LÉSIONS INFLAIY1IV1AT0IRES DE LA LANGUE

Les lésions inllamnintoiros de la langue sont connues sous le nom de ghssilcs.

Les glossiles sont de plusieurs variétés. Il faut les diviser en superficielles et profondes ; dans chacune de ces catégories, elles sont aiguës ou chroniques.

A. — GLOSSITES SUPERFICIELLES

Les ulossiten superficielles aiguës ne sont souvent que la manifestation linguale d'une slomalile ulcéro-membraneusc, racrcurielle, aphteuse, etc.; il suffit de nommer ces maladies, déjà en partie décrites. Les autres glossifes superficielles aiguës, les exanthèmes linguaux, par exemple, ressortissent à la pathologie interne. J en dirai autant de l'herpès lingual, mais je le signalerai avec un peu plus d'insistance parce que Gïiterbock a désigné sous le nom dliémiglossile l'herpès unilatéral, lié à une névralgie linguale, sorte de zona sans doute : or cette terminologie prèle à confusion, car le nom d'hémiglossite est classiquement réservé à la glossite profonde unilatérale. Il en résulte que l'on cite parfois le travail de Gûterbock ('), à côté de celui de Graves. Or c'est à côté d'une note de Gellé, sur l'herpès lingual, qu'il doit trouver place.

Les glossites superficielles chroniques, elles aussi, sont pour la plupart dénuées d'intérêt chirurgical. Parmi elles, la leucoplasic buccale mérite seule de nous arrêter.

Il est impossible, toutefois, de ne pas signaler la glossite exfolialrice inarginée, car Parrot(^) avait voulu en faire une caractéristique de la syphilis héréditaire. Cette glossite, très rare après six ans, fréquente suitout de six mois à un an et de deux à trois ans, débute par un épaississement épithélial à limites nettes, au centre duquel l'épithélium se met à desquamer, d'où un anneau rond ou ovale, gris-jaunâtre, entourant une aire rouge. Plusieurs de ces cercles venant à empiéter les uns sur les autres, il en résulte des aspects comparés à celui d'une carte de géographie. La lésion peut récidiver sur l'aire desquamée, d'oii des cercles concentriques. Barker a noté de la démangeaison et de la salivation; Vanlair(^), une légère hyperesthésie, mais presque toujours les signes fonctionnels sont nuls. On a beaucoup discuté sur la cause, d'ailleurs encore peu connue, de cette lésion singulière; le seul point important est de ne plus la considérer, malgré Parrot, comme un résultat de la syphilis héréditaire et c'est à ce point de vue seulement que sa connaissance importe au ehirurgien.

(') GuTEnBOCK, Deulsche Zeitsrhrift fiir Chir., Leipzig, 1885, t. XXII, \>. "52.

(*) P.\RnoT, Progrès méd., Paris, 1881, p. 191.

(?) V.vNLAiR, Revue mens, de mcd. et de chir., Paris, 1880, p. hi.

LEUCOPLASIE BUCCALE.

LEUCOPLASIE BUCCALE

La Icucoplasie buccale, nous tlil Merklen, » csl une aflcction inflammatoire chronique, dont le caractère clinique et analomiqnc le plus saillant est la transformation cornée de l'épithélium iHiccal et dont la cause n'est nullement spécifique ».

Mentionnée par S. Plumbe, sous le nom d'iclilyose linguale, puis par Buzenel, cette lésion a été étudiée avec soin en Angleterre, depuis Neligan et Hulke, à cause de ses relations avec le cancer de la langue. Peu de temps après elle a été décrite en France, surtout par Bazin, par Saison, par Debovc et aujourd'hui, bien que certains points restent obscurs, c'est une alTeclion assez bien connue.

Sa synonymie est assez riche et elle comporte, en particulier, les dénominations de psoriasis buccal (Bazin), kératosis (Kaposi), stomatite épilhéliale chronique (E. Besnier).

Bazin, Leçons lliéorifiues et cliniques sui" les affections cutanées d'origine arthrit. et (larlreuse, Paris, 1808, p. 272. — Cu. Ij.^iller, art. Bouche du Dirl. encycl. des se. méd., Paris, 18()9, p. 2^)0. — Debove, Le psoriasis buccal. Thèse de doct. de Paris, 1873, n" 493. — ScHwiMMEn, Die idiop. Schleimhautp. dcr Mundhohle. Vierlelj. fur Derm. und Syph., W'ien, 1877, p. 510. — Merklen, Psoriasis buccal. Ann. de derm. et syph., Paris, 1883, p. IV, p. 150 et 2l(j. — L. Peiuun, Traitement chirurgical îles leukokôratoses buccales. Ann. de derm. et syph.. Paris, 1890, p. 1208. — Le Dentu, Des rapports de la leukokératose avec l'épithélioma. Revue de chir., Paris, 1896. p. 921.

Symptômes et marche. — Au début, Schwimmer, .Mauriac ('), E. Vidal, décrivent un sladc cryllwinateux oi\ les papilles malades constituent des macules rouges, lisses ou granuleuses. Au bout d'un temps, parfois assez long, la couche épidermique s'épaissit et les taches rouges passent successivement au blanc bleuâtre, au blanc grisâtre, au blanc d'argent. De là des plaques souvent nummulaircs, à bords nets, un peu saillants, à centre d'abord légèrement bombé, mais plus tard déprimé, nous dit Schwimmer. Tant que la lésion est en ' voie d'e.xtension, les plaques sont entourées d'un liséré hyperémique filiforme. Au niveau des plaques, la souplesse de la muqueuse est un peu diminuée.

