CHANCRE

Le chancre induré de la langue a la même étiologie que celui des lèvres, mais il est beaucoup plus rare, et sur un relevé de 642 chancres extra-génitaux, A. Fournier(^) en compte 528 des lèvres et 55 de la langue. Est-ce parce que le pus virulent est ici plus vite entraîné par la salive? ou plutôt parce que les fissures sont plus rares à la langue qu'aux lèvres? Un autre point noté est la fréquence plus grande chez l'homme, et la statistique de Demarquay nous donne, sur 28 chancres buccaux de la femme, 2 chancres linguaux, et 8 sur 59 chez l'homme. Mais Demarquay ajoute : « L'explication de ce fait se conçoit aisément )i, ce qui pourtant ne saute pas tout d'abord aux yeux.

On a d'ailleurs ici, comme pour tous les chancres buccaux, abusé des considérations étiologiques ayant pour base les particularités du coït ab are. Cependant on accordera à P. Reclus, « sans entrer dans des considérations répugnantes 11, qu'on puisse comprendre pourquoi chez l'homme le chancre siégerait surtout à la poinle de l'organe et chez la femme un peu partout. Chez les enfants il occuperait volontiers le filet, d'après Demarquay.

Le chancre lingual est d'ordinaire unique. Méricanip l'a observé, au stade initial, sous forme d'un bouton blanchâtre que le patient ouvrit avec une pointe d'épingle. Ce bouton peu à peu s'ulcère, et presque toujours c'est lorsqu'il esta l'état d'ulcération que le malade vient consulter. Souvent ce sera une érosion de peu d'étendue, de forme arrondie, à surface opaline, à base indurée. Il n'est pas rare que l'induration soit noueuse et saillante, que les bords soient découpés. Quelquefois le contact des dents provoque des douleurs, des saignements. L'adénopathie, en général située à l'angle de la mâchoire, est précoce.

Uévolulion est bénigne, et le phagédénisme, observé cependant (Homolle), est tout à fait exceptionnel. Presque toujours le chancre croit pendant une quinzaine de jours, puis se cicatrise. Toutefois, la transformation en plaque muqueuse, sous le nom d'ulcus elevatum, n'est pas très rare.

Ln;(]evid. I8SI, p. 95. — B.^RTii (II.), fiî(//. de la Soc. méd. des hôp., Paris, 25 novembre I8S7, p. ■il'-l. — CiiAL'FF.\RD, Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôp., I^aris, 24 février 1893, p. 141. — C. \\iiiTMAN'. Thèse de docl. de Paris, I893189i, n" 48. — S.\uvage, Thèse de doct. de Paris, 189i-!895, n> 88. — Rolland, Thèse de doct. de Lyon, 1895-1806, n» 1155. — Le Nadan, Thèse do dort, de Berdeaux, 1895-189G, n° 101.

(') O. SiiiFEiiT, Miinch. med. Woch., ISO.l, n" 0, p. 101.

(-) A. FouRNiER. Les chancres extra-génitaux, Paris, 1897.

Le ilkiynoxlir est facile, si on songe an chancre. Les erreurs proviennent surtout de ce qu'on ne pense pas à une lésion relativement rare et de ce que, d'autre part, les aveux sont souvent malaisés à obtenir. Le diagnostic dilîérenliel a été ou sera exposé à propos de chacune des lésions qui peuvent ressembler au chancre ('). En cas de doute, Féclosion des accidents secondaires viendra en quelques semaines résoudre le problème.

2» SypHILWES. SlCmXDAIliES

Étiologie. — Les syphilis secondaires, ou plaquea muqueuses de la langue (et de la Ijouclie en général) s'observent aussi l)ien dans la syphilis héréditaire que dans la syphilis acquise.

Dans la syphilis héréditaire, elles ont une importance toute spéciale aii point de vue de l'allaitement.

Dans la syphilis acquise, elles sont souvent localisées par des causes irritantes diverses. La malpropreté buccale, l'habitude de fumer sont fréquentes parmi ces causes, et c'est pour cela que les plaques muqueuses buccales sont moins vulgaires chez la femme que chez l'homme. Les altérations du système dentaire localisent les plaques muqueuses, puis les modifient.

