; chez l'adulte, 1 fois sur 2 ù streptocoques.

B. Formes combinées. — On les distingue en inixles et en secondaires, selon que rinlroduction dans la plèvre des éléments infectants a été simultanée ou successive. Cette division importe peu au point de vue clinii|ur.

Nous signalerons comme formes combinées :

a. Celles qui s'observent après la pneumonie. Dans cette allection, quand la suppuration du poumon se produit, c'est toujours, comme on sait, par l'invasion secondaire du streptocoque. Il y a d'ailleurs des formes de pne\mionie, (^t surtout de broncho-pneumonie purement streptococciques. Rien d'étonnant donc à ce que, dans les pleurésies métapnenmoni(|ues, on trouve le streptocoque surajouté au pneumococjue.

On a rencontré même le pneumocoque combiné au streptocoque et au staphylocoque blanc ou doré. Enfin on peut trouver enseniljje et seuls le staphylocoque et le pneumocoque.

b. La pleurésie purulente qui complique la fièvre typhoïde peut renfermer à la fois le bacille d'Eberth et le streptocoque pyogène (Rendu et de Gennes). C'est du reste le streptocoque qui presque toujours engendre l'infection secondaire, au cours de toutes les atfeclions qui sont sujettes ;i l'empyème (grippe, scarlatine, etc.).

c. Chez les tuberculeux et de préférence chez les tuberculeux avancés, qui peuvent infecter directement la plèvre par la rupture d'une caverne, on rencontre, comme nous le faisions remarquer plus haut, des pleurésies à streptocoque ou à staphylocoque, tantôt simples, et qui peuvent évoluer dans ce cas comme des pleurésies purulentes ordinaires, tantôt combinées avec le bacille de Koch.

(/. Enfin un groupe nombreux et très intéressant, c'est celui des empyèmes putrides et gangreneux. Là se trouvent associés aux microbes ordinaires de la suppuration, streptocoque ou staphylocoque, les micro-organismes de la putréfaction. Ces derniers, nombreux, variables de forme, analogues à ceux qu'on trouve dans l'enduit buccal, agissent sur le liquide pleural comme sur les bouillons et les substances nutritives, avec lesquels on les met en contact dans les laboratoires. Ils décomposent rapidement les produits albumineux et donnent naissance à des substances nouvelles d'odeur repoussante.

La pleurésie gangreneuse est la conséquence de la gangrène d'une portion sous-pleurale du poumon. Elle occupe souvent une scissure interlobaire.

Les bacilles de la putréfaction sont introduits par des instruments malpropres pendant la ponction; ils viennent d'un foyer voisin, ou des lèvres d'une plaie septique en communication avec la cavité ])leurale.

Symptômes, marche et terminaison des pleurésies purulentes. — Nous ne saurions étudier ici en détail la symplomalologie de l'empyônie. Pouvons-

nous seulement indiquer quelques difl'érences entre les diverses espèces que nous venons d'énuraérer?

La pleurésie à pneumocoque, quel que soit son mode de début, s'accompagne en général de phénomènes moins graves que toutes les autres. La fièvre peut être vive, mais elle ne se caractérise pas, à moins (ju'une infection secondaire ne vienne à se produire, par les grandes oscillations de la pleurésie purulente streptococcique. Le pneumocoque est peu virulent ou perd facilement sa virulence. C'est la présence du pneumocoque qui rend particulièrement bénin le pronostic des pleurésies purulentes chez l'enfant; mais il faut aussi tenir compte, pour expliquer la fréquence et la rapidité de la guérison, des conditions physiologiques d'expansibilité ot de vitalité du poumon dues uniquement à l'âge (').

Ces épanchemcnts peuvent s'enkyster, se résorber même. Ils donnent lieu assez souvent à des vomiques.

Les pleurésies purement tuberculeuses, ou abcès froids de la plèvre, fournissent le type de la pleurésie purulente latente. Elles sont remarquables par l'absence souvent complète de réaction fébrile contrastant avec l'abondance de l'épanchement. C'est dans cette variété cju'on observera au plus haut degré répaississement de la plèvre [lariélale et de la plèvre pulmonaire. Aussi la guérison après l'évacuation du li(piide est-elle difficile, le poumon n'ayant aucune tendance à reprendre son volmne. A cause de cette épaisseur de la plèvre, le pus pourrait venir se faire jour spontanément dans les bronches ou à la peau (Courtois-Suffit, loc. cit., p. 95). Mais je ne sais pas jusqu'à quel point cette assertion est bien fondée. J'ai vu, chez une femme tuberculeuse, luie listule s'établir par ulcération entre une bronche et la cavité pleurale, incomplètement oblitérée trois ans après l'opération de l'empyème.

Les formes pures du streptocoque, et toutes les formes combinées dans les- ([uelles le streptocoque et le staphylocoque jouent leur rôle, constituent la masse des pleurésies purulentes ordinaires. Je ne pense pas qu'on puis.se rien <onjecturer d'après la symptomatologie fournie par chaque fait particulier. Sauf le cas où un examen bactériologique pourra être fait, le diagnostic différentiel entre les diverses variétés d'empyème comportera toujours un peu d'incertitude. L'âge du sujet fournira quelques présomptions, puisqu'il est établi, par exenqtle, que plus de la moitié des pleurésies purulentes chez les enfants sont dues au pneumocoque. Une pneumonie antécédente, sans permettre d'affirmer absolument le pneumocoque, rendra encore sa présence assez probable. Une pleurésie purulente latente chez un sujet suspect ou convaincu de tuberculose risquera fort d'être due au bacille de la phymatose.

