C. — TUMEURS CONJONCTIVES

Les tumeurs conjonctives sont celles auxquelles on tend de plus en plus à réserver le nom d'épulis. Encore faut-il établir une distinction importante. A la gencive, ou plutôt au rebord alvéolaire, on voit des tumeurs de deux espèces : les unes sont d'origine muqueuse ou sous-muqueuse, les secondes sont d'origine osseuse, alvéolaire.

Fibromes sous-muqueux. — Le fibrome sous-muqueux est très rare, mais il existe, et j'en ai enlevé un à une dame d'une soixantaine d'années chez qui il s'était lentement développé en quinze ans. C'était une tumeur lisse, parfaitement sphérique, blanche, bien médiane sous le frein supérieur, de consistance uniformément dure, indolente, grosse comme une noisette et n'ayant pour tout inconvénient qu'un soulèvement disgracieux de la lèvre supérieure. Je l'excisai simplement d'un coup de ciseaux courbes et l'examen histologique put vérifier mon diagnostic clinique.

TUMEURS ALVEOLAmES

Les tumeurs alvéolaires sont bien plus importantes. A vrai dire, elles sont des tumeurs, des maxillaires; mais l'usage est de les ranger, sous le nom

(') M.\LASSEZ, Arch. de pliys., Paris, 1880, ô' série, t. VI, p. 280.

\U MAI.ADIKS IlES C.ENCIVES.

d'épulis, parmi les maladies des gencives, et il faut reconnaître que cet usage est jusqu'à un certain point justifié. Ces tumeurs alvéolaires sont, sans doute, prcsciue toujours des ostéosarcomes, mais leur évolution est bien spéciale, leur pronostic a une bénignité relative, malheureusement inconnue aux ostéosarcomes du corps des maxillaires; leur siège sur le rebord alvéolaire leur donne un aspect particulier et permet des interventions souvent peu importantes,

Saurel, Mémoire sur les liiinmirs îles gencives connues sous le nom il'épuUcs. licv. thér. du Midi, Montpellier, 1857, l. XI, \>. i'25, fei, -470, 520, 555. — Nélaton (Eug.), Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes, ou tumeurs h myéloplaxes. Thèse de docl. de Paris, 1800, n° 58. — ViRfiuow, Palliologie des tumeurs, trad. Aronsohn, Paris, 1860, t. II, p. TiOl. — GoEURY (A ), Des tumeurs solides du Ijord alvéolaire. Thèse de docl. de Paris, 1880, 11' 'ils. — Df.sir de Fortunet, Note sur (juclqucs ras de tumeurs des gencives. Revue de ./,/,•., l>aris, 1887, t. VII, p. 786.

Anatomie pathologique. — Le fibrome, seul admis autrefois, est au contraire la variété la moins fréquente. Il se présente avec ses caractères habituels, avec ses faisceaux conjonctifs nettement fibrillaires, ondulés, entre-croisés en feutrage. Dans certains cas, dit Malassez, les faisceaux ressemblent aux fdircs de Sharpey, sont homogènes, réfringents, parallèles les uns aux autres et anastomosés entre eux.

Le sarcome est la forme habituelle, et le plus souvent c'est l'ostéosarcome à myéloplaxes qui constitue les épulis; tumeur à myéloplaxes quelquefois presque pure, contenant des cellules énormes, visibles même à l'œil nu, ou bien

fiG 51. — Épulis sarcomateuse naissant de la paroi l'ic;. l>2. — Épulis. (l'oUiu cl Uuiiluy.)

inleralvéolaire. (Follin et Duplay.)

mélangée aux autres variétés de sarcome. Ces variétés, sarcome globo-cellulaire, sarcome fuso-cellulaire, peuvent d'ailleurs exister sans l'intervention des myéloplaxes.

Le chondrome est rare. On cite à cet égard des oljservations de Dolbeau, de Beck, de Deroubaix, de Lediard (').