A ce degré, la rétrocession est possible, sous l'influence du traitement. Mais plus souvent les plaques s'étendent, deviennent étoilées, irrégulières, puis confluentes, et alors à bords festonnés: elles recouvrent la langue d'une cuirasse d'un blanc nacré et brillant, de consistance fibreuse, à surface d'abord papillomateuse (et c'est ce que l'on a plus spécialement appelé ichtyose), puis lisse par atrophie cicatricielle des papilles; et même, ajoute Nedopil, la sclérose peut devenir interstitielle et provoquer une atrophie de la langue.

Debove, Mauriac, E. Vidal, E. Besnier ont noté la desquamation partielle de la plaque, mais — et Merklen y insiste — « c'est là un fait éventuel, et non pas régulier, essentiel, comme dans le psoriasis cutané ».

Quelquefois, même quand la lésion est très étendue, il ne se fait aucune fissure. Mais souvent La muqueuse rigide se fend en des craquelures qui siègent surtout au niveau des sillons normaux. Ces fissures sont un peu saignantes, elles s'infectent, suppurent légèrement el de là des indurations secondaires du derme. '

{') Mauriac, Union méd., Paris, 1874, ô» série, t. XVIll, p. lil, 442, 4ij.

lâO MALADIES DE LA LANGUE,

Cette afTection ne reste, en général, pas localisée à la langue, dont clic respecte, d'autre part, la face inférieure; frétiuemnienl la joue, les lèvres, le palais, les gencives sont envahis. A la face interne des joues, on voit des plaques irrégulières qui suivent la ligne interdentaire et qui se continuent assez souvent en avant par un triangle dont la base répond ;\ la commissure buccale. Ces triangles constituent les « plaques des fumeurs ». Aux lèvres, la lésion est volontiers papillomateuse et accorhpagnée, d'après Mauriac, de granulations blanches, grosses comme des grains de semoule et dues au développement exagéré des glandes de la région.

Les signes fonctionnels sont pendant longtemps nuls et c'est par hasard qu'à ce stade la lésion est reconnue. Plus tard il y a un peu de gène de la mastication, de la parole; Dcbovc a constaté une sécheresse incommode, une diminution du goîit. Quand des fissures existent, les aliments trop durs et trop épicés, l'alcool, les irritants divers provoquent de véritables douleurs.

Jusqu'ici, il n'y a rien de chirurgical et souvent il en est ainsi jusqu'à la fin, la maladie, de durée indéterminée, étant capable de rester indéfiniment stationnaire, ou bien de subir simplement de temps à autre des poussées subaiguës. Peu importerait au chirurgien qu'elle fût très rebelle, selon l'assertion de Bazin, ou même incurable, comme le veut Nedopil('). Mais la leucoplasic buccale dégénère souvent en cancer. Cette transformation s'observe tous les jours, on discute seulement sur sa fréquence. Schwimmer l'évalue à 1/5 des cas, E. Vidal à la moitié; pour Hulke, pour Clarke, elle serait à peu près fatale. Cette dernière opinion, d'ailleurs, est incontestablement exagérée.

Étiologie. — La leucoplasie buccale atteint surtout les sujets de trente à cinquante ans et presque exclusivement les hommes. Les causes locales jouent dans sa genèse un rôle important, et toutes les irritations répétées peuvent être incriminées : l'abus du tabac ou de l'alcool, l'irritation par un chicot, par un dentier, sont des causes vulgaires. Chez les souffleurs de verre, Andrew Clarke, (niinard signalent des plaques leucoplasiques, surtout à l'embouchure du canal de Sténon. Ce n'est pas tout, et les irritations, si elles se prolongent, semblent importantes, d'après Ch. Laillcr, pour déterminer la transformation épithéliale de la lésion qu'elles ont provoquée.

C'est à titre de cause amenant des irritations buccales que la syphilis paraît agir et c'est ainsi que Debove interprète un fait incontestable : la fréquence de la leucoplasie chez les syphilitiques. Mais il combat l'erreur de Clarke, de Kaposi, pour qui c'est une lésion de nature syphilitique.

Peut-être faut-il que ces irritations trouvent le terrain préparé par une prédisposition générale. Bazin, Debove incriminent l'arthrilisme ; Schwimmer fait intervenir des troubles digestifs chroniques. Il n'y a là rien de bien prouvé.

La leucoplasie n'est pas une afïection spéciale à la muqueuse de la bouche ; elle a été rencontrée par Perrin à la vulve, par Halle (-), Wasserraann, Rokitansky au niveau de l'urètre, de la vessie, de l'uretère. Toute inflammation chronique des muqueuses transforme l'épilhélium normal en épidei'mc stratifié

(') Nedopil, Arch. fiir klin. Chir., Berlin, 1877, t. XX, p. 524.

(*) Ann. des maladies des organes génito-urinaires, IS'Jô, p. 481, 577.

LEUCOPLASIE BUC;CALE. 157

corné: c'est là un fait bien connu pour la muqueuse urétrale clans les cas d'urélrile chronique. L'évolution est la même; il y a les mêmes relations entre les leucoplasies et les cancroïdes urinaires, qu'entre les leucoplasics et les cancro'ides buccaux.

