CHAPITRE IX

La mamelle est le champ de prédilection des néoplasmes. Ce sont les tumeurs de cet organe qui ont été le plus, sinon le mieux étudiées, et cependant les premières ébauches de classification sont de date relativement récente. Jusqu'au commencement de ce siècle, toutes les tumeurs du sein sont considérées comme malignes : ce sont, comme dit Ledran, « les cancers qui se forment aux mamelles des femmes ». Astley Cooper, le premier, a séparé des cancers tout un groupe de tumeurs moins graves, à évolution bénigne, qu'il a appelées tumeurs mammaires chroniques. Velpeau a contribué à répandre cette doctrine fondamentale au point de vue clinique, qu'il existe deux groupes de tumeurs, les unes bénignes, les autres malignes, et, à l'heure actuelle, bien qu'on ait fait sur beaucoup de points d'énormes progrès, on peut dire qu'elle est encore la base de nos connaissances sur ce sujet.

En simplifiant les faits et en se plaçant au point de vue purement clinique, on peut dire qu'on rencontre dans la mamelle trois grandes variétés de tumeurs. Les unes ont pour caractère essentiel d'être nettement circonscrites, très mobiles, indépendantes du reste de la glande, de ne pas envahir les parties voisines, de ne pas infecter les ganglions, de ne pas récidiver quand on les a enlevées : ce sont les tumeurs bénignes. Les autres, mal limitées, adhérentes au reste de la glande, confondues avec elle, envahissent rapidement les tissus voisins, infectent les ganglions, récidivent, se généralisent .• ce sont les tumeurs malignes, les cancers. Entre les deux se place une variété qui se rapproche des premières au début de son évolution et des secondes à la fin : ce sont les sarcomes.

Les tumeurs malignes, les cancers, sont à tous les points de vue les mieux connues des tumeurs du sein. Je serai très bref sur leur histoire. Cliniquement elles forment un groupe bien uni; mais il s'agit de savoir si cette unité clinique correspond à une unité anatomo-pathologique. Sous le microscope, en s'en tenant aux types les plus tranchés, on peut distinguer deux formes, l'épithéliome et le carcinome. L'épithéliome a, comme son nom l'indique, une origine épithéliale ; en est-il de même pour le carcinome?

Robin et Cornil avaient reconnu, il y a longtemps, l'origine épilhéliale du carcinome. Mais vinrent les travaux de Virchow soutenant l'origine de cette variété de tumeur aux dépens du tissu conjonctif. Ces travaux, si puissants à d'autres points de vue, eurent un immense retentissement : ils entraînèrent tous les esprits et, pendant un temps, la doctrine de l'origine conjonctive du carcinome a régné sans conteste. On admettait que l'expression de cancer n'avait qu'une valeur purement clinique, et cpi'elle correspondait à deux espèces

(') Pour rédiger ce chapili'e, particulièrement, co qui concerne l'analorale patliologique, je me suis servi d'un certain nombre de préparations que j'avais faites, et d'un très grand nombre d'autres qui ont été libéralement mises à ma disposition par mes maîtres et mes amis. Je dois des remerciements particuliers pour les préparations qu'ils m'ont prêtées, à MM. Albarran, I3rault, Cazin, Cornil, Latteux, Launois, Pilliet. Rémy et Suchard.

m; TUMI'UIiS 1)1- LA MAMELLE.

aiialonio-palliologiqncs 1res (lilIV'ii'iilcs, ['(''pil lirliDiiic (roiii;inc i''|iil licMialc, le carcinonie d'origine conjonclivr. Il a lallii 1rs ]ialicntes recherches et les beaux travaux de Thiersch, Waldeyei-, licniiaim el Tourneux, Malassez, pour ramener |)cu à peu les hislologisles el les chirurgiens à la doctrine vraiment française, que Robin n'avait jamais cessé de soutenir, celle de l'origine épilliéliale du carcinome. Aujourd'hui l'accord est l'ail ou bien près de se l'aire; les dissidents deviennent chaque jour plus rares. On admet que les cellules dites cancéreuses, qui remplissent les alvéoles du carcinome, sont des cellules épilhéliales, qui ont pénétré dans les lacunes du tissu conjonctif, c'esl-à-dire que le carcinome n'est ([u'un épilhéliome infiltré. Donc au groupe clinique des tumeurs iVancluMnent malignes, des cancers, correspond une espèce anatomique, les luincius d'origine épilliéliale ('), comprenant d'ailleurs d'infinies variétés.

