TUMEURS MIXTES

bénins. On observe aussi à la langue des sarcomes, néoplasmes à évolution maligne ('). Ces tumeurs, il faut le reconnaître, sont fort rares, et Marion, dans un travail tout récent, n'a pu en réunir que 2i observations. Contrairement au lymphadénome, qui siège habituellement à la base de la langue, le sarcome peut occuper indifl'éremmenl tantôt le dos, tantôt les bords ou même la face inférieure. Il peut se présenter sous deux formes anatomiques très différentes : ou bien la tumeur est interstitielle, développée dans l'intérieur des muscles, ou bien, immédiatement sous-muqueuse, elle tend à devenir pédiculée. Dans leur développement, les tumeurs interstitielles finissent par arriver à la muqueuse. Celle-ci, pas plus que la peau dans le sarcome de la mamelle, n'adhère à la tumeur, et il y a là, au point de vue du diagnostic, un signe qui peut être de grande valeur et sur lequel insiste Marion. Cette tumeur est en général peu douloureuse ; elle n'a pas grande tendance à s'ulcérer. D'après un relevé opératoire de M. Scheier, le pronostic serait moins mauvais que celui du cancer (15 cas, 1 mort opératoire; 7 récidives, dont 2 tardives; 7 guérisons depuis i à 6 ans).

D'après les observations de Hutchinson, il'E. Albert, d'Eve, de Bullin ('), on connaît à peu près le lympliosarcomc de la langue. Ce lymphosarcome ne paraît pas différer beaucoup de celui des amygdales dans ses allures anatomiques et cliniques, et cela se conçoit d'ailleurs, car il semble naître aux dépens des follicules clos de la base de la langue, de ce qu'on appelle l'amygdale linguale. Ces follicules peuvent, d'autre pari, subir une hypertrophie bénigne, elle aussi comparable à l'hypertrophie amygdalienne, à côté de laquelle nous tracerons son histoire.

Peut-être certains sarcomes de la langue ont-ils leur point de départ dans les glandes profondes et sont-ils des adéno-sarcomes : c'est ainsi, par dégénérescence de la glande de Blandin, que Godlee interprèle un fait dont il a été témoin (').

i" TUMEURS MIXTES

Lorsque j'ai décrit les lipomes de la langue, j'ai dit qu'on avait parlé de lipomes congénitaux; que d'autre part on avait décrit anatomiquement des lipomes mixtes, où le tissu adipeux s'associait à des productions de nature fort variée. Or, quand on étudie les observations, on se rend compte que ces lipomes mixtes sont pour la plupart congénitaux, ou tout au moins observés sur des enfants; qu'inversement, presque tous les lipomes congénitaux ont cette structure complexe. Une autre constatation commune est le siège de prédilection au niveau de la base de la langue (*).

Cette complexité de structure atteint un degré très variable. Dans la pièce de Mason (°), c'était seulement un myxolipome : la femme, âgée de vingt-sept ans,

(') J.-H. Targett, Giiy's hosp. Rep., London, 1888, t. XLVII, p. 21.— M. Scheiek, DevHner klin. Worh., 1892, p. 584. -^ M.irion, Revue de chir.. Paris, 1897, p. 193.

(«) Hardie, Lancet, 1880, t. I, p. 789. — E. Albert, Wiener med. Presse, 1885, p. 171. — J. IIuTCHiNSON, Med. chir. transact., 1885, t. LXVIII, p. 511. — Eve, Trans. of Ihe palh. Soc. of I.ùndim, 1850, t. XXXVIII, p. 223. — Butlin, Lancet, 1887, p. 423.

('; GoDLEt, Trans. of Ihe palh. Soc. of London, 1887, t. X.XXVIII, p. 540.

(*) Sur les tumeurs congénitales de la base de la langue, consultez : Herzfeld, Deutsche med. Woch., Leipzig, 1893, n° 48, p. 1159. — Rosenberg, lOid., 1892, n" 15 et 14, p. 283 et 51 4.

