DE LA CHIRURGIE PULMONAIRIC

On a employé de la même façon les solutions de sublimé, de luiphlul, de chlorure de sodium.

Toutes les injections parenchymateuses déterminent des lésions Iraumatiques, dont Teirct le plus certain est de diminuer la résistance des tissus et d'activer la difi'usion du processus infectieux. Les injections d'eau salée et de solution de naphtol sont les moins dangereuses. Les solutions alcooliques seraient les plus mauvaises (Aruch).

b. Incision du poumon ou pnaumoiomie. — Celte intervention, entrevue peutêtre dans l'antiquité, puisqu'on attribue à Hippocrate l'honneur d avoir pratiqué la première pneumotomie, a été pettement indiquée par Baglivi en 169(3.

Le premier, Krimer, en IS.ÎO, la pratiqua de propos délibéré pour un abcès pulmonaire; mais elle n'a commencé à attirer l'attention des chirurgiens qu'à partir de 1873, époque à laquelle Mosler(') incisa une caverne du sommet du poumon. W. Koch se prononça en faveur de cette intervention. Cependant le malade de Mosler avait succombé. Ceux de Radek (1878)(*), Cayley et Lawson (■) (1879), Salomon Smilh (I880)(''), eurent le même sort. Mais les beaux succès obtenus en Améri({ue par Fenger et d'autres observateurs, dans les kystes hydatiques du poumon notamment, soutinrent le courage des opérateurs. Même chez les phtisiques toutes les tentatives ne furent pas aussi malheureuses que les premières; aussi vit-on les opérations se multiplier.

Thomas Davis (Brilishmed. Journ., 10 oct. 1885) réunit ^2 cas de kystes hydaliques traités par la pneumotomie; Rosswell Parck("'), en 1887, donna les résultats de 8Ô opérations pratiquées pour diverses causes. A.-L. LopèsC), en 1888, pouvait citer 92 observations.

La pneumotomie a été mise en usage dans les cas suivants (Truc, Thèse de Lyon, 1885) : abcès pulmonaires, bronchectasies, excavations tuberculeuses, foyers gangreneux, kystes hydatiques, corps étrangers.

Il ne saurait entrer dans notre pensée de traiter ici de la symptomatologie et du diagnostic de ces différentes maladies. Le chirurgien les reconnaîtra par un examen attentif du malade, par l'élude des commémoratifs, etc. Souvent d'ailleurs il sera aidé dans celte tâche par le médecin du malade. Dans les cas douteux, les ponctions capillaires rendront les plus grands services. Pratiquées aseptiquemenl, elles sont innocentes, ne provoquent ni hémorragie, ni douleur. James Israël (') les repousse par la raison qu'elles exposeraient à l'introduction dans la plèvre du liquide de la poche sous l'influence des quintes de toux. Avec une aiguille fine cet accident n'est guère à craindre et ce n'est pas en vue d'un danger aussi hypothétique qu'il faut se priver d'un moyen de diagnostic si précieux.

Les corps étrangers n'ont fourni que deux observations. Dans l'une, de Kingston FowlerC), il s'agissait d'une dent tombée dans le poumon droit où elle avait déterminé la formation d'une caverne. La tient ne put être retrouvée.

(') Mosler, Berliner klin. Woch., 27 octobre 1873, n° 43, t. X, p. 500.

(*) Radek, Ein Lungenabcess von ungewohnliclier Grosse. Cenlralblalt filr Chir., 1878, n° 44, p. 750.

(') Caylev et L.wvsoN, Tlie Lanccl, 29 mars 1879, t. I, p. 440. (*) Salomo.n Smith, Tkc Lancet, 1880.

(^j Roswell Parck, Annals of surgery, mai 1887, p. 585. (") Indiqué in Revue de Hayem, 1889, t. XXXIV, p. 659.

(') James Israël, Quinzième Congrès des chir. allem. Cenlra'hUilt filr Chir., n" 2', 1880. (*) Observation indiquée dans le Médical Times, 31 mai 1874. (Royal med. and cl:;r. Soc.)

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — V. 4-!

J-J. PEKBOr.]