Sur les tumeurs bénignes, nos connaissances sont Ijien moins avancées. Les discussions ont été et sont encore nombreuses.

Velpeau a développé la doctrine clinique de Cooper, el il a même cherché à montrer qu'il l'avait conçue à peu près en môme temps que ce chirurgien. Il a donné des tumeurs bénignes une description clinique presque parfaite, mais la mobilité extrême de ces tumeurs l'a conduit î\ cette étrange conception, qu'elles étaient absolument indépendantes de la glande mammaire. Il les a considérées d'abord comme dues à l'organisation de sang épanché, à des concrétions lymphatiques, et appelées pour cette raison tumeurs fibrineuses. Puis, quand Leberl lui eut montré que ces prétendues tumeurs fibrineuses contenaient des éléments glandulaires, il leur a donné le nom de tumeurs adénoïdes, mais sans modifier son opinion sur leur origine. Il a simplement admis que les produits hémaliques, par une sorte d'influence de contact, tendaient à prendre en s'organisant la structure des éléments voisins.

Les thèses de Nélaton et de Bérard n'ajoutent rien aux connaissances sur ce sujet. Mais bientôt paraît le mémoire de Cruveilhier (-). Cruveilhier décrit des tumeurs qui correspondent certainement, bien qu'il s'en défende, à la tumeur mammaire chronique de Cooper. Il a bien vu leur bénignité et reconnu leurs rapports avec la glande, mais le point important de son mémoire, c'est qu'il considère ces tumeurs comme des fibromes et les cavités kystiques dont elles sont fréquemment creusées comme des géodes, comparables à celles des fibromes utérins. Ces deux notions ont été désastreuses par leurs conséquences.

Le mémoire de Cruveilhier fut présenté à l'Académie, et la longue discussion, souvent très âpre, à laquelle prirent part Blandin, Gerdy, Roux, Amussat, Bérard, Lisfranc, fut complètement stérile. Roux me paraît avoir le mieux mesuré l'importance du mémoire de Cruveilhier, lorsqu'il s'est écrié : i Dire qu'il se forme dans le sein des tumeurs fibreuses, c'est dire seulement qu'il convient de nommer fibreuses et de considérer comme telles des tumeurs déjà bien observées, connues et décrites sous d'autres noms ». En elfet, à bien prendre les choses, le mémoire de Cruveilhier n'était qu'une tentative d'explication anatomopathologique de faits connus cliniquement depuis Cooper.

J usque-là l'étude clinique avait donné d'importants résultats; le microscope

{') Le mol opithélioma a été employé jiar Defl'aiix cl. Malassez dans un sens très vaste. Je ne nie rallie pas à cette nomenclature, parce (lucllc est en complet désacconl avec la clinique, et qu'elle conduit à ranger dans les épilhéliomes les adénomes que je considère comme de simples produits inflammatoires.

(-) CnuvEiLHiER, BzM. de l'Acad. de mcd., t. I.X, p. 530.

rien. Avec Leberl, les recherches hislologiques arrivent à un haut degré de perfection. Dans une série de mémoires dont le plus complet a été inséré dans les Bullelhii de la SucuHv analomiijuc de lï<ôO('), il montre que les tumeurs décrites par Cooper sous le nom de tumeurs mammaires chroniques, par Cruveilhier sous celui de corps fibreux, par Velpeau sous le nom de tumeurs fibrineuses, puis adénoïdes, par Abernelhy sous celui de sarcomes, par Mùller sous celui de cyslo-sarcome, sont des hypertrophies partielles de la glande. On a beaucoup attaqué la doctrine de Lebert, en disant, ce qui est vrai, que l'hypertrophie partielle véritable de la mamelle n'existe pas. Mais cela prouve qu'on s'est plus attaché au mot qu'il a employé qu'aux idées qu'il a défendues ; car il dit (*) : « L'hypertrophie peut porter essentiellement sur les lobules de la glande, ce qui lui donne une forme grenue; lorsqu'elle occupe de préférence les lobes, elle est plus largement lobulée : porie-t-ellc à la fois sur l'élément glandulaire et la portion fibreuse, son action devient plus homogène; lorsqu'elle affecte de préférence le tissu fibreux, à l'exclusion de l'élément glandulaire, l'aspect du tissu peut aller jusqu'à celui du tissu fibro-colloïde ». Il est hors de doute que Leberl n'a pas cru à l'hypertrophie vraie ; il a très bien vu que, suivant les cas, le développement de tel ou tel tissu prédomine, et il a eu surtout pour but de soutenir l'origine glandulaire de ces tumeurs, contrairement à Cruveilhier qui leur attribuait une origine conjonctive, contrairement à Velpeau cjui les faisait provenir du sang épanché.

