ULCÉRATION TUBERCULEUSE FRANCHE

L'ulcération tuberculeuse n'est connue que depuis une date relativement récente. Morgagni, Baumes avaient bien remarqué l'existence d'ulcérations buccales chez les phtisiques à la période ultime; Frank avait noté leur ténacité. Mais leur nature tuberculeuse n'a guère été soupçonnée que par Bayle, puis par Dugés, et leur étude n'a été faite qu'après les travaux de Ricord et de

Biizonel (') cl surloiil de Julliard (1865), de Trélat (1870). Depuis celle époque, on a publié lanl en France qu'à l'élranger de nombreux mémoires el l'on a démontré nellcment, par l'histologie et la bactériologie, qu'il s'agil presque toujours d'ulcérations luberculcuses el non d'ulcérations simples chez des tuberculeux.

•luLLiAun, Des lUd'-ralidiis île la lioiicbo ol du ]ili,'irynx dans la plilisie ]iiiliiionairc. Thèse de docl. de Paris, 180.J, n" 170, el voy. Dali, de la Sur. de incil. do lu Suisse rumande, Genève, 1870, p. 104 el 181. — U. Trél.\t, Noie sur l'ulcère tuberculeux de la bouche. Arch. gén. de méd., Paris, 1870, l. I, p. 55. — Féréol, Ulcère tuberculeux de la langue. Bull, de la Soe. méd. des liôpiL, Paris, 1872, p. 188; 1874, p. 97, l'iO, 150, 174. — Korte, Ueber das tubcrcul. Zungengeschwijr. Deulsche Zeitsrhrifl fiir Chir., Leipzig, 1876, t. VI, p. 417. — Chvostek, Ueber das lubercul. Zungengeschwijr. Allg. Wiener med. Zeitung, 1884, t. XXIX, p. 209, 224, 234, 200, 284. — P. Reclus, Tuberculose buccale. Gaz. hebd. de méd. el de rhir., Paris, 1887, p. 001. — Orlow, Tuberkulose der Zunge. SainlPelevsb. med. Wocli., 1887, p. ô7o. — Auguy, De la tuberculose linguale. Thèse de doct. de Paris, 1895-1896, n° 46.

Étiologie. — Les ulcérations luberculcuses de la langue se montrent surtout chez l'homme adulte. On les a cependant observées chez l'enfant.

Elles sont dites primitives ou secondaires, selon que le sujet est indemne de toute aulre tuberculose, ou au contraire déjà infecté. Dans ce dernier cas, la lésiort initiale porte surtout sur le poumon et le larynx, et il semble qu'il faille alors invoquer une inoculation par les crachats, d'autant mieux que, d'après la remarque de Butlin, la langue des cachectiques est volontiers excoriée. Ces ulcérations, parfois alors combinées à des lésions analogues des lèvres, de la gorge, ne sont pas rares à la période ullime de la phtisie, mais en ce cas leur intérêt chirurgical est à peu près nul. On range également dans les ulcérations secondaires celles où la tuberculose initiale porte sur un organe éloigné comme l'anus (Bucquoy), l'épididyme (0. Weber), des ganglions (P. Reclus). Mais, s'il est bien sûr cjue ces malades ne rendaient pas de crachats tuberculeux, le mécanisme de l'infection est alors plus comparable à celui de l'ulcération primitive qu'à celui de l'ulcération des phtisiques. La tuberculose réellement primitive n'a été comptée que 12 fois sur 65 cas par Orlow. Dans certains cas, raresilest vrai, il ya évolution concomitante des lésions buccales et pulmonaires.

Parfois on trouve à l'agent infectieux une porte d'entrée traumatique, et je citerai les exemples suivants : morsures (A.. Verneuil, Decaisne, F. Lambert), piqûre de fourchette (Ehrlich), tuyau de brûle-gueule (A. Laboulbène), pointe de dent cariée (Féréol, Leloir, Lûcke). De cela on doit rapprocher une observation de Doulrelepont (^) où le bacille a infecté une ulcération syphilitique, une de Mendel ("'), où il s'est implanté sur un ulcère dentaire.

