CHAPITRE IV HERNIE DU POUMON

La hernie du poumon ou pneumocèle est tout à fait comparable à la hernie abdominale. Elle est constituée par l'issue hors de la cavité thoracique et la saillie sous les téguments d'une portion variable du poumon. L'existence d'une enveloppe cutanée la distingue nettement de la hernie traumatique des plaies de poitrine.

Historique. — Plater ('), dans ses obsen'ation.s (ICil), a relaté le premier fait connu de hernie du poumon; mais il faut arriver au mémoire de J. Cloquet en 1819 (*) pour trouver une description complète de l'affection. Depuis cette époque, Cruveilhier a publié en 1852, dans son Anatomie pathologique, les détails de la seule autopsie de pneumocèle pratiquée jusqu'ici, et la Société de chirurgie de Paris s'est occupée deux fois de cette question : en 1847, à l'occasion d'un

.intéressant mémoire de Morel-Lavallée, et en I85C. Tous ces travaux ont été

r fort bien résumés dans la thèse de Desfosses, qui renferme un total de 22 observations (Thèse de Paris, 1875).

Division. — Étiologie. — Mécanisme. — On a indiqué plutôt que décrit une hernie congénitale. On peut dire (jue cette malformation est extrêmement

(') Pl.vter, Observaliones, lib. I, obs. xl, p. 000.

(*) J. Cloql'et, De t'influence des efforts sur tes organes enfertnés dans ta cage tlioracicjue. IS'ouveau Journat de méd., t. VI, p. 528.

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rare, si même elle existe à l'rhil de siiii|)licilé. Elle accompagne (iiiel([iiefois la division congùnilale du sleniuni ou l'absence de plusieurs côtes. C'esl dans ce cas une monstruosité qu'il faut écarter de la véritable hernie du poumon. Celle-ci peut se développer spontanément, ou être consécutive à une lésion antérieure de la paroi : hernie spontanée, hernie consécutive.

Les 22 observations de la thèse de Desfosscs se partagent ainsi :

Hernies spontanées 8

Hernies consécutives 14

La hernie spontanée est peut-être pi'éjiarée par des lésions musculaires au niveau de l'espace intercostal : atrophie, amincissement, rupture; mais cette hypothèse n'a point reçu de démonstration. On l'observe plus souvent chez l'homme que chez la femme (6 contre 2). Les hernies co)isécutivrs se montrent sur un point de la paroi antérieurement affaibli, quelquefois par un abcès, le plus souvent par une lésion traumatiquc : plaie pénétrant", surtout fractures des côtes multiples, à fragments mobiles. Elles apparaissent tantôt immédiatement après le traumatisme (Desneux), tantôt plusieurs mois ou plusieurs années après. Ces hernies appartiennent au sexe masculin, 15 fois sur 14. On ne les rencontre pas chez l'enfant; on les observe au contraire surtout chez le vieillard.

Le mécanisme suivant lequel se produit cette alTection a fait l'objet de nombreuses discussions. Son origine doit-elle èlre cherchée, comme le voulait Cloquel, dans l'effort proprement dit, thorax fixé, glotte fermée, respiration suspendue? Faut-il l'attribuer, avec Morel-Lavallée, au simple effort thoracique dans lequel, bien que fixé, le thorax permet encore certains mouvements, la respiration continuant, et la glotte restant ouverte ; effort des chanteurs, des individus porteurs de fistule trachéale, de la toux, etc. Ces deux théories rivales sont en somme fort peu ditïérenles, comme le fait remarquer Duplay, et il est certain que tout effort complet ou non intervient pour produire à la longue la pneumocèle. Dans tous les cas, le poumon distendu par l'air réagit sur les parois qui le pressent. Que celles-ci présentent un point faible, et cette force d'expansion vaincra la résistance de la paroi. Celle-ci se laissera distendre de plus en plus et finalement se produira l'issue d'une portion de l'organe.

Anatomie pathologique. — La hernie spontanée du poumon se fait en général à la partie moyenne et antéro-latérale de la poitrine. Le 5" espace intercostal est le plus souvent indiqué dans les observations. On n'en a pas observé en arrière. Il existe une importante vai'iété sus-claviculaire, dont la physionomie est tout à fait à part.

h'ori/ice herniaire est extrêmement variable dans s?s dimensions ; dans le cas de Larrey, il permettait l'introduction du pouce; dans l'autopsie de Cruveilhicr (malade de Leroux), il avait les dimensions du poing.

Chaussier a rapporté un cas de pneumocèle spontanée à double orifice. Enfin, les rapports de l'orifice sont tout particuliers, on le conçoit, dans la variété sus-claviculaire qui ne serait pour Morel-Lavallée qu'une exagération du sommet du poumon.

Enveloppes. — La peau est saine dans la hernie spontanée, elle peut présenter une cicatrice dans la hernie consécutive. Mercier l'a vue épaissie par le port d'un bandage. Au-dessous d'elle on rencontrait les muscles dégénérés ou rompus. Ces derniers faisaient complètement défaut chez le sujet de Cruveilhier.

