ACCIDENTS PRIMITIFS — CHANCRES DE LA MAMELLE

Dès le xvi" siècle, Torella, Fracastor, Paracelse, A. Paré, savaient (pie la contagion syphilitique peut se faire par l'allaitement. Avec les doctrines de Hunier, qui niait la virulence des accidents secondaires, la question des chancres mammaires perdit presque loul son intérêt, puisqu'on n'admettait plus la possibilité de l'infection du sein de la nourrice par la bouche de l'enfant. Ricord soutint cette doctrine erronée et la fit adopter pendant un temps. Mais Diday, Bouchul, Rollet, Bardinet et d'autres prouvèrent jusqu'à l'évidence qu'une nourrice saine peut être infectée par un nourrisson né syphilitique; et aujourd'hui, grâce aux travaux de Colles, de Fournier, de Mauriac, à l'excellente thèse de Claude, les chancres de la mamelle sont très bien connus.

Les chancres du sein sont tout à fait exceptionnels chez l'homme. On ne les observe guère que chez les femmes et surtout chez celles qui nourrissent ('). En dehors de l'allaitement, le sein d'une femme peut être infecté, comme le dit Julien (*), par contact avec les deux grands foyers de la syphilis, la bouche et les organes génitaux. Chacun connaît les chancres intermammaires, les chancres bilatéraux qu'on trouve placés en des points symétriques de la face interne des seins; ce sont là des faits rares qui n'ont guère d'intérêt qu'en médecine légale. Au contraire, les chancres du mamelon et de l'aréole sont très fréquents chez les nourrices. Dans l'immense majorité des cas, ils sont dus à l'infection directe, au contact de la bouche impure de l'enfant né syphilitique. Il arrive peut-être quelquefois que le principe contagieux est transporté par la bouche saine d'un enfant sain du mamelon malade d'une nourrice syphilitique à une autre nourrice saine. Il n'y a là rien d'impossible. L'enfant peut servir de moyen de transport sans s'infecter lui-même, si son épithélium buccal est intact, mais ce sont là de rares exceptions. Enfin, l'agent de la contagion peut être la bouche d'un adulte. Bourgogne (') a observé une sorte d'épidémie locale causée par une commère qui se chargeait de former la mamelle des jeunes accouchées par succion, et qui présentait des accidents syphilitiques buccaux. Il est à peine besoin de rappeler {[u'un enfant syphilitique, même s'il présente des lésions virulentes de

(') CooPEn {The Lancct, 2ô octobre 1890, p. SOti) sigii;ile un chancre du sein chez une petite fiUc de deux ans et demi.

(-) Julien, Traité pratique des maladies vénériennes, iSWi, p. .'iS'.). (5) Bourgogne, Considérations rjéaérales sur ta contagion de ta maladie véuérieniic. Lille, 1825.

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la bouclie cl s'il est capable d'iiilcctcr une nourrice élrangèrc saine, n'inrcclc jamais sa mère. Le nouveau-né syphilitique héréditaire peut donc être allaité par sa mère sans qu'on ait à craindre de voir se développer de chancres sur le mamelon de celle-ci. il n'y a peut-être pas à cette loi, formulée par Colles (') en 1844 et acceptée aujourd'hui par tous les syphiliographes, une seule exception authentique.

Je ne m'occuperai ici t[ue des chancres du mamelon et de l'aréole, laissant de côté ceux qu'on rencontre parfois sur les autres parties du sein et qui ne présentent rien de spécial. Et même, pour les chancres du mamelon et de l'aréole, je me bornerai à signaler co ([u'ils ont da particulier.

Les deux caractères particuliers des chancres mammaires, c'est leur multiplicité et leur diversité.

Sur S7 malades, RoUel trouve 2ti fois des chancres des deux seins, .\udoynaud (-) arrive à une proportion plus forte encore, 2i chancres des deu.x seins sur 48 faits. Le nombre des chancres bilatéraux est donc très considérable. Non seulement on trouve souvent des chancres sur les deux seins, mais encore on peut en trouver plusieurs sur chaque sein. Keyes {') en a observé 12: 8 sur le sein droit, 4 sur le sein gauche. Fournier (*) a vu une femme qui en avait 25 : 7 à gauche, 16 à droite.

La forme est également très variable. Tantôt il s'agit d'une simple fissure indurée, c'est le chancre fissuraire, qui occupe un ou plusieurs plis de l'aréole. « Tantôt, dit Claude ("), c'est une papule aplatie et rougeàtre qui, peu à peu, s'élargit et s'érode. » En général, les lavages, la succion enlèvent incessamment la sécrétion, ne lui permettent pas de se concrète*', et le chancre se présente avec un fond vernissé, d'une teinte tantôt grisâ.>re, tantôt rouge sombre. Quelquefois, comme l'a signalé Mauriac, le chancre est circulaire ou demi-circulaire, et circonscrit en partie ou en totalité la base du mamelon. L'ulcération peut même devenir assez profonde pour amener la chulidu mamelon.