Anatomie pathologique. — Je rappellerai pour mémoire l'opinion ancienne qui attribuait ces ulcérations à l'inllammation suppurative des glandules linguales. Cette opinion fut admise d'abord par Julliard, Gubler, Hérard et Cornil. Puis Julliard a pensé qu'il pouvait y avoir deux variétés d'ulcérations, les unes cachectiques, les autres tuberculeuses et il y a quelques mois Claude a fait voir que les ulcérations non spécifiques sont réelles. Mais les examens histologiques dus à Liouville et Vulpian, à Nedopil ('•), à Friedlander, à Hanse-

(') BuzEN'ET, Thèse de doct. de Paris, 1858, n" 225, p. 05.

(2) DouTRELEPONT, Borl. Min. Woch., 1887, p. 270.

P) Mendel, Ann. de dermat. el syph., 1804, p. 1303.

(*) Nedopil, Arch. fiir Min. Chir., Berlin, 1877, I. XX, p. 365.

SYMPTOMES DE LA TUBEUCULOSE LINGUALE. 1»

maiin, ont définitivement démontré la nature presque toujours tuberculeuse de ces ulcérations, et depuis la découverte de Ivoch, le bacille a été coloré par Hansemann sur les coupes, par Salzer dans les produits du raclage. Ces vérifications sont aujourd'hui courantes.

La structure du tubercule n'a ici rien de spécial. L'ulcération détruit rapidement toute l'épaisseur de la muqueuse, et l'on voit alors à nu les fibres musculaires pâles, recouvertes d'un détritus caséeux. Entre les faisceaux charnus, le long des vaisseaux, on trouve des nodules tuberculeux avec cellules géantes, et plus loin une simple prolifération conjonctive; sur les bords de l'ulcère existent (pielqucs tubercules isolés.

Symptômes. — Le début a lieu par des points jaunâtres, nettement limités, du volume d'une tète d'épingle, nn peu saillants. L'épithélium se détruit et laisse à nu une surface ulcérée qui grandit peu à peu.

Viilcfh'aiion est presque toujours unique; on en voit quelquefois deux, exceptionnellement trois, et je citerai comme rareté une observation d'E. Vidal où il y avait des masses caséeuses multiples, grosses comme des lentilles, jaunes, qui bientôt s'ulcérèrent {').

D'abord arrondie, l'ulcération alTecte j lus tard les formes les plus diverses, par suite de son extension irrégulière. Son étendue est des plus variables : dans une observation de Gazagne, toute la longueur d'un bord était envahie. Dans plusieurs cas, le mal s'est propagé de la langue aux piliers du voile du palais, au plancher buccal, aux gencives.

L'ulcération a ordinairement les bords irréguliers, tantôt à peine saillants, tantôt boursouflés, presque toujours nettement découpés. Son foi'l est quelquefois lisse et uni, mais presque toujours mamelonné et anfractueux, raviné, recouvert, par places au moins, de détritus caséeux. Généralement pâle, grisâtre, il peut exceptionnellement être d'un rouge vif, et Julliard l'a vu ecchymotique. Au niveau des angles, il est fréquent de constater de petites saillies arrondies, roses, les unes opaques, les autres transparentes, ressemblant, dit

E. Bcsnicr, à un grain de sagou incomplètement cuit. Autour do l'ulcération, il n'est pas rare de trouver çà et là un semis de points jaunâtres signalé par Julliard et sur la valeur duquel Trélal a insisté. Quelquefois on suit très nettement l'évolution des lésions, et l'on voit ces points s'ulcérer à leur sommet puis se fusionner avec l'ulcération principale.

Butlin décrit une forme exceptionnelle où l'ulcération est d'abord fissurique, étroite et profonde; mai":, elle ne tarde pas ù s'étendre en surface et à prendre les caractères classiques.