Quelle que soit la nature anatomique précise de la tumeur, ou rencontre quelquefois dans son épaisseur des parcelles osseuses, soit venues du bord alvéolaire où le néoplasme est né, soit développées au sein même du néoplasme, dans un de ces sarcomes ossifiants oîi l'on peut suivre toutes les phases de l'ossification. Très souvent, ajoute Malassez, on trouve dans la masse morbide des débris épithéliaux paradentaires, et Albarran (^) a étudié des pièces où cet épithélium revêtait l'aspect de l'épithélium adamantin à ses premières phases. On conçoit aussi que ces amas épithéliaux soient entourés de tissu myxomateux, et c'est ainsi que se constituent probablement les myxosarcomes dont Trélat ('), par exemple, a publié un fait.

(') Deroubaix, Presse méd. belge, Bru.xelles, 1875, t. XXVII, p. '281. — Lediard, Trans. nf llie pi'ali. Soc. of London, I88I, t. XXXII, p. 2ii. {^1 Albarran, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1885, p. 507, el 1880, p. 25. p) Trélat, Gazette des hôpit., Paris, 1877, \>. 145.

Parcelles osseuses, débris épilhéliaiix inclus, voilà des argumenls pour alfribucr au squelette alvéolaire l'origine des épulis. Mais faut-il invoquer, avec Virchow, Magitot, Lannelongue, U. Trélal, le périoste sous-gingival; ou bien, avec Eugène Nélaton, Dolbeau, Cornil et Ranvier, faut-il faire naître l'épulis jusque dans la moelle osseuse? De plus, la tumeur s'implanle-t-ellc primitivement comme le veut Salter, au niveau du collet de la dent; ou bien doit-on accorder à Magitoi qu'elle est d'abord profonde, située au fond de l'alvéole d'où elle chasse la dent? Peut-être toutes ces hypothèses sont-elles réalisées, chacune à leur tour, et peut-être aussi ces diversités d'origine sont-elles en relation avec certaines particularités de structure. Ainsi les tumeurs à myéloplaxes, que visent surtout Dolbeau, Eug. Nélaton, débuteraient à l'intérieur de l'os, dans les cloisons inter-alvéolaires, et ne pousseraient au dehors qu'après rupture de la coque qui primitivement les entoure. Par contre, les myxosarcomes seraient périostogènes d'après U. Trélat.

Quel que soit son siège primitif, l'épulis se développe du côté de la bouche, en refoulant la gencive et les dents. Elle a peu tendance à gagner vers le corps de la mâchoire, à moins pourtant qu'elle ne se trouve voisine du sinus maxillaire, où Bryant (') a vu pénétrer un fibrome simple.

Pour terminer celte description anatomique, je noterai une particularité importante. La circulation est en général assez développée dans les épulis, surtout dans les tumeurs à myéloplaxes, et dans ces dernières Malassez et Ch. Monod (*) ont vu que les vaisseaux se forment aux dépens des plaques à noyaux multiples, transformées en réseaux \aso-formatifs.

Étiologie. — Gore, Neumann ("') ont parlé d'épulis congénitales : mais la nature exacte des productions ainsi dénommées n'a pas été bien déterminée.

Les sujets sont d'ordinaire jeunes, généralement âgés de quinze à vingl-cinq ans. Il est rare que la maladie débute passé trente-cinq ans. La femme parait plus fréquemment atteinte que l'homme.

Il est classique d'admettre que la mâchoire inférieure est le siège de prédilection des épulis. Mais Salter, U. Trélat, contestent cette proposition, exacte cependant pour les deux cas que j'ai opérés chez l'enfant.

Les causes déterminantes sont peu connues. Il semble cependant que les diverses irritations aient une influence réelle, et l'on a relevé dans les antécédents de ces malades des gingitives, des difficultés dans l'éruption des dernières molaires, des coups, des fractures alvéolaires, des caries dentaires.

Symptômes. — Pendant une première période, la tumeur est inlra-alvéolaire, et à ce moment elle ne se manifeste que par des .symptômes subjectifs, par une sensation de tension profonde, par des odontalgies. Mais bientôt la dent correspondante s'ébranle, puis elle tombe; ou bien cette dent est arrachée pour calmer les douleurs dont on la croit la cause. Une fois la dent tombée, d'ailleurs, les douleurs cessent ou tout au moins s'amendent, car la tumeur peut se développer librement au dehors.

