A. BROC A

13U WALADII'S 1)1-: LA LANGUE.

vnrialilc. crcuscM- sur la langue dessillons, des perforations, dont, linlérèt réside surloul dans les corps étrangers ([ue j'étudierai plus loin. Lorsque le trajet esl anléro-postéricur, il peut parcourir toute la longueur de la langue, et M. Laugier(') a vu une balle, entrée ù la pointe, s'arrêter avec une denl dans la base de l'organe; il est même probable que, cbcz un enfant oljS(M'\é par l'angé {'-), la balle a été jusque dans la nuque.

Après ces plaies confuses, les cicatrices sont souvent irrégulières. Mais même lorsqu'elle est fort altérée, la langue récupère en général assez bien ses mouvements, voire ses aptitudes sensorielles.

i" Morsures. — Les morsures sont presque des plaies par instruments tranchants quand elles sont faites par les incisives. Elles siègent sur la partie libre seule et se produisent dans deux circonstances différentes; ou bien la langue est prise entre les mâchoires mues par les muscles masticateurs, ou bien elle dépasse les dents au moment où le sujet fait une chute sur le menton.

Les morsures de la mastication sont presque toujours négligeables; elles sont seulement 1res douloureuses sur le moment. La langue y esl sujette quand une tumeur la rend maladroite, ou quand une paralysie du trijumeau la rend insensible. Une observation d'Allhaus prouve que dans ce dernier cas la lésion peut être profonde.

Dans les accès convulsifs de Vépilepsie, les morsures de la langue sont vulgaires et elles sont la source du sang qui se mêle à l'écume.

L'écoulement du sang est d'ailleurs presque toujours à peu près nul. Wickham Legg signale toutefois, si le sujet esl hémophile, la mort possible par hémorragie.

Ces plaies siègent sur les bords et se réparent assez vile, laissant les bords couturés de cicatrices blanches et souples. Par la répétition de ces morsures. Maisonneuve a vu se constituer, à 3 centimètres en arrière de la pointe, un sillon cicatriciel; et tout ce qu'il y avait en avant constituait une masse dure et gonflée qu'il fallut amputer.

A titre de fait exceptionnel, je rappellerai une observation mentionnée par F. Clarke ; chez un épileptique de seize ans, la partie libre de la langue fut, dans une attaque, coupée conqDlètement entre les arcades dentaires; l'hémorragie dura deux jours et finalement la gangrène fit mourir le blessé.

Des accidents analogues s'observent chez les tétaniques pri.s d'une crise de trismus au moment où on leur fait tirer la langue, et, chez un malade de • Bouisson, la pointe fut de la sorte presque entièrement séparée.

Les chutes sur le menton, la langue étant tirée, sont quelquefois le résultat d'une attaque d'apoplexie. Mais presque toujours il s'agit d'enfants (^■), qui tombent ainsi, ou reçoivent un coup sur le menton. De là des morsures profondes, pouvant aller jusqu'à la section totale de la pointe. Les arcades alvéolaires suffisent, rarement il est vrai, à produire des lésions analogues sans l'inlervenLion des dents : ainsi chez un enfant de quatre mois auquel Vilches(') sutura la partie libre, presque entièrement détachée.

Complications. — Les complications des plaies de la langue sont de trois

(') M. Lauguîr, Gaz. hebd. de méd. et de rhir., Paris. ISTl. p. 7'20. (*) R.^NGÉ, Areh. de méd. nav., Paris, 1887, t. XLMIL p. ."10. (') PELTiEn, Mouv. méd., Paris, 1870, p. 67. (*) ViLCiiES, Union méd., Paris, IStiO, n. s., t. VU, p. i'.t'2.

COîMPLICATIONS DES PLAIES DE LA LANGUE. ir.l

ordres: 1" les complications primitives sont les lésions vasculo-nerveuses, les corps étrangers; 2° les complications consécutives sont celles qu'engendre la septicité; 5" les cicatrices vicieuses, enfin, constituent les complications tctrdivrs. Mais les glossites, les gangrènes, les cicatrices seront étudiées plus loin, et je n"ai à parler ici que des complications primitives.

1° Les blessures des nerfs ont été peu étudiées. A cet égard, l'observation de Gant est remarquable, car après la suture d'une section presque complète, la motilité et la sensibilité revinrent.

2° Les hémorragies sont une conséquence fréquente des lésions artérielles de la langue, principalement quand la plaie siège à la base de l'organe. Si la plaie est large, le sang s'écoule à l'extérieur, et cela a môme été observé par Brasdor, à la suite d'une simple piqûre par aiguille à tricoter. Mais lorsque la plaie est étroite, lorsqu'un caillot l'obture, une autre lésion, exceptionnelle il est vrai, peut se produire : l'anévrysme diffus, dont Maisonneuve (') et Bouisson ont rapporté des exemples. A la suite d'une hémorragie extérieure plus ou moins abondante, il se développe dans la langue une tumeur indolente, diffuse, molle, mais non toujours fluctuante, non pulsatile ou présentant seulement un léger frémissement. Cette complication est assez sérieuse immédiatement, car le gonflement qui en résulte est une cause de dyspnée et de dysphagie ; sérieuse aussi consécutivement, car rinflammation et la suppuration peuvent s'enqîarer de ce foyer.