Mais que la marche soit aiguë, subaiguë ou chronique, que nous nous trouvions ou non en présence d'une forme clinique spéciale telle (jue l'empyème |)ulsatile, l'empyème enkysté, l'empyème ouvert dans les bronches ou à la peau, l'empyème avec migration insolite vers la région lombaire par exemple, presque toujours, nous le répétons, nous resterons dans l'incertitude sur la nature intime de la pleurésie purulente, tant que l'examen bactériologique n'aura pas été fait. Or, dans bien des circonstances le temps presse, les symptômes sont menaçants, et il faut passer au traitement avant d'avoir pu éclaircir complètement le diagnostic.

(') Paul Boncoub, Considérations cliniijues cl thérapeutiques sur les pleurésies purulentes de l'enfance. Thèse de doct. de Paris, 1896-1807. n° 68.

[J. J PEYROTJ

7jC OE I.A I'LELRKSII- ['URULENTE.

Du traitement de la pleurésie purulente. — Si jamais xriiic ]iaiaîl liicii l'iajjlie, c'est assiurmcnl cclli'-ci : Toute colleetioii piirulenle doil èlre évaeuée. Cependant plus d'un exemple avait montré déjà que certains al)cès peuvent disparaître par voie de résoi'ption. Un des modes de (raitemenl les plus employés autrefois dans les abcès j)ar conj>-estion de la colonne vertébrale, le séjour au lit combiné avec un traitement !ï<''néral convenable, se londail sur la disparition spontanée de ces abcès.

Dans ces dernières années seulement un a pu iusciire la résorption comme une terminaison possilile de certaines pleurésies purulentes. Ucxpcctatioit pure et simple peut donc conduire à la guérison, en dehors même de toute évacuation accidentelle par vomique ou par ouverture ù la peau. Mais ce résultat n'est obtenu que dans des cas infiniment rares. Il s'agit toujours de pleurésies à pneumocoques, mélapneumoniqucs, peu abondantes, contenant peu d'éléments pyogènes. En somme, la règle en présence de toute pleurésie purulente est toujours d'intervenir activement et vile.

Faut-il donner comme une intervention recommandaltle celle (|ui consiste à retirer une partie du liquide contenu dans la plèvre, et à favoriser la résorption du reste en injectant une quantité égale crime solution antiseptique : liqueur de Van Swietcn, chlorure de zinc, teinture d'iode iodurée, naphtol, etc.? Aran, chez nous, dès 1855, avait préconisé cette méthode; mais elle a été surtout indiquée par Baélz {') en 1880, et elle est désignée en Allemagne sous le nom de méthode de Baëlz. Plusieurs observateurs l'ont essayée en France, notamment Bouchard, Juhel-Renoy, Renaut, Moizard, Fernet. Les résultats de leurs oiiservations ont été communiqués surtout à la Société médicale des hôpitaux, et particulièrement en 1889. Il semble qu'en général ces résultats soient médiocres. Ils ne paraissent avoir fourni de succès que dans quelques rares cas de pleurésies à pneumocoques. Ces dernières guérissent aisément par tous les procédés possibles. La plupart du temps cependant, même avec elles, il faut, après deux ou trois essais d'injection antiseptique, en venir à l'ouverture de la plèvre. Laveran a fait à la méthode un procès en règle devant la Société médicale des hôpitaux, le 25 mai 1890. Il lui reproche avant tout d'être inefficace, puis d'exposer à des complications nombreuses : phlegmons de la paroi, accidents nerveux graves ou mortels à la suite des injections, etc.

Elle semble réservée au seul traitement des pleurésies purulentes dans lesquelles la pleurotomieestconlre-indiquée, c'est-à-dire à celles des tuberculeux avancés. Nous reviendrons bientôt sur ce point.

Uévacuation du pus contenu dans la pléiwe au moyen du trocart, aspirateur ou non, ou opération de la Ihoracentèse, suffit dans quelques cas à procurer la guérison. Ici encore, il s'agit toujours de pleurésies à pneumocoques. Dans hî jeune âge, la moitié au moins des pleurésies ont ce microbe pour agent. Il n'est donc pas étonnant que la plupart des succès obtenus, à la suite de la Ihoracentèse, l'aient été chez des enfants. Mais comme toutes les pleurésies des enfants ne sont pas dues au pneumocoque, et comme d'ailleurs toutes les pleurésies à pneumocoques ne guérissent point par la ponction simple, il faut s'attendre même chez eux à de nombreux insuccès.

En résumé, l'évacuation simple d'un épanchement purulent de la plèvre peut être tentée dans les épanchements recoiuuis ou soupçonnés pneumococciques,

(') B.vËLZ, Berliiier kliii. Wocli., l!l janvier 1880.

([iiil s'agisse d'un onfaiiL ou «l'un atlulte, toutes les lois que les symplùmes ne seront point menaçants.

Dans les pleurésies purulentes communes où le streptocoque est en jeu, soit à l'état d'isolement, soit combiné, les ponctions ne fournissent que de mauvais résultats. On ne peut que s'étonner, sans s'y arrêter, du fait tout exceptionnel de Cadet de Gassicourt (Soc. méd. des hôpitaux, 26 juillet 1889) : enfant guéri dune pleurésie à streptocoques, constatée par Netter, par la simple ponction. J'ai signalé dès 1873, dans un mémoire pour les prix de l'internat, et en 1870 dans ma thèse inaugurale, ce fait curieux, que la plupart du temps, le lendemain ou le surlendemain d'une ponction faite dans ces conditions, on trouvait au sommet de la poitrine une certaine quantité de gaz, issus du liquide restant, soit par suite de la décompression qu'il a subie, soit par le fait de sa décomposition. J'ai constaté cet accident bien des fois depuis, mais surtout à une époque où l'on ne prenait pas pour la ponction toutes les précautions antiseptiques nécessaires, et je me demande si la décomposition du liquide n'était pas due à des bacilles .saprogènes introduits par les aiguilles aspiratrices. C'est une étude (jui mériterait d'être reprise. Que cet accident se produise ou non, on voit, en règle générale, après la ponction, le liquide reparaître dans la cavité pleurale. Les accidents s'aggravent sans cesse, et il est bientôt évident que ces opérations successives ne procureront pas la guérison.