Le travail de Lebert, tant décrié, constituait donc un véritable et réel progrès cl il a été fécond par ceux qu'il a inspirés.

Broca p) développe les idées de Lebert. Les adénomes sont le type des tumeurs hypertrophiques. Il en reconnaît deux variétés : l'une dans laquelle le stroma conjonclif prédomine, l'autre caractérisée par le développement plus considérable de l'élément glandulaire. A ces constatations anatomo-pathologiques il ajoute une idée doctrinale, la conception de Vorganule spécifique. Comme on avait avant lui cherché à caractériser les tumeurs malignes par un élément spécifique, la cellule cancéreuse, il cherche à caractériser les tumeurs bénignes non plus par un élément, mais par un organe ou un organule spécifique, l'acinus. La néoformation d'acini devient la caractéristique de l'adénome. Verneuil s'est rangé à l'opinion de Lebert; il a étudié les adénomes de diverses régions, et pour ce qui est de la mamelle il a montré plusieurs fois le pédicule qui relie la tumeur à la glande.

Plus récemment Cadiat(*) a énergiquement défendu l'origine glandulaire des tumeurs bénignes et la doctrine de l'organule spécifique.

On voit qu'en France Cruveilhier et Velpeau mis à part, on tendait, c'est le fait capital, à considérer les tumeurs bénignes du sein comme ayant une origine glandulaire (^).

En Allemagne c'est la tendance contraire qui s'est constamment manifestée.

(') Page IL

(-) loci) viUiid. p. !.■>.

('■) Bro(;.\, art. Adénome du Dirlionn. eiict/clup. des sciences méd., et Traité des tumeurs.

(♦) Cadiat, Étude sur l'analomic normale et les tumeurs du sein cliez la femme. Paris, 1875, cl Journal d'anal, et de phys., 1874, p. 18ô.

(5) Paget (Lect. on surg. patlwl.) s'occupe suiloul des livsles par lesquels il veut tout expliquer. Birketl a aussi les kysles principaleiiienl on vue. Pour ne pas embrouiller davantage cet historique déjà sulfisamment compliqué, je laisse de côlé ces travau.\, aussi bien ipic ceux de Broca et de Vcrncuil en ce qui concerne les kysles.

878 TUMEUIiS DE LA MAMELLE

Millier ('), le premier, désigne ces fumeurs sous les noms de rurflo-^iurrome pliijllode ou prolifère. Dans ce nom complexe il faul voir deux choses, la conslalalion de la fréquence des kystes et. d'autre part, l'affirmation de l'origine conjonctive (sarcome) de ces tumeurs. Reinliardt (^), Meckel (^) com[)lèlent ces données. Ils arrivent à bien montrer que les kystes sont dus à des dilalations glandulaires, fait important; mais, comme Millier, ils admettent l'origine conjonctive de ces tumeurs. Virchow, dans son admirable Trailêdes iumeurs, porte cette doctrine à ses extrêmes limites. Il admet l'origine conjonctive de la majorité des tumeurs du sein, et c'est dans les chapitres des fibromes, des myxomes, des sarcomes, qu'on les trouve décrites. L'influence des travaux de Virchow a été énorme. En Allemagne on n'a guère fait que répéter ses conclusions. En France, Cornil et Ranvier, Labbé et Coyne admettent l'origine conjonctive des tumeurs bénignes, et Monod(') conclut en parlant d'elles : « Il faudra, en un mot, les considérer comme des fibromes, sarcomes ou myxomes du sein, et non comme des adénomes plus ou moins transformés ». Billrotli, sans prendre très nettement parti dans le débat, fait cependant jouer un rôle important à l'élément glandulaire.

En résumant la question et en essayant de rapprocher la clinique de l'anatomie pathologique, ce qui doit être l'elfort constant du médecin et du chirurgien, on peut dire : cliniquement on distingue dans le sein : 1" des tumeurs bénignes; ^■' des tumeurs franchement malignes; 5° entre les deux, des tumeurs d'une malignité moindre, un peu particulière, qui se rapprochent certainement plus des tumeurs bénignes que des tumeurs malignes.