Diagnostic. — Le diagnostic presque toujours est évident. Le point le plus important est de ne pas croire à tort à la syphilis, car le traitement spécifique aggrave la leucoplasie. Toutefois il n'y a pas à vrai dire de diagnostic différentiel à établir, car il n'y a guère de syphilides ressemblant à la leucoplasie ; il faut seulement savoir que la leucoplasie, même lorsqu'elle survient chez un -syphilitique, est de nature irritative et non point syphilitique et dès lors est rebelle au traitement mercuriel.

La leucoplasie a une certaine ressemblance objective avec les plaques linguales du lichen plan (') : le diagnostic de cette lésion, beaucoup moins rebelle, s'établit par la constatation de ses éléments cutanés.

Ce qui importe au chirurgien, c'est de déterminer dès son début la transformation épithéliomateuse, mais c'est un point qui ne peut guère être débattu qu'après l'exposé clinique du cancer de la langue.

Anatomie pathologique. — Les études anatomiques ont pour la plupart été faites au pourtour de cancroïdes excisés. La muqueuse est dure, très épaisse, et Debove, Nedopil, Schwimmer ont montré que cet épaississement porte surtout sur le chorion, dont les couches superficielles sont infiltrées de cellules embryonnaires. Ce processus aboutit à la sclérose, et nous avons déjà vu que la langue entière peut s'atrophier, par sclérose interstitielle sous-muqueuse.

Les lésions épithéliales semblent secondaires, mais elles sont importantes. Elles se caractérisent au début, d'après Leloir, par la kératinisation des couches superficielles, en sorte que, avec sa couche cornée et sa couche à éléidine, l'épithélium épaissi ressemble à l'épiderme. Plus tard, la kératinisation tendrait à disparaître et ce serait surtout alors que surviendrait répithéliome(*).

Certains auteurs, Leloir en particulier, ont tiré de là un argument pour soutenir que, puisque le processus fondamental de kératinisation se modifie, l'épithélioma n'est pas un terme naturel de l'évolution de la leucoplasie, mais se grelïe sur elle à un moment donné. Il n'y aurait pas là une seule et même affection présentant deux périodes définies et il faudrait admettre, avec U. Trélat (''), que l'épithéliome n'est qu'un accident au cours de la leucoplasie, mais un accident fréquent, dû à l'irritation anormale et continue qui résulte du processus phlcgmasique chronique.

Depuis longtemps, il est vrai, Nedopil, Schwimmer, ont cherché à suivre, histologiquement, un processus conduisant de la leucoplasie au cancer. Celuici ne serait dès lors que l'aboutissant naturel — ce qui ne signifie pas constant — de celle-là. Tout récemment. Le Dcntu a fait voir, par exemple, que la dékéralinisation initiale n'est pas indispensable et que, dès lors, tombe un des arguments produits en faveur de la théorie précédente.

Aussi tend-on à adniettre aujourd'hui, avec Besnier et Doyon, que toute plaque Icucoplasique semble devoir évoluer vers le néoplasme et que la dégé-

(') TniDiEnf;E,.lîi)!. de denn. et syph., Paris, 1885, '2« série, t. \l, p. 65; 1880, t. VII, p. 449. {-) II. Lkloir, Dull. de la Soc. anat.. Paris, 1885, p. 485. — Arch.dc p/iys.. Paris, 1887, .3° série, t. X, p. 86.

(') U. TniiLAT, riiill. et mcm. de la .Soc. de c/n'c, Paris, 1875, n. s., l. I, p. 84i.

138 MALADIKS Dl-; LA LANGUI'.

nôrcsccncc caiiciTCUSO n'csl pas un simple acciilcnl de la Icucokéraloso mais l)ion j)Iiilôt son stade évolulif iillimo(').

Traitement. — Dans le trailement do la leucoplasie, l'hygiène esl importante : on supprimera le tabac, l'alcool, les irritants. Bazin, Debovc conseillent, en outre, le trailement alcalin.

Comme traitement local, Devergie employait les cautérisations au nitrate acide de mercure ; Vidal donne la préférence à l'acide chromique; Joseph, à l'acide lactique; Flelcher Ingals, au galvano-cautèrc (^) ; II. Loloir recommande les applications dékératinisanles d'acide salicylique.

Mais on n'abusera point des applications irritantes, des cautérisations : Ch. Lailler les croit souvent inefficaces et quelquefois dangereuses, au point de vue de la transformation cancroïdale. Ce que le chirurgien doit avant tout retenir, c'est le conseil, déjà ancien, de Trélat, de Butlin : enlever au bistouri tout noyau circonscrit ([ui tend à s'indurer ou simplement à devenir verruqueux.

B. — OLOsSITfS l'IiOFOXDES

Les inflammalions profondes de la langue sont de deux ordres, aiguës et chroniques, les secondes pouvant se constituer d'emblée à l'état chronique ou succéder, au contraire, à un état aigu primitif.

i" r.I.OSSITE PKOIO.NDE AlGLË

Synonymie. — Cette alToction a encore été appelée glossocèle, paraglosse, glossite phlegmoneuse, inflalio.

De h\ Malle, Précis d'obs. sur le gonflement de la langue. Mcm. de l'Arad. roy. de rhir., édil. ln-4°, t. V, p. 515, Paris, 1774. — Brescuet et Finot, ail. Glossite du Dict. en 60 vol.. t. XVIII, p. 48j, Paris, 1817. — Decii-\.mbre, art. Langue du Dict. encycl. des se. méd.. Paris. 1868, p. 5G7. — Caulier, De la glossite profonde aiguë. Thèse de docl. de Paris, 1884-1885, nMlô.