751 I)K LA CHIRURGIE PULMONAIRIv .

Le maladi' l'ut seuk'nioiii amélioré. Dans la seconde obscrvalion, due à Moselig- Moorhof('), la pneumotomie fut pratiquée pour extraire des fragments osseux qui avaient pénétré dans le poumon à la suite d'un coup de feu. L'opéré succomba vingt et un jours après, à un abcès cérébral probablement. Ces cas en ([uelque sorte traumaliques mis à part, les autres lésions peuvent être réunies en deux groupes. Dans un premier, nous réunissons les lésions limilccs, savoir : la gangrène limitée du poumon, la plupart des abcès pulmonaires, les kystes liydaliques; un second groupe comprend Irs lésious diffuses : cavernes pulmonaires, broncliectasie.

Pour les lésions du premier groupe, on paut dire que la pneumotomie est parfaitement indiquée. Dans les abcès du poumon, quelle qu'en soit l'origine, dans la gangrène circonscrite, il est clair (ju'uno large incision sera presque toujours le seul moyen d'assurer la guérison; mais c'est dans le kyste hydati(iue que la pneumotomie fournit ses plus beaux résultats. Dans son étude critique sur la chirurgie ilu poumon, Lopès a réuni 56 cas de kystes hydaliques traités par la pneumotomie. La guérison a été obtenue chez 51 de ces opérés; 5 seulement ont succombé. Tuffier, dans son rapport au Congrès de Moscou (1897), sur la Chirurgie du poumon, a réuni 61 cas de pneumotomie pour kyste hydatique avec 55 succès, ce qui donne 90,1 p. 100 de guérisons.

Ces résultats sont intéressants, assurément. Mais combien plus importante serait la pneumotomie, si elle convenait aussi bien aux lésions de notre deuxième groupe, aux bronchectasies et surtout aux cavernes pulmonaires! Les malades atteints d'abcès ou de kystes hydatiques du poumon sont relativement rares. Les tuberculeux sont légion. Par malheur les résultats sont loin d'être bien satisfaisants. Il est certain que les cavernes tuberculeuses et les bronchectasies influent d'une façon funeste sur l'état général par la décomposition et la résorption des produits qu'elles contiennent. Il est certain aussi que l'ouverture, le nettoyage et le pansement de ces cavités combattent efficacement celte autoinfection. Mais la dilatation bronchique à l'état isolé n'existe pas. Mais quand on ouvre une caverne tuberculeuse, caverne forcément volumineuse, puisqu'elle a pu être reconnue, on est certain qu'il existe h côté d'elle des cavernes plus petites et des foyers tuberculeux plus ou moins nombreux. On fait donc courir aux malades, en les opérant, les risques d'une opération assez grave, sans avoir la chance d'atteindre toutes les parties malades. Les statistiques fournies parles auteurs sont assez contradictoires. Tandis que Roswcll Parck indique celle-ci :

Bronchectasies 23 cas. 9 morts.

Cavernes tuberculeuses 13 — 0 —

et Lopès :

Bronclicclasies 12 cas. 8 morts

Cavernes tuljei'culeuscs 15 — 15 —

nous voyons Poirier et Jonesco, au Congrès français de la tuberculose, 50 juillet 1891, indi(pier pour 29 cas :

Améliorations 15

Guérisons 4

Résultats nuls . . 9

Résultat non iMiliqué 1

(') Wiener med. Presse, n" 1, p. 1, 1889.

Dlî LA CHIRURGIE PULMONAIRE. 7ôj

Tufficr rajtporte 2G cas de pneumolomie pour ravernes hibcrciileusos avec 13 succès, soit 50 pour 100 deguérisons.

Léser (Mi'nich. Wochenschrift, 1891, n" 8) propose d'ouvi-ir les cavernes luberculeuses pour faciliter l'élimination des tissus malades après l'injection de la tuberculine de Koch. Ce conseil devient inutile maintenant que cette méthode est tombée en défaveur pour les raisons qu'on connaît.

Avant de pratiquer la pneumotomie, le chirurgien s'assure autant que possiljle que des adhérences existent au niveau du point qu'il va attaquer. On a indiqué comme moyen de les reconnaître le procédé suivant : une aiguille fine est enfoncée normalement à la paroi jusque dans le parenchyme pulmonaire. Si des adhérences empêchent le déplacement du poumon pendant la respiration, l'aiguille reste immobile. Dans le cas contraire, elle oscille à chaque mouvement respii-aloire.