Il ne suffit donc pas d'évacuer de temps en temps le contenu purulent de la plèvre, il faut lui ménager une issue permanente ftîe façon que, les agents pyogènes venant à être éliminés, les deux feuillets de la plèvre puissent venir au contact et supprimer la cavité suppurante par une union passagère ou définitive. L'opération la plus ancienne, l'opération de l'empyème, la pleurotomie, largement faite, reste toujours la meilleure. Vainement on a voulu lui substituer des procédés plus doux en apparence, ou dans l'esprit de leurs auteurs plus efficaces, des demi-pleurotomies. Nous rappellerons seulement : les canules à demeure, le drainage de la cavité thoraciquc avec un seul tube ou avec plusieurs tubes pénétrant par le même orifice ou par des orifices distincts et éloignés l'un de l'autre, le siphon de Potain, etc. Des instruments spéciaux, trocarts et canules divers, ont été inventés en grand nombre; il est inutile de les décrire. Tous ces appareils ont le défaut de ne pas permettre l'évacuation complète et facile des liquides pleuraux, à plus forte raison des grumeaux et des fausses membranes c]ui s'y trouvent mêlés, de ne pas ouvrir une voie facile aux lavages qui doivent être faits largement quand ils sont nécessaires, et d'exposer par suite plus que la pleurotomie aux infections secondaires de la cavité pleurale. Bùlau a proposé récemment do pratiquer l'aspiration continue dans la plèvre, de la façon suivante : on j)onctionne avec un gros trocart; dans sa canule on introduit un long tube en caoutchouc qui vient s'ouvrir au niveau du sol, dans un vase plein d'une solution de sublimé, au moyen d'une extrémité munie d'une boule en plomb perforée. Dans l'esprit de l'auteur, cette disposition a pour effet d'entretenir dans la cavité pleurale une pression négative, grâce à laquelle le pus est aspiré au dehors. Le poumon lui-même trouverait là un obstacle à sa rétraction. La méthode de Biilau, comme on dit en Allemagne, a trouvé des défenseurs enthousiastes au Congrès de médecine interne de Vienne. Curschmann dit qu'elle a fait tomber la mortalité à 11 pour 100. Dans une série plus heureuse, Immermann a vu celle-ci descendre à 5 pour 100. Selon Schede (de Hambourg), ce serait la méthode idéale sans la facilité avec laquelle le tube se bouche et se Tn.viTii DE ciiinuROiE, 2' édit. — V. 47

IJ -J. PEYROTJ

758 1)K LA PLELRKSIlî PURULENTE.

(ir'i';iiit((> cIr'Z les ciiraiils cl los inalailcs indociles. Il nous est impossible d'allacher une valeur ans.si grande à ce mode opératoire. A prinri, il ne peul pas suffire dans les pleurésies putrides, dans les pleurésies à streptocoques, qui demandent souvent des lavages. Il faudrait, pour juger les résultats fournis par les auteurs que j'ai cités, analyser les observations une à une, et surtout avoir des données sur la nature même de l'agent infectant. Nous avons employé, Landouzy et moi, il y a dix ans, un mode d'évacuation semblable, mais après incision préalable, chez une jeune fille tuberculeuse avancée. Les liquides étaient évacués dans un vase contenant une solution antiseptique au moyen de deux longs tubes de caoutchouc, et j'ai constaté l'année suivante, à Lariboisière, que Constantin Paul traitait la pleurésie purulente dans son service de la même façon.

La méthode do Biilau présente, lorsqu'on emploie le Irocart, cette particularité que l'opération peut se faire sans que la moindre quantité d'air pénètre dans la poitrine; à ce titre, elle devrait être appliquée dans les cas, par bonheur infiniment rares, où l'on .se trouverait en présence d'un double épanchement purulent. Une pleurotomie simultanée des deux côtés du thorax enli-aînerait fatalement l'asphyxie si les poumons étaient libres d'adhérences.

La large incision des parois thoraciques ou de la plèvre, la pleurotomie restera toujours l'opération de choix dans le traitement de la pleurésie purulente. Son exécution est des plus faciles; elle ne présente aucun danger; elle remplit admirablement toutes les indications et procure des guérisons plus rapides que toutes les autres méthodes. Seule, un reste de crainte irraisonnée, une superstition vague, retient encore quelques médecins et les pousse à chercher des procédés plus bénins en apparence.