Chez les hémophiles, l'hémorragie se prolonge quelquefois au point de devenir grave, mortelle même. Phelipeaux (*) a été fort inquiet pour un de ses malades et 'W. Legg relaie des cas de mort.

Les hémorragies secondaires ne sont pas rares à la langue, et autrefois surtout elles étaient un des dangers des opérations pratiquées sur cet organe. L'antisepsie les a rendues moins à craindre. Dans les plaies accidentelles, elles compliquent principalement les plaies avec corps étranger.

De ces hémorragies secondaires proprement dites il faut différencier les faits analogues à l'observation, déjà citée, du matelot de B. Cooper.

3° Plaies envenimées. — La largue peut être mordue ou piquée par des animaux venimeux. Certains insectes, des guêpes à l'ordinaii'e, s'introduisent dans la bouche d'un sujet qui dort en plein air; ailleurs c'est un paysan qui, par gageure, ou un bateleur qui, par métier, se met dans la bouche la tête d'une vipère et, par hasard, en est mordu. Pour quelques serpents très venimeux, l'intoxication est rapidement mortelle. En général, tout se borne à des accidents alarmants, mais bientôt guéris, fort analogues à ceux de la glossite aiguë et graves surtout en raison des phénomènes asphyxiques, si bien que dans une observation publiée par Weger {'), la trachéotomie a été utile. Après guérison, Ch. Leroux (') a noté une induration assez persistante.

■4° Corpjs étrangers. — Les instruments piquants, qui ont été énumérés il y a un instant, sont capables de rester implantés dans la langue qu'ils ont blessée. Le fait a surtout été noté pour des aiguilles, pour des arêtes de poisson. S'ils s'arrêtent dans la partie libre de la langue, ils sont presque toujours reconnus et enlevés immédiatement. Mais parfois ils se fichent dans la base de l'organe

(') Maisonneuve, Thèse de concours, tSiS, p. 7.3 et 9.3.

(-) PiielipeaÙ.k, Journal des conn. inéd.. Paris, 1886, p. 308.

(^) Wegeh, Hud. chir. de Laugier, Paris, 1839, t. I, p. 103.

(') Lerou.x, Ann. des mal. de l'or, et du larynx, Paris, 1878, p. 238.

et provo([ii('iiL (lo la toux, de la dyspliaifie, de la raucilé do la voix. Dans ces conditions, c'est à l'aide du miroir laryngoscopique que Gibb a reconnu la présence d'une arôlc, Seiler celle d'une soie de brosse à dents et ([u'ils oui pu extraire aisément le corps du délit.

Les corps étrangers les plus importants cpi'on trouve dans la langue sont ceux qui résultent de l'extraction des dents ou des plaies d'armes à feu.

Dans le premier cas, c'est toujours une dent, entière ou brisée, qu'on trouve dans l'épaisseur de la langue. Dans le second, c'est ou bien la balle, ou bien des dents et des esquilles osseuses entraînées par elle, ou bien les deux à la fois. La plupart du temps, il en résulte de la douleur et du gonflement, avec ses conséquences fonctionnelles ; on est ainsi conduit à examiner soigneusement la langue et on y sent une tuméfaction dure, assez caractéristique. On ne tarde pas, dès lors, à explorer la plaie, à la débrider au besoin et à extraire le corps étranger. Mais on peut en enlever un et avoir fait cependant une besogne incomplète : on enlève une balle et on laisse, par exemple, le fragment dentaire qui l'accompagnait. Ou bien même la méconnaissance est complète. Dans la majorité des cas, il est vrai, la suppuration se chargera de l'élimination secondaire. Toutefois il est des exceptions à cette règle, et ces exceptions sont importantes à connaître en clinique. Ces corps étrangers enkystés causent en effet une tumeur bien circonscrite, dont le sujet peut ne s'apercevoir avec netteté qu'au bout de longues années, à l'occasion d'une poussée aiguë ou d'une ulcération. Dans ces conditions, le commémoratif exact échappe volontiers et l'erreur de diagnostic avec une tumeur est fréquente. On l'évitera, sans doute, si on se souvient qu'au centre de la masse est toujours un pertuis fongueux, par lequel un stylet introduit va butter contre le corps étranger. Mais on ne songe pas toujours à faire cette constatation, et l'on relate C[uelques erreurs typiques. Bouisson croyait avoir à extirper une tumeur de la langue et il trouva une molaire : le malade avait été blessé d'une balle en Crimée, quinze mois auparavant. On avait pensé à un cancer chez un patient à qui Herbert (de Tillières) enleva une demi-couronne de molaire : deux ans et demi auparavant, le patient s'était fait arracher une dent par un dentiste forain et depuis il souffrait de la langue. L'enkystement peut durer plus longtemps encore et l'on a cité des cas où il s'est prolongé pendant quatre ans (Boyer), six ans (Legouest), trentedeux ans (Krahe) (').

