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servce : mais loul le tissu conjonctif est devenu filireux, el les acini soni léirèrement dilatés (fig. 165).

Cette preniii're variété d'adénomes est esseiiliellement caractéi-isée par la conser\ali<>n de la disposilicin l(il)ulaire de la g^lande; on pourrait les appeler

des adénomes lobulaircs. Ce sont des formes assez rares.

Dans les degrés plus avancés, deux modifications surviennent :

1° L'organisation en lobule disparaît. Tantôt la destruction de l'ordonnance lobulaire paraît due à une néoformalion active d'acini : ainsi, dans cette pièce (fig.

ICifi). Ces formes sont peut-être dangereuses et susceptibles d'évoluer suivant le type épithélial. Dans d'autres cas, c'est le développement exubé- Fio. 10!. rant du tissu con-

jonctir qui sépare les acini les uns des autres, les écarte, les éparpille ;

2° Les acini augmentent de dimensions et deviennent kystiques. Il faut donc étudier les kystes.

Leur volume el leur l'orme sont très varialiles. Tantôt ils sont tout à fait microscopiques et parfaitement sphériques : ce sont seulement des acini un peu dilatés. Tantôt ils sont visibles à l'œil nu sous l'orme de fentes allongées avec des prolongements irréguliers ; tantôt ils acquièrent des dimensions considérables, celle d'une noisette, d'une noix, d'une orange. On en voit même qui atteignent le volume d'une tête de fœtus, mais seulement dans les adénosarcomes où le processus est plus actif.

Le contenu des kystes est non moins variable que leurs formes cl leurs dimensions. Le plus souvent c'est un liquide séreux, citrin ou jaune verdâlre, transparent ou légèrement louche. Parfois il est plus foncé, plus opaque, et teinté par le sang, il prend la couleur du chocolat. Il peut contenir assez d'albumine pour se coaguler en masse. Au microscope on y trouve divers éléments sans importance, leucocytes en voie de dégénéi-escence, corpuscules de Glugc, globules rouges et constamment, c'est là le fait capital, des cellules épithéliales plus ou moins altérées. Dans quehpies cas le contenu de ces kystes a absolu-

ment l'aspect du lait coagulé ou du beurre. Ce fait ne surprendra pas ceux qui admettent avec moi les étroites relations des mammites chroniques, du

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■i-zT' . v^il^^ï'^i^K--.-'- ûU '.'.-'..--^

galactoeèle et des adénomes. D'ailleurs, ce contenu d'apparence butyreuse n'a pas toujours la composition du beurre. II. Klolz (') a observé des kystes butyreux dans lesquels l'examen chimique a montré qu'il n'y avait ni les

éléments du beurre, ni " ^^

ceux du lait. Ils conte- '

naienl des savons de chaux avec des t races de graisse et d'albumine.

La paroi interne des kystes porte constam- ;{

ment un revêtement épi- ■;:

thélial. Autour des kys- '

tes le tissu conjonctif " '

plus ou moins fd^reux est presque toujours chargé d'éléments embryonnaires, comme

pour montrer que là est Fic. IIW. — D'après une prc(>iirulion lie L;uinois.

la partie active.

La genèse de ces kystes tient une place importante dans l'histoire des tumeurs du sein, et je vais l'envisager ici à un point de vue général, une fois pour toutes.

(') H. Klotz. Arrh. fiir klin. Chir., 1880, jj. il).

[P DELBET ]

I)cMix (lucslions sont à Iraiwlicr : I" le siège des kystes; 2" le niéennisnie de leur l'onnalion.

Au point de vue du siège, l>ien des opinions oïd été émises, mais elles peuvent se ramener à deux théories principales, qu'il esl aisé de rapprocher des doctrines sur l'origine même des tumeurs que nous éludions. Pour les uns, les kystes se développent dans le tissu conjonclif, pour les autres ils se développent dans les cavités glandulaires. Cruveilhier le premier a soutenu que les kystes avaient pour siège le tissu conjonclif, il les assimilait aux géodes des fd^romcs de l'utérus. C'étaient les kystes autogènes de Lebert. Birkelt les attribuait à un état morbide du tissu cellulaire ; Paget à Félargis-sement des aréoles du tissu conjonctif, cl aussi à l'accroissement énorme d'éléments néoformés, qui auraient présenté au début les caractères de cellules ou de noyaux. Verneuil a soutenu que certains de ces kystes étaient de véritables bourses séreuses ('). D'autre part, Brodie a affirmé le premier l'origine glandulaire des kystes (kystes clos de Lebert, kystes glandulaires de Broca). Birkelt et Paget ont admis également l'origine glandulaire de certains kystes.

Presque toutes ces théories sont soutenables. Les bourses séreuses existent réellement, mais elles siègent autour du néoplasme et non dans son épaisseur. Labbé et Coync en ont observé une qui occupait le siège de la bourse séreuse de Chassaignac (-). Dans l'intérieur même de la tumeur, on peut rencontrer des kystes qui ont pour siège le tissu cellulaire : ils sont dus soit à des hémorragies interstitielles, soit à un ramollissement, à une dégénérescence du tissu. On les rencontre plutôt dans les adénosarcomcs que dans les adénofibromes, mais là encore ils sont rares.

L'immense majorité des kystes ont une origine glandulaire. Le l'ail esl prouvé par l'écoulement du liquide qui se produit quelquefois par le mamelon; il est prouvé parla dissection même, puisque Broca, Verneuil (''), Busch (') ont pu faire cheminer des stylets depuis les conduits galactophores jusque dans les kystes. Il est prouvé surtout par la présence constante du revêtement épithélial. Mais ce n'est pas assez d'avoir reconnu l'origine glandulaire des kystes, il faut encore savoir s'ils se développent dans les canaux ou dans les culs-de-sac. Beaucoup d'auteurs ont admis les deux origines, et Fœrster a divisé les Ivystes glandulaires en canaliculaires et aciniens. Aujourdhui on admet généralement, avec Broca, que les kysles ont le plus souvent les acini pour origine.

Le siège des kystes étant fixé, il reste à étudier leur mode de formation. Labbé et Coyne distinguent, d'après le mode pathogénique, trois variétés de kysles : 1° les kystes par régression granulo-graisseuse de l'épithélium intraglandulaire. L'épithélium prolifère et remplit l'acinus, puis les cellules centrales entrent en régression et forment le liquide du kyste. Les kysles de celle variété restent toujours très petits; 2° les kystes qu'ils appellent lacunaires, mauvais mot, puisqu'il tend à faire croire qu'il s'agit de kystes développés dans les lacunes du tissu conjonclif, tandis qu'au contraire il s'agit de kystes glantlulaircs. Voici comment ils expliquent la formation de ces kystes : « Sous l'influence du développement d'une tumeur mammaire, fibrome ou sarcome, niyxome péri-acineux, l'élément glandulaire, dont la zone du tissu conjonclif

(') Massot, Tlièse de Paris, 1854.

(*) L.\nBÉ et Coyne, Traité des tumeurs bénignes du sein, ]i. 152.

(') Bull, de la Soc. nnat., 1853, p. 36.

(') Buscii, Cliirurg. Beobacht. Berlin, 185}, p. 84.

ADENOMES. SS7

est le point de départ du processus morbide, subit une élongation pVogrcssive et un élargissement notable (') ». (Test cet élargissement qui devient l'origine des kystes. Il m'est impossible de comprendre le mécanisme de cet élargissement. Je ne sache pas qu'une tumeur, en se développant autour d'une cavité, puisse exercer sur cette cavité une traction excentrique cjui l'agrandisse. Il me semble au contraire cju'une tumeur se développant dans ces conditions doit amener la compression, la diminution, puis la disparition de la cavité centrale. Je ne puis donc admettre cette origine des kystes : 5° dans la troisième variété, il s'agirait de kystes par rétention. Le conduit excréteur d'un lobule serait soit comprimé par la rétraction du tissu conjonctif périphérique, soit oi>litéré par une végétation endocanaliculaire, et le kyste se développerait en arrière de l'obstacle. Labbé a l'ait soutenir ses idées sur ce sujet par son élève Rogeau (-).

Cette doctrine est admise par beaucoup d'auteurs, étudions-la. Pour faire un kyste par rétention, il faut au moins deux choses, une sécrétion et un obstacle à l'écoulement de celte sécrétion. Admettons que l'obstacle existe, il faut encore la sécrétion. Or, la mamelle en dehors de la lactation ne sécrète rien; si elle vient à sécréter quelcjuc chose, celte sécrétion est un phénomène anormal, c'est l'expression d'une modification pathologicjue de l'épilhélium. Comme cette modification est nécessairement antérieure au kyste, on se trouve ramené à la théorie de l'origine glandulaire des tumeurs. Mais ce n'est pas tout. La rétention du produit pathologi(iuement sécrété est incapable à elle seule de produire un kyste. C'est une règle constante en pathologie générale c[ue l'oblilération des conduits excréteurs amène l'atrophie de la portion sécrétante. Et, pour nous en tenir à la mamelle, a-ton constaté jamais d'une manière précise la formation d'un kyste à la suite de l'oblitération simple d'un conduit galactophore? En dehors de la lactation, les plaies du sein qui détruisent les canaux amènent-elles^ la formation de kystes? Pendant la lactation, les incisions d'abcès, les morsures de chiens, si fréquentes chez les vaches et les brebis laitières, amènent souvent la section et la destruction de nombreux canaux : a-t-on vu jamais des kystes se développer à leur suite? Dans mes expériences de ligature des canaux galactophores sur des mamelles en lactation, il ne s'est pas produit le moindre kyste. Et l'on voudrait que la simple rétention, qui est incapable de produire des kystes sur des mamelles en pleine activité physiologique, en produise à l'état de repos ! Et l'on admet que celte rétention, qui ne peut amener la distension de culs-de-sac logés au milieu de tissus souples, aura la force de triompher d'un tissu aussi résistant que celui d'un fibrome! C'est là une supposition purement gratuite que tout contredit. Je la rejette absolument, et je pense que les kystes glandulaires de la mamelle sont dus à une évolution active de l'élément glandulaire lui-même. Ces kystes ne sont donc pas le résultat passif de forces mécaniques, mais bien le produit de forces biologiques actives.

Nous venons d'assister à une phase importante de l'évolution des adénofibromes, la formation des kystes. Voyons maintenant ce que vont devenir les adénofibromes kysticjues.

Dans quelques cas, rares à la vérité, le développement des kystes semble amener une atrophie par compression des tissus voisins. On trouve alors un ou plusieurs kystes agglomérés, à parois minces et presque sans tumeur. Ce sont

(') I..\iiDÉ el CoYNE, loco cilato, p. 158. (-) RoGE.^u, Tlièse de Paris, 1874.