Symptômes. — Les sièges de prédilection sont les bords et la face dorsale de la langue. La face inférieure est rarement atteinte.

Il y a, dit Fournier, deux formes objectives principales : les érosions et les papules.

Les plaques muqueuses érosives sont simplement des desquamations épithéliales, rosées ou rougeâtres, lisses, légèrement douloureuses. Aux bords et à la pointe elles sont généralement fissuraires, verticales et siègent au fond des empreintes marquées par les dents sur le bord légèrement gonflé.

Les syphilis papuleuses occupent surtout le dos de la langue sous forme de petites saillies lenticulaires.

Mais ces deux formes initiales peuvent subir des modifications. C'est ainsi que la forme érosivc devient ulcéreuse sous l'intluencc d'un traitement mal dirigé, d'une irritation locale persistante. Les plus vulgaires des irritations locales sont dues aux dents saillantes ou irrégulières, aux pièces prothétiques, et bien souvent mon maître Lailler m'a fait voir que les plaques ulcéreuses des bords de la langue sont situées en face d'un chicot; que, dans ces conditions, la lésion primitivement syphilitique dégénère, pour ainsi dire, et n'est plus justiciable du seul traitement spécifique : il faut y joindre l'extraction de la dent malade.

C'est peut-être sous l'influence d'irritations analogues que la forme papuleuse devient hypertrophique, constituant de véritables nodi rebelles au traitement (A. Fournier). C'est comparable aux petites végétations papillaires qui, d'ajn-ès Butlin, se greffent quelquefois sur les syphilis seccmdaires de la langue, à la face inférieure surtout.

A. Fournier décrit enfin une forme spéciale, les plaques lisses, au niveau desquelles il semble que les papilles aient disparu, comme rasées.

(') .Voy. Le diagnostic de l'ulcère simple, p. 140; celui de lu gomme, p. 150; celui du cancer, p. 188.

Diagnostic — Il est d'usage que le diagnostic soit rendu évident par l'examen du reste de la bouche, de la peau, de l'anus, du scrotum cliez l'homme, des grandes lèvres chez la femme. Mais les difficultés surgissent pour les lésions à la fois isolées cl tardives.

hes lésio)is papillomateuses no)i si/philUi(jUL'>; sont rares, cl Bullin nous rappelle qu'elles ont siirloul pour siège la face inférieure et non la face supérieure.

La leucophme buccale a une couleur d'un blanc pâle el non grisâtre; elle s'ulcère peu, est plus indurée el plus sèche; elle occupe de préférence le dos de la langue el non ses bords. Mais certaines lésions syphiliti([ucs, surtout irritées par le tabac, peuvent prendre quelques-uns de ces caractères, et c'est ce qui a fait décrire une leucoplasie syphilitique; j'ai déjà abordé cette question (').

Les apldcti sont caractérisés par des érosions multiples, douloureuses, avec rougeur et réaction inflammatoire, à évolution aiguë, de forme arrondie, grosses comme des tètes d'épingle ; ils surviennent surtout chez les enfants.

Pronostic. — Le pronostic est sans gravité. Mais les irritations aux(pielles la région est sujette rendent les plaques muqueuses quelquefois douloureuses el tenaces.

Traitement. — Outre le traitement général classique, le traitement local a une grande importance pour débarrasser rapidement les malades de ces lésions dangereuses par leur contagiosité. On aura d'excellents résultats si on surveille avec soin l'hygiène buccale et dentaire. On joindra à cela des attouchements caustiques à l'acide chromique (Bullin), au nitrate acide de mercure (A. Fournier), ou plus simplement, dans les cas légers ordinaires, à la teinture d'iode ou au nitrate d'argent.

r.» SYPHILIS TERTIAIRE

La syphilis tertiaire a pour caraclérislique générale de provoquer des lésions de deux ordres. Elle engendre des proliférations cellulaires qui tantôt persistent et s'organisent à l'état de tissu fdjreux, tantôt subissent un processus de dégénérescence, de nécrobiose : sc/t'/-ose dans le premier cas, gommes dans le second. Ces deux ordres de lé.sions existent fort nettes à la langue, quelquefois associées, mais plus souvent indépendantes.