Anatomiquement les tumeurs malignes comprennent des variétés nombreuses, épithéliome acineux, épithéliome lubulé, épithéliome infiltré ou carcinome, mais toutes sont d'origine épithéliale, et par conséquent de même espèce.

Pour les tumeurs bénignes, l'accord n'est pas fait. Cruveilhier, Abernethy, Millier, Reinhardt, Meckel, Virchow, Cornil et Ranvier, Monod, Labbé et Coyne ont soutenu et soutiennent l'origine conjonctive, et en font des fibromes, des myxomes, des sarcomes. Au contraire, Leberl, Broca, Verneuil, Cadiat les considèrent comme d'origine glandulaire.

Je discuterai surtout ces théories en étudiant chaque forme de tumeur. Mais auparavant, afin de permettre de comprendre plus facilement la suite, je vais indiquer quelles sont les causes qui rendent si difficile l'interprétation de ces tumeurs et qui ont permis de soutenir pour les mêmes faits des opinions diamétralement opposées; je vais montrer le substratum concret de cette discussion restée jusqu'à présent purement abstraite.

Ce qui fait l'extrême difficulté de l'interprétation des tumeurs bénignes, c'est qu'elles ne présentent jamais des types purs. On y trouve toujours deux espèces d'éléments : les uns conjonctifs, les autres glandulaires. Or il s'agit de savoir quelle relation il y a entre la prolifération de ces deux éléments. Si l'on admet que l'élément glandulaire prolifère le premier de manière à produire des formations qui rappellent les acini, on est conduit à la doctrine de l'adénome. Si l'on suppose au contraire que l'élément conjonctif entre le premier en jeu et que les altérations glandulaires sont secondaires, d'ordre réactionnel,

(') MiJLLEB, Ueber den feineren Bau der Uesclnvulste, 1838. (*) Reinhardt, Palhul.-anat. Untersticimngen. Berlin, 1852. (') Meckel, IHusir. med. Zeilung, 1852, p. 141. (*) Monod, Arcli. gcn. de mcd., janvier 1875.

on arrive à la doctrine de l'origine conjonctive des lunieurs bénignes. Enfin, on peut admettre encore que les deux éléments sont simultanément frappés el qu'il s'agit en somme de tumeurs mixtes dès l'origine.

On voit que, dépouillée de ses détails, la question est, fort simple à énoncer et à comprendre. Mais il n'est pas pour cela plus facile de la trancher.

La théorie conjonctive, en faveur de laquelle je ne connais aucun argument péremptoire, se heurte à de véritables difficultés anatomiques.

1° Elle n'explique pas la présence à peu prés constante de culs-de-sac glandulaires au milieu même des tumeurs. En etVet, les tumeurs bénignes ne progressent pas par envahissement : leur développement est dû à la prolifération de leurs éléments propres. Par suite, une tumeur de ce genre, si elle avait une origine purement conjonctive, devrait repousser les éléments glandulaires à la périphérie au lieu de les incorporer.

2° Elle n'explique pas le nombre des éléments glandulaires qu'on rencontre dans ces tumeurs. Ces éléments sont toujours en quantité considérable; or, on sait aujourd'hui que les acini existent à peine dans la mamelle en dehors de la grossesse el de la lactation. On est donc obligé d'admettre qu'il y a une néoformation glandulaire. Dire que cette néoformalion est d'ordre réaclionnel, c'est faire une supposition absolument gratuite.

5° Elle n'explique pas la formation des kystes. Pour les petits kystes, les [)artisans de la théorie conjonctive prétendent que le tissu conjonctif, en se développant, tiraille les éléments glandulaires el les agrandit par traction, alors qu'il est de toute évidence que la prolifération du tissu conjonctif, au lieu d'agrandir les culs-de-sac glandulaires, devrait les comprimer et les clfacer. Pour les grands kystes, ils déclarent qu'ils se forment par rétention, c'est-à-dire qu'ils supposent que la sécrétion d'une glande (qui ne sécrète rien en dehors de la lactation) aura assez de puissance pour écarter le tissu dur et résistant d'un fibrome, alors que la rétention, même dans une mamelle qui sécrète et dont le tissu est relativement souple, est incapable d'amener la formation d'un kyste (').