Dans certains cas, plus rares, où la tumeur naît dans un espace interdentaire

^') Bryant, Ouij's hosp. Rep., London, 1870, 0= série, t. XV, p. '205. (S) Mal.\ssez et Monod, Arch. de physioL, Paris, 1878, 2' série, t. V, p. 575. (') Neumann. Arcli. der Heilk., Leipzig, 1871, t. XII, p. 189. — Gore, British med. Journal, London, 1884, l. I, p. 664.

OU (hms nu .'ilvrolo aulrriciircmenl dcsliabilr, cotlc période ])ri'nionil()iie fail dôCaiil ol la luincur coiisliluc le premier syniplùine.

On voit d'abord apparaître une petite excroissance lisse, arrondie, rouge, adhérente à l'os, grosse comme un pois, et se développant lentement, généralement sessile. Il est assez rare que son volume dépasse beaucoup celui d'une cerise : la gène mécanique de la mastication est en effet assez marquée, et les malades viennent de bonne heure trouver le chirurgien. Il en est, toutefois, dont l'incurie est grande et qui laissent s'accroître une tumeur qui gagne vers les deux faces de la gencive et en même temps vers le bord inférieur de l'arcade alvéolaire, en se moulant sur la joue, sur la langue, sur les dents voisines. Liston cite même un sujet chez lequel une épulis fdjreuse, vieille de huit ans, avait pris un développement tel que le nez disparaissait dans sa tuméfaction.

Au début, la tumeur est généralement lisse, ferme, rouge. Plus tard, sa consistance varie suivant sa structure, et en particulier les tumeurs à myéloplaxes se caractérisent, dans les cas typiques, par une couleur brunâtre, d'un rouge obscur, livide ou violacé, par une grande mollesse, allant parfois jusqu'à la pseudo-fluctuation, et, dans ces derniers cas. la tumeur peut être télangiectasique et pulsalile.

La gencive le plus souvent est saine au niveau d'une épulis. (Vest par action purement mécanique que les dents sont chassées de leurs alvéoles, et, cela fait, le néoplasme n'a guère de tendance à l'ulcération. Parfois un enduit pultacé fait croire à une perle de substance : l'erreur est vite rectifiée si l'on gratte avec une spatule la surface suspecte. Cependant 0. Weber parle de malades chez lesquels la muqueuse, très distendue, s'est sphacélée.

Le trouble fonctionnel principal est la gène mécanique de la mastication. Une fois la tumeur sortie de l'alvéole, l'indolence est la règle, spontanément et à la pression. C'est à titre d'exception que je mentionnerai une observation de Hulke (') où une petite épulis fut la source d'hémorragies profuses.

Diagnostic. — Tant que la tumeur est intra-alvéolaire, elle ne sera différenciée d'une tumeur dentaire qu'après ablation de la dent douloureuse.

Une fois la tumeur épanouie au dehors, les erreurs sont à l'ordinaire faciles à éviter. Les fongosités des gencives peuvent se développer au point de former de vraies masses papillaires, parfois appelées à tort polypes des gencives. Mais elles sont d'origine inflammatoire, causées et entretenues par des caries pénétrantes ; elles saignent facilement et suppurent.

Les tumeurs érectiles ressemblent au premier abord aux tumeurs à myéloplaxes, comme elles violacées et quelquefois partiellement pulsatiles. Mais les tumeurs érectiles sont congénitales, réductibles, et quand elles sont pulsatiles elles le sont dans toute leur étendue.

L'épithéliome se reconnaît h ses tendances idcéreuse, végétante et envahissante, aux douleurs qu'il détermine, à l'engorgement ganglionnaire dont il ne tarde pas à s'accompagner.

Après avoir établi qu'on est en présence d'une épulis, il faut, autant que possible, diagnostiquer sa variété. Nous avons déjà esquissé les caractères objectifs propres à la tumeur à myéloplaxes. Quant aux sarcomes fuso-cellulaires et globo-cellulaires, leurs difïérences de consistance, de vascularisation, d'évolution, sont bien peu appréciables.

(') IIuLKE, Lancet, Londun, 1882, t. I, p. 547.