On peut se tromper dans celte épreuve, et le mieux est d'agir avec précaution de façon à reconnaître, au cours de l'opération, l'état de la plèvre. Si le poumon est libre, on le fixe, avant de l'inciser, à l'ouverture pratiquée sur la plèvre pariétale. Mais les cas de ce genre sont toujours dangereux. Un pneumothorax immédiat, souvent mortel, s'est produit quelquefois sous les yeux de l'opérateur. Bouilly résume comme il suit le procédé opératoire (') :

1° Inciser les téguments comme pour pratiquer l'opération d'EsIlander : diviser les muscles pectoraux si l'on agit à leur niveau; 2° Pratiquer la résection coslale;

S° Faire lentement l'incision du poumon, avec un thermocaulère porté à une température peu élevée, pour éviter l'hémorragie ;

4" Faire l'antisepsie et le drainage de la cavité, mais s'abstenir de tout lavage, le liquide injecté pouvant pénétrer dans les bronches comme cela s'est produit dans quelques cas, et amener la mort.

Chez certains opérés on a établi une contre-ouverture pour mieux évacuer les liquides retenus dans la cavité.

Poirier et Jonesco pensent qu'on pourrait éviter la résection coslale en passant dans le premier espace intercostal, qui a une hauteur de 2 centimètres. Mais d'une part cette incision ne convient qu'aux cavernes du sommet, les plus nombreuses il est vrai, et d'autre part on se prive de l'affaissement de la paroi résultant de la résection costale. Cet affaissement est pourtant très utile pour arriver à la guérison d'une grande cavité de n'importe quelle nature.

c. Excision du poumon, pneiiinectomie — L'expérimentation a fourni à divers auteurs des résultats curieux. Th. Gluck(*) pratique sur des lapins la ligature du hile d'un poumon; il extirpe môme ce poumon et l'animal guérit parfaitement, pourvu que l'opération soit antiseptique. Block("') résèque des portions du poumon sain ou tuberculeux chez plus de 50 animaux (lapins, chiens, porcs, vaches), avec les plus grands succès. Il rend compte des travaux de Virchow, Kœnig et d'autres, démontrant que les animaux supportent bien la suppression des branches de l'artère pulmonaire, des bronches, l'ablation des lobes du poumon en partie ou en totalité, et il conclut de ces prémisses qu'on peut intervenir de la même façon chez l'homme, dans les cas d'hémorragies pulmonaires

(') Bouilly, Société de chir., 28 janvier 1886.

(-) Th. Gluck, Experimcntcller Beitrag zur Frage der Lungencxlirpalion. Berl. klin. Worh. 31 octobre 1881. (') Rlock, Uebcr Lungenreseclionen und ilire Indicalioncn. Ihid., 17 •uillcl 1882.

IJ J PEYROT

756 I>E LA CIIIMURGIE l'ULMONAIIiK.

Iraumaliiiiios menaçant de devenir mortelles, de lumniis, de corps étrangers, de gangrène cl d'abcès pulmonaire, mais surlout ilc tuberculose à son premier stade, alors qu'elle n'aileint qu'un lobe pulmonaire d'un ou des deux côtés. Biondi, au dire de Kœnig, a même, chez un animal, provoqué une lidjerculose locale dans un poumon et a extirpé ensuite avec plein succès l'organe malade.

Toutes ces expériences ont pu exciter un enthousiasme passager : elles n'ont pas fait avancer d'un pas la Ihérapeutitpie des aflections pulmonaires chez l'homme. La résection du poumon pourrait être appliquée à deux ordres d'alTections : aux tumeurs et aux affections tubercideuses.

Les tumeurs du poumon, les kystes hydaliqucs mis à part, sont des tumeurs malignes le plus souvent secondaires. Il y a cependant des tumeurs primitives : lymphomes, sarcomes, carcinomes; mais lorsque celles-ci ont atteint un volume suffisant pour èlre diagnostiquées, leur ablation exigerait des délabrements qui sans aucun doute entraîneraient la mort immédiate. La pneumeclomie pour tumeur n'a trouvé son emploi chez l'homme que dans un cas très particulier, celui de Krœnlein, qui, enlevant un sarcome récidivé de la paroi costale, fut conduit à faire une grande perte de substance à la plèvre pariétale. Par la large fenêtre qu'il venait de créer, il aperçut une petite tumeur du poumon qu'il excisa avec une portion peu étendue de l'organe.

Pour ce qui touche la résection du poumon tuberculeux chez l'homme, (jui n'a du reste été pratiquée que trois fois, je ne saurais, malgré mon peu de goût pour les excommunications, cacher la répugnance qu'elle m'inspire. Je dirais volontiers, avec Kœnig, que pour pratiquer ces opérations, il faut faire abstraction complète de toutes les connaissances acquises en pathologie, et que nous devons protester contre ces tentatives tout à fait injustifiables.