4° Elle n'explique pas la fi-équence des tumeurs bénignes. Les tumeurs bénignes du sein sont incomparablement plus fréquentes que les fibromes qu'on observe dans les autres régions du corps. Or, il y a dans la mamelle deux éléments, l'un glandulaire, l'autre conjonctif. Comment admettre que le tissu conjonctif, qui ne diffère pas là de ce qu'il est ailleurs, devienne si fréquemment l'origine de tumeurs alors qu'il en engendre si peu dans les autres régions? Quand une tumeur se développe avec prédilection dans un organe, n'est-il pas rationnel d'en chercher l'origine dans ce que cet organe a de particulier? Or ce qu'il y a de jiarticulier dans la mamelle, c'est l'élément glandulaire et non le tissu conjonctif.

Pour toutes ces raisons, je crois que l'immense majorité des tumeurs bénignes du sein ont une origine glandulaire, et qu'elles rentrent dans la classe des adénomes. J'ai cherché à montrer ailleurs que les adénomes ne sont pas de véritables néoplasmer, mais des produits inflammatoires et j'en ai fait une classe à part, celle des paraplasmes organoïdes(*). Comme la réaction conjonctive qui se produit autour des éléments glandulaires est variable, j'ajouterai au mot

(') Voy. le GaUiclocélc.

(-J Truite de chirurrjie cUnique cl oiicrntoire, l. L

arlc^nome un (|ualififalir (Icsiiné à inili(|ii('r la iialuiMî de celle l'éaclion. Nous aurons ainsi des adénoliliroines, des adénoniyxouies, ele.

Bien que les tumeurs bénignes ordinaires du sein soient des adcMiomes, ce n'est pas à dire que les tumeurs purement eonjonctives n'exislcnt |)as dans la mamelle. Elles peuvent se développer là comme partout ailleurs, et la manière dont elles se comportent est justement une preuve, peut-être la plus convaincante, i[u'on puisse donner, de l'origine glandulaire des tumeurs ordinaires. Elle permet de constater directement la valeur d'un des arguments que je viens d'exposer. En effet, par leur développement, les fibromes et les sarcomes purs étouffent l'élément glandulaire, (pii disparaît devant elles. Les tumeurs purement conjonctives existent donc bien, mais elles ne sont pas plus fréquentes dans le sein qu'ailleurs, et, relalivetnent au nombre des tumeurs bénignes ordinaires (adénofibromes, etc.), on peut dire qu'(^lles sont exceplionnelles.

J'aurai donc à décrire :

1° Des fdn'omes et des sarcomes purs, formes rares;

2» Des adénomes, adénofdjromes, adénomyxomes, adénosarcomes, formes communes ;

3° Des tumeurs épilhéliales : éj)illiéliomes, carcinomes.

FIBROMES ET SARCOMES PURS — LYMPH ADÉNOMES

On a distingué deux variétés de fibromes du sein, les fdjromes diffus et les fibromes circonscrits; pour les fibromes diffus, je renvoie au chapitre consacré à l'hypertrophie de la mamelle, et je ne m'occuperai ici que des fibromes circonscrits.

Les fibromes purs sans prolifération de l'élément glandulaire sont des raretés pathologiques. Billroth, Cornil et Ranvier n'en signalent pas ('). Je n'en ai jamais vu, et, parmi les nombreuses préparations qui ont été mises à ma disposition, je n'ai pu en découvrir un seul exemple. On voit assez souvent sur la même pièce, en certains points, une hypertrophie manifeste des culs-dc-sac glandulaires qui deviennent kysli<iues, tandis qu'en d'autres points les éléments glandulaires sont manifestement comprimés et en voie d'atrophie. Les pièces de ce genre ne sont pas rares, mais ce ne sont pas des fibromes purs : ce sont des adénofibromes dont j'indiquerai plus lard l'évolution. Les fibromes vraiment purs, ceux qui ne contiennent pas d'élément glandulaire en voie de prolifération, sont des fibromes fascicules, qui ne présentent rien de spécial. Au point de vue clinique, ils ne diffèrent pas des adénofibromes, si ce n'est peut-être en ce que leur surface est plus lisse et plus régulière.

Les sarcomes purs de la mamelle sont beaucoup moins rares que les fibromes. Mais il est impossible d'apprécier leur fréquence par rapport aux adénosarcomes. La statistique de Gross (^), qui comprend i&C cas, ne fournit pas de renseigne-

(') Cecil Bcadles en a observé un cas chez un homme. Mais la lumeur qui, clinii|uemcnl, paraissait mammaire, avait très probablement déljutô dans le grand pectoral. (*) Gross, Jmer. Journal of med. sciences, 1887, t. XCIV, p. 17.