CCS c:is qui [>cuvcnl en imiioscr jioiir des kysles simples ('). Vclpcaii les avait appelés kysles séreux, et (iuel(pies cas en onl été publiés sous le nom de Uysles séreux essentiels (). Mais quand on cherche dans la paroi de ces kystes, on y ti'ouve tics culs-de-sac dilatés entourés d'une zone conjonctive sclérosée. C'est la |ircuvc (]u'il s'agit d'un adénofibromc dans lequel les kystes sont devenus |irédominants. Tel était le cas que Vignard a présenté à la Société anatomique comme exemple de kyste séreux essentiel. Cornil déclara qu'il s'agissait d'un adénord)rome. Ces faits ont une extrême importance, car ils permettent de nier presque absolument les kystes simples de la mamelle sur lesquels on a tant discuté et tant écrit. Je crois que les kystes de la mamelle relèvent tous soit de mastiles chroniques, soit d'adénofibromes ou d'adénosarcomes, soit d'épithéliomes, c'est-à-dire que les kysles n'ont pas une existence indépendante; ils ne sont jamais qu'un incident plus ou moins important des allVclions intlammaloires ou néoplasiques de la mamelle.

A la phase où nous sommes arrivés, la tumeur est constituée par un ou plusieurs kystes entourés d'une zone de (issu conjonclif fdjreux. Le kyste est stérile, comme disait Pagel.

Nous allons maintenant assister à une nouvelle phase, qui n'a du reste rien de fatal, qui i)eut très bien manquer. Le travail qui se produit dans celte nou-

FiG. 107. — Ll'apiùs iiiie prùpaiulion de Cii/.in.

velle phase a pour résultat la formation de végétations conjonctives qui pénétrent dans l'intérieur des dilatations kystiques. Le kyste devient prolifère, suivant l'expression de Paget et de Muller.

Quand on est assez heureux pour assister au début de cette évolution, on constate, comme sur cette pièce (fîg. 167), de très fins soulèvements de la paroi conjonctive. On pourrait tout aussi bien dire que le kyste s'est irrégulièrement

(') Grias, Tlièse de Paris, I88G.

(*) YiGN.iRD, BuW. de la Soc. oho/., cclobro I8.-!8, p. 7(JL

ADÉNOMES.

ilévelopj)^'. (le manière à laisser persister entre les culs-de-sac des saillies conjonctives qui prennent l'aspect papillaire. Ces deux interprétations sont possibles, mais je n'y insiste pas, car cela n'a pas grande importance. Les saillies papillaires revêtues d'épilhélium, pourvues de vaisseaux augmentent de volume et d'étendue et prennent les aspects les plus irréguliers et les plus bizarres, dont les figures ci-jointes donnent une idée plus exacte que la meilleure description

(fig. 168 et IC'J).

Les végétations deviennent parfois assez volumineuses pour remplir presque complètement le kyste dans lequel elles se développent . Ce sont ces tumeurs qui ont reçu les noms de kyste prolil'ère (Paget), de cyslosarcome jirolifère (MuUer), de fdjromes endocanaliculaires. Ces dénominations ont le tort de vouloir individualiser cette forme, d'en faire une espèce, alors qu'elle représente une sim pie vai'iété évolu

tive de radénofibrome. Ce [qui prouve bien qu'il s'agit là d'une simiile variété évolutive, c'est que dans les tumeurs qui présentent des végétations énormes, on trouve en même temps des kystes à parois absolument lisses, et d'autres oi!i les végétations commencent seulement à se développer. On peut, en un mot, suivre toutes les modifications entre le kyste le plus simple et le kyste le plus encombré de végétations. Aussi je pense qu'il serait préférable de désigner simplement ces formes par la dénomination d'adénofibrome kystique et végétant.

Nous avons suivi l'évolution complète des adénofibronies à un faible grossissement, il reste à étudier les détails de structure. Sur ce point, je serai très bref, car il s'agit de faits qui n'ont rien de spécial à la mamelle, qui sont communs à toutes les tumeurs de même nature, où qu'elles siègent, et pour lesquels je renvoie au premier volume de ce traité.

La partie conjonctive présente la structure du fibrome fascicule avec des vaisseaux souvent abondants et sans fibres élastiques. Cette absence de fibres élastiques est un phénomène d'autant plus curieux qu'on en rencontre toujours en très grand nombre dans les carcinomes. J'ai à peine besoin de dire qu'on ne rencontre jamais de fibrome lamellaire ou cornéen. Quelquefois le tissu conjonctif subit diverses modifications, ramollissement, transformation muqueuse.

Fig. 168. — D'après Labbé et Coyne.

ou au contraire calcification; mais ces modifications sont rares dans les adéno-

fibromes. C'est surtout dans les adénosarcomcs qu'on les observe, el c'est là que

je les étudierai.

Du côté de l'épitluMium, on peut observer de nombreuses modifications. Le

plus souvent, on trouve plusieurs assises lie cellules super posées. Les cellules elles-mêmes peuvent devenir mucjueuses (fig. 1(J7) : (|\ielquefois au lieu de rester cubiques ou cylindriques basses, elles deviennent cylindriques très élevées (fig. 167), sans que ces modifications changent la nature de la tumeur. En elïet, on les observe non seulement dans les néoplasmes, mais encore dans les inflammations de la mamelle. On ne peut donc attacher une F ib -Dap I 11 ic l'ien grande impor-

tance à ces formes

atypiques des cellules épithéliales, ni surtout baser sur elles une classification

des tumeurs.

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Anatoniie macroscopique. — Au point de vue macroscopique, le caractère essentiel des adénofibromes, c'est qu'ils sont encapsulés. On trouve entre la tumeur et le tissu parfaitement sain une zone de tissu conjonctif lâche, lamelleux, presque séreux, qui la rend facile à énucléer, puis une capsule fibreuse. Cette capsule est formée par le refoulement du tissu conjonctif qui prolifère- légèrement. Elle prouve que la tumeur se développe par augmentation de ses propres éléments, et non par envahissement, c'est-à-dire qu'elle est bénigne. La capsule est la signature de la bénignité.

Les adénofibromes circonscrits sont ordinairement uniques, mais ils sont quelquefois multiples, répandus dans toute la glande. Hartmann (') a publié un fait de ce genre, dans lequel le tissu conjonctif était devenu en partie myxomateux.

Le volume des tumeurs varie de celui d'une noix à celui d'une orange. Quand elles dépassent ces dimensions, il faut craindre qu'il s'agisse d'un adénosarcome plutôt que d'un adénofibrome. Leur forme est arrondie, ovoïde, lisse et assez régulière dans l'ensemble ; mais cependant la surface est mamelonnée, ou même légèrement lobulée.

(') Hartm.\nn, Bull, de la Soc. anal., octobre 1888. t. VIII, p. 598.

ADENOMES. 891

L'aspect (le la coupe dépend île l'absence ou de la présence, du nombre et du volume des kystes. La partie fibreuse est d'un blanc lég-èremenl rosé, humide et succulente lorsque la tumeur, en voie d'évolution, contient beaucoup tl'éléments embryonnaires ; dure et sèche, lorsque, plus ancienne et stationnaire, elle ne contient dans ses parties fibreuses que des faisceaux conjonctifs adultes.

Les rapports topographiques de ces tumeurs avec la glande ont été le sujet de beaucoup de discussions. Souvent elles siègent dans les parties périphériques de la mamelle et, étant capsulées, elles paraissent indépendantes de la glande. C'est ce qui avait fait croire autrefois que ces tumeurs n'avaient aucun rapport

FiG. 170. — D'après Duplay.

avec la glande mammaire. En réalité, leur situation superficielle tient à ce qu'en se développant, elles s'énucléent en quelque sorte de la glande, suivant le mécanisme étudié autrefois par Ollier ('). On peut toujours, comme l'ont montré Broca et Verneuil, retrouver par la dissection le pédicule formé de vaisseaux et de conduits galactophores qui les relient à leur point d'origine.

Étiologie. — Les tumeurs bénignes du sein sont beaucoup moins fréquentes que les tumeurs malignes. Billroth, en faisant la moyenne de ses statistiques de Berlin, de Zurich et de 'Vienne, trouve 82 pour 100 de cancers et 18 pour 100 de tumeurs bénignes. Toutes les statistiques donnent à peu près la même proportion.

En général, les tumeurs bénignes se développent plus tôt que les tumeurs malignes. En réunissant les faits de Billroth à ceux de Labbé et Coyne, on voit que la presque totalité des tumeurs bénignes se rencontrent entre vingt et quarante ans, et il y en a presque autant avant trente ans qu'après. Passé quarante ans, les tumeurs bénignes deviennent rares.

A propos des mastites chroniques (voy. p. 834), je me suis suffisamment étendu sur l'origine des adénofibromes pour pouvoir être ici très bref. J'ai soutenu que les adénofibromes avaient une origine inflammatoire et n'étaient que le terme

(') Ollier, Gazette inéd. de Lyon, 1855, p. 1 U.

(le iiijislitos chroniques. J'ai nionlR' que l'infeclion se fait 1res proIjaLlenienl parles eanau.\ galaclophores. Ce qui le prouve, c'est que les lésions sont priniiliveuicnl é|)itliéliales et que les canaux galactophores sont généralement malades. Il y a même des cas où les lésions portent uniquement sur eux, cl sont purement périeanaliculaires. Voici une pièce que je dois à Pilliel (fig. 171 et 172), sur laquelle on voit des productions fibreuses exactement limitées au pourtour des canaux galaclophores. Sur celte coupe, au centre de chaque noyau fdjreux, on voit le conduit plus ou moins dilaté dont l'épithélium a abondamment proliféré. En

l^(-"-^ïi

FiG. 171. — D'après une préparation de Pilliet.

considérant cette pièce, on ne peut se défendre de l'impression que le mal a une origine canaliculaire. L'ordonnance régulière des noj'aux fibreux autour des canaux prouve que l'irritation est partie de ces derniers et que le tissu conjonctif n'a réagi que secondairement. L'altération de l'épithélium, dont on trouve partout 5 ou 6 assises, prouve que l'irritation primitive, de nature du reste inconnue, a été endocanaliculaire. Comment classer cette lésion? On peut dire qu'il s'agit d'une mastite chronique, et je crois bien que c'est là la variété, mais le diagnostic clinique avait été <i adénofibrome ». Dans la figure 171, on voit des lésions de même ordre, avec celte difîércnce que les productions fibreuses, au lieu d'être orientées autour des canaux, sont orientées autour des acini. Or, sur cette pièce, des histologistes très compétents, d'égale valeur, ont porté des diagnostics difl'érents, mais très voisins. Pour l'un, il s'agit de mastite chronique ; pour l'autre, c'est un adénome avec cirrhose épithéliale: pour un troisième, c'est un

ADENOMES. mj-,

fibrome péri-acineux. A mon sens, il ny a là qu'une diflërence de mois. Les adénofibromes ne sont que l'aboulissanl des masliles chroniques. En clinique, j'emploie indilTéremment les expressions de a noyaux de mastife chroni(pie où adénofibrome ». Je rappelle qu'avec l'aide de mon interne Longuet, j'ai trouvé des staphylocoques blancs dans trois cas d'adénomes. C'est le liquide des kvstes qui a été ensemencé. Dans l'un de ces cas, la tumeur avait le volume d'un très gros œuf et le kyste principal était rempli d'énormes végétations.