RicoRD, Traité pratique des maladies vénériennes, Paris, 1838, p. 0G2. — Bouisson, Mémoire sur les tumeurs syphilitiques des muscles. Gaz. med., Paris, 1846; réimpr. dans Trihul à la chirurgie, 1858, t. I, p. 527. — Lagneau (G.), Tumeurs syphilitiques de la langue. Gazette hcbd. de mcd. et de chir., Paris, 1859. p. 499, 516, 550, 002. — Ricord, Des affections syphilitiques de la langue. Union méd., Paris, 1874, S" s., t. XVII, p. 753. — Fouiînier (A.). Leçons sur les syphilides tertiaires de la langue. L'École de méd., Paris, 1877. — Mauriac, Syphilis tertiaire cl syphilis héréditaire, Paris, 1890, p. 688 et 1057.

Leur étiologie n'a rien de bien spécial. A noter seulement la prédisposition du sexe masculin. La s;}pliilis causale fréquemment a été soignée insuffisamment ou pas du tout ; d'après les relevés d'A. Fournier, elle serait la plupart du temps vieille de cinq à quinze ans.

(') \"oy. I. V, p. ir.o.

Symptômes. — Nous avons à éludier : a. les glossilcs sclércuses ; b. les gommes.

a. Glossites scléreuses. — Les ^lossiles sclcnniscs à leur tour se divisenl en deux variétés.

Les unes'sont superficieUes, caractérisées par îles indurations étalées, comme parcheminées, sous forme soit de plaques isolées, lisses, comme vernies, dépapillées, d'un rouge foncé, arrondies ou ovalaires, soil de plaques continues, occupant une des moitiés de la langue ou, plus habituellement encore, la région antérieure et médiane, et présentant un aspect « parqueté », pour emprunter l'expression d'A. Fournier. Ces plaques indurées peuvent avoir une couleur blanche, et là encore c'a été un sujet de discussions sur la nature syphilitique de la leucoplasie buccale.

Ces lésions sont indolentes tant qu'elles ne sont pas éraillées, crevassées.

Les glossites profondes sont le type de ce qu'on appelle la « langue de Clarke ». La sclérose y est dermo-parcnchymaleuse, dit Fournier ; c'est bien là une lésion tertiaire, et non, malgré Saison ('), une lésion secondaire tardive. Quand on voit la langue à une période un peu avancée, on la trouve atrophiée, sa face dorsale est transformée en une série de mamelons, les uns larges, étalés, les autres presque fermés [lar l'adossenient des lobules qu'ils séparent. Saison, F. Clarke ont insisté à juste titre sur la valeur diagnostique de ces sillons. La palpation révèle une induration superficielle et profonde. La muqueuse est ici d'un rouge vineux, là blanche et exsangue. Souvent elle s'ulcère, soit qu'un bu plusieurs mamelons subissent la dégénérescence gommeuse, soit qu'il y ait érosion inflammatoire, mécanique ou traumatique de la muqueuse anormalement rigide. Les sillons dégénèrent ainsi en fissures et l'organe devient douloureux au contact des aliments chauds, épicés, irritants.

b. Les gommes de la langue ont été observées par tiivers auteurs, parmi lesquels Nunn, F. Clarke, Drysdalo, J. Lloyd, Barlow, au cours de la syphilis héréditaire (-). Mais la plupart du temps il s'agit de syphilis acquise (').

Ces gommes sont superficielles ou profondes.

