NÉVRALGIE FACIALE

La névralgie faciale a son siège dans le trijumeau, dont elle atteint les liranchcs en totalité ou en partie. Le nerf facial n'a rien à y voir, c'est un point qu'il serait oiseux de discutei-. Je ne m'occuperai d'ailleurs que des indications opératoires.

.le ne m'attarderai donc pas à décrire symptomatiquement la névralgie faciale, avec ses crises douloureuses intenses, atroces même, revenant par accès, dont le point de départ, à peu près constant dans chaque cas déterminé, est tantôt l'émergence du nerf sus-orbilaire, tantôt celle du sous-orbitaire ou du mentonnier, tantôt le nerf lingual, etc. ; quelquefois la névralgie s'accompagni» d'accès convulsifs des muscles innervés par le facial, c'est ce qu'on appelle le tic douloureux. Tout cet ensemble clinique est étudié par le médecin, et c'est seulement après avoir épuisé les ressources de la médication interne tjue l'on s'adresse au chirurgien.

Mais avant de prendre le bistoui'i, le chirurgien devra encore rechercher avec

(') GuTTM.\NN, Wiener med. Presse, 1881, p. IH. — BEiiTRLii, Tlièsc île ilocl. de Lvon, 180(1- 1897, 2" série, n° 53.

(-) Dans cal aperçu rapide des faits chirurgicaux relatifs à la névralgie faciale, il mVsl impossible de citer les observations, les procédés. Je renvei'rai pour tous les détails ot pour les indications bibliographiques, à l'important mémoire publié par P. Second au Qualricme Congrès franc, de chir., Paris, 1889, p. 442. On trouvera d'autres indications dans Jam.\in ot Terrier, 7y éd., Paris, 1887, t. III, p. C22. — Parmi les mémoires récents, consultez : B. von Beck, Beilraqc zur klin. Chir., Tubingen, ISIO, t. XIII, p. 715. — L.amotte, Thèse de Paris, 1891-1892, n° iob. — M.vssoulaiîd, Thés'e de Lvon, 1890-1897, 2= série, n" 54. — F. Krause, Berliiicr klin. Woch., 1895, n° 22, p. 489. — P. Mauclauie. l'resse incdimlc. 18117. p. 20.

NEVRALGIE FACIALE 77

soin si l'on ne lrou\ o pas une cause générale, jusqu'à ce moment méconnue. Il cherchera ensuite s'il n'existe pas, sur un des rameaux périphériques du trijumeau, une cause quelconque d'irritation. Parmi ces causes, les caries dentaires sont incontestablement les plus vulgaires, et il faut être bien averti que la dent malade provoque souvent une névralgie sans que le patient accuse à son niveau une soulTrancc quelconque; on doit donc faire examiner de parti pris le système dentaire de tout sujet se plaignant d'une névralgie faciale. A côté des dents cariées, une place importante doit être attribuée à certaines ostéites condensantes et douloureuses du bord alvéolaire. C'est alors que, suivant la pratique déjà ancienne (1870) de Gross (de Philadelphie), puis de Duplay, on obtient des succès parfois remarquables par la résection du bord alvéolaire. Mais on ne saurait accorder à Jarre que cette intervention soit capable de guérir à peu près toutes les névralgies faciales (').

Celte origine dentaire ou alvéolaire, d'ailleurs, n'est pas la seule et j'énumérerai les cicatrices douloureuses, les corps étrangers, les cals étreignant un nerf; les tumeurs diverses, malignes ou bénignes, un angiome même, des parties molles ou du squelette, les inflammations des sinus de la face, etc. Autant de causes contre lesquelles le chirurgien est armé et qu'il doit supprimer, dans la mesure du possible, avant de songer à s'attaquer au nerf. Par contre, il est en général impuissant lorsque l'origine du mal est dans une lésion du rocher, dans une tumeur intra-crànienne; on sait cependant combien la chirurgie crâniocérébrale a fait de progrès depuis quelques années.

Si l'on ne trouve pas une lésion causale contre laquelle on puisse agir, on essayera d'abord de calmer les souffrances par les médicaments anti-névralgiques, mais on fera tous ses efforts pour empocher le sujet de devenir morphinomane. On pourra essayer la réfrigération au chlorure de méthyle, préconisée par Debove(-).

Mais on tend aujourd'hui à ne pas s'attarder à ces moyens dont l'inefficacité est trop fréquente; une fois l'échec dûment constaté, on n'hésite plus guère à intervenir opéraloirement.