Indications et contre-indications de la pleurotomie. — Il est plus simple de commencer par les contre-indications; elles sont peu nombreuses. L'existence du pneumocoque, même à l'état d'isolement dans le liquide, ne saurait nous détourner de pratiquer la pleurotomie. Si les accidents ne sont pas menaçants, on peul essayer d'une ponction, la répéter même une seconde fois, mais il ne faut pas s'attarder davantage. L'incision de la plèvre procure dans les cas de ce genre des guérisons exlraordinairement rapides. Debove et d'autres observateurs ont vu leurs malades guérir en trois semaines. En 1891 je pratiquai, le 24 janvier, la pleurotomie pour un énorme empyèmc chez une femme de quarante-quatre ans. Je retirais les tubes à drainage le 1 i février. Au pansement suivant, 21 février, la plaie était fermée et cicatricée presque complètement. La possibilité de voir un empyème à pneumocoques se résorber spontanément, l'efficacité reconnue pour quelques rares cas de la ponction, et nous avons dit pourquoi cette efficacité était un peu plus appréciable chez les enfants, autorisent donc, toutes les fois qu'il n'existe point de symptômes menaçants, une expectation de quelques jours ou l'emploi d'une ou deux ponctions, mais rien au delà.

Les épanchements qui contiennent des bacilles tuberculeux, soit à l'état d'isolement, soit combinés avec les microbes de la suppuration, sont justiciables comme les autres de la pleurotomie. La tuberculose pleurale guérit parfois comme une tuberculose externe. Les malades sont plus exposés que les autres à voir persister des fistules, mais ils peuvent être guéris de ces fistules mêmes par des opérations bien conduites. La tuberculose ne devient une contre-indication que lorsqu'elle a envahi une portion notable du poumon et

qu'il existe par exemple des signes cavilaires nets et élencliis. Dans ces conditions, l'opéré est trop exposé à succomber rapidement après l'opération. Mais je ne saurais trop le répéter, il faut des lésions reconnues et étendues pour justifier l'abstention. L'empyème tuberculeux, surtout lorsqu'il est resté latent plus ou moins longtemps, oll're une plèvre épaissie et des parois rigides. Ces condil ions anatomiques se retrouvent peut-être dans d'autres variétés d'empyème. Est-ce là une contre-indication à la pleurotomie? Non, à notre avis. D'abord l'épaississenient de la plèvre est difficile à diagnostitiuer à l'avance, puis l'altération de la plèvre pulmonaire n'est pas toujours proportionnelle à celle de la plèvre pariétale. J'ai constaté dans plusieurs autopsies que la première pouvait être peu épaissie, tandis que la seconde l'était beaucoup. On ne peut jamais savoir à l'avance dans quelle mesure le poumon se prêtera à la dilatation après la pleurotomie. Une contre-indication formelle ne saurait donc être posée sur celte base.

Ces quelques réserves faites, on peut dire que l'indication de la pleurotomie est évidente dans toutes les pleurésies purulentes. Il ne faut surtout s'abstenir jamais à cause de la faiblesse apparente, de la débilité extrême, de l'état de marasme avancé du sujet. Les cas sont nombreux où l'on a vu se relever rapidement et guérir contre toute attente des malades qui semblaient sur le point de mourir et qu'on opérait par acquit de conscience.

Manuel opératoire de la pleurolomie. — Le thorax étant lavé au savon et à la solution de sublimé, toutes les précautions nécessaires étant prises du côté des instruments, des éponges, des assistants et de l'opérateur lui-même, on incise l'espace intercostal dans le lieu qu'on a choisi. Le choix d'un espace n'est pas à la vérité toujours libre : lorsqu'il s'agit d'un épanchement limité à une portion seulement de la cavité pleurale, on est bien obligé de placer l'incision là où la percussion et la ponction aspiratrice faite pour assurer le diagnostic ont montré la présence du pus.

L'épanchement est-il étendu à toute la cavité de la plèvre, on peut choisir le lieu de l'incision. Lorsqu'on pratiquait des lavages quotidiens, ce dernier était presque indilTérent. Il était sans doute utile qu'il occupât plutôt une position déclive, mais cette condition ne paraissait pas avoir l'importance qu'on lui attribue aujourd'hui. Étant donné que, dans le plus grand nombre des cas, la pleurotomie, comme nous le verrons plus loin, ne doit pas être suivie de lavages antiseptiques, il y a peut-être plus d'intérêt à ce que l'évacuation du pus soit aussi bien assurée que possible. On a donc recherché le lieu le plus favorable à cette évacuation. Les opinions ont un peu varié. Le 9'^, le 10"= et même le 11'= espace intercostal ont été conseillés dans leur partie la plus postérieure. Wagner proposait d'opérer en arrière, dans le G"" ou le S'' espace intercostal. En relevant un peu le siège, ce point devient le plus déclive. Mon collègue Walther préconise une incision au niveau du 8° espace intercostal, commençant à quatre travers de doigt de l'épine rachidienne (Société anatomique, 9 mars 1888).

J'avoue que je ne crois pas encore à la nécessité de celte déclivité parfaite. Je ne pense pas d'ailleurs qu'elle soit plus complètement réalisée dans la pratique par telle incision que par telle autre. Les malades ne sont pas destinés à rester dans le décubitus dorsal; ils s'agitent, se dressent dans leur lit, et bientôt se lèvent. A ce moment, le point déclive n'est plus dans le lieu primitivement choisi.

Je recommanderai donc toujours d'opéi'er dans le 6" ou le 7'= espace intercostal, en faisant partir l'incision de ,1a ligne verticale tirée par le sommet de

[J ] PEYROTi

l'iiissollr et <'n la ilirigcaiil en arrière. Celle incision ne sera pas dans une siliiatiun liahituellemenl déclive; mais on peul compler sur les mouvements de la respiration el sur les elTorls de la toux pour faciliter l'évacuation du pus. Pondanl les premiers jours, on fera au besoin coucher de temps en Icniiis les malades sur le côté opéré.