Les gommes superficielles ou muqiteuse'i sont ce qu'on appelait naguère les tubercules syphilitiques de la langue. Mais il est démontré aujourd'hui que les ulcérations les plus superficielles sont précédées d'une infiltration gommeuse sous-épilhéliale, et c'est cette infiltration qui constitue le tubercule syphilitique, sous forme de petites nodosités disséminées, enchâssées dans le derme muqucux, formant un léger relief et surtout une induration appréciable au toucher. Puis le dépôt gommeux se ramollit, le tubercule se perfore, se vide et se transforme

(') S.^isoN, Tht'sc de doct. de Paris, 187L n» 40. — Hugonneau, Ibid., 1876, n" iùô.

(^) Nunn, d'après Bull. gén. de thér., Paris, 1807, l. LXXII, p. 578. — Barlow, Trans. of the path. Soc. of London, 1880, t. XXXI, p. 101. — J. Lloyd, Lancet, London, 1883, t. \. p. 630. — A. FouBNiEiî, Syph. héréd. tardive, Paris, 1880, j). 430.

(') Consultez les thèses de doctorat de Paris de : Mendeville. 1871, n' 'ilà; Ciiapuis, 1873, n° 597; G. Slmon, 1877, n° 125; Char.wbon, 1877, n- 287; G. Gailhaisd, 1880, n-135.

FiG oo — (jlosbile bcléi'eiiie lerliaire (Fihsures de Saison- ClarKe.)

en une petite ulcération arrondie, à bord nellement découpé, à fond liourbillouneux. C'est, en somme, tout à fait comparable aux petites gommes du derme cutané.

Les gommes profondes ou imisculaires ont l'évolution classique des gommes, On sent d'abord une véritable tumeur dure qui peu à peu se ramollit et s'ouvre à l'extérieur, laissant alors une ulcération cavitaire et bourbillonneuso qui a les caractères classiques des ulcérations gommeuses. Quelquefois, cependant, la langue est indurée autour de la perte de substance et il en résulte des aspects qui peuvent simuler celui de l'épithélioma : j'en parlerai avec le diagnostic du cancer de la langue.

Les gommes linguales sont assez volumineuses, grosses comme un haricol, une amande, une noix môme. Elles sont solitaires ou multiples; dans ce dernier cas, Cil. Lailler pense qu'on a exagéré la fréquence de leur bilatéralilé. Ch. Lailler

FiG. 5G. — Gomme et fissure. (Clarkc.)

- ttUdcli 11 il une gommt

i| IL- rcNOiiilion

\philihiiue

signale aussi une forme spéciale, où la gomme ramollie s'ouvre par plusieurs pertuis et prend un aspect qui rappelle celui d'un anthrax.

Un caractère assez particulier des gommes linguales est la longueur fréquente de leur période de crudité, la lenteur avec laquelle elles s'ulcèrent. Lorsque alors elles sont confluentes, on observe une langue quelquefois gigantesque qui paraît à la palpation comme « rembourrée de noisettes », selon une expression de Bicord.

Les ulcérations gommeuses de la langue sont presque toujours bien circonscrites et tendent peu à s'étendre. Quelquefois cependant elles deviennent phagédéniques, soit par fonte d'une infdtration gommeuse diffuse, soit par adjonction d'un processus gangreneux. Ce phagédénisme tertiaire, dont on trouvera un exemple remarquable dans les leçons du professeur Fournier, cause des pertes de substance étendues, des perforations de la langue de part en part, des ulcérations qui gagnent avec rapidité jusqu'à l'épiglotte. I\Iendel(') a publié un cas où une vraie gangrène en masse de la langue semble avoir été d'origine syphilitique.

Il n'y a presque jamais d'adénopathic concomitante, et c'est là un signe

(') Mf.ndel, .4)1)1. de dermat. et syph., Paris, 1804, p. 1304.

diagnosliquc imporlanl. Il no faiidrail coppiidaiit pas Irop s'y fier, car A. Fournier signale des engorgemenLs ganglionnaires froids, indcdenls, cessant après la guérison des ulcérations linguales.