Dans ces conditions, on a quelquefois tenté la ligature de la carotide primitive, mais la vi'aie méthode consiste à s'attaquer directement au nerf.

Trois méthodes sont ici en présence : la névrotomie, la névrectomie, l'élongation.

L'élongation a été pratiquée soit sur le facial, nerf moteur, en cas de tic convulsif, soit sur le trijumeau ou ses branches. L'élongation du facial a conduit Bernhardt à un échec; elle a au contraire réussi à Hinsdale, associée il est vrai à la section du sous-orbitaire. De même chez un malade auquel Schullze Berge (') l'a pratiquée après échec de plusieurs névrotomies dans le territoire du maxillaire inférieur : peut-être, dit l'auteur, faut-il admettre que dans ce cas les filets sensitifs étaient excités parles mouvements des muscles de la face, d'où l'influence heureuse de la paralysie temporaire de ces muscles. Quant aux élongalions des branches du trijumeau, on ne les compte plus. On s'est beaucoup refroidi à leur égard depuis qu'on a constaté qu'elles pouvaient

(') S. Dci'LAV, Arrli. gril, de iiiéd., Paris. 1884, L. XIX, p. UOl. — Jaiîre, Reuue de stomal., Pai-is, ISili, p. 7 ol 40; "iSOB, p. 2S'J, T>2\,'A7,.

(-) Peybocnet RE LA FoNviLLE, Tlièsc dc docl. de Paris, 1885-1886, n° 122.

(^) SciiuLTZE Beiioe, Arch. fiir klin. dur., 189j, t. XLVI, fasc. 1. — Congrès de la Soc. allein. de chir., 1893, l. I, p. 08; t. II, p. Cf.

oiilraiiicr des lésions encéphaliques sérieuses. La névrotomie csl praliquée plus souvent, mais certains auteurs pensent qu'elle ne suffit pas et que pour éviter à coup sûr la régénération, et partant la récidive, il faut réséquer le nerf mis à nu, c'est-à-dire recourir à la névreclomio. Mémo ainsi Ileydenroicli (') aurait observé la regénération du nerf sous-oiliilairc .Mprés son arraçheniciit dans le canal osseux.

Névrotomie et névrectomic peuvent porter soit sur les rameaux, soit sui- les troncs du trijumeau. Rien de plus simple que la section ou la résection du sous-orbitaire, du sus-orbilairc, du lingual, du mentonnier; on aborde par une minime incision le nerf dont la souffrance est sinon isolée, au moins prédominante, ou celui dont le point douloureux est le point de départ des crises. Mais trop souvent, on ne peut s'en tenir à ces opérations insignifiantes : la névralgie occupe le territoire de toute une branche, de deux branches ou même des trois; après section d'un filet, elle récidive ou bien se porte sur un autre filet. Dans ces cas, Letiévant (de Lyon) a conseillé de la poursuivre de rameau en rameau par la polynévrotomie. D'autres chirurgiens, plus hardis, ont été à la recherche des troncs principaux eux-mêmes, des nerfs maxillaires supérieur et inférieur, à leur émergence du crâne.

Pour le nerf maxillaire supérieur en particulier, Lùcke, Esmarch lont découvert après résection temporaire de l'os malaire, cl ce procédé opératoire, avantageusement modifié par Lossen et Braun, a été régularisé et vulgarisé en France par Paul Segond. Il semble incontestable qu'on arrive ainsi au but, quoi qu'en ail dit D. Mollière(*), avec bien plus de certitude qu'en trépanant simplement le sinus maxillaire, selon le conseil de Carnochan, et c'est actuellement le procédé tout à fait classique. Cependant, par le procédé de Kocher, avec résection temporaire de la partie externe de la mâchoire supérieure, on opère à ciel ouvert sur le nerf largement abordé, et Gross, par exenqile, préfère ce procédé (^) .

Pour le nerf maxillaire inférieur, son attaque au trou ovale ou même à l'intérieur du crâne a été opératoirement réglée par Krônlein, par Ouénu, par MickuliczC).

Ce n'est pas tout et, soit que la névralgie ait été d'emblée trifaciale, soit qu'elle ait récidivé avec persévérance, certains chirurgiens ont tenté Vablalion du ganglion de Gasser; Horsley(^) n'a d'abord pas pu la mènera bien, mais quelques mois après, à Londres, W. Rose (^) y est parvenu.