On a fait à cette doctrine de l'origine inflammatoire des adénomes, que je soutiens depuis plusieurs années, des objections, ou plutôt une objection, car je ne sache pas qu'on se soit jamais attaqué à mon argumentation elle-même. Cette objection consiste à dire : les tumeurs dont vous parlez ne sont pas des adénofibromes. C'est la môme qu'on m'a faite quand j'ai soutenu l'origine infectieuse des lymphadénomes. Je n'y ai pas répondu, car elle ma paru sans valeur. Je profite de l'occasion pour en dire un mot,

car on pourrait considérer mon silence comme .f;>~

une victoire. On n'a pas démontré que les "? ^

tumeurs dont je parle, dont j'ai donné la des- v v/ -

criplion histologique, appuyée sur des figures -■ ■-^'^>S^ï'hjy:^ '""f-

faites d'après nature, ne sont pas des adéno- ''''' ■**''^'

fibromes. Il n'y a aucun moyen de faire cette démonstration, car on ne peut méconnaître que la description que je viens de donner corres- .>i^

pond parfaitement aux tumeurs bénignes du ~!'->l^

sein que, depuis Velpeau, on a appelées tour i?-^"""

à tour tumeurs adénoïdes, corps fibreux, fibro- \\*( ''^';^É^-

mes, adénomes, adénofibromes. Ceci étant in- N*!^.^'"

discutable, l'objection qu'on me fait revient à ^-u. it-» — D.inn -, une inLiiaiaiion ceci : « Les adénomes ne sont pas des produits 'le Piiiiei.

inflammatoires; vous démontrez que certaines

tumeurs sont des produits inflammatoires : donc ces tumeurs ne sont pas des adénomes. » Il m'est impossible de voir dans l'objection susdite, autre chose que cette pétition principe.

La question est fort simple, si simple même qu'il ne saurait y avoir d'erreur sur le point de départ. Ce point de départ, c'est la clinique, et c'est le seul possible, car la clinique est sur ce point beaucoup plus avancée que la pathogénie. Il existe dans le sein des tumeurs bénignes qui ont été séparées des cancers par Astley Cooper, qui ont été mieux individualisées par Velpeau, dont les symptômes sont suffisamment nets pour qu'on les reconnaisse aisément dans l'immense majorité des cas. C'est de ces tumeurs-là que je parle. Si l'on veut prétendre que le nom d'adénomes ne leur convient pas, cela devient une affaire de mots et je refuse de suivre la discussion sur ce terrain. Encore une fois, il s'agit des tumeurs adénoïdes de Velpeau, qu'on appelle plus communément aujourd'hui adénomes ou adénofibromes. Le problème est de savoir quelle est leur origine. La solution que j'ai soutenue, c'est qu'elles ont une origine inflammatoire. Si je me trompe, c'est sur la solution, mais non sur la position du problème.

Symptômes. — Tantôt le développement des adénofibromes s'accompagne île douleurs légères, vagues, sensation de plénitude, de tension, picotements. Souvent, le plus souvent peut-ôtre, le début, absolument obscur, échappe complèle-

[P. DELBET}

Mi TUMKUIiS DK I.A MAMKI.LE.

nieiil, vl c'osl par hasaixl, en l'aisaiil leur loilollr. i[ii(' les lonimps (Iccouvroiil la pclite tumeur, ronde et mobile. Ordinairement cette tumeur est superficielle, et la première chose c|ui frappe quand on palpe le sein, c'est qu'elle est ^mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile dans la glande. Elle échappe au doigt qui la cherche et, pour bien apprécier ses caractères, il faut la fixer d'une main pendant ([u'on l'explore de l'autre.

Le volume est celui d'une noisette, d'une noix, d'une orange. La forme est arrondie ou ovoïde, régulière dans son ensemble, mais la surface présente de petites saillies, de petits mamelons ou une fine lobulation. La consistance est ferme, quelquefois un peu élastique, souvent franchement dure. La pression sur la tumeur est absolument indolente.

En général, le sein n'est nullement modifié dans sa forme, et l'examen par la vue ne révèle rien. Quelquefois, lorsque la tumeur est volumineuse, le mamelon est étalé, mais c'est surtout dans les adénosarcomes qu'on rencontre celte disposition. Si l'on saisit le mamelon et qu'on tire dessus, pour l'entraîner dans un sens ou dans l'autre, on constate que la tumeur suit ses mouvements, preuve manifeste qu'elle est en relation avec les canaux galactophores.

On observe assez souvent dans ces tumeurs un écoulement par le mamelon, qui se produit soit spontanément, soit quand on presse sur le néoplasme. Ce signe, constaté par Nélaton ('), a été étudié par A. Richard (-). Depuis, ce symptôme a été mentionné par tous ceux qui se sont occupés des tumeurs du sein, et il a fait le sujet de plusieurs discussions dans les sociétés savantes ('). Richard avait considéré l'écoulement par le mamelon comme un signe des tumeurs bénignes, et cependant, dans les observations qu'il donne, on voit un adénome transformé en tumeur maligne, et un autre, dont les symptômes se rapprochent singulièrement de ceux des épithéliomes papillaires ou dendriliques. Dans les discussions que je viens de rappeler, tout le monde, sauf peut-être Droca, semble admettre que l'écoulement par le mamelon peut se rencontrer aussi bien dans les tumeurs malignes que dans les tumeurs bénignes. Comme le disent Labbé et Coyne, Técoulemenl par le mamelon ne fait reconnaître avec certitude qu'une seule chose, c'est que le processus morbide se passe dans le tissu glandulaire, cl comme l'immense majorité des tumeurs du sein ont une origine glandulaire, il n'a aucune valeur ni pour le diagnostic, ni pour le pronostic. Je crois, pour ma part, qu'il est important de faire des distinctions suivant la nature de l'écoulement. Ce peut être un liquide séreux, muqueux, séro-muqueux, lacliforme; ce peut être une sérosité fortement teintée par le sang ou même du sang pur. Les écoulements muqueux, lactiformes, n'ont aucune espèce de valeur; comme le dit Billroth, ils se produisent dans tant de tumeurs qu'on n'en peut rien conclure. Mais il n'en est pas de même, à mon avis, des écoulements fortement teintés par le sang, ni surtout des écoulements de sang pur. Ceux-là me paraissent comporter un pronostic grave ; ils sont en rapport avec des tumeurs épithéliales, ou des tumeurs en train d'évoluer vers le type épithélial. L'écoulement de sang pur, survenant d'une manière spontanée, en dehors de Ihyslérie, me paraît être dû presque toujours aux épithéliomes dendriliques ('•).

(') NÉL.\TON, Clinique, 10 juin ISôl.

(-) A. Richard, Revue médiro-chirwy icale , 185'2, t. XI, p. 18.

(') Bulletins de la Société de chirurrjie, '2 mai 18JÔ, p. 371, el Bulletins de la Soc. anat., 1855, p. 173.

(') Voy. le chapitre eonsacié à ces lunieuis, p. 107.

ADÉMOMES. 895

Cerlains oiitours ont attaché beaucoup d'importance aux troubles menstruels. Velpeau disait que les Uimeurs adénoïdes survenaient chez des femmes mal réglées dont les seins étaient à certaines époques le siège de congestions plus ou moins intenses. L'influence de la menstruation sur la tumeur est très variable. Tantôt elle amène une turgescence qiri s'accompagne de quelques douleurs, tantôt au contraire elle procure une sorte do soulagement.

Les ganglions ne sont jamais envahis.

Je n'ai étudié que les fibromes circonscrits uniques ; lorsqu'ils sont multiples, chaque tumeur, ordinairement petite, présente les mêmes caractères.

Marche et terminaison. — Généralement, après avoir atteint un certain volume, ces tumeurs restent presque complètement slationnaires. Quelquefois cependant elles s'accroissent d'une manière progressive. Il s'y développe alors des kystes, mais il est très rare qu'on arrive à sentir la fluctuation. La grossesse et la lactation sont parfois l'occasion de l'accroissement de la tumeur. Quelquefois, cela est tout à fait exceptionnel, la peau distendue, mais jamais envahie, finit par s'ulcérer ; la tumeur mise à nu s'ulcère à son tour, se sphacèle et s'élimine en partie. Labbé et Coyne citent même un cas où la totalité de la tumeur aurait été détruite par gangrène et éliminée. Jahoda(') a trouvé un adénome nageant librement dans le pus d'une mammile.

Une question importante, qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens, c'est celle de l'évolution de ces tumeurs lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes. C'est surtout à leur sujet qu'on a agité la question de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes.

Il existe certaines formes de tumeurs mal définies, sur lesquelles je reviendrai à propos des tumeurs épithéliales, que quelques auteurs, considèrent comme (les adénomes, qu'on regarde généralement comme des épithéliomes. Ce sont des tumeurs à évolution lente, mais malignes dès le début. Il n'y a pas à parler pour elles de modifications, ni de transformations. C'est leur évolution régulière, normale, qui les amène à infecter les ganglions et à se généraliser. Mais, dans d'autres cas, la tumeur est primitivement bénigne, et c'est par suite d'une modification dans son évolution qu'elle devient ultérieurement maljgne. Or, cette modification peut se faire dans deux sens : tantôt c'est la partie conjonctive qui se modifie, tantôt c'est la partie épithéliale. Dans le premier cas, le tissu conjonctif, au lieu d'évoluer vers la forme fibreuse, reste à l'état embryonnaire, et il se développe un adénosarcome. Cette transformation est la plus fréquente. Schwartz (^) en a publié un bel exemple à la Société de chirurgie. Il est môme probable que la majorité des adénosarcomes commencent par être des adénofibromes.

