CHAPITRE X

J'étudierai brièvement, sous ce titre, certaines tumeurs qui se développent dans la région de la mamelle, mais non dans la glande elle-même.

Épithéliomes d'origine cutanée. — Les épithéliomes cutanés sont très rares à la région mammaire. On en a observé quelques cas dans le sillon thoracomammaire à la suite d'intertrigo chez les femmes à mamelles lourdes et pendantes. Richet('), Winiwarter (*), ont rapporté chacun un cas de ce genre. Mayor et Quénu (^) ont étudié un cancroïde développé sur une cicatrice de brûlure. Mais le plus grand nombre des épithéliomas cutanés ont été observés au pourtour du mamelon ou de l'aréole et sont en rapport direct avec « la maladie de Paget » que j'ai étudiée ailleurs. HanserC) a soigneusement étudié ces faits.

On s'est demandé si. dans un certain nombre de cas décrits comme « squirrhes en cuirasse », il ne s'agissait pas d'épithéliomes cutanés. On ne peut affirmer le

(') SiDLEY, cité pat Williams.

{-) WiLLi.^MS, Laiiret, 1889, t. II, p. 72.

p) RiciiET, Gaz. des hôp., n« 1-22, IS83.

(') WlNIW.\RTER, toc. cit.

(5) M.WOR et Quénu, Revue de chiv., 1881, obs. i, p. 990.

(") H.\NSEB, Thèse do Heidelberg, 1880. — Dans celte thèse, d'ailleurs très soignée, certaines observations françaises sont criliquées avec une âprelé iiiii prouve seulement que l'auteur n'est pas au courant de notre terminologie.

950 TUMia lis DE I.A IU-:(;i(>.\ MAMMAIIU:.

coiilrairo, car ces s([uirrlics en cuirasse sont en somme mal connus. Ccpoiidanl, il esl prol)alilo <\\\c ce sont en général des cancers du sein ju-opagés à la peau.

Angiomes. — Les angiomes de la mamelle sont fort rares. Le plus souvent ce sont des angiomes cutanés ou sous-cutanés, qui peuvent ulléricuremcnt prendre un développement considéraJile, et envahir la glande ; mais les angiomes primitivement glandulaires sont, s'ils existent, infiniment rares. Bryant (') a vu, chez une petite fille de quinze semaines, un angiome qui occupait toute la région de la mamelle. La peau était prise. Aucun traitement ne l'ut fait. Image et Hake (') ont rapporté un exemple très remarquable d'angiome d'oi'igine traumatique, qui paraît s'être transformé en anévrysme cirsoïde. Chez une femme de vingt et un ans, à la suite d'un coup, apparaît au-dessus du mamelon une tache rouge de la dimension d'un schelling. La mamelle augmente de volume en restant indolente. Deux ans après, on la trouve considérablement augmentée avec plusieurs taches bleuâtres. La masse est réductible de moitié. La compression ne donne aucun résultat; la tumeur augmente, les taches colorées s'élargissent et se fusionnent; on sent un thrill manifeste. On se décide à faire la ligature de cette énorme tumeur et la malade succombe. Conrad Langenbeck ('') a décrit deux cas du même genre. Dans une observation de Bland Sutton ('), on voit un petit naevus, qui datait de l'enfance, et qui était primitivement situé un peu audessus du mamelon, augmenter de volume, envahir tout le sein, le dépasser môme, et amener à dix-sept ans des hémorragies assez abondantes. On fit l'amputation, qui nécessita 60 ligatures. Le malade a bien guéri, et l'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un angiome caverneux.

Dans un fait de Snow (°), la tumeur, également constatée pendant l'enfance, est restée dans le tissu cellulaire sous-cutané, et n'avait pas dépassé le volume d'une noix lorsqu'elle fut enlevée. La malade avait vingt-deux ans.

Les angiomes présentent une certaine gravité lorsqu'ils occupent la région de l'aréole et du mamelon, car il est bien difficile de les guérir sans détruire les canaux galactophores. Sendler (") a observé un angiome caverneux du mamelon qui formait une petite tumeur pendante et pédiculée. Nous verrons qu'on a observé plusieurs molluscum qui présentaient le même aspect.

Il faut se défier, dans le traitement des angiomes du sein, des injections coagulantes. Dans un cas de E. Delbct {''), l'injection de quelques gouttes de perchlorure de fer, chez une petite fille de deux ans, amena un sphacèle de toute la région.