Depuis cette époque, les tentatives se sont multipliées, sont peu à peu devenues plus heureuses, si bien que tout récemment G. Marchant et Herbct (') ont pu établir un important mémoire sur l'étude de 95 observations. Comme manuel opératoire, on a abandonné la voie ptérygoïdienne préconisée au début par Rose, et l'on s'est rallié soit à la voie temporale décrite par Hartley, par F. Krause, soit à la voie temporo-sphénoïdale bien réglée par Doyen. L'opération

(') HEYDENnEiCH, Bev. méd. de l'Est, 1897, p. 'ilTi.

(«) D. MoLLiÈRE, Quatrième Congrès franr. de rhir., Paris. IS.SO. ji. 7-20.

(5) Guoss, Sem. méd., 1897, p. 213.

(*) QuÉNC, Gaz. des hôpit., Paris, 1894. p. ."8. — KrOnlkin, Arrh. fiii- kltii. Chir., Berlin, 18'J'J, l. XLIII, fasc. •!, p. 15. — Drobnik, lOid., l. XLV, l'asc. '2.

(3) HoRSLEY, Dix-huitième Congrès de la Soc. allemande de chir., 1889. Comptes rendus, l. I, p. 51.

(«) W. Rose, Société médicale de Londres, 27 octobre 1890. D'après Mercredi médical, 1890, p. 537.

(') G. March.\nt et Herbet, Revue de chir., Paris, 1897, i>. 287.

nenralgil; faciale. 7<i

reste dilTicile, ol assez dangereuse à cause de riiéniorragie, des conij^licalions scptiques que provoque presque à coup sur, dans le procédé de Rose, la lésion de la trompe d'Euslache ; et la mortalité reste actuellement à 14,73 pour iOO.

Mais cette gravité n'est pas hors de proportion avec celle de la maladie dont on cherche la guérison; et surtout depuis qu'on opère on a appris que dans certains cas les lésions initiales portent sur le ganglion de Casser, dont les altérations pathologiques ont été constatées par Sfinger, d'Antona, Keen et Kylc, Krause, Dennetiers et Gombault. Alors, il va sans dire que, si l'on veut inter venir, l'ablation du ganglion de Gassercst la seule intervention indiquée.

Un progrès énorme sera réalisé le jour où l'on saura diagnostiquer ces lésions, reconnaître les cas qui en relèvent, et alors on pourra d'emblée attaquer le ganglion malade. Mais jusqu'à nouvel ordre ce diagnostic est impossible et l'on est forcé d'agir un peu empiriquement, de ne pratiquer l'ablation du ganglion qu'après échec avéré des opérations pratiquées sur les troncs elîercnts.

Mais même cette intervention radicale sera-t-elle suivie de la guérison définitive? \V. Rose l'espère sans oser l'affirmer, et l'histoire des diverses élongalions, névrotomies, névrectomies, prouve que cette prudente réserve s'impose. Bien des fois, que l'opération ait été simple ou complexe, on a obtenu quelques semaines, quelques mois même de répit; mais la récidive est fréquente, elle est même la règle. Sur près de 100 opérations qu'il réunit, 0. Weber ne compte que 18 guérisons durables. Sans doute Letiévanl prétend qu'aujourtl'hui, les indications étant mieux précisées, le succès est devenu banal, mais il croit que la cure est assurée si le malade a quelques semaines de calme. Or l'avenir lui a donné bien des démentis éclatants. Cependant, depuis ([u'on fait des interventions larges, les résultats sont meilleurs. Pour ma part, j'ai obtenu un succès complet et une amélioration considérable, datant de plus d'un an, par la résection du ganglion de Meckel. Mais qu'on compte sur d'assez nombreux échecs. Ainsi Segond a pratiqué quatre fois la résection du nerf maxillaire supérieur et du ganglion spliéno-palatin. Il a publié en 1892, à la Société de chirurgie, à propos de son dernier cas datant de douze mois et dans lequel la guérison s'était jusqu'alors maintenue, le résultat éloigné de ses trois premières observations : l'une' des malades, soufl'rant à nouveau, s'est suicidée après un an; la seconde a recommencé à soulTrir après quinze mois: la troisième est restée guérie.