« La plaque il'induration du chancre mammaire est toujours très sensible. Rollet a pu dire que le sein est une des régions où l'induration se formule le mieux; mais celte induration, si constante, est rarement épaisse et noueuse; elle est bien plus souvent parcheminée et lamelleuse. »

L'adénopalhic est constante, et il faut la chercher, non seulement dans le fond de l'aisselle, mais encore, comme toujours, lorsqu'il s'agit de lésions du sein, sous le bord du grand pectoral.

Les complications du chancre lui-même sont exceptionnelles. Il est rare qu'il s'enflamme, plus rare encore qu'il devienne phagédénique.

Si le pronostic du chancre de la mamelle ne présente en lui-même aucune gravité, il n'en est pas de même de la syphilis dont il est le signe. Les syphiliographes s'accordent à reconnaître que la syphilis contractée par le sein chez les nourrices est très souvent maligne, qu'elle présente une gravité exceptionnelle, « tant par la forme et l'étendue des lésions, que par la résistance au traitement ». Chez une nourrice, le chancre mammaire est très grave, à un aulre

(') Colles, Dahlin. mcd. Press, 18i4.

("-) AuDOY.NAUD, Thèse tie Paris, ISOiJ.

(=) Keyes, Arch. of dermat., 1878, t. IV, p. l'2().

(*) Fournier, Société niéd. des hôpitaux, 'iô nov. 1871. Gazelle licbd., jU nov. 1877, p. 7li7.

(5) Cl.\.ude, Thèse de Paris, 1880, p. i:>.

[loiiil (le Mil', piiisiiu'il rend ]iros(iu(' iiir\ ihiljlc In coiihniiiiKil idu clrs curants sains si elli- cii allaite.

Le diagnostic n'est pas toujours facile; cl il csl ccilaiii (|irnn grand nomhi-e de chancres mammaires sont méconnus. Lorsque le chancre revêt sa physionomie classique, qu'il devient papuleux ou papulo-érosif, proéminent, avec son fond vernissé, sa teinte grisâtre ou rouge sombre, il ne saurait guère y avoir de méprise. Mais il n'en est pas toujours ainsi. J'ai déjà insisté sur la multiplicité de formes des chancres mammaires; et de toutes, c'est la forme fissurairc qui passe le plus souvent inaperçue. Tantôt la malade ne se préoccupe pas de cette fissure, d'autant qu'elle est souvent indolente; tantôt le médecin consulté, trompé par l'aspect, se borne à l'examen i)ar la vue, et passe h côté des deux signes fondamentaux qui ne manquent jamais et qui l'auraient conduit au diagnostic, l'induration et l'adénopathie. Ces deux signes « peuvent, non seulement confirmer un jugement hésitant, mais encore établir de toutes pièces un diagnostic rétrospectif », car ils persistent en général longtemps après la cicc- Irisation de l'ulcère.

Le chancre simple de la mamelle est si rare (|u'il est inutile d'en parler. L'eczéma, les excoriations, fissures, gerçures, les furoncles prêtent davantage à la confusion. Dans tous ces cas, ce sont les mêmes signes cardinaux, induration et adénopathie, qui doivent faire le diagnostic; ce sont eux qu'il faut rechercher.

On ne doit pas oublier que les chancres mammaires sont frétpieniment multiples. C'est là un fait important pour le diagnostic, car la multiplicité éloigne toujours de l'esprit l'idée d'une lésion primitive. Keyes présenta à la Société dermatologique de New- York une femme de quarante et un ans qui avait 12 chancres mammaires, 8 à droite et 4 à gauche. Son diagnostic fut contesté; les membres de la Société soutinrent qu'il s'agissait de lésions secondaires, mais force leur fut de faire amende honorable quand, sept semaines après, Keyes ramena sa malade couverte dune roséole typique.

Claude rapporte un cas où un chancre faillit être confondu avec un é]iithéliome du mamelon. Bien qu'on puisse trouver dans les deux affections l'induration et l'engorgement ganglionnaire, je crois cependant qu'il suffit d'un examen sérieux pour faire le diagnostic.

Au point de vue médico-légal, la question qui se pose est toujours la même. Il s'agit de savoir qui, de la nourrice ou du nourrisson, a contaminé l'autre. Pour ce sujet, que je ne puis traiter ici, je renvoie aux ouvrages spéciaux.

Le traitement du chancre mammaire ne diffère en rien de celui des chancres des autres régions. Mais le véritable traitement doit être prophylactique, et il consiste uniquement en ceci : interdire absolument l'allaitement d'un nourrisson malade par une femme saine, à moins que cette femme ne soit la mère.