Étiologie. — On attribue à la glossite parenchymateuse aiguë des caust'.s locales diverses et, par exemple, on parle des plaies envenimées (''), et on en rapproche le contact avec certaines substances irritantes animales ou végétales. Par exemple, on cite la glossite de ce jeune paysan, observé par Dupau, qui par gageure mâcha un crapaud; on raconte que la mastication des feuilles do tabac, de Daphne inezereum, de céleri pourrait provoquer le gonflement de la langue. L'analogie semble être assez grande avec certains accidents dus quelquefois au simple contact avec des agents qui semblent fort bénins. Les attouchements au vitriol bleu ont causé des glossites entre les mains de Graves, de Dupuytren, et l'on en a vu autant pour avoir fait boire de l'ammoniaque à un ivrogne.

Est-ce là de l'inflammation proprement dite ou un œdème aigu mais non septique? La question est posée depuis quelques années. Mais si ces accidents

t') E. Cestan et A. Petit, Bull, de la Soc. anal., 1897, p. 520. - E. Cestan, Areh. gén. de Méd., 1807, t. Il, p. 45 et 181.

(') FletcherIngalls, New York med. Journal, 1885, t. II, p. 87. p) Voy. p. 131.

GLOSSITE PIILEGMONEUSE. IJO

œdémateux ressemblenl par leurs symplùmes à ceux de la glossile proprement dite, ils en diiïèrcnt cependant parda fréquence de leur résolution spontanée, par la rareté de la suppuration.

C'est un véritable phlegmon qui se déclare, au contraire, quand les microbes buccaux viennent infecter les diverses plaies, surtout compliquées de corps étrangers : une barbe d'orge a suffi dans un fait de Ranking. De même quand la langue s'enflamme après les morsures profondes que lui a iniligées un épileptique.

Certaines infections gi-ncralcs favorisent la glossite, et l'on cite l'érysipèle, la scarlatine (Paget), la fièvre typhoïde (Delamalle, Carron, R. Graves). Autrefois, c'était une complication fréquente de la variole, à la période de pustulation ou (le suppuration. Dans cette dernière pyrexie on saisit l'association de la porte d'entrée locale — la pustule — et de la tendance pyogénique générale. Il en est sans doute de même, avec des portes d'entrée minimes et méconnues, pour les autres pyrexies que j'ai énumérées et dont on connaît d'ailleurs les manifestations buccales.

Il semble que l'étiologie soit fort analogue pour les glossites dites idiopathiques, dont Guéneau de Mussy, D. Duckworth, Butlin ont constaté le lien avec l'état infectieux mal déterminé que l'on appelle fièvre catarrhale. De là l'influence du refroidissement, dans beaucoup d'observations; de là le rôle des saisons, l'association à l'angine, au rhume, à une parotidite ('), à des perturbations menstruelles. Et même Reil, Arnold (^) ont parlé d'une sorte d'épidémicité. Dans cette glossite dite idiopathique, également, la détermination linguale est peut-être souvent due à des portes d'entrée qui nous échappent, mais que, par exemple, nous constatons aisément, sous forme d'une inllammalion aphteuse, dans un fait de Laveran (">).

Chez un malade qui a succombé, Sabrazès et Bousquet ont constaté, il y a quelques mois, que la glossite aiguë, non suppurée, était due au streptocoque (*).

La glossite onercurielle avait autrefois une grande importance. Elle est presque inconnue, aujourd'hui qu'on ne cherche plus à provoquer la salivation mercurielle pour traiter la vérole.

Symptômes. — Que la glossite parenchymateuse ait été ou non précédée d'une glossite superficielle, ou bien d'une infection générale plus ou moins caractérisée, son début souvent est brusque, parfois même marqué par un frisson. Dans certains cas il est insidieux; il y a d'abord un peu de gène à la mastication, un peu de douleur, puis survient le gonflement, avec douleur vive et avec assez peu de fièvre. En tout cas, la maladie n'est nettement constituée que lorsqu'apparaît le gonnemenl. Celui-ci est ordinairement total, quelquefois partiel : de là des variétés cliniques.

i" Glossite totale. — Le gonflement y est très rapide: en quelques heures la langue double, triple de volume, les dents s'y impriment, bientôt elle sort de la bouche. Elle est douloureuse au moindi'e mouvement, au moindre contact, et on la voit couverte d'un enduit blanc, épais, sous lequel la partie intra-buccalc est luisante, livide, land'i.s que la partie prolabée est anémiée, étranglée par les

(') Zazowski, Bull. fjéa. de tkcrap., Paris, 1844, t. XXN'II, j). 247. (-) Arnold, d'Sprès .SWimidi's Jahrbucher, 1856, t. XCI, p. 181. i^) LAVEn.\N, Arrli. de mcd. cl de pliarm. milit., Paris, 1885, t. \'I, p. .")7. (*) S.\BRAZÈs cl BorsouET. Presse mcd., 1897. p. 299.

arcades donlaires qui rcnscrrcnl et bicnlôt y creusent des ulrér;i lions. Quelquefois les ganglions cervicaux, les glandes salivaires s'engorgent el tous les mouvements du cou deviennent douloureux.

En môme temps s'écoule une salive visqueuse ; mais la salivation n'est rcellemenl très abondante que dans la stomatite mercurielle. Il est inutile d'insister sur les troubles de la phonation, de la mastication, de la déglutition. Ceux de la respiration — dus au refoulement de la langue en arrière, à l'œdème de la glotte — sont souvent d'une gravité extrême : ils ont fait périr quelques malades, el ils sont l'indication formelle du traitement énergique par" les grandes incisions.

