ACCIDENTS TERTIAIRES

Boissier de Sauvages (*) a le premier signalé les gommes du sein sous le nom de cunrer véroliqua des mamelles. Des deux observations qu'il rapporte, l'une est douteuse, mais l'autre pleinement concluante. Astruc(") a soupçonné l'existence d'une sorte de cancer des mamelles dû à la syphilis, et Bierchen(''), d après Virchow, en aurait publié une observation. Au commencement de ce siècle, il n'est plus question des gommes du sein, et il faut arriver à 1840 pour trouver une nouvelle observation de Richct{'). Puis viennent les faits

(') Cl.\.ude, loco cilato, p. 45.

(^) Fournier, De la syphilis chez la femme, p. 561.

p) Rendu, Des analgésies. Thèse d'agrégation, 1875.

(') Boissier de S.\uvages. Nosologie méthodique, t. IV, p. 544.

(■') ASTRUC, Traité des jnaladies vénériennes, trad. franc., t. IV, 1740.

(") Bierchen, cité par Virchow in Pathologie des tumeurs, t. II, 1775.

(') Richet, cité par Velpeau, 1849.

[P DELBET.}

8r)S SYPHILIS.

<rYv;u'eii('), de Maisonncuve(*), de Veriieiiil('"), d'Anibrosoli('), d'Icard(''), d'IIennigC), d'IIorLcloup ('), cl les deux thèses fort iiiléressantos de LaiidrcaiiC*) cl de Claude (').

Il est difficile d'apprécier la fréquence de la sy])hilis terliairc du sein, car il esl possible, comme le dit Landreau, (pu; bien des cas aient été méconnus. Toujours est-il que Claude n'a pu recueillir que '25 observations aullu'nli(|ues, auxquelles on pourrait ajouter les trois cas d'Ambrosoli.

L'étiologie en est fort obscure. Assurément les femmes y sont prédisposées, mais, sur 25 cas, 4 se sont rencontrés chez des hommes. La proportion de •4 sur 25 est très considérable, et il n'est pas une affection du sein où elle soit aussi élevée. Les causes qui déterminent la localisation de la syphilis tertiaire sur la mamelle nous échappent absolument. Il est possible que les modifications anatomiques qui .se produisent pendant la grossesse et rallaitement jouent un certain rôle, mais la fréquence relative de l'affection chez l'homme empèch<^ d'attribuer à ces causes une importance considérable. Troncin a émis l'hypothèse que les gommes de la mamelle se développaient surtout quand l'inoculaliou avait eu lieu par le sein. Les faits ne justifient pas cette hypothèse. Quant au traumatisme, il n'est nettement indiqué que dans un seul cas, celui de Segond('°), où la malade s'était enfoncé une aiguille dans le sein.

Lancereaux(") divise les gommes du sein en deux variétés : les gommes diffuses, constituant la mastite syphilitique diffuse, et les gommes circonscrites ou mastite gommeuse. La mastite diffuse se manifesterait par une tuméfaction générale de l'organe s'accompagnant d'engorgement ganglionnaire. D'après Julien, elle serait précoce et débuterait dès la fin de la période secondaire. Celle mastite syphilitique diffuse n'est pas admise par lous les syphiliographes.

L'existence des gommes est, au contraire, bien démontrée. Au point de vue anatomo-pathologique, la tumeur gommeuse ne difl'ère pas de celles qu'on observe dans les autres régions. Ses rapports avec les canaux galactophores ne sont pas bien connus. Dans les deux seuls examens histologiques qui aient été pratiqués, celui de Verneuil et celui de Ilennig, on ne trouve pas de renseignements très précis sur ce point. Il esl dit seulement, dans l'observation d'IIennig, qu'une gomme située au milieu des canaux galactophores les comprimait un peu. Le plus souvent, la tumeur se développe vers le centre de la mamelle, dans la région aréolaire, tantôt dans le lissu cellulaire sous-cutané, tantôt dans l'épaisseur même de la glande. Il n'est pas extrêmement rare de trouver plusieurs gommes dans la même mamelle ou bien dans les deux. L'envahissement des deux seins n'est pas toujours simultané. Dans une observation ('-) de la thèse de Landreau, on voit ([ue la malade qui venait consulter pour luie gomme du sein droit avait eu antérieurement une alTection semJilaljle du côté

(') YwRKN, Des métamorphoses de la syphilis, IS.'ii.

C) Maisonneuve, Clinique chirurgicale, IS.Vt.

('') VEnNEUiL, Bull, de la Soc. anat., 1855, ji. 97.