Si c'est l'épithélium qui se mol à proliférer, l'adénofibrorae devient un épithéliomc. Cette transformation se produit plus tardivement, aux environs de la ménopause; elle est plus rare, mais il paraît bien démontré, et par la clinique et par l'examen microscospique, qu'elle est possible. En clinique, il y a nombre d'exemples de tumeur.?, ayant tous les caractères de la bénignité, qui ont pris tout à coup, après être restées des années stationnaires, une évolution rapide et se sont comportées comme des cancers. Sous le microscope, on trouve certains

(') Jaiioiia. Wiener mcd. iVorh., 1801, n° 49, p. 1869.

(-) ScHWAiiTZ, Bull, de la Soc. de chit:, 'ij août 1888, p. 434.

891} TUMKLiHS DE LA MAMKIJ.E.

M(l(''n()lilin>nics, dans lesquels l'ahondani-o île la iirolileralion épil lic-lialr l'ail hiViter le diagnostic et suspendre le pronostic. On trouve parfois dans la iiirnie hinKMir, en de certains points, les caractères d'un adénofdjrouie. r]i ir.inlres les caractères non douteux d'un èpithéliome iidillré. Je pense que dans les cas de ce genre la tumeur maligile se développe dans un adénofihrome comme elle se développerait dans une mamelle saine. Le seul rapport qu'il y ait entre les deux tumeurs est un rapport éliologique. Mais celui-là est réel : les tumeurs malignes ont plus de chance de se développer dans une mamelle enllammée que dans une mamelle saine, de même que les cancers se développent plus souvent dans les estomacs atteints de gastrite que dans les estomacs normaux.

On voit donc que, bien que ces tumeurs soient en elles mêmes bénignes, le pronostic doit en être réservé dans une certaine mesure.

Diagnostic — Le diagnostic des adénofibromes ne présente pas en général de grandes difficultés. Ce qui importe surtout, c'est de les distinguer des cancers; je ne parle pas des cancers déjà avancés dans leur évolution, qui ont infecté les ganglions et contracté des adhérences avec la peau, car il n'y a plus alors de difficultés, mais des cancers au début, des petits noyaux encore enfouis dans la glande, sans connexion avec la peau, ni avec les parties profondes. Le caractère fondamental qui permet de faire le diagnostic, ce sont les rapports de la tumeur avec le reste de la glande. La tumeur bénigne est parfaiten.ent circonscrite, nettement séparée du reste du parenchyme mammaire et mobile sur lui. Au contraire, le cancer est mal limité, dilfus dès le début, adhérent à la glande, envoyant dans son épaisseur des prolongements rameux. Il est mobile avec la glande, mais non pas sur elle, c'est là un signe de premier ordre qui, dans les cas simples, les plus nombreux, permet d'affirmer le diagnostic.

Mais il y a des cas plus complexes. Quelquefois les tumeurs bénignes, lorsqu'elles acquièrent un certain volume, étalent le mamelon. On pourrait croire à la rétraction que produit le cancer. Rien en réalité n'est plus facile que de distinguer ces deux états, étalement et rétraction du mamelon. Quand on tire sur un mamelon rétracté par un cancer ou une affection inflammatoire, on sent qu'il est solidement fixé, il résiste à la traction et l'on ne peut lui restituer sa forme. Au contraire, en cas d'étalement, il suffit de saisir le sein en appliquant les deux mains ou deux doigts à plat de chaque côté et de refouler la peau vers la partie centrale, ])our voir le mamelon reprendre sa forme de lui-même.

Quand les adénofibromes deviennent volumineux, ils soulèvent les téguments et la peau amincie, applicjuée sur la tumeur, paraît adhérente. Mais si l'on pince cette peau, le pointillé de la peau d'orange ne se produit pas, on constate qu'elle se laisse plisser, c'est-à-dire qu'elle est amincie, étalée, mais non pas adhérente.

Quelquefois la peau amincie finit par s'ulcérer; la tumeur fait saillie au travers de l'ulcération et s'ulcère à son tour. Le cas est plus délicat, mais non réellement embarrassant. Il est ai.sé de voir, en effet, que sur les bords de l'ulcération, la peau amincie et déchiquetée, est décollée. Elle n'adhère pas à la tumeur. On peut glisser un stylet entre le rebord cutané et le champignon formé par le néoplasme. Autour de l'ulcération, la peau peut bien présenter des phénomènes inflammatoires, mais elle n'est pas envahie par la tumeur. Au contraire, en cas de cancer, la peau est d'abord envahie, et l'on peut dire que ce n'est pas le tégument qui s'ulcère, mais la tumeur qui s'est substituée à lui.

ADENOMES. 897

Y a-l-il .'i (lillérencier les adénofibromcs des noyaux de maslile clironique? Oui, au dél)ul, parce que tant que la mammilc a des caractères inflammatoires, tant que les noyaux ne sont pas nettement circonscrits, on peut en obtenir la résolution sans opération. J'ai déjà indiqué, au chapitre des manimiles chroniques, les signes permetianl de les reconnaître. Plus tard, il n'y a plus à faire de diagnostic différentiel, s'il est vrai, comme je le crois, que les mammilcs chroniques peuvent se terminer par la formation d'adénofibromes.

Lorsqu'il existe plusieurs noyaux d'adénofibromes disséminés dans la glande, on pourrait les confondre avec cette variété de tumeurs malignes, d'ailleurs rares, que Velpcau a appelée squirrhe disséminé. Ce qui, dans ces cas, permet de faire le diagnostic, ce sont les caractères de chaque noyau pris séparément. Ces caractères sont ceux des adénofibromes et non ceux des cancers.

J'arrive maintenant aux cas véritablement complexes. On trouve parfois des tumeurs qui présentent à la fois des signes appartenant aux tumeurs bénignes cl des signes appartenant aux tumeurs malignes. Tantôt il s'agit d'une vieille tumeur restée longtemps stationnaire, dont l'histoire est tout à fait celle des tumeurs bénignes. Mais cette tumeur a pris soudain une marche rapide, et en quelques mois elle a doublé. Il y a tout lieu de croire que l'adénofdjrome est devenu un adénosarcome. Dans d'autres cas, la tumeur n'a pas notablement augmenté de volume, mais elle est mal limitée, la peau ne se laisse pas bien détacher d'elle. Les signes physiques sont ceux d'une tumeur maligne au début, tandis que l'histoire est celle d'une vieille tumeur bénigne. Il est infiniment probable que l'adénofibrome est en train de devenir un épilhéliome.

Pratiquement, voici, je crois, la règle qu'il faut suivre. Quand une tumeur n'a pas nettement tous les caractères de la bénignité, il faut la tenir pour maligne et se comporter comme si elle l'était.

Traitement. — Quand on a constaté la présence d'un adénofibrome, c'est un devoir pour le chirurgien, à qui la malade s'est confiée, de ne pas la perdre de vue avant de l'avoir débarrassée de sa tumeur. En effet, il est hors de doute que ces tumeurs peuvent subir des modifications dans leur évolution; elles peuvent se transformer en sarcomes ou en épithéliomes ; elles constituent donc un danger qui, pour ne pas être immédiat, n'en est pas moins réel.

A quel traitement faut-il s'adresser? 11 n'y en a que deux : la compression et l'extirpation au bistouri. Tous les autres traitements employés autrefois, le broiement, le morcellement sous-cutané, les injections interstitielles, les cautérisations, doivent être complètement abandonnés. L'électricité pourrait peutêtre donner des résultats, mais elle n"a pas encore fait ses preuves.

La compression introduite dans la thérapeutique des tumeurs par Young, employée par Récamier, a été surtout défendue par Broca. Voici les résultats qu'elle a donnés entre les mains de ce chirurgien : 9 fois elle a pleinement réussi et amené une guérison complète; 10 fois elle a amené une diminution notable du volume de la tumeur, mais sans la faire disparaître. Enfin, dans un assez grand nombre de cas, elle a complètement échoué. Ces résultats sont médiocres: on ne doit donc avoir recours à la compression que si la malad(î refuse l'opération. Le traitement de choix est l'ablation au bistouri. Après l'iucision, si l'on constate que la tumeur est parfaitement encapsulée, l'énucléation suffit. Mais si la tumeur qui, cliniquement, paraissait encapsulée ne l'est pas réellement, il faut pratiquer l'exliriiation partielle de la glande mammaire,

TR.VITli DE CHIRURGIE. 2' cdil. — ^'. ^^

[P DELBVT ]

89S TUMKUrtS DE LA MAMKI.LE.

r.'nnj)iilMliou ruiiéironne, connne on dil, en dépassant largement les limites île la lumenr.

ADÉNOSARCOME — ADÈ NOIVI Y XOIVl E

J"ai déjà consacié qnehiiies mots aux sarcomes purs. La caracléiislique do ces sarcomes au point de vue liistologique, c'est qu'ils refoulent ou détruisent les éléments glandulaires. Ce sont des tumeurs assez rares, et je crois que la majorité de celles qui ont une physionomie clinique si spéciale, et auxquelles on donne couramment le nom de sarcomes du sein, sont en réalité des adénosarcomes, c'csl-à-dire des tumeurs dans lesquelles il y a un développement liyperplasique parallèle des éléments glandulaires et du tissu conjoncfif.

Anatomie pathologique. — L'évolution des adénosarcomes est absolument la même que celle des adénofibromcs. Au début, ces deux variétés do tumeurs se ressemblent jusqu'à l'identité, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, et l'on peut admettre avec Labbé et Coyne qu'un grand nombre d'adénosarcomes du sein naissent d'adénofibromes. Parfois, en etïet, on trouve le noyau fibreux primitif entouré de tous côtés par le tissu sarcomateux. On comprend, par suite, qu'on puisse observer toutes les combinaisons de forme entre l'adénofdjrome et l'adénosarcome. Pour ce qui est de l'évolution de ces tumeurs, je renvoie au chapitre précédent sur les adénofibromes. Je me borne à indiquer ici les grandes phases de cette évolution, en rappelant que chacune de ces phases n'est pas fatalement suivie des autres, et que certaines tumeurs peuvent atteindre un volume considérable tout en restant à la première ou à la seconde.