Ces troubles fonctionnels expliquent le malaise, l'anxiété; on a observé des symptômes de congestion cérébrale, de l'assoupissement, de la céphalalgie ; l'infection générale peut se traduire par de la diarrhée. La réaction fébrile est souvent assez modérée.

2° Hémighssite. — Dans d'autres cas, une moitié de la langue s'enflamme seule et alors, s'il faut en croire Graves ('), ce serait le plus souvent la moitié gauche. Cette hémiglossite est considérée comme rare par Bruns, par B. Arnold ; elle est au contraire la règle pour Stromeyer, Demme, Copland. Cette seconde opinion est également celle de Butlin, de Dyce Duckworth, et elle semble exacte, car l'abcès consécutif est le plus souvent circonscrit, unilatéral; mais il convient d'ajouter que le noyau unilatéral initial disparaît bien vite au milieu du gonflement général. Ce qui est relativement rare, en somme, c'est la circonscription de l'œdème phlegmoneux à une moitié de la langue. C'est là la caractéristique de l'hémiglossite. Dans ce cas, le gonflement est beaucoup moindre que celui de la glossite totale ; le côté malade s'incurve autour du côté sain. Les phénomènes fonctionnels sont naturellement bien moins graves, d'autant mieux que la glossite se localise alors volontiers à la partie antérieure de la langue.

3° Glossite basique (*). — L'inflammation de la base de la langue, Vangine linguale, comme disait David Craigie et comme on l'a répété dans ces dernières années, est cliniquement analogue aux angines phlegmoneuses, auxquelles d'ailleurs elle est quelquefois associée et qu'elle aggrave alors notablement. C'est bien une angine, car elle est due à l'inflammation de l'amygdale linguale. Même isolée, elle est une variété grave des angines phlegmoneuses, car — comme cela est naturel d'après les connexions anatomiques — les accidents respiratoires sont souvent fort graves. Par le toucher, on constate la dureté, le gonflement, la douleur à la pression de la base de la langue. Quelquefois la partie antérieure est œdématiée et refoulée en avant, ce qui ferait croire à une glossite totale, si cette partie antérieure n'était relativement souple et surtout indolente à la pression.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'existence n'est pas douteux : le gonflement énorme de la langue permet d'affirmer la glossite. Mais il faut distinguer les diverses variétés. L'étiologie fera reconnaître la plupart du temps les plaies

(') R.-J. Gr.a^ves, d'après Arrh. gén. de mcd., Paris, 1828, 1'' série, t. XVII, p. i'27. — Demme, Schtv. Zeilschrifl fiir //ej7/c., Berne, 1865, l. Il, p. 73. — Guéneau de Mussy, Arch. gén. de mcd., Paris, 1879, t. I. p. 385.

(*) Parmi les travau.v récents sur cette lésion, d'ailleurs depuis longtemps bien connue el interprétée, vov. Gurovitch, Berl. klin. Woch., 1892, p. llOi. — Labèql'E, Thèse de doct. de Bordeaux, 1895-1894, n» 59. — Marion, Thèse de doct. de Paris, 1893-1894, n° 5.36.

GLOSSITE PlILEGMONEUSE. lil

envenimées, ce qui a de l'importance, car dans ces conditions les grandes incisions sont la plupart du temps inutiles.

Il en est de même dans la glossite mercurielle, caractérisée par l'abondance, de la salivation, la fétidité de l'haleine, la stomatite concomitante, la fièvre peu élevée, le gonflement des glandes salivaires; tous symptômes utiles au diagnostic lorsque le sujet ne veut pas avouer qu'il a pris du mercure.

Le diagnostic de la variété — glossile totale, glossite basique, hémiglossite — s'établit par la vue et par le loucher, constatations souvent rendues difficiles, il est vrai, par l'intensité du gonflement et par la conslriclion des mâchoires.

Marche. — Terminaisons. — La glossite aiguë a une marche très l'apidc. En trois à quatre jours les accidents ont atteint leur maximum et, quand le traitement a été bien dirigé, tout est fini en huit à dix jours, en général au moins, car Joël Langelol a vu une hémiglossile traîner pendant trois semaines.

Les terminaisons sont la résolution, la suppuration, la gangrène et le passage à la chronicité. Parfois, d'ailleurs, aucune d'elles n'a le temps de se dessiner, l'œdème intense ayant en quelques heures causé une suffocation mortelle.

1° Résoliilioit. — La résolution est, à tout prendre, la terminaison la plus fréquente. Mais encore faut-il établir quelques distinctions. Ainsi, elle est à peu près constante dans les prétendues glossites par plaies envenimées ; mais nous avons dit que ces œdèmes aigus sont sans doute bien différents des atteintes phlegmoneuses proprement dites. Elle n'est pas rare dans la vraie glossite dite catarrhale ou a frigore. Peu à peu la fièvre tombe, la douleur, la dyspnée, l'aphonie s'amendent, puis c'est le tour de la dysphagie, qui de tous les symptômes est le plus persistant. Cette résolution est quelquefois marquée par des phénomènes critiques, des sueurs profuses, par exemple; une dame, soignée par Gaubric, fut soulagée après une métrorragie suivie d'avortement. Dans certains cas, et à cet égard on peut citer des faits de J. Franck, d'Ozanam, à plusieurs reprises on note, avant la résolution finale, des recrudescences et des améliorations.