Celle incision a l'avanlage de ne poinl porler sur des niasses musculaires épaisses comme l'incision postérieure; elle ne risque pas, comme ces dernières, de nous faire tomber sur le poumon rétracté dans la goullière vertébrale; elle esl assez élevée pour que la lésion du diaphragme puisse être facilemenl évitée

On peut entrer dans la plèvre en sectionnanl siniplemenl l'espace intercostal; la seule précaution à prendre dans ce cas, c'esl de raser avec le bislouri le bord supérieur de la côle, de façon à éviler la section de l'artère qui est logée sous le bord inférieur de la côte supérieure. Il est prudent, après avoir divisé les muscles intercostaux, de ponctionner seulement la plèvre avec le bistouri pointu et d'achever l'incision avec le bistouri boulonné. On se mettra mieux, de la sorte, à l'abri de la lésion du diaphragme. Au lieu de passer par l'espace intercostal, je préfère actuellement, dans presque tous les cas, la pratique qui consiste à réséquer un fragment de côle. L'opération esl tout aussi simple. On incise hardiment toutes les parties molles jusqu'à la côle qui a été choisie. Celleci est dépouillée de son périoste au moyen de la rugine, d'abord sur sa face externe, puis sur ses bords supérieur et inférieur. On arrive enfin à mettre à nu sans trop de peine la face profonde elle-même. Deux coups de coslotome enlèvent 3 à -4 centimètres de côte. Les bords de l'incision étant écartés, on a devant soi la plèvre revêtue du périoste; on l'incise tout à son aise dans le point correspondant au milieu de la côte. Celte incision, outre le mérite de la netteté, a cet avantage que les lèvres de la plaie cutanée el celles de la section pleurale sont dans un parallélisme parfait. On ne réalise pas toujours cette condition lorsqu'on incise seulement l'espace intercostal. Il arrive alors souvent que le tube à drainage introduit clans la plaie décrit un trajet plus ou moins oblique sous la peau et se coude ensuite sur une côte.

Dans les pleurésies anciennes, qui s'accompagnent de rétraction du thorax, l'espace intercostal est souvent si resserré que la résection d'un fragment costal devient absolument nécessaire.

Après l'incision, le contenu de la plèvre sera soigneusement évacué, puis, selon les cas, on pratiquera ou non des lavages antiseptiques.

Théoriquement on ne devrait s'abstenir de lavages que dans les empyèmes à pneumocoques; en fait, on pourra toujours essayer de s'en passer, sauf pourtant dans le cas d'empyèmes gangreneux ou putrides. Ces derniers déterminent en elfet une intoxication violente qu'on doit faire cesser au plus vite.

Le pus étant donc évacué, on introduit dans la plaie un el, de préférence, -, deux bouts de tubes en caoutchouc de 12 à 15 millimètres de diamètre, munis dans leur partie profonde d'une ou deux ouvertures latérales. Ces tubes seront retenus au dehors par des épingles de sûreté, ou fixés à la peau par un crin de Florence. Un large pansement très absorbant, pour lequel on peut recommander particulièrement la ouate de charpie de bois au sublimé ou la tourbe stérilisée, doit envelopper toute la poitrine, depuis la ceinture jusqu'aux épaules.

A partir de ce moment la conduite du chirurgien est réglée par deux indications : l'état du pansement et la température du malade.

DE LA PLEURESIE PURULENTE. 'il

Le pansement doit être refait dès qu'il commence à être traversé. Dans les meilleures conditions il faut presque toujours le renouveler au bout des premières vingt-quatre heures. Le second pansement peut être conservé souvent quarante-huit heures. Les suivants seront de plus en plus espacés.

Nous avons vu qu'on pouvait quelquefois supprimer les tubes à drainage au bout de quinze jours. Le plus souvent il faut attendre davantage, six, huit, di.x semaines. On ne prend ce parti que lorsque la suppuration est tarie et le poumon revenu au contact de la paroi thoracique, ainsi qu'on peut s'en assurer par la percussion et surtout par l'auscultation de la poitrine.

Les lavages sont nécessaires dès le premier moment, dans le cas d'empyèmes putrides ou gangreneux. Il sera prudent d'en faire au moins un immédiatement après l'opération, et de le faire large, copieux, très antiseptique, lorsque le malade présentera au moment de l'opération une fièvre vive, avec grande exacerbation vespérale. On se comportera pour la suite d'après les indications thermomélriques. Toute élévation de la température rectale un peu au-dessus de 58°, u sera l'indication d'un nouveau lavage. Dans les cas pressants, il ne faut pas craindre de renouveler ce nettoyage de la plèvre, deux, trois fois par jour et même davantage.

On doit employer à cet usage des solutions très actives. L'acide phéuique est généralement rejeté à cause de ses propriétés toxiques. 11 aurait causé plusieurs fois la mort des malades. L'acide borique ne semble pas. suffisant. Le chlorure de. zinc, si souvent recommandé en Allemagne, et employé en solution de 1 à 5 pour 100, nous parait singulièrement caustique. 11 détermine aisément le spliacèle superficiel de la plèvre, ou la gangrène du tissu cellulaire de la paroi. Les solutions de sublimé sont excellentes, mais il faut les faire suivre d'un lavage à l'eau bouillie, afin qu'il n'en reste pas dans la plèvre. Les solutions de naphtol, de chloral et surtout l'eau alcoolisée au dixième et iodée me paraissent préférables à tout le reste.

Des lavages réguliers sont toujours nécessaires lorsqu'on se trouve en présence de ces pleurésies à marche traînante qui ne tendent pas franchement vers la guérison naturelle. Lorsque, par exemple, au bout de deux ou trois mois persiste une cavité contenant '200 à oOO grammes et même davantage, la toilette antiseptique de cette cavité doit être faite régulièrement deux fois par jour. C'est le meilleur moyen de prévenir les accidents viscéraux des suppurations prolongées, et, quoi qu'on en ait dit, de hâter l'oblitération de la cavité pleurale.