Au début, on observe une augmentation du nombre et du volume des aeini en même temps qu'une prolifération abondante du tissu conjonctif péri-acincux, qui prend la structure du fdjrome, du fdjrosarcome ou du sarcome. Habituellement la prolifération sarcomateuse ne se limite pas au voisinage des acini, elle envahit aussi les espaces graisseux qui séparent les lobules les uns des autres. Dans la seconde phase, les acini et peut-être les canaux galaclophores se dilatent de manière à former des kystes souvent considérables (adénosarcome kystique, kystes stériles de Paget, cystosarcome phyllode de MûUer). Puis le tissu sarcomateux prolifère abondamment et envoie des prolongements qui pénètrent dans l'intérieur des kystes (adénosarcome kystique et végétant, kystes proligères de Paget, cystosarcome prolifère de Mûllcr, sarcome endocanaliculaire de Virchow et Labbé et Coyne). Les kystes et végétations intrakystiques peuvent acquérir un volume énorme (fig. 175). Enfin, il arrive parfois que les kystes s'ouvrent et que les grosses végétations viennent faire saillie à l'extérieur; alors elles s'enflamment, s'ulcèrent, formant ce qu'on appelait autrefois un fongus.

Cet aperçu donné, il faut étudier avec un peu plus de soin les divers éléments de la tumeur. Du côté de l'épithélium les altérations sont constantes; au lieu d'une seule assise de cellules, on en observe presque toujours plusieurs, cinq ou six. En outre, comme le remarque Billroth, les cellules deviennent

ADENOSARCOME. — ADÊNOMYXOME.

fréquemmont cylindriques. Elles subissenl c[uelqiiefois la dégénérescence muqueuse. Dans d'autres cas, elles présenlenl une espèce de transformation cornée et forment par leur amas des sortes de petites perles. Borchmeyer (') signale un cas de ce genre.

L'état de la partie conjonctive, sarcomateuse, est extrêmement variaMe. Les cellules sont tantôt fusiformes, tantôt globulaires, formant les \ariélés do sarcome myéloïde ou glol>o- cellulaire, fuso-cellulaireou fascicule.

Mais les types purs sont rares.

On trouve le plus souvent des combinaisons de ces diverses formes dont Tune ou l'autre prédomine suivant le point qu'on envisage.

11 n'est pas rare de rencontrer des myéloplaxes , même en quantité considérable.

Souvent certains points de la tumeur subissent une transformation gélatineuse , colloïde, ou bien une sorte de ramollissement.

Les points ramollis simulent des kystes. Ce sont de simples géodes,

sans revêtement épithélial, bien différentes des véritables kystes d'origine glandulaire. Dans ces géodes, il se fait parfois des hémorragies, et le sang épanché subit les diverses modifications régressives qu'on observe dans les hémorragies interstitielles. Dans d'autres cas, le sang ne subit aucune altération; il semble qu'une sorte de circulation rudimentaire continue à se faire dans ces foyers hémorragiques. Par places, les cellules sarcomateuses s'infiltrent de graisse, et cette infiltration est parfois assez abondante et assez étendue pour s'accuser sur la coupe par une coloration jaunâtre.

Il n'est pas rare qu'en certains points la substance fondamentale intermédiaire aux cellules subisse la transformation muqueuse. Celte transformation

'*-<i>-4i.,4UaJiS3ii--i^'^

D'après BillroUi.

(') BoKciiMEVER, Thèse de Wui-zbourg, 1889.

|)cul être assez élendiie pour que la limieur mérite le nom d'adénomyxosarcome. On a même ol)servé dans la mamelle des adénomyxomes sans aucun mélange de sarcome. Ces tumeurs évoluent absolument comme les adénosarcomes avec formation de kyste et végétations intra-kystiqnes, mais leur marche est plus lente. Virchow, Neumann, Labhé et Coyne (') ont signalé des exemples de ce genre. Jungst (^) en a étudié un dans lequel une partie du slroma avait subi la dégénérescence hyaline.

Dans d'autres cas, la substance fondamentale s'infdtre de sels calcaires. Généralement ces infdtrations sont peu étendues et on les découvre par hasard en coupant la pièce. Dans de très rares cas elles ont été assez considérables pour former des. noyaux qu'on a pu sentir par l'examen clinique. Dubar (') a fait récemment une étude de ces sarcomes calcifiés, à propos d'un cas qui siégeait sur la paroi de l'aisselle, mais non dans la mamelle. Il les considère comme constituant une variété toute spéciale, plus maligne que les autres sarcomes, et les appelle sarcomes ostéoïdes (*). Il ne semble pas que celte variété ait été nettement observée dans la mamelle. Les calcifications qu'on y voit sont dues en général à des phénomènes régressifs. Bruce Clarke {') a observé un cas où elles étaient fort étendues.

Enfin, on peut rencontrer dans les adénosarcomes du sein de l'os véritable et du cartilage. Ces formations, fréquentes chez certains animaux et en particulier chez les chiennes (°), sont très rares dans l'espèce humaine. D'après V. Hacker C), la présence d'os et de cartilage serait plus fréquente dans les carcinomes que dans les sarcomes. Cependant on l'observe quelquefois dans ces derniers. Stilling (*) a observé dans un sarcome pur des noyaux cartilagineux et osseux. A. Bowlby {'•') a trouvé dans un adénosarcomc kystique plusieurs points cartilagineux. Les fibres conjonctives étaient restées comme matrice du cartilage, il s'agissait donc de fibro-cartilage. Battle ('") a vu un petit noyau cartilagineux au centre duquel se trouvait un os véritable avec des canaux de Havers. Soulier (") a vu un chondrome de la région mammaire avec généralisation au maxillaire supérieur et à l'omoplate. liappel ('*) décrit un volumineux enchondrome kystique du sein. Pilliet (") a présenté à la Société anatomique une pièce qui contenait une grande quantité de myéloplaxcs et des travées osseuses irrégulières. Les points osseux s'étaient développés au milieu du tissu fibreux sans rapport avec les myéloplaxcs. Je n'insiste pas sur le mode de développement de ces noyaux cartilagineux ou osseux. C'est là un

(') Labbé et CoY.NE, loco citiito, p. 5'2'2-j'2U.

(-) Jungst, Vii-choio's Arck.. 1884, vol. XCV, p. 193. — La substance hyaline qu'a observée Jungst dans ce cas diffère un peu de celle de Recklinghausen. Elle n'est ni homogène, ni vitreuse, mais finement fasciculée. Toutefois, elle se rapproche plus de la substance hyaline que des substances colloïdes, amyloïdes ou de la mucine.

(5) Dubar, Thèse de Paris, 1888.

(*) J'avertis que certains auteurs allemands appellent ostooïd-sarcomes ceux qui contiennent de l'os véritable.

(») Bruce Clarke, The Lancet, 1890, t. I, p. 1179.

(") Lenoir, Gazette méd. de Paris, 1878, n" 52.

(') V. Hacker, Arch. fûv klin. Chir., 188'2, p. G14.

(*) Stilling, Deutsche Zeilschrifl fiir Chir., 1881, vol. XV, p. 2i7.

(9) A. Bowlby, Pathol. Soc. of London, 1882, XXXIII, p. 306.

(">) Battle, Pathol. Soc. of London, 1886, t. XXXVII, p. 473.

(") Soulier, Dauphiné médical, novembre 1891.

('*) Happel, Beitrâge zur klin. C/iir., t. XIV, p. 3.

(") Pilliet, Bull, de la Soc. anat-, décembre 1890, p. 552.

ADÉNOSARCOME. — ADÉXOMYXOME. 001

sujet l'orl intt-ressanl, mais qui a trait plutôt à la pathologie générale qu'à la pathologie spéciale du sein (').

On a signalé aussi quelques sarcomes lélangiectasiques.

Au point de vue macroscopique, Tadénosarcome présente au début la môme particularité que l'adénofibrome, il est encapsulé. V'irchow dislingue deux variétés : le sarcome circonscrit et le sarcome diffus. Il n'est pas démontré que l'adénosarcome puisse être diffus dès le principe, ni par suite qu'il faille conserver la division de Virchow. Au début, la majorité, sinon la totalité des adénosnrcomes sont circonscrits et capsulés. Mais, dans les phases ultérieures de leur développement, ils peuvent devenir envahissants, forcer leur capsule cl diffuser dans les tissus voisins.

La forme de la tumeur est irrégulière, à grosses lobulations arrondies. Le volume, naturellement variable, atteint souvent des proportions considérables. Les adénosarcomes kystiques sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses. On en a vu qui pesaient 7 livres (Ficher), 12 livres (Borchmeyer), iô livres (de \Vezych)(-), 20 kilogrammes (Velpeau). Les kystes sont quelquefois énormes. On en a observé qui contenaient I litre de liquide (Labbé et Coyne). Les végétations intra-kystiques, irrégulières à leur surface, multi-mamelonnées, peuvent acquérir le volume du poing.

Sur la coupe, on distingue tantôt de simples fissures, quelquefois si multipliées qu'elles la font ressembler, suivant la comparaison de Mrchow, à celle d'une lète de chou, tantôt des kystes énormes avec des végétations volumineuses. Le tissu sarcomateux est d'un blanc grisâtre, souvent tout à fait uniforme dans son ensemble. Quelquefois certains points sont ramollis et laissent suinter un liquide séreux, ou bien on trouve un magma d'un rouge sombre, vestige d'épanchements sanguins. D'autres points frappent par leur coloration jaunâtre : ce sont ceux qui ont subi la dégénérescence granulograisseuse. Tantôt le tissu est ferme (sarcome fascicule), tantôt il est absolument mou (sarcome encéphaloide) et donne un suc abondant.

Tant que la tumeur est capsulée, elle se développe excentriquement par prolifération de ses propres éléments. Mais dans les périodes ultimes, quand la capsule est rompue, le néoplasme diffuse dans les tissus voisins. Il envahit la peau, la paroi thoracique, les côtes et jusqu'à la plèvre; il y a des cas où l'ablation a entraîné l'ouverture de la cavité pleurale.

Étiologie. — Les adénosarcomes du sein sont relativement rares. D'après Schuoler(=), ils représentent 10 pour 100 de toutes les tumeurs du sein, et 7,05 pour 100 seulement d'après Schmidt(').

Si l'on en croit Schuoler, le côté gauche serait plus souvent frappé. Il donne les chill'res suivants : 21 à gauche, 14 à droite, i doubles. Cette proportion de 4 tumeurs doubles sur 39 est certainement trop élevée. Sur Io6 cas, Gross(") n'a trouvé que 10 cas de sarcomes multiples. Dans 7 cas, il y avait plusieurs tumeurs dans un seul sein, dans 2 cas les deux seins étaient pris, et dans le 10'' cas, il y avait 4 tumeurs dans l'un des seins et I dans l'autre.