Après résection du ganglion de Casser, même, des récidives ont été observées. Elles sont peu fréquentes, il est vrai : G. Marchant et Herbet n'en comptent que i cas et encore une seule fois l'insuccès fut-il complet. Ces résultats sont bien préférables à ceux de la résection inlra-crânienne des branches, sans destruction du ganglion. Peut-être, pour éviter à coup sûr les troubles oculaires, assez rares il est vrai, après les opérations pratiquées sur l'homme, conviendrait-il de s'en tenir à la destruction sur place du ganglion, sans résection de la branche ophtalmique.

Malgré les résultats encourageants de ces opérations hardies que le succès couronne assez souvent, le chirurgien ne doit pas se faire illusion; dans bien des cas, il entreprend une opération destinée à rester palliative. Mais même s'il devait en être toujours ainsi, son intervention serait justifiée. Elle procure, en elTet, un temps variable, quelquefois fort long, de bien-être à des malheureux torturés par des souffrances atroces et elle recule d'autant la morphinomanie à laquelle, en cas de récidives rebelles, ils sont à peu près fatalement voués.

LÉSIONS TRAUMATiaUES

Les lésions traumaliques des lèvres n'offrent pas un grand intércl.

Dans les contitsion^i, recchymose siège surtout à la face muqueuse, dont les tissus, plus tendres, sont comprimés contre le rebord alvéolaire. Cette constatation a une assez grande importance en médecine légale pour les infanticides par occlusion directe des voies aériennes supérieures.

Les plates par instrumentât truncluinls présentent deux particularités :

1° Quand elles sont complètes et perpendiculaires à l'orbiculaire, elles ont une grande tendance à l'écartement. Abandonnées à elles-mêmes, elles se réparent, il est vrai, assez bien par le mécanisme des plaies angulaires; néanmoins il persiste toujours une encoche plus ou moins disgracieuse. Il y a donc une indication formelle à la suture.

2° Lorsque la coronaire labiale est intéressée, ce qui est fréquent dans les plaies comprenant toute l'épaisseur de la lèvre, car l'artère est fort voisine du bord libre, Fllémorragie est abondante, d'autant plus que la plaie est plus rapprochée de la commissure. Le vaisseau est facile à saisir dans une pince, car il se rétracte moins que les fibres musculaires voisines et dès lors fait saillie. Mais la ligature est presque toujours inutile et la suture est hémostatique si l'on a soin de la pratiquer suivant les règles que nous avons indiquées pour l'opération du bec-de-lièvre.

Les plaies avec perle de substance ne sont pas rai'es aux lèvres, et la forme des parties explique cette fréquence. Parmi leurs causes il faut mentionner les projectiles d'armes de guerre. Nous signalerons aussi les morsures produites soit par un homme dans une rixe, soit jkh' un animal tel que le chien, le furet('), le cheval (^).

Parmi les lésions traumaliques, il faut ranger les brûlures, produites surtout par les acides du commerce (acides nitrique, chlorhydrique, sulfurique), soit à la face cutanée, et alors en conséquence, le plus souvent, d'une agression criminelle ; soit à la face muqueuse, et alors en général par suite d'une tentativede suicide. Ces briilures sont un épiphénomène de celles de la face ou de la cavité buccale ; si nous en parlons, c'est à cause de leur rôle dans la genèse d'une atrésie buccale ultérieure.

Les froidures sont représentées ici par la vulgaire gerçure des lèvres, siégeant d'ordinaire sur la ligne médiane de la lèvre inférieure, à son bord libre, plus rarement aux commissures. On observe une ulcération linéaire, recouverte

(') BouissON, art. Lèvres du D'ict. encycl. des sciences tnéd.. Paris, 1809, p. 4J8. (-) LiNDEMANN, Avcli. fur kUii. Chir., 1878-1879, t. XXIII, p. 877.

LESIONS INFLAMMATOIRES. 81

d'une croûte qui se détache dans les mouvements de la bouche, ou que le malade arrache avec ses dents, avec ses ongles. De là de petits suintements sanguins. Celte lésion s'observe surtout chez les sujets jeunes et lymphatiques. Elle peut être une cause d'adénite strumeuse. Elle ne mérite à l'ordinaire aucun traitement. Parfois pourtant ses bords s'indurenl n peu, elle devient assez rebelle et quelques cautérisations sont nécessaires.

Les lésions inflammatoires des lèvres ne méritent guère qu'une énumérnfion, car elles n'ont rien de bien spécial.