FIBROMES ET SARCOMES PURS. — LVMPHADÉNOMES. SSl

menls sur ce sujet. Au point de vue analonii(|ue, ils no ditTèrent pas des sarcomes des autres régions. Ce sont des tumeurs d'abord encapsulées, qui se développent d'une manière assez rapide, puis forcent leur capsule, la détruisent et deviennent alors diffuses. Les variétés histologiques en sont nombreuses. Billroth a vu un sarcome médullaire qui contenait des fibres musculaires striées, un lympliosarcomc qui s'était développé d'une manière très rapide dans les deux mamelles chez une femme enceinte. Il donne aussi l'observation d'un mélanosarcome alvéolaire dont l'analyse histologique présentait de grandes difficultés, et qu'il avait considéré d'abord comme un mélange de sarcome et de carcinome. Enfin il a observé un fait très remarquable de sarcome alvéolaire dans lequel les alvéoles sont uniquement remplis de myéloplaxes; c'est un véritable myélome alvéolaire.

Billrolh dit n'avoir jamais observé dans la mamelle de sarcomes à cellules fusiformes, ni de rayxosarcome. J'ai vu un cas de myxosarcome et Chrétien a présenté récenunent à la Société anatomique (') un exemple de sarcome fusocellulaire, qui s'était développé avec une grande rapidité chez une femme en lactation, et avait atteint en sept mois le poids de l''?, 100 grammes.

G. B. Schmidt (-) a consacré un mémoire aux « angiosarcomes » de la mamelle. Ce sont des sarcomes purs sans participation de l'élément glandulaire. Il en a réuni 1 1 cas. Ces tumeurs présentent une charpente conjonctive réticulaire ou alvéolaire, avec des cellules rondes pour la plupart. Elles se développent, d'après Schmidt, de la manière suivante. C'est le périthélium des capillaires du tissu conjonctif interlobulaire qui commence à proliférer; le tissu qui les sépare est d'abord refoulé, puis envahi par la dégénérescence sarcomateuse. De nouveaux capillaires se développent, autour desquels évolue le même processus et le résultat est la formation d'un néoplasme dans lequel un réseau capillaire entoure des masses formées par le périthélium proliféré. A mesure que les cellules se multiplient, les vaisseaux sont comprimés; il survient enfin une oblitération complète des capillaires, qui sont remplacés par un cordon de tissu conjonctif. Avec la disparition des vaisseaux, commencent dans ces tumeurs les métamorphoses régressives ; et l'on observe surtout la dégénérescence hyaline et la dégénérescence myxomateuse. Cette étude histologique est fort intéressante, mais il faut la considérer, à mon sens, comme une théorie sur le développement des sarcomes en général, plutôt que comme une description d'une vai-iété de sarcome spéciale. Du reste les symptômes cliniques qu'indique Schmidt ne diffèrent en rien de ceux des sarcomes ordinaires.

Pour ces symptômes je renvoie au chapitre de VAdénosarcome, car cliniquement il est impossible de distinguer les deux espèces de tumeurs, à moins qu'il n'y ait des kystes volumineux. Ces kystes sont le propre des adénosarcomes. Un point fort important serait de savoir si le pronostic des sarcomes purs n'est pas plus grave que celui des adénosarcomes. Ce point pourrait faire l'objet de recherches fort intéressantes dans l'avenir; mais actuellement les renseignements nous manquent.

Il me reste à ajouter que Bryant a observé dans la mamelle deux cas de sarcomes mélaniques secondaires, l'un à une lumeur de l'avant-bras, l'autre à une tumeur du sternum.

(') CiiRKTiEX, Bull, lie la Soi', mua., juin ISill, p. 307. (-) SciiMiriT. Arrh. fiir klin. CIdr., 18S7, t. .\XWI, p. Wl.

TR.\rTÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — V.

Psalidas (')a décrit un hjni})h(Khhiome de la niainclle. Les dessins qu'il donne, les préparations histologi([ues qui lui ont servi et (jue j'ai pu me procurer sont bien loin d'être démonstralirs. Évidemment, il n'y a aucune impossibilité à ce qu'un Ivnipliadénome se développe dans la mamelle. Mais jusqu'à |)résent je crois ([u'on n'en a pas observé nettement un seul cas authentique.