(') Dans la statistique de Gross, les sarcomes cartilagineux comptent pour 1,21 pour 100. les sarcomes osléoïdcs pour 1,50 pour 100, les sarcomes calcifiés pour 2,56 pour 100. {') De Wezyck, Thèse de Paris. 1870.

(5) Schuoler, Correspondenzblalt fiir srhiv. Aerzlc, 1890, p. 285. i*) Sr.uMiDT, Druii's Bcilr. zur klin. Chir., 1889, vol. IV, p. 40. ^*) Gross, Amer. Journal of med. scicares, 1887, t. .\CIV. p. 17.

'.m TUMEUiîs i:r; la mamellk.

Le |iliis t;raiul nomliic des .'idcnosnrcomos si' iciii-oiitie eiili-o Ircnlc cl ijuaraiilc ans (Billroth), efilrc trente et cinquante (Schuolcr, Gross). D'après la statisliijue de Gross, ils sont encore fréquents entre cinquante et soixante. Ils peuvent d'ailleurs se développer à tout âge, puisque la plus jeune malade observée avait neuf ans et la pins âgée soixante-quinze. D'après Gross, le sarcome à cellules fusiformes se rencontrerait de préférence chez les femmes jeunes et le sarcome à cellules géantes et à cellules i ondes chez les femmes âgées.

Billrolh attache une certaine importance éliologique aux grossesses antérieures : les faits n'ont pas confirmé son opinion. Esllander('), sur 9 cas, compte 4 femmes mariées et 5 célibataires. Il ne semble pas non plus que l'allaitement ait une importance étiologique. Des 5 femmes observées par Fischer, aucune n'avait nourri. Mais, en revanche, la lactation a une importance certaine sur la marche de ces tumeurs, qu'elle accélère d'une manière notable, ainsi que le prouvent les faits de Borchmeyer et de Chrétien. Les traumatismes ne sont pas assez souvent indiqués dans les observations pour qu'on puisse leur attribuer grande importance. Labbé et Coyne, Duplay pensent que beaucoup d'adénosarcomes se développent aux dépens d'adénofibromes. Celte opinion est parfaitement justifiée par les faits.

Symptômes. — « On a signalé, comme annonçant dans certains cas le début du sarcome mammaire, des névralgies tenaces, ou des sensations plus ou moins vagues de plénitude, de tension exagérée au moment des règles. Il est bien certain que le plus souvent les malades s'aperçoivent par hasard de la présence (lu noyau d'origine de la tumeur en un point du sein qui ne leur était indiqué par aucune sensation spéciale » (Duplay). La petite tumeur, circonscrite, mobile, indépendante de la glande, occupant le plus souvent la partie supérieure et externe du sein, présente tous les caractères de l'adénofibromc et ne peut en être cliniquement distinguée. Elle reste parfois longtemps dans cet état, mais surtout dans les cas où l'adénosarcome se développe aux dépens d'un adénofibrome préexistant. En général, la marche est assez rapide. La tumeur acquiert le volume d'une orange, du poing, et elle devient très souvent beaucoup plus grosse ; je le répète encore une fois, les adénosarcomes sont de toutes les tumeurs du sein les plus volumineuses.

Les variétés de formes de ces tumeurs sont nombreuses, mais peuvent être ramenées à deux types principaux. Quand elles ne contiennent pas de kystes, elles restent souvent sphériques ou ovoïdes, régulières, sans saillies ni bosselures. Cette forme, qui est relativement rare, correspond peut-être au sarcome proprement dit. Bien plus souvent, la tumeur, tout à fait irrégulière, présente de grosses bosselures, de gros mamelons arrondis, qui rappellent la forme de certaines pommes de terre, mais avec des dimensions colossales. Cet aspect est parfois tellement caractéristique, que la vue seule permet de faire le diagnostic d'adénosarcome.

Quelle que soit la forme de la tumeur, elle présente non seulement au début, mais pendant la plus grande partie de son évolution et quelquefois jusque dans ses périodes ultimes, un caractère important; elle est parfaitement mobile, mobile sous la peau, mobile sur les parties profondes, mobile sur le reste de la glande. Ajoutez à ce signe capital cet autre que les ganglions sont indemnes.

(') EsTLAN'DER, Revue mens, de ntéd. et de cliir., IS80, \). 585.

ADÉNUSARCOME. — ADÉNOMYXOME. 9T,

La consistance est variable. Elle est habituellement ferme, un peu élastique quand il n'y a pas de kystes volumineux. Les gros kystes donnent quelquefois une sensation de fluctuation très nette. Quand ils sont multiples, on peut sentir plusieurs foyers de fluctuation indépendants les uns des autres. Quelquefois, mais cela est exceptionnel, en déprimant la paroi d'un kyste, on arrive à sentir la surface irrégulière de la végétation, qui s'est développée dans son intérieur. Si celle végétation est volumineuse et pédiculée, on peut la faire ballotter dans le liquiile, comme la lète du fœtus dans les eaux de l'amnios.

L'écoulement de sérosité par le mamelon peut se rencontrer dans les adénosarcomcs comme dans les adénofibromcs. Je renvoie, pour l'étude de ce svmplôme, au chapitre précédent.

Quand la tumeur est très volumineuse, la peau distendue, amincie, qui laisse transparaître les veines sous-cutanées, arrive à s'ulcérer. Quelquefois un kyste se crève et se vide, puis les végétations qu'il contenait viennent faire saillie cà l'extérieur et s'ulcèrent à leur tour. Le pourtour de l'ulcération cutanée n'a aucune adhérence avec la tumeur. On peut introduire un stylet entre la peau décollée et le néoplasme. Lorsqu'une végétation est venue faire saillie au dehors, le stylet s'engage dans un sillon profond, vestige de l'ancien kyste.

Ce mode d'ulcération par distension n'est pas le seul possible. Il importe de le distinguer de celui qui reste à décrire el qui est la preuve que la tumeur est entrée dans une nouvelle phase bien plus grave. En effet, après être restée un certain temps encapsulée, soit à la suite d'un traumatisme, soit à l'occasion d'une grossesse, soit même sans cause apparente, la tumeur prend tout à coup une marche plus rapide. La prolifération cellulaire devient plus active, la capsule envahie est rapidement détruite, et le sarcome pénètre les tissus voisins. La tumeur de circonscrite est devenue difTuse, elle n'a plus de limites nettes, elle s'étend de proche en proche. En arrière, elle pénètre à travers la paroi thoracique jusque dans la plèvre. En avant, elle envahit la peau, la détruit, et il se forme de vastes vdcérations souvent portées sur des mamelons saillants, ulcérations à surface irrégulière, sanieuse, infiltrée de sang et de muco-pus, d'où pendent des bourgeons néoplasiques, déchiquetés, sphacélés. La sécrétion est purulente, abondante et infecte. Souvent ces larges ulcérations donnent lieu à des hémorragies répétées, quelquefois considérables; dans un cas de Borchmeyer, il fallut faire la transfusion. La santé générale, qui était restée longtemps intacte, minée par celte suppuration, par les hémorragies, s'altère gravement, et la mort par épuisement ne tarde pas à survenir, si la généralisation ne l'a pas entraînée plus tôt.

Les ganglions sont rarement pris dans les adénosarcomes; cependant ils peuvent être envahis même avant l'ulcération de la tumeur. Sur 5 cas, Fischer a constaté 2 fois l'engorgement ganglionnaire; celte proportion me paraît excessive. Sur 15(5 cas, Gross ne l'a relevé que !!• fois, et encore 5 fois seulement le néoplasme les avait envahis; dans les 10 autres cas, il s'agissait d'adénopalhie inflammatoire.

Enfin il faut note:- que, dans quelques cas, les sarcomes déterminent de In fièvre. Je parle, naturellement, des sarcomes non ulcérés. Steinberger(') a rapporté l'observation d'une malade qui avait tous les soirs 58°,,').

Marche. — La marche des adénosarcomes est très irrégulière. Pour en donner

(') STEiNDEiiiiEr., ]Vicne}- mcd. Presse, '24 iiov. 18S'.), vol. X.\.\, p, KSi.

[P DELEET ]

une i(li'(\ il siiflil de iliro que, d'après la stalisli(|uc de Scliul)l('r, il ^'csl ('coulé entre la première constatation do la tumeur et l'opération de quatorze jours à trente-neuf ans. Certains adénosarcomes marchent d'emblée avec une extrême rapidité, tandis que d'autres paraissent rester longtemps à l'état d'adénofibromc. Mais, tôt ou tard, la marche devient rapide. Souvent elle se fait par à-coups. En quelques jours, la tumeur augmente considérablement de volume, puis son accroissement se ralentit, pour reprendre plus tard : ce développement par saccades tient habituellement à des hémorragies interstitielles. L'influence de la grossesse et de rallailcmcnt sur le développement des sarcomes est manifeste, .l'ai déjà cité à ce propos l'observation de Chrétien. Cordier(') rapporte une observation de Tillaux où cette influence est également nette. Dans un cas de Borchmeyer, une tumeur qui existait depuis six ans se mit à croître avec une extrême rapidité et trois jours avant l'accouchement se rompit en donnant lieu à une hémorragie formidable. Quand la tumeur est devenue diffuse, la marche [U'end une allure plus rapide et régulièrement progressive.

Pronostic. — « Les sarcomes, dit Butlin, ont montré une malignité qui n'est pas inférieure à celle du plus malin carcinome. » Certains sarcomes sont, en elTet, par la rapidité de leur évolution et de leur généralisation, plus terribles que bien des carcinomes.

La généralisation se fait habituellement par la voie sanguine, très rarement par la voie lymphatique. C'est là ce qui fait que les sarcomes sont de toutes les tumeurs les plus insidieusement traîtresses. Pour les cancers, la généralisation par la voie sanguine est tellement exceptionnelle, que, si les ganglions sont sains, on peut être à peu près sûr que l'organisme n'est pas infecté et que l'opération pourra être curative. Avec les sarcomes, au contraire, tout est incertain. Les ganglions sont normaux, mais peut-être y a-l-il déjà dans les poumons, dans le foie, dans le cerveau, des noyaux de généralisation qui échappent à toute investigation clinique. C'est ainsi qu'on peut voir des malades succomber ([uelques mois après l'opération sans présenter la moindre récidive locale. Les morts par métastase atteignent, dans la ï-tatistique de Schuoler. le chiffre de 12,-i pour 100.

Les récidives diffèrent par certains points de la tumeur bénigne. Elles ne sont jamais encapsulées; diffuses dès le début, elles s'étendent i-apidement et présentent en somme un caractère \ lus malin que la tumeur qui leur a donné naissance.