En général, la base de l'ulcération n'est pas indurée, mais quelquefois elle

t. — Tuijcrciiluse lin (Follin et Duplay.)

(') ViriAL. Musée de l'hôpital Saiiil-Louis, pièce ir 1319.

150 MAI.Ar)IP:ST)E LA LAXOUE.

dcviont lo siège d'uno glossito inlcrslilicllo, ctiiisanl iiiu' iniluralioii huImIiIo, cl mémo, dans un fail d'Enleneuer ('), il en osL résulté une vérilahlc luniciir.

On dit que CCS ulcérations occupent surtout la face supérieure de la langue : c'est l'opinion classi(iue de Demarf[uay, S. Duplay. J'admettrai plutôt, avec Baudon (*), avec But lin, la ])rédilection pour les bords el la pointe. Les deux faces peuvent être alïeclées soit i»rinntivem(>nt, soit par extension d'une ulcération marginale.

Uengorgement des ganglions sous-maxillaires est noté par bon nombre d'observateurs, et môme si l'on n'accorde pas à Julliard, à Butlin qu'il existe dans la majorité des cas, on ne saurait comprendre comment Demarquay a pu proclamer sa rareté. Cet engorgement est donc frécpient ; son évolution est en général parallèle à celle de l'ulcération linguale, et il peut aboutir à la caséification.

La lésion linguale provoque des troubles fonctionnels importants. La parole, la mastication s'accompagnent de gône, et même de véritables douleurs, exaspérées parle contact des aliments trop chauds, trop durs, trop irritants. Quelquefois les douleurs sont nulles pendant toute la durée du mal, mais ailleurs elles sont intenses, intolérables, irradiant même jusqu'à l'oreille, comme dans le plus pénible des cancers. Dans ce dernier cas, il y a ordinairement coexistence d'ulcérations de rislhme du gosiei', tonjoni's plus douloureuses que celles de la langue.

La salivation, la fétidité de l'haleine existent, mais en général modérées.

La santé générale est presque toujours très débilitée, non seulement par la luberculose pulmonaire si fréquente, mais encore directement par la lésion linguale à cause des troubles de la mastication, des pertes de salive, des insomnies provoquées par les souffrances.

Marche. — Pronostic. — La marche est envahissante, généralement lente, continue; ipielquefois elle procède par poussées.

On a proclamé l'incurabililé absolue de ces ulcères : mai: depuis longtemps Stromeyer, Fleming admettent la possibilité de la guérison, et des observations relativement récentes de Verneuil, de Laboulbène, de Vulpian, publiées par Pouzergues, par Ducrol, ont corroboré cette assertion ('). Mais Nedopil a fait remarquer que cette cicatrisation souvent n'est que partielle, d'autres places étant envahies en môme temps, et d'autre part quand elle est complète, elle n'est souvent que passagère : Julliard, Laboulbène, Barthélémy n'ont pas tardé à enregistrer la récidive, et c'est ainsi qu'il faut interpréter probablement les faits, mis en évidence par Vulpian, où les sujets porteurs d'ulcérations tuberculeuses de la langue ont eu à plusieurs reprises des ulcérations buccales cicatrisées.

Mais cette forme superficielle et relativement bénigne n'est malheureusement pas la règle. Le plus souvent, l'ulcération persiste, rebelle à tous les traitements et, par la douleur, par la gène à l'alimentation, aggrave encore l'état général, déjà compromis par d'autres lésions tuberculeuses. Toutefois, c'est de ces lésions, et surtout de la phtisie pulmonaire, que dépend principalement le pronostic. On aura donc soin de ne pas porter, en raison de la seule lésion lin-

(') Entexeuer, Dissci't. inaug., Bonn, 1X72. (*) B.\UDON, Thèse de docl. de Paris, 1874, n" 451.

p) Pouzergues, .Thtse de docl. de Paris, 1875, n" 229. — F. L.\mdert, Thèse de doct. de Paris, 187G, n° 193. — L. Ducrot, Thèse do doct. de Paris, 1879, n» 355.