2° Suppuration. — La suppuration serait relativement rare et cela s'expliquerait, dit-on, par la richesse musculaire et par la pauvreté conjonctive de l'organe. Il faut en distinguer deux formes : la suppuration dilïuse et l'abcès circonscrit.

La suppuration diffuse ne reste même pas cantonnée à la langue. Elle gagne le pharynx, le larynx, elle s'accompagne d'accidents pyohémiques et en peu de temps la mort survient, à peu près inévitable, par dyspnée et par infection générale.

Elle est rare, heureusement, et presque toujours on se trouve en présence d'un phlegmon circonscrit, d'un abcès chaud de la langue. Cette suppuration s'annonce par les phénomènes rationnels classiques, par des frissons irréguliers, tandis que la douleur devient fixe, pulsative, que les phénomènes dyspnéiques s'aggravenl. Mais bientôt le gonflement tend à se limiter, puis une tumeur molle, violacée, proémine, d'ordinaire vers la face dorsale, exceptionnellement vers la face inférieure. On la voit alors et on la touche, on constate qu'elle est fluctuante, ou plutôt seulement dépressible. A partir de ce moment les troubles fonctionnels subissent une légère détente, puis, au bout de huit à

If) MAI.AIilES DE LA LANGLE.

dix jours, l'alx-ès s'ouvre sponlaiirmciil, il en sort une à deux cuill(M-ées de pus l'étide cl la cicalrisalion est rajjide. Il va sans dire que liucision ehirurf^icalc du foyer abrège de beaucoup la durée du mal. Après eetle évacuation, il peut persister une induration assez prolongée.

La formation du pus n'a rien de spécial dans l'angine linguale, dont j'ai déjà indiqué la gravité particulière. De ces abcès de la base de la langue, on peut jusqu'à un certain point rapprocher certains abcès sous-linguaux, dont Fleming, Weiss (de Nancy) (') ont relaté des exemples. Leur gravité, en elïet, est due à la menace d'asphyxie. Mais, quoique la base de la langue y participe, ils seront plus rationnellement décrits parmi les maladies du plancher de la bouche.

Il est très important de diagnostiquer aussi vite que possible l'existence et le siège d'un abcès : en ouvrant à temps la collection, on évite une trachéotomie qui paraissait indiquée, et même quelquefois on sauve la vie du malade. Il faut donc, par la pression, rechercher avec grand soin la douleur localisée, la dépressibilité. Cet examen, malheureusement, est souvent rendu très difficile par la constriclion des mâchoires, par le volume de la langue qui remplit toute la bouche et même pend au dehors. .

5» Gangrène. — On observe au cours de la glossite aiguë deux variétés de gangrène : une gangrène locale, frappant la pointe prolabée en avant de la striction exercée par les dents, celle-là est peu grave; une gangrène réellement seplique, frappant toute la langue. Cette deuxième forme, rare d'ailleurs, est fort grave. La débilitation de l'état général joue un grand rôle dans sa genèse, et elle se déclare presque exclusivement au cours des pyrexies ataxo-adynamiques (^), du scorbut. Autrefois elle n'était pas exceptionnelle comme conséquence de la glossite variolique. A côté de cette gangrène précédée de glossite proprement dite, il faut ranger la gangrène d'emblée, analogue au noma, débutant sur le bord de la langue par une escarre que recouvre une phlyctène. Parfois alors, comme dans un fait de Ballard, la gangrène est précédée de vives douleurs, si bien que Clarke se demande s'il ne faut pas faire intervenir le système nerveux.

Celle gangrène, qui a les caractères objectifs de la gangrène humide, est fort grave. Souvent, en elfet, le sphacèle s'étend fort loin, va ulcérer de gros vaisseaux, d'où la mort possible par hémorragie. Mais les accidents de septicémie, d'intoxication par les produits déglutis sont la cause la plus ordinaire de la mort, et c'est d'ailleurs ce qui a fait renoncer à l'ablation de la langue par la ligature lente. La guérison toutefois n'est pas impossible, la gangrène se limite et la masse mortifiée, détachée, est quelquefois rejetée d'un bloc dans un effort d'expuilion. Après cela il reste au patient un moignon, souvent soudé au plancher buccal, en un ankyloglosse acquis, mais cependant fort utile à la phonation et à la déglutilion. Cette conservation de la parole après une destruction totale de la langue, a donné lieu à de nombreuses controverses, dont l'intérêt aujourd'hui est purement historique; et, sans suivre Horstius, Rolland de Bellebat dans leurs dissertations sur la régénération de la langue, nous nous bornerons à renvoyer ceux qu'intéresse ce point au mémoire de Louis (^).

(') Weiss, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1887, n. s., I. XIII, p. 5'2.

(*) Pour la scarlatine, voy. Vidal, Bull, de la Soc. anat.. Paris. 1X,')4, p. 2G0.

(') Louis, Mémoires phys. et path. sur la langue. Mém. de l'Arad. roy. de chir., éd. in-i*, t. V, p. 486, Paris, 1774; voy. aussi t. IV, p. 96. — Voy. aussi le mémoire rcrenl de A. af SCHULTEN, Deutsche Zeitschrifl filr Chir., Leipzig, 1892, t. XXXV, fasc. 5-6, p. 417.

GLOSSITE PIILEGMONEUSE. \IZ

La gangrène peut être le résultai d'une pustule maligne de la langue ('). Le diagnostic avec la gangrène proprement dite s'établit par les commémoratil's : non seulement on ne trouve pas les causes que nous venons d'énumérer, mais on est guidé par la profession du sujet el parfois on apprend qu'il s'est mis dans la bouche le couteau avec lequel il avait dépouillé une bète malade. Objectivement, la difl'érence principale résiderait dans la formation de vésicules roussàtres.