Molluscum. — On a décrit en Angleterre, sous le nom de pendillons tiiinors, de petites tumeurs pédiculées, qui s'implantent sur l'aréole au voisinage du mamelon, et qui paraissent quelquefois continuer le mamelon lui-même. Dans un cas de Schmidt (*), il s'agissait d'un molluscum pendulum qui avait pris un rapide accroissement i\ la suite d'une grossesse. Le pédicule était très vascu-

(') Bryant, Discases of Ihe hreast. Londoii, liS87, p. .'iO.

n W.-F. Im.\ge et T.-G. Hake, Med. chii: Tmns., t. XXX, ISi", p. 105.

(') Conrad Langendeck, Nosol. med. therap. der chir. Krankh., t. V, p. 83.

(») Bland Sutton, Clinic. Soc. of London, 1889, t, XXII, p. 187.

(') Snow, Lancet. l" février 1890, p. 240.

fl Sendler, Dix-huilièmc Congrès des chir. allcm, CeiUr. fiir Chir., 1889, n» 20, p. 52.

C) E. Delbet, Communication orale.

(") Schmidt, Bruns Beitrdije zur klin. Chir., vol. IV, p. 70.

laire. Dans le cas de Mac Swiney ('), le pédicule élait long de C à 7 pouces, et la lumeur mesurait (j pouces de circonférence. On sentait dans le pédicule une artère volumineuse. On pourrait se demander s'il ne s'agissait pas, comme dans le cas de Sendler, d'un angiome caverneux. 0. Ferrai (^), qui a étudié trois cas en ce genre, dit qu'on y trouve surtout des follicules glandulaires hypertrophiés. Bryant {'), qui en rapporte plusieurs exemples, cite une pièce du musée du Collège des chirurgiens où l'on a trouvé également des éléments épithéliaux. Mais il ne précise pas leur disposition, et ne borne à dire qu'il ne s'agissait pas d'un épithéliome.

Kystes dermoules. — KijsLes sébacés. — On est tenté de croire que l'involution épidermique, qui donne naissance à une glande aussi volumineuse que la mamelle, devrait s'accompagner souvent d'enclavements du feuillet externe, dont l'évolution ultérieure donnerait naissance à des kystes dermoïdes. Il n'en est rien cependant, sans doute parce que la glande mammaire se forme tard et les kystes dermoïdes de la mamelle sont d'une extrême rareté. Lannelongue et Achard (*) n'en citent qu'un seul cas, celui d'Albert, déjà mentionné par Cornil et Ranvicr("). Le kyste à contenu sébacé renfermait un paquet de cheveux. Reverdin et Mayor (") ont publié un cas fort singulier. Une femme de quarantesept ans avait eu un enfant à vingt-huit ans. Lorsqu'elle sevra cet enfant, au bout de quinze mois d'allaitement, elle remarqua plusieurs tumeurs dures, grosses comme des noix, mobiles, disséminées dans le sein gauche. Ces tumeurs n'ont jamais disparu, mais elles ont plusieurs fois diminué de volume. Depuis février 1885, elles présentent un accroissement rapide. Le 2 mai de la même année, le sein gauche atteint le volume de la tête d'un enfant de six ans. La peau, d'une rougeur diffuse, sans adhérences, est sillonnée de grosses veines bleuâtres. Le mamelon, qui est saillant, n'a jamais donné aucun écoulement. A la palpation, on sent une tumeur manifestement iluctuanle, entourée de noyaux durs. Après ablation, on constate que la tumeur fluctuante est un kyste dermoïde et que les parties dures sont des fibromes. L'autre cas a été trouvé par Hermann ['), sur une femme morte d'emphysème pulmonaire. Ce kyste, gros comme le poing, siégeait dans la moitié inférieure de la mamelle droite et présentait une large perforation ulcéreuse. Gussenbauer, en présentant ce fait à la Société des médecins de Prague, déclara avoir vu quelques cas semblables. Pour lui, les kystes dermoïdes appartiendraient, non pas à la mamelle proprement dite, mais au tissu cellulaire sous-cutané.