Accidents de la pleiirotontic. — Je rappellerj.i seulement qu'il est possible de ]éser Vcn-tère intercostale dans l'incision. Cette faute est toujours imputable à la maladresse de l'opérateur. On y remédiera en laissant une pince à demeure sur l'orifice du vaisseau pendant vingt-quatre heures.

Le diaphragme peut être atteint dans les incisions inférieures, lorsqu'on opère à main levée et qu'on a affaire à des épanchements peu abondants, anciens, évacués en partie par des vomiques ou des ouvertures à la peau. A la suite de 065 pleurésies le cul-de-sac costo-diaphragma tique peut être comblé plus ou moins complètement par des adhérences pleurales. Il y a donc intérêt, en pareil cas, à reporter les incisions dans un point assez élevé et à opérer, par exemple, dans le à" espace intercostal ('). On évitera d'ailleurs cet accident en pratiquant

(') Laoiiange. De la blessure du diapliraijme dans l'ùpéralion de l'empyème. Arcli. gcn. de inéd., se|ilcniLire 1888.

[J -J PEYROT

toujours av.iiil l;i |ili'ii[(il(imic une ponction aspiratrice avcr inu^ aijïuillc fini*, dans le point où l'on iloit l'aire porter l'incision.

Des acrulenln urrrctix redoutables, convulsions épilcpliloinios, paralysies diverses, mort subite, ont été observés assez souvent au moment où l'on injectait des liquides dans la plèvre. Raynaud, qui les a signalés le premier chez nous en 1875, à la Société médicale des hôpitaux, les attribuait à l'excitation du nerf phrénique. Roser, au même moment, conseillait de faire les injections avec prudence parce qu'il les avait vues entraîner des syncopes et même, dans un cas, une hémiplégie subite avec aphasie ayant duré plusieurs jours. Il pensait que l'augmentation brusque delà pression intra-thoracique amenait un arrêt de la circulation veineuse, qui provoquait elle-même à distance des troubles dans la circulation de l'encéphale.

Walcher, en 187(5, rapportait, dans la CiazcUc iiiéilicide (le S^lranboiirij, un l'ail très intéressant, et rattachait ces accidents à des emljolics cérébrales capillaires dont le point de départ serait dans les veines pulmonaires voisines du foyer purulent. De nombreuses observations, des mémoires et des thèses importantes ont été publiés sur ce sujet.

La pathogénie de ces accidents n'a pas été encore complètement éclaircie. Ils deviennent moins communs aujourd'hui que les lavages de la plèvre sont plus rarement employés (').

Marclie et terminaison de rempyènie après la ])leurotoniie. — La [ilcurésie purulente guérit, dans le plus grand nombre des cas, d'une façon parfaite après la pleurolomie, et comme elle n'est pas liée à la tuberculose d'une façon habituelle, on a pu dire qu'il valait mieux être atteint d'un empyème que d'une pleurésie séreuse. Cette assertion pourra paraître paradoxale à quelques-uns. Je ne suis pas éloigné de la croire conforme à la réalité.

Beaucoup de guérisons sont obtenues dans un temps qui varie d(> trois semaines à deux mois, et il semble Ijien que l'emploi de la méthode aiitiseplicpie sar.s injection ait notablement diminué la durée de la maladie.

Pour un certain nombre de malades les choses ne vont pas aussi vite Ce sont ceux chez lesquels il s'agit d'une pleurésie développée lentement, d'une pleurésie qui, primitivement séreuse, est devenue peu à peu purulente, d'une pleurésie généralement liée à la présence du bacille tuberculeux dans la plèvre. Chez ces malades le poumon, longtemps comprimé, recouvert d'une plèvre plus ou moins épaisse, sclérosé dans ses parties superficielles, se dilate difficilement. Si par surcroit il s'agit d'un adulte, dont la paroi costale est rigide, toutes les chances se trouvent réunies pour que la cavité suppurante persiste, sinon indéfiniment, du moins pendant un temps fort long.

Il ne faut pas désespérer trop vite de la guérison, même dans des cas semblables. Chez des malades très affaiblis au moment de l'opération, on voit, après une amélioration notable obtenue pendant les premières semaines, la cavité pleurale persister avec des dimensions nouvelles jusqu'au moment où l'état général se relève, où le patient marche, fait des efforts, imprime une activité plus grande à son thorax et à ses poumons. Souvent on constate tout d'un coup à la mensuration une amélioration inespérée. Il m'est arrivé d'envoyer à la campagne un malade opéré depuis plus d'un an et conservant encore une

(') Jkanselme, Des accUleiits nerveux consécutifs à lu tlioraccntèse et à Vcmpyème. Revue de méd., 1802.

cavité de plus do 200 grammes. Je la liouvai, à ma grande surprise, i-éduile à 80 grammes au bout de deux mois et demi. En général, la cavité pleurale diminue peu à peu; progressivement la respiration s'entend de plus en plus au voisinage de l'ouverture, et même dans ces cas défavorables la guérison s'obtient après huit, douze mois et même davantage.