La fréquence des récidives est très diversement appréciée par les auteurs. D'après Schuoler, elle serait de 25 pour 100. Gross arrive à la proportion, qui parait excessive, de 65 pour 100 pour les sarcomes à cellules fusiformes, de 60 pour 100 pour les sarcomes à cellules rondes, et de 57 pour 100 pour les sarcomes à cellules géantes.

Il serait bien intéressant de savoir si le pronostic des adénosarcomes diffère de celui des sarcomes purs; malheureusement les statistiques n'ont pas été faites dans ce sens, et elles seraient bien difficiles à établir, car on a souvent confondu le sarcome pur et l'adénosarcome. Cependant, Schuoler nous dit que dans les cystosarcomes les métastases sont rares. Cela semblerait prouver que le pronostic des. adénosarcomes est moins grave que celui des sarcomes.

(') CoiiDiER, Tlicse de Paris, 1880, p. 10.

ADEXOSARCOME. — ADÉXOMVXOME. OOr.

Diagnostic. — Au début, il osl (oui à fait impossible de distinguer l'adénosarcomc de rudénofibrome. Tant que la tumeur n'a pas dépassé le volume d'une pomme ou d'une orange, ses caractères sont absolument ceux d'une tumeur bénigne, et on ne pourrait soupçonner le diagnostic que si elle s'était développée très rapidement.

Mais ce n'est pas seulement avec radénofibrome qu'on peut confondre l'adénosarcome. En voici la preuve dans un fait rapporté par Steinberger('). Une femme de quarante-deux ans porte dans le sein une tumeur du volume du poing, mobile, ayant débuté un an auparavant à la suite d'un traumatisme. I^a tumeur est fluctuante ; il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire et la malade a tous les soirs de la fièvre; la température monte à 08",.'). S'agit-il d'une tumeur ou d'un abcès chronique? L'opération a montré qu'il s'agissait d'un sarcome fusocellulaire avec un kyste plein de sang épais et de caillots. Il faut connaître cette lièvre des néoplasmes, sur laquelle a insisté Verneuil, et savoir que l'élévation de température n'autorise pas, à elle seule, à rejeter le diagnostic de tumeur.

Quand l'adénosarcome a acquis un gros volume, ce volume même constitue une grande probabilité pour le diagnostic. Il n'y a que le sarcome qui produise ces énormes tumeurs, qui atteignent ou dépassent le volume des deux poings, d'une tète de fœtus, sans ulcérer la peau. Dans certains cas, surtout quand la tumeur contient des kystes, sa physionomie clinique devient si caractéristique que le diagnostic saute pour ainsi dire aux yeux. Le sein est déformé, amplitié, bossue par une énorme tumeur irrégulière à grosses saillies arrondies, qui peut dépasser les limites de l'organe. Le mamelon étalé est rejeté sur le côté. La peau, intacte, est sillonnée de veines distendues. Mais la tumeur est parfaitement mobile, il n'y a pas de ganglion, pas de douleur et l'état général est pail'ail. Une telle tumeur ne peut être qu'un adénosarcome.

Après ulcération, le diagnostic reste facile si la peau s'est ulcérée par distension. Les bords décollés, l'absence d'adhérence de la peau montrent vite qu'il ne s'agit pas d'un cancer. Quand l'ulcération s'est faite par envahissement, le cas est plus délicat. Cependant le volume de la tumeur, sa marche, l'aspect de l'ulcération, permettent le plus souvent de faire le diagnostic.

Il ne faut pas oublier, quand on a affaire à un sarcome, d'examiner avec soin tous les viscères et particulièrement les poumons et le foie.

Traitement. — Le seul traitement des sarcomes et adénosarcomes du sein est le traitement opératoire. Quand on a diagnostiqué une de ces tumeurs, s'il n'y a pas de signe de généralisation, il faut l'enlever au bistouri. Si la tumeur était très petite et bien nettement capsulée, on pourrait se contenter de faire une amputation cunéiforme. Mais, en général, quand il s'agit de sarcomes et surtout de sarcomes diflus, on ne peut savoir jusqu'où s'étend la zone suspecte, et le mieux est d'enlever toute la mamelle. Si les ganglions ne sont pas engorgés, il est inutile de faire le curage de l'aisselle. Quand ils sont tuméfiés, quelle conduite tenir? Faut-il s'en remettre à la statistique de (!ross, qui nous dit que 16 fois sur 19 ces ganglions tuméfiés étaient simplement inflammatoires, et les laisser en place dans l'espoir qu'ils se résoudront? Je ne le pense pas. Si les ganglions sont engorgés, il faut les enlever sans hésiter. Avec la sécurité opératoire d'aujourd'hui, il y aurait bien plus d'inconvénient

('KSteinderger, ^yienc)■ med. Prcsxi\ -Il novembre 18)S0, vol. XXX, p. 18i.

h laisser dans Taissello un seul i^aii^lioii sar<Tiinalcn\ (jii'à en cnli'vor dix oiillamniés.

Si, après l'opéralion, la luinoiir récidive, il ne l'aul se laisscM' ('nVaxcr ni par l'apparence maligne de la lécidivc ni par la crainte de la généralisation. Le devoir du chirurgien est d'opérer lanl que la récidive est opérable et <pic la généralisation n'est pas prouvée. On peut obtenir la guérison définitive après plusieurs opérations. Si on n'obtient pas la guérison, du moins on prolonge la vie. Bullin(') cite des cas on l'on a enle\é des récidives successives pendant (luinzc et vin<>t années.

TUMEURS ÉPITHËLIALES

Je n'ai pas à m'occuper ici dc^s épithéliomes en général (-). Je me borne à rappeler que le carcinome n'est (pi'une variété d'épithéliomc, l'épitliéliomc infdtré.

Anatomie pathologique. — Je vais étudier d'abord une forme d'épithéliomc, relativement rare, que M. Cornil a décrite sous le nom d'épilhéliome papillaire(^), et qu'il appelle plus volontiers aujourd'hui épithéliomc dcndritique. Voici la description qu'en a donnée M. Cornil : « Les canaux galacto- ]ihores sont entièrement dilatés et remplis de végétations énormes, portant des bourgeons secondaires souvent anastomosés entre eux. Des travées fibreuses, minces, séparent les énormes alvéoles ainsi constitués. Les végétations et bourgeons remplissent les alvéoles et s'insèrent généralement en deux ou trois points à leur paroi. Avec un j)lus fort grossissement, on reconnaît qu'ils sont formés de tissu conjonclif revêtu d'un épilhélium cylindrique à deux ou trois couches (fig. 175). Dans les cavités anfractueuses qui existent entre les végétations, on trouve souventdu mucus..., ailleurs des masses verdâtres composées de corpuscules granuleux de Gluge avec des cellules épilhéliales en dégénérescence muqueuse. On y voit aussi des cristaux d'acides gras ; assez souvent on constate à l'extrémité libre des cellules cylindriques de revêtement des globes du mucus qui s'en détachent. Il n'y a pas d'autres lésions dans les tumeurs de ce genre. La dissociation de pièces fraîches permet d'extraire de ces cavités kystiques les masses bourgeonnantes cjui sont souvent longues et envoient des branches dans les ramifications du canal galaclophore. »

Cette forme histologique avait été déjà décrite par Cornil et Ranvier sous le nom de carcinome villeux. On en a publié en Angleterre, sous divers noms, un certain nombre d'exemples ('), qui permettent de suivre le développement de

{') BuTLlN. Opérât, shi-q. nf innliijnanl. di.fcaKes, ]i Tù-l.

(-) Voy. sur ce sujet l'arlicle de Quénu dans le iircmicr volume de ce traité et mes articles sur les néoplasmes dans le premier volume du Trailc de chirurgie eliniijuc cl upcniloire.

{') CORML, Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 482.

(*) J. GoDLEE, Ou anomalous form of btoud-cyst. Trans. of the palhol. Soc. of Londoii. 1876. vol. XW'II, p. 270. — BiLTox, PoLLAno, Duct-papilloma of tlie hreast. Ibid., 1880, vol. XXWII, p. 48ri. — H. -T. BuTLiN, Récurrent meinnotic snrcnmn of the brenst. Ibid., 1887, vol. XXXN'llI, p. îiiô. — A. BowLDY, Cases illustriiliiig the cllnical course and structure of duct-canccr of

TUMEURS ÉPITIIÉLIALES. 9G7

cette affection. Au début et dans la forme la plus simple, la lésion est très limitée (cas de Bilton, Pollard cl de Barker). On trouve dans un petit kyste un seul bourgeon principal, coiffé d'une multitude de ramifications secondaires. La tumeur a l'aspect d'un petit polype, visible à l'œil nu : c'est une sorte de papillome arborescent. Lorsqu'on fait dans ces petites tumeurs des coupes passant par les bases des ramifications secondaires, le squelette conjonctivo- A'asculaire de ces ramifications semble former des alvéoles, qui sont remplis par leur revêtement épithélial, et l'aspect ressemble à celui d'un carcinome. Les végétations peuvent s'étendre sur une grande longueur des canaux galactophores. Il est probable aussi qu'elles peuvent se produire jusque dans les acini. Dans certains cas, il est impossible de dire, d'après l'examen des coupes, si les petites travées conjonctives sont dues à de véritables végétations, ou bien si elles ne sont pas le reste de cloisons interacineuses en parties détruites. Dans celle dernière bypothèse, la cavité kystique serait représentée par tout un lobule dont les acini seraient devenus confluents, et les pseudo-végétations seraient le

^, Vvi

^Ti.

Fig. 17t. — D'après une pi-opar;iUon de Pilliet.

vestige des cloisons interacineuses. Les tumeurs formées par l'épithélionie dendritique sont assez souvent multiples dans la même mamelle. Voici une figure qui représente un type de celle variété d'éjjilhéliomc

oillous carcinomns of Ihe hrcast. Saint-Barthol. hosp. Rep., 1888, vol. XXIV, p. 20'2. — B.\TTLE, Ditct-cancer of the breasl. Transact. of the pathol. Soc. of London, 1888, vol. X.X.XIX, p. 522. — li. PiTTS. ViHoug carcinoma of the breast. Jhid., 1888, vol. XXXIX, p. 319. — RoBiNso>f, Ductcancei- of the bi-east. Ibid., 1887, p. 285, el 1890, vol. XLI, p. 221. — T.-W. Nunn, Ibid.. p. 22i. — Barker, On the histology of a case so called - duel-cancer ». British med. Journal. 1890. t. I, p. 590. — Je crois qu'il faut aussi ranger dans cette classe le fait publié par Reverdin et Mayor (Hevue méd. de la Suisse rom., 1890, p. IGi).