■4" Le pansage à la chronicité est rare. Après l'atteinte aiguë, on voit la langue rester volumineuse, prolabée même, et dans les cas extrêmes il se constitue de la sorte une variété de macroglossie. Celte glossite chronique généralisée hyper- Irophique, est en général englobée dans la macroglossie proprement dite, el c'est une des causes de l'obscurité si fréquente des discussions sur la congénilalité de la maladie, sur les relations du prolapsus et de l'hypertrophie. A un degré notable, on observe sans doute un véritable prolapsus acquis de la langue, autrefois assez fréquent à la suite de l'abus du mercure, et ce prolapsus exige le même traitement que la macroglossie congénitale. Mais il a pour caractères spéciaux son origine par une glossite aiguë, son peu de tendance à l'accroissement, el peut-être est-ce lui surtout qui cède à la compression bien dirigée.

Pronostic. — De ce qui précède, il résulte que le pronostic doit toujours être très réservé. En effet, la morl en quelques heures est possible, par asphyxie ou dans le collapsus, el plus tardivement elle peut survenir par suppuration diffuse ou par gangrène, par épuisement, par pneumonie. Le pronostic dépend du siège : la glossite basique est la plus grave, l'hémiglossile esl la moins dangereuse. Enfin, il faut tenir compte de la cause et, en particulier, les glossiles secondaires aux maladies aiguës sont beaucoup plus sévères que la glossite dite idiopalhique, a frigore.

Le pronostic dépend pour beaucoup du traitement, car avec une Ihérapeulique bien dirigée la guérison est à peu près constante.

Traitement. — Le Iraitemenl doit être envisagé à la période phlegmoneuse el à la période d'abcès.

A la période phlegmoneuse, lors(iue les accidents sont modérément intenses, on peut, à l'aide d'un trailemenl assez doux, obtenir la résolution. On ordonnera un purgatif salin, on appliquera des sangsues sous la langue ou à la région sus-hyoïdienne (autrefois on pratiquait une large saignée générale), puis on prescrira des lavages fréquents de la bouche avec des collutoires émollients el antiseptiques.

Lorsque les accidents sont plus sérieux el surtout quand la dyspnée menace, on peut être forcé de faire la trachéotomie d'urgence. Mais ce sera exceptionnel si l'on attaque directement l'œdème phlegmoneux par de profondes incisions prenant toute la longueur de la langue. On en fait une ou deux selon que la glossite est unilatérale ou bilatérale. Celle thérapeutique a été préconisée depuis bien longtemps déjà pa- Job a Mec'kren, par Zacutus Lusilanus, à la fin du siècle dernier par Delamalle. Elle est d'une efficacité incontestable. Pour la

(') Voy. les articles cités de Crcsclicl el Finol (glossanlhrax), Maisonneuvc (p. 77), Dcmar- (juay (p. l-i'J).

glossile basique, la parlie vcrlicalc de la Uiiigue sera débridée |)rofondémenl avec un bistouri en l'aucilie.

Si le gonllement est inlcnsc, nous avons vu que la eonslatalion exacte d'un abcès el de son siège est très aléatoire. Peu importe d'ailleurs, car l'abcès est alors accessoire; les profondes incisions le rencontreront parfois, el si elles passent à côté, il ne tardera pas à s'y ouvrir secondairement. Mais il va sans dire que si l'on sait où siège le foyer, c'est sur lui (ju'il faut inciser.

L'alimentation sera composée de liquides, de bouillies. Parfois la dysphagie sera telle qu'il faudra nourrir le malade à l'aide d'une sonde œsophagienne introduite par le nez. Il est important, dans les glossites secondaires surtout, de soutenir les forces du malade par l'alimeutalion et par une médication tonique.

La gangrène sera combattue par de larges débridcments au fer rouge. On combattra la septicité par des lavages avec une solution de chloral, par des pulvérisations d'iodoforme. L'alimentation par une sonde nasale sera de rigueur pour éviter le plus possible la déglutition de parcelles putrides.

2" GLOSSITES PROI'ONDES CUROMQUES

Les scléroses profondes qui résultent de la leucoplasie linguale invétérée sont des glossites interstitielles chroniques. De même, si l'on veut, celles qu'on observe en conséquence de lésions syphilitiques. Mais ces lésions surviennent à la période ultime, alors que le traitement n'a plus de prise sur la lésion initiale. L'intérêt clinique devient donc médiocre.

D'autres glossites chroniques sont plus importantes pour le chirurgien. Il y en a deux formes principales : la glossite généralisée et les glossites localisées.

La glossite chronique généralisée hypertrophique a été indiquée plus haut comme terminaison de la glossite aiguë.

Parmi les glossites localisées, je me bornerai à mentionner les restes de glossite aiguë, abcédée ou non. Je signalerai une observation remarquable de Rappeler (') où l'auteur crut à un cancer de la base de la langue el amputa l'organe : à l'examen histologique de la pièce, Rolh constata simplement une myosite sclérosante, ayant probablement son origine dans l'irritation chronique causée par un calcul du canal de Wharlon. J'ai déjà suffisamment parlé des glossites chroniques entretenues par des corps étrangers.