Tels sont, résumés rapidement, les caractères objectifs principaux des diverses syphilides tertiaires de la langue. Les symptômes fonctionnels, dans toutes ces variétés, sont d'ordinaire peu marqués. La langue, maladroite, se laisse, il est vrai, souvent mordre. Quand elle est ulcérée, les douleurs surviennent, et encore ne se manifestent-elles guère ([ue si elles sont provoquées par le contact d'aliments épicés, de boissons alcooliques, de fumée de tabac, etc. Elles deviennent de la sorte quelquefois très vives lorsque l'organe est creusé de fissures ulcérées. Si la langue est augmentée de volume, la phonation est gônée; un gonflement de la base de la langue peut troubler la déglutition.

Diagnostic. — Les diverses formes de lésions que nous venons de passer en revue ne prclenl pas, cela va sans dire,^ux mêmes erreurs de diagnostic. Pour toutes cependant, le jugementdu clinicien se fondera surquelques données communes, et en particulier sur l'étude des anamnestiques, des lésions concomitantes ou des traces de lésions anciennes. En cas de doute, par conséquent, on fera un interrogatoire soigné et de plus on examinera non seulement toute la cavité buccale, mais toute la surface du corps, le squelette entier dans ses régions aisément accessibles. Evidemment, on n'aura pas de la sorte une certitude: un syphilitique a droit au cancer, un tuberculeux de même cl inversement. De ce qu'un individu est sûrement syphilitique on ne conclura donc pas, sans autre forme de procès, que sa lésion linguale est sûrement .syphilitique, si elle a des caractères objectifs ambigus, et dans ces conditions on fera appel, pour juger en dernier ressort avec la tuberculose, avec le cancer, à l'examen bactériologique des sécrétions, de parcelles, à l'examen histologique de fragments excisés. En outre, on prescrira le traitement spécifique dit » pierre de touche », mais on se gardera de s'y obstiner.

La même règle de conduite sera suivie quand on trouvera une ulcération de nature douteuse sur un sujet qui ignore ou qui dissimule ses antécédents syphilitiques.

Ces données générales sont plus utiles, en pratique, que les arguties byzantines du diagnostic différentiel, car c'est précisément lorsque les signes classiquement énumérés sont nuls ou modifiés que l'on est exposé à l'erreur. Je me bornerai donc à énumérer les principales de ces erreurs.

Les glossitcs scléreiises sont parfois assez analogues aux leucoplasies invétérées, elles aussi capables de s'accompagner de cirrhose avec rétraction et d'ulcérations quelquefois assez creusées. Mais ces sujets sont presque toujours des fumeurs endurcis, la lésion est très ancienne, a évolué avec une lenteur extrême; aux commissures labiales, dit A. Fournier, on voit les plaques nacrées des fumeurs. La question devient très complexe chez un syphilitique faisant abus du tabac, car, pouremployer une expression de Ricord, on ne s'y reconnaît plus sur ce tissu « cuit et fumé »; et de plus il s'agit d'une sclérose, en sorte que, même si l'origine est syphilitique, le traitement spécifique est à peu près impuissant."

Les gommes prêtent à des confusions différentes, selon qu'elles sont ulcérées ou non.

Une gomme non ulcérée ressemble à toutes les tumeurs profondes cl bien circonscrites, que je décrirai plus loin : fibromes, lipomes, kystes liydaticjues, etc.

L;i luulliplicitû des gommes est sans doule un caractère; mais clic est moins vulgaire qu'on ne l'a dit et par contre il y a des fd^romes, des lipomes multiples. Dans le lipome, la fluctuation existe dès le début, tandis que celle de la gomme est tardive. Pour les tumeurs liquides, on sera renseigné par la ponction exploratrice. Les erreurs, au total, ne sont pas rares.

La gomme ulcérée ne ressemble presque jamais à un chancre, car le chancre est peu creusé, induré, accompagné d'adénopathie. Mais ces caractères peuvent être en défaut et dans un cas de ce genre j'ai vu mon maître Lailler rester dans Terreur jusqu'à l'éruption de la roséole et des plaques muqueuses.