Les kystes sébacés sont un peu moins rares; on les rencontre surtout au niveau de l'aréole ("). Si je les ai rapprochés des kystes dermoïdes, c'est qu'ils paraissent avoir été assez souvent confondus avec eux. Velpeau donne une belle observation de kyste sébacé, qui appartient à Gerdy. Cette observation a été présentée par Rombeau ('■'), à la Société anatomique, et publiée aussi dans la thèse de Guyot('"). La tumeur, qui datait de (piinze ans, avait atteint le volume

{') Mac Swinev, The Dublin Journal uf rneil. se, \iil'>. p. 184.

n O. Ferr.\l, The Dublin Journal uf incd. se, lSi7, \<. 5ll."i.

P) Bry.\NT, lor. rit., \>. 533.

(') Traité des kr/sles congénitaux, p. '27.

(5) Manuel d'hist. path., 2° édit., t. 11, p. 740, 1884.

(") Revue mcd. de la Suisse romande, 1887, p. 90.

C) riERM.\NN, Prager med. H'or/i , 1890, n" 44. Analysé dans Vcntr. fiir Gyn., 1891, p. 185.

(«) Voy. Sacaz.\, Thèse de Paris, 1807.

(») Rombeau, Bull, de la Sor.anat., 1832, p. 42.

("') GuYOT, Thèse de Paris, 1853, p. 22.

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d'un œuf de poule. Lorsque Ronibeau présenta ce kyste à la Société anatoniique, Lebert dit en avoir observé un autre qui lui avait été montré par Dieffcnbach. Cruveilhier (') en rapporte deux cas, Fun qui fut recueilli sur le cadavre, l'autre qui fut opéré par Maisonneuve. Dans ce dernier, la tumeur, « du volume d'un œuf de pigeon, était divisée en deux parties : l'une souscutanée, sur laquelle la peau était mobile; l'autre, cutanée, qui adhérait intimement à la peau amincie en formant une bosselure très proéminente. Au milieu de cette bosselure se voyait un point déprimé, noir, vestige de l'orifice du follicule malade. » Dans un cas de Billroth, on pouvait exprimer le contenu de la tumeur par une fine ouverture de la peau.

Il est inutile de citer d'autres exemples, car ces kystes ne présentent guère d'intérêt qu'au point de vue du diagnostic. Tant qu'ils n'ont pas perdu leurs connexions avec la peau, il est aisé de les reconnaître, et on les confondrait plutôt avec des gommes syphilitiques ou tuberculeuses sous-cutanées qu'avec des tumeurs de la mamelle. Lorsqu'ils ont perdu toute connexion avec la peau, qu'ils se sont creusé une loge dans la mamelle, comme dans le cas de Gerdy, le diagnostic peut être presque impossible.

Lipomes. — Les lipomes de la région mammaire sont rares. En général, ils siègent, soit en avant de la mamelle dans le (issu cellulaire sous-cutané, soit

D'après Billiolli.

en arrière entre le grand pectoral et la mamelle qui est repoussée en avant et plus ou moins sur le côté. Ceux qui siègent en avant de la mamelle n'atteignent généralement pas un grand volume, mais il n'en est pas de même des lipomes sous-mammaires, qui peuvent devenir énormes, comme le montre cette figure empruntée à Billroth (fig. 1X7).

Cooper, au dire de Bryanl('-), aurait enlevé une tumeur graisseuse qui

(') Cruveilhier, Traite d'ancit. patli., t.. III, p. 338.

(') Brvant, Diseuses o/' Ike hreast. London, 1887, p. 347.

envoyait des prolongements entre tous les lobes de la glande, mais sans les envahir. Kœhlcr (') rapporte brièvement l'observation d'un fibro-lipome qui pesait 525 grammes et qui semblait siéger dans la mamelle. Ces lipomes intramammaires sont fort rares.

Le diagnostic de ces tumeurs est difficile. Le plus souvent leur nature n'a été reconnue qu'au cours de l'opération. Seul, le lipome sous-mammaire pourrait être diagnostiqué, d'après ce signe que la mamelle est tout entière en avant de la tumeur et mobile sur elle. Cependant nous voyons que, dans le cas de Billroth, on hésitait entre l'hypertrophie et le cysto-sarcome, sans penser au lipome.