Toutes les glossites chroniques que je viens d'énumérer sont relativement rares. Mais il est une forme de glossite localisée qui est tout à fait vulgaire : c'est celle qui résulte du contact constant avec un chicot dentaire, avec une dent plus ou moins déviée. L'inflammation chronique aboutit presque toujours à l'ulcération, et cet ulcère dentaire a une grande importance en diagnostic différentiel.

Glossites dentaires. — Il est fréquent d'observer sur les bords de la langue des ulcérations d'origine purement traumatique, au niveau d'un point où un chicot vient continuellement otfenser l'organe. C'est là une notion bien ancien-

(') ICappeler, Deulsrhe Zeilschrifl fiir Chir., 1882, t. X\'I, p. 309. — Il semble aussi (jiic des calculs accompagnés d'accidents inflammatoires plus ou moins marqués et à l'épélition puissent exister dans les glandules ou dans les cryptes de la base de la langue. (Voy. Gou- GUENHEIM, Bull, dc la Soc. anat., Paris, 1875, p. 95.)

GLOSSITES DENTAIRES. 113

nement connue, car on la trouve ni^llemenl exprimée par Hippocrate, o( Celse a donné plus tard de ces lésions une description précise. M^ais ces ulcères dentaires, encore appelés ulcères simples de la langue, ne sont qu'un cas particulier des diverses glossites dentaires (').

Deux cas sont l'i distinguer :

Dans l'un, la langue hypertrophiée vient se comprimer sur les arcades dentaires. De là les empreintes qui, dans toutes les glossites, festonnent les bords de la langue. Si le gonflement dure quelque temps, ces dépressions sont susceptibles de s'ulcérer et après plusieurs atteintes de ce genre, il peut se constituer un tissu cicatriciel qui rend l'empreinte définitive. Butlin cite à cet égard une observation typique, oi!i, de plus, les dents étaient déviées, en sorte que celles de la mâchoire supérieure, au nombre de trois, avaient creusé de la sorte la face supérieure de la langue.

Lorsque la langue est en prolapsus — nous le verrons plus loin en étudiant la macroglossie — les incisives inférieures ulcèrent plus ou moins profondément sa face inférieure. A un degré moindre, c'est par projection du frein contre ces mômes incisives qu'on a parfois expliqué l'ulcération de ce frein au cours de la coqueluche. Le mécanisme est analogue chez certains enfants au moment où font éruption les incisives inférieures : W. Roser signale des faits de ce genre (-). Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels, comme ceux, de même nature, que Dumas a observés chez deux enfants nés avec des incisives inférieures {'').

Jusqu'à présent, la langue vient se blesser sur les dents normales. .Mais les ulcères dentaires sont la plupart du temps provoqués par des dents déviées ou malades. Ainsi on peut noter l'action nocive de certaines dents supplémentaires; les ulcérations linguales par déviation de la dent de sagesse en dedans ont déjà été décrites ('); quelquefois les incrustations de tartre sont en cause, mais presque toujours la lésion a pour origine une dent cariée, à moitié détruite, un chicot plus ou moins pointu. C'est en général d'une molaire qu'il s'agit, et le plus souvent d'une molaire inférieure.

(•) HiPPOCRATK, Œiiircs cùnijil.. ('■i.lil. Lilli'é, t. IX. p. "}. — Cklse, Traite ih> lu méd.. traJ. Vedrènes, p. 441. — Dupl.w et M.\rot, Progrès méd., I^aris, 1870, p. '2'25. — Tiîichet, Thèse de doct. de Paris, 1883-1884, ir 267.

(*) On a décrit sous le nom de maladie de Riga une lésion spéciale constituée par une petite tumeur lenticulaire, grisâtre, de 2 centimètres de longueur et de 1/2 centimètre d'épaisseur, dévelopiiée sur la face inférieure et le frein de la langue. Histologiquement, c'est simplement un papillorae formé par l'Iiypertrophie et l'hyperplasie de la muipieuse, principalement de sa couche papillaire. Dans les tumeurs ulcérées, on trouve en outre la surlace infiltrée de petites cellules séparées par places par un réseau fibrillaire de fibrine.

Au point de vue clinique, raffeclion se présenteavec trois formes : l' Les nounissdiis ~oiil bien portants et tout se réduit à l'existence de la tumeur sublinguale. 2° La lunieni- 'pn i\i-li' déjà depuis quelque temps est accompagnée d'une autre alTcclion, troubles gn-ln. nUisiinaux, tuberculose, etc., si bien que les enfants sont amaigris, cacliecliques, et la complication retentissant à son tour sur la tumeur, celle-ci s'aggrave et ne présente aucune tendance à la guérison. 5° Dès le début, ta tumeur est accompagnée de troubles généraux graves qui amènent ordinairement la mort de l'enfant.

Malgré cela, et d'après ce que j'ai observé par moi-même, je ne crois pas à l'existence d'une maladie spéciale. En effet, ces nourrissons ont déjà leurs incisives inférieures et nous sommes en présence d'une variété d'ulcère dentaire. (L.es derniers mémoires sur ce sujet sont ceux de Brun, Presse méd., 1895, p. 25; F. Fede, Arcli. f. Kinderheilk., 1897, t. XXI, j). Ô51.)

(') W. Roser, -Arch. der Heilk., Leipzig, 18C1, t. II, p. 471. — DuM.\s, Bull. yen. de Ihérap., Paris, 1876, t. XCI, p. 514.

(*) Voy. t. IV, p. 820.

TRAITÉ DE CnlRURGIE, 2» édit. — V.[;. 10