Je me suis déjà suffisamment expliqué sur l'ulcère simple dentaire. L'ulcère tuberculeux, dans sa forme typique, ne sera certainement pas méconnu, et pour les formes un peu atypiques soit de syphilis, soit de tuberculose, on suivra la marche générale que j'ai indiquée au début de ce paragraphe. On conçoit quelle pourra être la difficulté lorsque, comme dans une observation de Doutrelepont, la tubercidose sera grctTée sur une lésion primitivement syphilitique.

Le diagnostic avec l'épilhéliomo sera étudié plus loin.

Pronostic. — Le pronostic est bénin au point de vue vital.

Au point de vue local, il varie selon la nature des lésions et leur sensibilité au traitement spécifique.

Les gommes bien traitées ont coutume de guérir sans laisser de traces ou, si elles sont ulcérées, avec une cicatrice très minime. Au contraire, les glossites scléreuses ont grande tendance à persister, à aboutir à la cirrhose, avec lobulalion de la muqueuse fissurée. Pour ces ulcérations et exulcérations, des lésions inflammatoires se surajoutent aux lésions spécifiques, et de cette combinaison résultent des altérations extrêmement rebelles.

A. Verneuil et son élève Ozenne ont insisté sur la transformation possible des ulcérations gommeuses en cancroïdes. Ces transformations, dont la fréquence a peut-être été exagérée, ont une importance réelle pour le diagnostic du cancer, à propos duquel j'en parlerai.

Traitement. — Il va sans dire que la médication spécifique classique, par l'iodure et le mercure, fera la base du traitement. Il faut seulement savoir que si la langue est sclérosée on n'obtiendra pas la restitulio ad integrtim.

A cette thérapeutique médicale, on aura grand soin d'ajouter un traitement local. On surveillera l'hygiène buccale et le système dentaire. Ch. Lailler conseillait d'appliq^ier sur les fissures de la poudre d'iodoforme; A. Fournier les cautérise légèrement au nitrate d'argent; tous deux aident à la cicatrisation des cavités gommeuses par des attouchements à la teinture d'iode.

Quelquefois, il persiste une ulcération reposant sur une base scléreuse et rebelle au traitement spécifique. Dans ces conditions, on sera quelquefois amené à imiter Butlin(') et à faire l'exérèse suivie de réunion immédiate.

(') BuTLiN, St.-Barth. Iwsp. Rep., 188Ô, t. .XXI.X, p. 85.

ACTINOMYCOSE

L'actinomycose, maladie parasitaire décrite depuis quelques années seulement, s'attaque quelquefois à la langue. Presque toujours, il est vrai, c'est un simple épiphénomène au cours de l'aclinomycose des mâchoires, et dès lors je n'ai pas à m'en occuper, cette complication ne modifiant guère la conduite chirurgicale à tenir ('). Je passerai de môme sous silence les cas où on observe dans la langue des foyers pour ainsi dire métastasiques au cours d'une infection générale. A. Konig a signalé un fait de ce genre, et il est évident que le chirurgien n'a rien à y voir.

Des observations d'actinomycose limitée à la langue sont dues à Hochenegg, Fischer, Maydl, v. Hacker, H. Gibbings, Jurinka et A.Poncet. Elles concernent toutes, sauf une, des hommes dont l'Age moyen est de trente-cinq ans. Dans trois cas, l'inoculation est due à des piqûres par des barbes d'épis de blé ou d'orge; une fois, l'infection a paru d'origine animale. L'évolution du mal jjcut être favorisée par des érosions dentaires, par l'abus du tabac.

L'affection se manifeste le plus souvent par de la tuméfaction et des nodosités dures, légèrement élastiques, fixes, en nombre variable, recouvertes d'une muqueuse saine. Quelquefois il y a des fissures et desrhagades. Ces deux formes tendent également à la formation d'abcès dont le pus contient les grains caractéristiques. La douleur, la gène des mouvements sont très variables. Le diagnostic avec les lésions syphilitiques est très difficile : il ne peut guère être porté qu'après examen histologique.

Le traitement médical par l'iodure de potassium et le traitement chirurgical par le curettage sont efficaces, et l'actinomycose linguale est une des manifestations de la maladie qui comporte le meilleur pronostic.

TUMEURS