Traitement. — Le traitement préventif est possible chez les épileptiques; il consiste à insinuer un coin de bois entre les dents dès le début de l'accès.

Pour toute plaie un peu profonde, il faudra prescrire des collutoires antiseptiques, de façon à prévenir les complications septiques, la glossite, la gangrène, les hémorragies secondaires ; les meilleurs sont les solutions d'acide borique à 4 pour 100 ou de chloral à 1/100. De plus, on doit assurer autant que possible le repos relatif de l'organe, en ordonnant, outre le silence, d'abord une nourriture liquide, puis des bouillies. Cette indication est surtout importante lorsqu'on a fait des sutures.

La suture, en effet, doit être pratiquée pour toute plaie profonde, même quand elle est contuse, même quand il y a séparation presque complète de la pointe

(') Krahe, Œslerr. med. Woch., 1855, p. IIOL — Herbert (de Tillières), Didl. de h< Soc. de ehir., Paris, 1855, t. VI, p. 144. — Legouest, Traité de chir. d'armée, Paris, 1803, p. 118.

de la langue('). Les succès d'A. Paré, de Gant — et en 1870 Bérangor-Féraud réunissait 1 1 faits analogues — prouvent que la réunion immédiate est possible même quand il ne reste plus qu'une adhérence minime. Si l'on est appelé au bout de quelques jours pour une plaie avec écartement, on tentera la suture secondaire. La suture sera faite à points séparés à la soie ou au crin de Florence; on ne craindra pas de multiplier les fils, d'en mettre sur les deux faces et sur les bords. Ces manœuvres sont assez longues et délicates; chez l'enfant, elles nécessitent donc assez souvent la chloroformisation.

Pour arrêter les hémorragies, le perchlorurc de fer doit être proscrit. La suture est presque toujours suffisante, pourvu qu'on ait soin de passer profondément les anses de fil; quelquefois cepeiulant, pour les troncs artériels plus importants, la ligature des deux bouts dans la plaie doit être pratiquée. Elle est, il est vrai, bien difficile pour les plaies de la base, mais en général on en viendra à bout, ainsi que de la suture, en attirant au dehors la langue dont la pointe aura été saisie dans une anse de fil; il sera alors utile de donner le chloroforme. En agissant de la sorte, dit Butlin, on n'aura presque jamais à lier au cou la linguale ou la carotide externe pour tarir une hémorragie primitive; et cela deviendra rare pour les hémorragies secondaires. Si l'on ne peut pas saisir le vaisseau dans la plaie et si, vu la profondeur, on a quelques doutes sur son siège exact, on liera au cou la carotide externe plutôt que la linguale.

L'extraction immédiate ou secondaire des corps étrangers n'offre rien de bien spécial.

Le traitement des plaies envenimées est analogue à celui de la glossite parenchymateuse aiguè. Toutefois les incisions profondes dont nous parlerons à ce propos sont plus rarement indiquées.

Les brûlures produites par les corps cliaiids sont très fréquentes, et atteignent souvent plusieurs points à la fois de la cavité buccale. Elles sont causées par les aliments. Presque toujours elles sont légères : tout se passe après quelques instants d'une douleur intense et quelques heures d'une sensibilité assez vive au niveau du point brûlé. La gangrène de la muqueuse est rare, car l'aliment trop chaud est vite rejeté et le contact est très court. J. Fa-anck a vu une glossite être la conséquence de cet accident d'ordinaire banal.

L'échaudage de la muqueuse buccale, chez les enfants anglais qui boivent au goulot de la théière, n'a aucune importance à côté des lésions de la muqueuse laryngo-trachéale observées dans ces conditions.

Les aijents chimiques, avalés par mégarde ou pour suicide, produisent, eux aussi, des brûlures multiples de la cavité buccale. Mais les accidents buccaux s'effacent devant ceux qu'entraînent les lésions pharyngo-œsophagiennes. Il est même à noter que la muqueuse buccale en général, et la muqueuse linguale surtout, présentent alors une intégrité remarquable.

Le traitement consiste à prescrire des collutoires antiseptiques et des aliments liquides ou tout au moins en bouillie.

(') A. Paré, Œuvres compl., éd. Malgaigne, l. IL p. 88 et 608. — Bbanxa, Arch. gén. de méd., Paris, 1855, S" série, t. VII, p. 548. — BÉRE.NGEr.-KÉRAUD, Gaz. des hôp., Paris, 1870, p. 210.

MALAllIKS DE LA LANGUI).