Exception, sans doute, devrait être faite pour le furoncle et Vanlhrax avec leurs importantes complications. Mais ces faits ont été rattachés à l'étude générale de ces lésions {'). Le seul point pratic[ue sur lequel il nous faille insister est que le gonflement porte surtout sur la face muqueuse, doublée d'un tissu conjonctif lâche, tandis que la densité est grande dans le plan sous-cutané. Par suite de la résistance opposée à ce gonflement par le plan des arcades alvéo. laires, la lèvre malade est refoulée en avant, souvent même ulcérée et déviée en eclropion. De là un pli dans lequel disparaît aisément la lésion initiale, d'autant mieux que ce furoncle souvent est petit ; c'est peut-être de cette méconnaissance que viennent les discussions sur l'anthrax de la muqueuse, les descriptions données par Dolbeau et son élève Tujague (*) du phlegmon diffus sous-muqueux. Nous ne reviendrons pas sur ces débats théoriques, mais de ceci résulte, au point de vue pratique, la nécessité d'examiner avec grand soin la face cutanée si l'on veut trouver le foyer initial, dont le débridement est indispensable.

Rien de particulier pour les phlegmons et abcès. La gangrène n'est presque jamais qu'un épiphénomèue (hi noma (^). Vallon a observé chez un paralytique général un cas de gangrène lajjiale qu'il attribue à la succion (').

Parmi les inflammations aiguës superficielles, certaines dermatoses intéressent le chirurgien. Certes, il serait déplacé de faire ici plus que nommer l'herpès, l'impétigo. De même pour les lésions subaiguës ou chroniques de l'eczéma. Mais notre attention doit être attirée sur ce point, car c'est ici, au pourtour des orifices naturels, le siège de prédilection de ces diverses ulcérations et excoriations qui sont si volontiers l'origine des adénites cervicales slrumeuses, tout en n'étant pas elles-mêmes de nature tuberculeuse comme Hipp. Martin l'a bien fait voir {').

Ce n'est pas tout, et c'est le plus souvent à ces exulcérations chroniques qu'est due la tuméfaction chronique des lèvres, rangée par la plupart des classiques dans le chapit-e si diffus de l'hypertrophie des lèvres. C'est, en réalité, une inflammation chronique, due à une lymphangite chronique. Peut-être les

(') Voy. t. I, p. So4.

n Tujague, Thèse de doct. de Paris, 1874, n° 197.

(') Voy. t. V, p. 115.

(») Vallon, Arch. de neurol., Paris, 189.'>, l. XXV, n» 74, p. '2'2i.

(*) Hu'P. Martin, Ftevue de méd., 1884, p. 773.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' (idil. — V. (')

;i(l(''ni)|),illiu'S cervicales, dont nous venons de parler, aggravenl-elles encore la lyinjiliangicclasie en mcllanl obstacle au cours de la lymphe. Analomiquemenl, on constate luie infiltration œdémateuse, et depuis Paillard on sait que cette infilti'ation porte surtout sur le tissu sous-muqueux.

Cette lésion occupe principalement la lèvre supérieure chez les scrol'uleux, dont c'est un des attributs connus du vulgaire; et ici trouve place une étiologie spéciale, l'irritation incessante par les sécrétions d'un coryza chronique, d'ordinaire révélateur de végétations adénoïdes du naso-pharynx. La lèvre est épaisse, proéminente, surtout à sa partie moyenne ; elle surplombe la lèvre inférieure, et la IjoucIîc prend un peu l'aspect d'un groin. Les dents marquent parfois leur empreinte dans l'œdème de la face niu(|ucuse. Ce gonflement augmente par le froid ; il est toujours indolent.

A la lèvre inférieure, cette tuméfaclion (>st plus rare chez les scrol'uleux. Mais d'autres causes entrent en jeu. Chez les idiots, les crétins, les paralytiques, la lèvre inférieure, pendante, toujours humide d'une salive qui s'écoule continuellement, expose constamment à l'air et au froid sa face muqueuse, exulcérée, et de là un gontlemenl par inflammation chronique.

Chez les scrofuleux, après ablation des végétations adénoïdes, le traitement général classique est seul important dans presque tous les cas. C'est à peine s'il est utile de recourir à des applications astringentes. Parfois, cependant, l'induration est ancienne et rebelle, et il est nécessaire de s'adresser aux opérations chirurgicales que nous décrirons à propos de la macrocheilie (').