Intevvention dans /es empyènies chronicjues. ■ — Letiévanl (de Lyon), en 1875, réséquait des portions de la 7" et de la 8« côte pour remédier à une hémorragie; il faisait remarquer qu'il pourrait être utile de mobiliser le thorax pour obtenir la guérison de l'empyéme; mais ce fut Estlander (d'Helsingfors) qui, le premier, en 1877, pratiqua cette opération dans un but thoracoplastique et s'ell'orça de la faire passer dans la pratique en précisant ses indications. Elle fut mise en usage un certain nombre de fois en Allemagne avant que Bouilly, Berger et d'autres la pratiquassent en France (Société de chii'urgie de Paris, 1883). A Paris, elle a fait dans ces dernières années le sujet de plusieurs thèses inaugurales. Elle a été l'objet d'une discussion intéressante au Congrès de chirurgie de Paris en 1888.

On peut avec Cestan(') diviser les opérations auxquelles peut recourir le chirurgien dans le cas d'empyème chronique en : 1° Iv-f^rrlioiiff UioriicHjHe>i proprement dites: et 2° Thoracoplastioi.

1° Les résectionfs thoraciqiies proprement dites comprennent dilTérents procédés dus à Letiévant-Estlander, — à Schede, — à Tillmanns.

y.. Opcralion d' Estlander. — L'opération d'Estlander consiste dans la résection sous-périostée d'une portion plus ou moins considérable de plusieurs côtes.

On arrive sur les arcs costaux par plusieurs procédés : Estlander fait des incisions linéaires multiples parallèles aux côtes qu'on veut attaquer. Avec une incision cutanée, il est facile de faire deux incisions profondes et de réséquer ainsi deux côtes. Cette manière d'opérer me paraît préférable aux incisions qui détachent des lambeaux cutanés en U (Bouilly), en H, en T, etc. Les côtes, dépouillées de leur périoste sans beaucoup de précaution, sont sectionnées avec les pinces coupantes spécialement construites à cet usage. On les détache sur une longueur proportionnelle à l'étendue de la cavité qu'il s'agit de combler. Toutes les côtes, même la première, ont pu être abordées et réséquées dans une grande étendue. Après la résection, les plaies sont réunies, la fistule pleurale est drainée soigneusement, et une compression énergique est exercée sur la partie du thorax qui a subi le désossement.

Celte opération, il faut l'avouer, n'a pas reiupli toutes les espérances qu'elle avait d'abord fait concevoir. Elle est exempte de danger toutes les fois qu'il s'agit d'une simple fistule pleurale ou d'une fistule aboutissant à une cavité plate d'une contenance médiocre. Encore, dans ces cas relativement simples, n'estelle pas toujours efficace, si on ne lui adjoint la large ouverture de la cavité suppurante, le grattage de ses parois, la résection plus ou moins étendue de la plèvre épaisse et rigide, le tamponnement avec la gaze iodoformée, etc. Mais enfin, avec ou sans ces moyens adjuvants, il est certain (jue, dans les cas de ce genre, elle rend de très grands services.

Il n'en est malheureusement pas de même lorsqu'on se trouve en présence de ces opérés, heureusement plus rares, qui conservent une énorme cavité suppurante et dont le poumon, comme les autopsies le montrent, est réduit à un

(') Cest.vn, Arch. ijéii. de méd., 1897.

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744 DE LA PLEUHKSII- l'URULENTE.

moignon rclcit^'iié le long- (lt> Im coloniii- Ncrlrhralc ou à une niasse inégale, saillante ici, rentrante là, par suite de la rétraction irrégulière des lobes pulmonaires. Ici la paroi thoraciquc devrait l'aire un chemin énorme pour aller rejoindre la surface pulmonaire; il faudrait qu'elle pût se plisser pour s'adapier aux irrégularités de cette surface. Or, l'opération d'Estlander est loin de lui fournir une mobilité suffisante. Derrière les côtes enlevées, la plèvre pariétale subsiste toujours, quelquefois si rigide cl si solide que, malgré un pansement énergique, on peut à peine la déprimer de quelques centimètres. Ce progrès ne peut guère s'accentuer avec le temps. Bientôt le périoste laissé en place reproduit de nouveaux os qui fixent la paroi thoraciquc dans cette situation trop peu difl'érente de la première.

Pour obtenir le maximum de moljilité, on a réséqué souvent sur une très grande longueur cinq, six, huit côtes; mais, dans ces conditions, l'opération devient très grave sans gagner beaucoup en efficacité. Bouveret a relevé 8 morts rapides sur 78 opérations, et, récemment encore, des malheurs semblables se sont produits, à ma connaissance, entre les mains de chirurgiens habiles et consciencieux.

En face d'une cavité très étendue, il est plus rationnel de procéder par opérations successij)es, comme l'a fait Championnière, qui, dans un cas, a opéré trois fois le même malade, et comme je l'ai fait moi-même chez un homme à Lariboisière. On peut de la sorte arriver sans danger à diminuer d'une manière notable les plus grandes cavités pleurales. N'est-il pas désolant de poser en principe que la vraie contre-indication à l'opération d'Estlander, c'est la grande étendue de la cavité pleurale, et de mettre en dehors de l'intervention les malades qui, précisément, en auraient le plus besoin!

L'opération d'Estlander a été pratiquée trop souvent jusqu'ici avec une véritable précipitation. Dire qu'elle est indiquée toutes les fois qu'un opéré n'est pas guéri trois ou quatre mois après l'incision de la plèvre, c'est poser une indication beaucoup trop absolue, et combien de fois l'a-t-on faite, après deux mois ou deux mois et demi chez des jeunes gens qui réunissaient toutes les conditions d'une guérison spontanée ! Quelques opérateurs signalent, après la cicatrisation complète, une ampliation du iliorax chez leurs malades. Le poumon pouvait donc se dilater; il l'aurait fait probablement, et la cavité pleurale se serait refermée d'elle-même, si l'on n'avait pas opéré trop hâtivement.

p. Opération de Max Schede. — L'opération d'Estlander ne fournissant que des résultats trop imparfaits, Max Schede a conseillé et mis en usage la résection de toute la paroi thoraciquc, sauf les parties superficielles. On enlève avec les côtes et les muscles intercostaux toute la plèvre. La face cruentée du lambeau doit venir se mettre en contact avec le poumon ; après la guérison, le thorax doit forcément avoir beaucoup perdu de sa soli<lilé.