ADÉNOMES

Une tuméfaction de la mamelle, (pii sei-ail produite par des acini glandulaires parfaitement normaux, c'est-à-dire dans les([uels l'épithélium, la membrane propre, le tissu conjonctif ne présenteraient aucune altération, et par des acini dont l'ordonnance réciproque serait en tout semblable à celle qu'on trouve dans une mamelle normale, une telle tuméfaction ne mériterait pas le nom de néoplasme. Cette forme hislologique s'observe dans les hypertrophies générales de la mamelle, et c'est là une des raisons qui m'ont conduit à ranger cette affection dans les anomalies et non dans les tumeurs. Elle ne s'observe jamais sous forme limitée, c'est pour cela qu'on peut dire que Yadénome hislologiqiiement pur n'existe pas (*). Mais à quoi bon poursuivre cette chimère? Si l'on veut réserver le nom d'adénomes aux tumeurs constituées par l'augmentation de nombre et de volume d'éléments glandulaires d'ailleurs parfaitement normaux, autant supprimer le mot, car on n'en trouvera pas. Cela devient une discussion de mots parfaitement oiseuse. Il faut comprendre sous le terme adénome des tumeurs bénignes construites sur le type glandulaire mais sans exiger que les éléments et la texture de la glande soient exactement reproduits.

Une première difl'érencc qu'on observe toujours entre les adénomes et !a glande normale, c'est que la néoformation porte bien plus sur les acini que sur les conduits. Sans vouloir aller jusqu'à dire, comme on l'a fait, que ce qui caractérise l'adénome, c'est la formation d'acini sans canaux excréteurs correspondants, il faut cependant reconnaître qu'on observe surtout et parfois exclusivement une néoformation d'acini. C'est pour cela que le mot adénome, qui semble vouloir dire que la tumeur est une reproduction de la glande, n'est pas parfait, cl qu'il serait peut-être préférable d'employer l'expression aciuome, qui indiquerait mieux qu'il s'agit surtout d'une prolifération et d'une multiplication des acini.

Ces adénomes ou acinomes ne sont jamais à l'état de pureté. Les éléments aciniens qui les constituent diffèrent de ceux d'une mamelle normale soit par quelqu'une de leurs dispositions intrinsèques (volume, forme, épithélium), soit par quelqu'une de leurs dispositions extrinsèques (arrangement réciproque des acini les uns par rapport aux autres), soit des deux façons simultanément. On

(') Ps.\LinAS, Thèfse de Paris, 1S90.

(*) Les tieiix cas d'adénome pur qui ont élé publiés par Billrolli [Arrh. de Langenbeck, 1800, t VII, p. 800) et Di'eyfuss {Virchoiv's Ar<-k., I" sept. 18S8, t. C.XIII, p. 55S) ne sont pas convaincants. Il semble bien que le cas de Billroth se rapporte à un épithéliome dcndritique. Poui' l'auli-e, les ligures sont si mauvaises, qu'on ne peut rien conclure.

ADENOMES. S!-ô

compi'ciul que la combinaison des diverses modificalions ainsi appoiiées an lype primilir de la glande, donne naissance à des formes variables à l'infini qu'on ne peut éhidier sans y mettre un peu d'ordre.

Au point de vue purement histologique, il existe des formes en quelque sorte intermédiaires entre les adénomes au début et les épitliéliomes acineux. Ces formes intermédiaires se rencontrent dans tous les organes et peuvent évoluer d'iine manière très maligne. En conclure que les adénomes sont des épithéliomes, ce serait prendre notre ignorance pour une preuve. La seule conclusion légitime qu'on puisse tirer de ces faits c'est que nous ne savons pas toujours distinguer histologiquement les adénomes des épithéliomes. D'ailleui's ces cas embarrassants sont tout à fait exceptionnels, surtout dans la mamelle.

Les adénomes évoluent suivant divers types. Suivant la natui'c de la réaction conjonctive, on peut en distinguer deux variétés principales; l'adénofîhrome quand le tissu conjonclif évolue vers le type fibreux, l'adénomyxome lorsqu'il évolue suivant le type muqueux. Enfin, il y a des cas où le tissu conjonctif évolue suivant le type embryonnaire de manière à constituer des adénosarcomes. Alors l'évolution particulière du tissu conjonctif devient le fait prédominant. Je suis tenté de croire que cette évolution est secondaire et que les adénosarcomes sont des transformations des adénofibromes ou des adénomvxomes.