(*) Ambrosoli, Gaz. mcd. lombard., 1855, n" 30.

('') ICARD, Mém. de la Soc. des sciences méd. de L>joii,\Sn, t. \'I, \>. 70.

(") IIennig. Arch. fiir Gynàk., 1871, t. II, p. 550.

(') lioRTELoup, Thèse d'agrégation, 1872.

(•*) Landreau, Thèse de Paris, 1874.

(■>) Cl.vcde, Thèse de Paris, 1880.

("') Gromo, Thèse de Paris, 1878,

(") Lancereacx, Traité historique et pratique de la sijjihilis, 18C0.

('-) La.N'Dreau, loco cilalo, obs. XII.

ACCIDENTS TEIiTIAIRES. 859

opposé. Ouclquefois c'est dans une région du corps plus ou moins éloignée qu'apparaît une autre manifestation du même ordre. Ricliet, croyant à un cancer, allait amputer un sein, quand l'apparition d'une tumeur du même genre dans le mollet de la malade l'ari'èta.

Le début de l'aÛ'eclion passe d'ordinaire complètement inaperçu. La gomme se forme à froid, insidieusement, sans déterminer la moindre douleur, et c'est par hasard qu'on constate son existence. Tantôt elle forme d'emblée une tumeur ronde, dure, bien circonscrite; tantôt elle commence par une sorte d'empâtement discoïde mal limité. Un caractère important de ces tumeurs gommeuses, c'est leur mobilité. Elles sont mobiles sur les parties profondes et la peau est mobile sur elles. Spontanément indolentes, elles le sont également à la pression. Habituellement les ganglions axillaires ne sont pas engorgés.

Abandonnée à elle-même, la gomme progresse et tend à se faire jour à l'extérieur. Lorsque la tumeur siège au niveau du mamelon, elle peut entraîner sa rétraction. Le fait est parfaitement spécifié dans l'observation de Richet. « Le mamelon situé au centre de la tumeur rentre et se rétracte, tandis que celui du côté opposé est, au contraire, très saillant. Lui-même, au dire de la malade, l'était tout autant avant l'induration. » Le volume varie de celui d'une noisette à celui d'un œuf ou d'une petite pomme. Dans un cas de Sauvages, les dimensions dépassaient celles de la tête d'un enfant; mais ce fait est sujet à caution. A mesure que la tumeur grossit, la peau devient adhérente et prend une coloration bronzée. La fluctuation apparaît, les ganglions s'engorgent, la peau s'ulcère et la collection se vide à l'extérieur. Cette terminaison par ulcération survient en moyenne du deuxième au quatrième mois. A partir de ce moment, la gomme du sein ne diffère en rien de celles des autres régions.

Le diagnostic de celte afTection est fort difficile. Au début, pendant la période de crudité, la petite tumeur arrondie, mobile, sans adhérences, sans engorgement ganglionnaire, ressemble singulièrement à une tumeur bénigne. Plus tard, lorsque la peau est devenue adhérente et que les ganglions sont tuméfiés, elle l)eut facilement en imposer pour une tumeur maligne. Plus tard encore, à la troisième période, lorsque l'ulcération est survenue, le diagnostic s'impose. Mais dans les deux premières périodes, la période de crudité et la période d'adhérence avec engorgement ganglionnaire, je ne crois pas qu'on puisse trouver dans la tumeur elle-même des signes objectifs qui peruiettent de la reconnaître sûrement. Il n'y a cjue deux choses qui puissent conduire au diagnostic, l'évolution et les antécédents syphilitiques. Les antécédents ont certes une grande valeur, et nous voyons dans plusieurs observations que c'est l'apparition d'autres lésions syphilitiques, ulcérations scrpigineuses de Favant-bras, gomme du mollet, qui a éveillé l'attention du chirurgien. Mais les antécédents peuvent manquer, ce n'est pas très rare chez les femmes; d'autre part, lorsqu'ils existent, ils ne peuvent suffire à fixer absolument le diagnostic, car il n'y a aucune impossibilité à ce cju'une femme syphilitique ait une tumeur du sein. Il en était ainsi dans une observation de Gosselin. L'évolution de la tumeur a une grande importance. Celle des gommes est plus rapide que celle des néoplasmes. Quand une tumeur ronde, dure, mobile sans adhérence, a atteint en un ou deux mois le volume d'une noix ou d'une petite pomme, il y a bien des chances pour que ce ne soit pas un néoplasme, mais il n'y a aucune raison pour que ce ne soit pas un noyau de mammite chronique non spécifique. A la seconde période, la marche a encore plus de valeur pour le diagnostic. L'adhérence de