Le procédé de Tillmanns ne diffère du précédent que dans ce fait que le poumon reste en partie découvert pour être accessible au traitement local.

2° Les Ihoracoplasties peuvent se faire grâce à plusieurs procédés :

a. Procédé de Qiténu. — Pour obtenir la mobilisation de la paroi sans avoir recours à de grandes résections costales, Quénu(') a proposé et pratiqué une opération qui consiste dans la résection de 5 à G côtes sur une faible étendue, 2 centimètres, une première fois en avant, et une seconde fois en arrière, suivant

(') QuÉNU, Académie de méd., séance du .3 mars IS'.U.

ABCES DU MEDIASTIN. 745

deux liiiiies veiiicalps. Il résulte de celle intervenliou un volel mobile qui, dans le cas observé par Quénu, s'affaissa bien. Il est douteux ([u'avec une plèvre 1res épaisse on obtienne bien cet atlaissement.

p. Procédés de Jaboulay et de Boiffin. — Ces deux procédés ont beaucoup de points semblables, mais tandis que Jaboulay propose la désternaiisatioii costale, Boiffin pratique la déverlébralisation. Par ces deux procédés, on diminue forcément la cage thoracique, mais moins qu'on ne serait tenté de le croire tout d'abord, ainsi que l'ont montré une série de rcchercbes entreprises par M. Cestan sur le cadavre et consignées dans un travail inédit qu'il a bien voulu nous communiquer.

ClIAriTRE V ABCÈS DU MEDIASTIN

Le tissu cellulaire lâche du médiastin peut être le siège d'inflammations fort diverses : 1° péri-adénites autour des ganglions du médiastin ou des ganglions qui occupent les bords du sternum à côté de l'artère mammaire interne ; 2° infections directes par suite de Iraumatismes, tels que fractures du sternum, plaies compliquées de corps étrangers, ulcérations œsophagiennes avec pénétration do parcelles alimentaires, etc.; o" abcès propagés, à la suite de phlegmons du cou, d'abcès rétro-pharyngiens, ouvertures de pleurésie purulente et d'abcès du poumon; ¥ abcès symptomatiques d'ostéite, nécrose, carie du sternum ; 5" abcès métaslatiques. Daudé (de Montpellier) en a rapporté plusieurs observations en 1871.

La médiastinito aiguë, spontanée, débute, selon Duplay, par des symptômes généraux intenses : fièvre, frissons, céphalalgie, vertiges, oppression, toux, gêne de la respiration, palpitations.

L'abcès du médiastin consécutif à un traumatisme est plus insidieux. On trouve une douleur profonde, rétro-sternale, fixe, lancinante, s'exagérant par la pression et les mouvements.

Dans le cas d'abcès secondaire ou symptomatique, le début est plus insidieux encore, l'alfection plus indolente.

Lorsqu'un abcès du médiastin antérieur est constitué, la douleur rétro-sternale manque rarement; elle s'accompagne de pesanteur épigastrique; lorsque le malade est debout, les troubles respiratoires sont plus marqués; il se produit quelquefois de la cyanose par gène de la circulation cardiaque.

La collection purulente peut venir apparaître au cou, à l'épigastre; le plus souvent elle se montre sur les bords du sternum et particulièrement le long du bord gauche entre les ?" et 5" cartilages costaux. La perforation spontanée du sternum a été notée; mais elle est rare. Dans ce cas, d'ailleurs, c'est par le sternum que l'affection a débuté. Rare aussi, heureusement, l'ouverture dans la cavité pleurale ou le péricarde.

Pendant que la collection est intra-thoracique, le diagnostic se pose pour les cas insidieux entre l'abcès et un anévrisme de l'aorte ou un néoplasme du

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luéiliaslin. Si, après un cxanion atlonlil'. on consorvail ([iiclqucs doiilc'^, une ponction avec une aiguille fine, piali<iiiée sut- le Ixnd du sternum, les l'ei-iil complètement disparaître.

Lorsque le pus a traversé la paroi Ihoraciquc, on se trouve en présence d'une tumeur fluctuante, partiellement réductible, se tendant par les eiforls de toux. Ce signe appartient aussi aux pleurésies qui ont perforé la paroi Ihoracique ; mais la percussion permet de limiter la matité à la région slernale. Le passage du pus sous la peau est lent à se faire. Si Ton n'était pas sûr du diagnostic, il vaudrait mieux l'attendre et ouvrir l'abcès avec précaution sur le bord du sternum ; mais en présence d'un abcès bien constaté, même lorsque le sternum est intact et à plus forte raison s'il est altéré, on peut imiter la conduite de Galien, à qui l'on doit la première observation d'abcès du médiastin avec trépanation du sternum.

Quénu et Hartmann ont communiqué à la Société de chirurgie, le -4 février 1891, le plan d'une opération qui a pour but de pénétrer chirurgicalemenl dans le médiastin postérieur. Il est peu probable que cette opération, destinée dans la pensée des auteurs au traitement des corps étrangers et peut-être des cancers de l'œsophage, puisse être utilisée dans le cas d'un abcès profond de la poitrine.