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Le sac herniaire est conslilué par une membrane d'aspect séreux, la pIè\Te dans ([iielques cas, une membrane de nouvelle formation dans d'autres. Le viscère hernie n'est autre qu'une portion du parenchyme pulmonaire, tantôt sain, tantôt altéré par le traumatisme et constitué en partie par du tissu inodulaire. Il est quelquefois libre dans le sac, mais quelquefois aussi il est fixé par des adhérences plus ou moins étendues. Les côtes peuvent être écartées les unes des autres au niveau de l'orifice herniaire, surtout dans le cas où la lésion est consécutive à une fracture.

Symptômes. — Le début est variable suivant la nature même de la pneumocéle. Dans la hernie spontanée, il est ordinairement brusque, instantané, caractérisé par une douleur vive s'accompagnant d'oppression subite, parfois de la sensation d'une déchirure, d'un déplacement intérieur survenu dans un effort violent. Dans la hernie consécutive, le développement est plus lent, il se fait progressivement sans grande douleur, favorisé souvent par la toux; la hernie augmente peu à peu de volume : on en a vu mettre sept ans à acquérir leurs dimensions définitives (Desfosses). Une fois constituée, la hernie forme une tumeur plus ou moins saillante en un point du thorax ou de la région sus-claviculaire ; son volume varie de celui d'une noisette à celui des deux poings. Cette tumeur est molle comme le parenchyme pulmonaire, crépitante lorsqu'on la ])resse et sonore à la percussion. L'auscultation y révèle le bruit respiratoire normal souvent mélangé de sibilanccs.

La pneumocèle est réductible, d'une façon plus ou moins complète. Elle reparaît lorsqu'on cesse de la comprimer. Quelquefois sa sortie s'accompagne d'un bruissement particulier, perceptible à distance. Son volume se modifie sous l'influence de l'acte respiratoire. Elle diminue dans l'inspiration, et se gonfle dans l'expiration. Placée hors de la cavité thoracique, recouverte de parties molles non résistantes, cette portion du poumon se comporte comme une vessie élastique en communication avec l'arbre bronchique. Au moment de l'inspiration le poumon dilaté appelle mécaniquement à la fois l'air extérieur par la trachée et l'air contenu dans la partie herniée par les rameaux bronchiques correspondants. Dans l'expiration, le phénomène inverse se produit ; l'air est chassé dans la hernie comme il l'est à l'extérieur.

Sous l'influence de l'efTorl, par le même motif, la hernie se gonfle tout d'un coup, la palpalion perçoit mieux encore que la vue, l'impulsion brusque qui en résulte. L'auscultation pratiquée à ce moment révèle une crépitation fine et nombreuse, comparée à celle que produit l'insufflation artificielle d'un lobe pulmonaire (Morcl-Lavallée).

Les signes fonctionnels sont tantôt nuls, tantôt assez accentués. Ils consistent en pincements, tiraillements, douleur, oppression, gène, essoufflement. La toux n'est pas rare. Elle augmente le volume de la hernie et les phénomènes douloureux.

La hernie du poumon n'a pas de tendance à la guérison spontanée, elle s'accroît plus ou moins rapidement, ou bien reste stalionnaire. Ce n'est pas une afl'ection grave, quoiqu'elle prédispose aux bronchites; mais c'est une infirmité sérieuse, car elle est difficile à guérir, gène les efl'orts et par conséquent met obstacle à tout travail pénible.

Diagnostic. — La pneumocèle a des caractères propres qui ne permettent guère de la confondre avec une autre afl'ection. La crépitation, la sonorité, les

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pliénom^nos d'auscullalion la dislingueront l'acilcmcnl des luiiKMirs li(|ni(los: abcès chroniques, t'panchements sanguins, ancvrismcs.

Les hernies abdominales à travers le diaphragme et un espace inlercoslal sont très rares, en général irréductibles. Elles ne présentent ni la crépitation, ni les modifications respiratoires de la pneumocèle.

L'emphysème sous-cutané consécutif à une fracture de cote est crépilanl et sonore, il n'est pas limité comme une hernie du poumon ; il disparaît rapidement en quelques heures ou quelques joiu"s au plus.

Une caverne pulmonaire ouverte à l'extérieur, un pyopneumo-lhorax avec poche extérieure pourraient présenter une ressemblance toujours grossière avec la hernie du poumon, mais les antécédents et les signes particuliers de ces affections ne permettraient pas une hésitation de longue durée.

Le traitement consiste dans le taxis qui est généralement facile et efficace îi moins qu'il ne s'agisse d'une pneumocèle très ancienne avec adhérences multipliées. Après la réduction on peut appliquer un corset, muni d'une pelote, ou même un bandage à ressort approprié à la région, ou mieux pratiquer la cure radicale de la hernie par une opération semblable à celle que l'on emploie pour les hernies abdominales.