(fig-. I7i). Le (lingnoslic (■liiii(|iio nvnil t'Ié, dans ce cas, maladie kv'-liiiiic. Sur la figure 17,"), on voil une autre variété de celte même forme, ('.e sont là des tumeurs à évolution relativement lente, mais des tumeurs malignes. On peut voir, sur les dessins ci-joints, qu'en certains points les cellules épilliélialcs ont déjà pénétré dans les espaces lymphaliques du tissu conjonctif.

Nous avons vu que, dans les adénofibromes et dans les adénosarcomes, on rencontre souvent des végétations intra-ky.stiques. On pourrait se demander,

quelle difl'érencc il

^ ^ ' > '^fif'i '^'' tations de l'adéno-

^ r \%ii ^- fibrome et celles de

V ' ' 4 "* i'épithéliome papil-

i' ¥ X laire. Dans les cas

lies y ^ .

'"îJ-i 1. i lypes, on n éprouve

Lg m, ' ^ ^ aucun embarras a

M^^% i,% distinguer ces deux

ffictS^j\7'»r?'''4r 'yi\'F ordres de végéta-

^<<^f ^M^ tion.s. Ilsuffitdeje-

J- ' '„ '' terun coupd'œil sur

les figures pour voir

en quoi elles diOë-

rcnt. Les végétations

des adénofibromes

' ou des adénosarcomes sont volumi- ( neuses, à gros pé- / dicule, presque sans j. I végétations seconi',„.' o daires. Au contraire,

,if^\, ^ 'i^ i celles de l'épithé-

10 x' ! liome papillaire ou

';^5 ■ * I dendri tique sont

très fines, couvertes de ramifications de deuxième et de troi-

^ i^v* "• '^ -^"^ '^ i ^ -^ % "Vïrf^

FiG. 17 5. - D'opiès imeprépaiaiiondeCoinii. sième ordrc, ana-

stomosées à l'infini cl forment des dessins très élégants. Mais il y a certainement entre ces deux ordres de végétations des formes intermédiaires dont l'interprétation est très difficile. J'ai vu sur la môme pièce des végétations qui avaient absolument le type de celles des adénofibromes et d'autres qui étaient tout à fait semblables à celles des épithéliomes dendriticjues. La forme des cellules, qui deviennent toujours cylindriques dans les épithéliomes dendritiqucs, ne peut pas servir de critérium absolu, car on rencontre aussi des cellules cylindriques même très élevées dans les adénofibromes {voy. fig. 167, p. 888). Tout ce qu'on peut dire, c'est que les ramifications fines, délicates, déliées, doivent toujours cire tenues pour suspectes cl faire réserver le pronostic.

Habituellement, les végétations de I'épithéliome dendritique sont très vasculaires. Elles sont souvent le siège d'hémorragies intcrsliliellcs, et la couleur

TUMEURS EPITHELIALES. 0Ù9

foiicôc due à ces hémorragies a pu les faire prendre à un premier examen pour des sarcomes mélaniques.

J'arrive maintenant à Télude de lépithéliome vulgaire de la mamelle. 11

prend le plus sou- ^

vent naissance au niveau des acini.

Dans la première phase, on trouve des boyaux épi- IhtMiaux pleins, qui sur une coupe ,

se présentent sous r forme de noyaux tantôt arrondis , tantôt irréguliers. ^ Les cellules épi- Ihéliales qui les remplissent reposent à la périphérie directement

sur le tissu con- Xici>C^ ,-0 VtÔ^ -^^ J

jonctif. Ces >^00.' '-^c ^<^^-^.^^ ^. -. ^.v

noyaux sont sépa- Fig. ne. — D'après Labbéel Coyne.

rés les uns des

autres, par de minces travées conjonclives, et ils sont groupés au nombre de

oO, iO ou oO. Chaque groupe est entouré et séparé des groupes voisins par une

travée conjonctive plus épaisse, si

.|, - \ bien que, lorsqu'on regarde l'en-

j' / semble d'une coupe à un faible

' . grossissement, on a l'impression

' Y^' '^'^ que chaque noyau est formé par

,' :" un acinus énormément distendu et

' ' 'l que chaque groupe de noyaux re-

l présente un lobule. Cette disposi-

■/' - , t' lion est très nette sur la figure 179,

^ où l'on voit un lobule devenu épi-

■ - ( théliomateux. Les conduits peu-

1 vent être également bourrés de

, ! ' cellules épithéliales et distendus

*"^ . ' prr elles (fig. 177).

/', / j^^ C'est cette forme que Labbé et

/ / .4 Coyne appellent épithélioma intra-

[; , / *i canaliculaire, et Billroth, si je ne

\- / ., i me trompe, carcinome acineux. Je

, , . ^ , ne crois pas qu'il faille faire de

Fig. 177. — Dapies Duplay. „ , .• ,.

cette forme une espèce particulière, c'est simplement un mode de début des épithéliomes ordinaires.

Ouelquefois, suivant la forme des acini distendus, et peut-être aussi suivant la direction des coupes, les noyaux épithéliaux, au lieu d'avoir une lorme plus

ou muins arrondio, so préscnlenl sous la forme de luljcs pleins (('pilliéliome cylimlrique lulnilé, carcinome tabulaire de lïillrolh). Celte dillereuce morphologique n'a aucune importance.

Dans le dévelop])emenl uKérieur, les Loyaux épilhéliaux augmentent de

volume, ils repoussent les ,''ig' grosses cloisons conjonctives

■'^Hh: ^I"' s'amincissent et l'organi-

■>t- sation en lobules disparait.

';}=;. Eiilin les boyaux épilhélir.ux

'j ;^i ])Oussent des prolongements

:C]I' tlans tous les sens, ils s'anaslc-

mosenl entre eux et prennent sur les coupes les aspects les plus irréguliers, comme sur la figure 178.

■/"s^ - .; Dans les premières phases

^v 'f^'^ ' le développement est princi-

' ■'i':« :,-- --.«-: 7. ..-- .... "-''- j paiement central, aussi peut-il Pjj, j-g arriver que l'augmentation de

volume, en refoulant le tissu conjonctif à la périphérie, amène la formation d'une sorte de capsule. Mais cette capsule n'est jamais comparable ;\ celle qui entoure les adénofibromes : elle n'est qu'ébauchée, et reste toujours incomplète. Quand on a trouvé autour des épithéliomes une capsule bien développée, il s'agissait toujours de vieilles tumeurs ayant subi dans les derniers temps une poussée plus active; c'étaient des adéno-fibromes en train d'évoluer vers l'épilhéliome et non des épithéliomes primitifs.

Tant que le développement 1 r«, ^"^

se fait ainsi, le tissu conionclif ''" ' «î^

. l V "fil

est refoulé et, ainsi que l'ont "* '^ ~H t^l »*S

montré Labbé et Coyne, les "* ^f^ -^^

espaces lymphatiques restent à dislance des boyaux épithéliaux. Mais c'est une phase qui ne dure guère dans les épithéliomes. Bien vite, le dévelop-

pement devient excentrique, f V\

les cellules épithéliales s'infil- ^ ^■'~-

trent dans les espaces conjonc- ^2

lifs et cheminent à grande dis- " ' ' "-'"

tance. L'épilhéliome est devenu Fig. ITO. — D'après une préparalion de Lalleu.iL.

infiltré. La tumeur est constituée par un stroma de tissu conjonctif, abondamment chargé de fibres élasti(pies, qui porte des vaisseaux presque toujours altérés et qui renferme dans ses mailles des cellules épithéliales de formes et de volume variables à l'infini. La disposition de ces cellules n'est pas moins variable que leur aspect. Tantôt elles forment de longs boyaux minces, allongés dans le sens des faisceaux du tissu conjonctif, qui contiennent à peine deux ou trois cellules de front (llg. 179) ;

TUMEURS ÉPITIIÉLIALES.

tnnlôt co sont de gros ilôts enl'ermés dans des sortes d'alvéoles (carcinome alvéolaire, fîg. 180). Ces prétendus alvéoles ne sont que la coupe de boyaux

Fiu. ISO. — D'après Duplay.

pleins. Il faut bien savoir que, comme l'a montré Brault ('), la forme alvéolaire n'est nullement caractéristique du carcinome.

Dans l'épithéliome intillré, dans le carcinome, l'augmentation do la tumeur

se produit surtout par envahissement. C'est là ce qui fait la caractéristique de ces tumeurs et leur malignité. Les cellules éjiithéliales prolifèrent abondam-

(') Voy. t. I, p. .jâi de ce traité.

TUMEUnS DE LA MAMELLE.

iiienl : elles cheniinciil au loin dans les espaces lyin|ihali(nies, iji'l iiiisaiil Ions les lissus qu'elles rcnconlreul el se suhsliluanl à eux. Rien ne inonli'e mieux

que cel euvahisscmenl le caractère terrible de ces néoplasmes.

5; -l"\,v C'est ainsi qu'ils envahissent la

' ~ ''.';'• i>eau, les muscles, les os, les

■- \ nerfs. Au niveau de la peau, on

4é- " voit les cellules épithéliales pé-

fPiSl nétrer dans les papilles. Dès le

i/Aïf»' début du processus, les cellules

'iW- é|)idermiques s'altèrent, ainsi

i^'f'y (|n'on peut le voir sur la figure

;|;^ , ci-dessus (fig. 181). En certains

i> " *k'»n.-v,- .-,- iioints, autour des dépressions

^^ï;?^5" ' inlerpapillaires de l'éiiiderme. se

l'ail une abondante infiltration p,^ ij^j embryonnaire. Cette sorte d'in-

llammation scléreuse se traduit, en clinique, par le capitonnage de lu peau ('). Puis les cellules du corps muqueux disparaissent d'abord dans les parties profondes des prolongements inlerpapillaires. Les 'papilles se nivellent, disparaissent comme on le voit sur la figure 181, el la tumeur se substitue à la

peau. De môme, les cel- v \

Iules épithéliales infiltrent et détruisent les muscles (-), les os. Elles pénètrent aussi dans les nerfs (voy. fig. 182). Il semble même qu'elles trouvent une voie favorable à leur migration dans la gaine lamelleuse des nerfs ['). Elles y cheminent parfois très loin.

Les vaisseaux sanguins, artériels et veineux présentent des altérations notables et peuvent être également envahis (*). Mais ce sont

les lymphatiques qui constituent la voie élective pour la diffusion et la propagation du carcinome. Les alvéoles carcinomateux sont en pleine communication