Névromes. — L'histoire des névromes de la mamelle tient tout entière dans celle des fibromes sous-cutanés douloureux. En effet, la plupart des tumeurs décrites comme névromes n'étaient que des fibromes. Cependant Tripier (*) aurait reconnu, à l'aide de l'imprégnation par le chlorure d'or, la présence, dans deux tumeurs de cette espèce, d'innombrables fibres de Remak. « On doit admettre, dit Duplay, l'existence à la région mammaire de véritables névromes amyéliniques. »

Enchomiromcs. — J'ai déjà dit, en étudiant les diverses tumeurs du sein, qu'on rencontre quelquefois dans le slroma conjonctif des noyaux cartilagineux. On les observe dans les sarcomes, et plus souvent, d'après Hacker ('), dans les cancers. Ces faits n'ont guère qu'un intérêt histologique, car les noyaux de cartilage ne sont pas en général assez volumineux pour donner lieu à des signes cliniques. Je ne crois pas que jusqu'à présent on ait observé un seul cas d'enchondrome vrai de la mamelle. Les cas de Cooper et de Cruveilhier (*) sont fort douteux. Dans tous les cas cités, il s'agissait, ou bien de transformation cartilagineuse du stroma des tumeurs, comme dans les cas de Warren (°) et de Wagner (*), ou bien d'enchondromes ayant pris naissance, non pas dans la mamelle, mais dans les régions voisines. Ainsi dans le cas de Foucher ('), où la tumeur venait du cartilage de lacin((uième côte.

Calcifications de la mamelle. — De même que l'on rencontre dans le stroma des tumeurs des noyaux cartilagineux ou osseux, de même on peut y trouver des calcifications {'). Mais on a trouvé dans la mamelle des noyaux calcifiés sans néoplasmes. Ces faits sont mal connus. En étudiant le galactocèle, j'ai déjà cité les faits plus ou moins extraordinaires qui ont été publiés de pierres de la mamelle. Jusqu'à présent il n'est pas démontré que le lait emprisonné dans la- mamelle puisse se transformer en calcul, on ne peut donc pas dire qu'il y ait une lithiase laiteuse, comme il y a une lithiase biliaire et urinaire. Il est fort probable que, dans le plus grand nombre des cas publiés, il s'agissait ou de tumeurs, ou d'anciens abcès et surtout d'abcès tuberculeux calcifiés ou crétacés.

Bryk (') a publié, sous le titre de Mamelle pélrifiée, une observation tout à

(') KOEHLER, Charité Annalen, 1888, vol. XIII, p. 5.31. (-) Tripier, arl. Mamplle du Dict. encycl. des se. méd. (5) H.^CKER, Arch. fur ktin. Chir., t. XXVII, p. Oli, 1882. (*) Cruveilhier, Traité d'anat. path., t. III, p. 224. (5) W.\RREN, Surg. observ. 07i tumcirs. Boston, 1848. («) Wagner, An'li. fur Heillmnde, 1861.

(') FouciiER, Union méd., 1859, t. III, p. 403.

(8) Thomas Schmidt en a publié un exemple curieux {Transart. of the path. So<\ of London, t. XXII, p. '267).

n Bryk, Arrh. fiir Min. Ckir., 1880, vol. XXV, p. 808.

O'ifl TrMKCIiS Di; I,A llliCIO.X MAMMAIIŒ.

l'ail cxUaonlinaire. II s'agissait (i'iiiii' rcuuiic de sdixanlo-ijcux ans, mariée, sans enfant, rhumatisante, chez qui ralTcclion avait commencé brusquement onze mois avant par une vive douk'ur dans la mamelle gauche. On trouva une tumeur dure, et Ton constata après l'opération que la tumeur était formée d'une masse calcaire du volume d'un œuf de poule entourée de tissus fibreux et graisseux. La calcification avait envahi le tissu conjonctif inlra-glandulaire et amené l'atrophie de la glande. L'auteur considère cette calcification comme liée à une insuffisance d'excrétion des sels calcaires par les reins, et il rapproche de son observation les faits de Morgagni, de Coojier, d'A. Paré que j'ai déjà cités ('). Je ne sais ce qu'il faut penser de celle interprétation (-).

(') Voy. le cliapitro du galaclocMe.

(^) Je n'ai pas cru devoir consacrer un chapitre spécial aux maladies du sein chez l'homme. La synécomaslie, qui seule est spéciale à l'hoiume, trouvait sa place naturelle dans les anomalies. Quant au.x autres alTections du sein chez l'homme, elles ne sont remarquables (jue [lar leur rareté. J'ai pensé que ce n'était pas une raison suffisante pour les étudier à pai'l. On trouvera in<liquée dans chacun des chapitres la fré(juence ou plulùl la rareté relative de ces diverses alïeclions chez l'homme.