(5) Mason, Trans. of the path. Soc. of London, 186i, t. XVI, p. 210, et 1807, t. XVIII, p. 249.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — Y. 12

I7X MALADIES OK LA LAXGUi:.

portail trois tiiineiirs congénitales qui s'étaient mises à grossir peu de temps avant l'opéra tiou. Laugier et Bastien (') ont observé une femme de vingl-cinq ans, chez qui la tumeur, paraissant également congénitale, était un lipome avec ossifications. Dans le cas d'O. Wcbcr, c'était un mélange de tissus adipeux, fibreux et cartilagineux. Est-ce là des tératomes? La question reste douteuse. Elle ne l'est plus pour ces véritables lipomes dermoïdes dont Lambl, Arnold nous ont donné la description. Ces tératomes ont-ils quelques relations avec les observations analogues à celle où Hickmann (-) a vu une tumeur kystique et polypiforme, qu'il qualifie d'adénome, causer la mort par sutlbcalion dès la naissance? C'est encore là un point obscur.

Dans certaines régions, à l'ovaire par exemple, on sait (pie les tératomes peuvent subir une évolution marligne. Le fait existe-t-il à la langue, et faut-il, par exemple, expliquer ainsi le sarcome congénital dont parle Jacobi? Il est jusqu'à nouvel ordre impossible de conclure.

5° ciiONnaOMES

On a décrit dans la langue des enchondromes et même des ostéomes, mais ces tumeurs ne sont presque jamais pures, pour ne pas dire jamais, et il faut les rattacher aux tumeurs mixtes.

Peut-être, d'après un examen histologique de Zahn, certains fibromes peuvent-ils subir une ossification précédée de formations cartilagineuses.

F. — ÈPITHÈLIOME

Historique. — A l'époque ancienne, au temps d'Hippocrate, de Gelse, de Galien, le cancer de la langue était réputé incurable, et dès lors on ne s'en occupait guère dans les descriptions didactiques. Les choses en restèrent là jusqu'à la fin du moyen âge. Ruysch fut un des premiers à tenter le traitement chirurgical, et jusqu'à la fin du xviii= siècle on pourrait signaler quelques essais analogues. Mais ces tentatives restèrent isolées, et cela pour deux motifs. D'une part, l'outillage était bien défectueux pour ces opérations, si souvent difficiles et dangereuses par l'hémorragie quand elles doivent avoir quelque étendue. D'autre part, et surtout, on était dominé par un préjugé quasi religieux : l'amputation de la langue devait infailliblement être suivie de la perte de la parole. Sans doute, A. Paré, Roland de Bellebat publièrent quelques observations où la phonation avait persisté chez des sujets privés de leur langue par gangrène, par traumatisme accidentel ou par supplice pénal : on se borna à crier au miracle, et si Horstius conteste le miracle, c'est pour soutenir que la langue s'était régénérée (^).

Les choses en étaient là quand parut, en 1774, le mémoire de Louis (*). C'est surtout à combattre le préjugé que s'attacha l'auteur : il y réussit, et à partir de ce moment le principe de l'intervention chirurgicale fut admis.

(*) Bastien, ISull. de la Sor.. anal., Paris, 1854, p. 549.

('') Hickmann, Trans. of Ihe palh. Soc. of Loiidoii, 1809, l. XX, p. 100.

ci Voy. p. \'i-i.

(') Louis, Mémoire de l'Acad. roy. dediir., éd. in-l", t. IV, p. 90, cl t. V, p. 486.

AXATOMII-: PATII0L(J(;iOLE DE L'ÉPITIIÉLIOME. I7i)

L'étude du cancer de la langue fut alors pour ainsi dire à l'ordre du jour, et, naturellement, on s'occupa d'abord de technique opératoire. Le choix des instruments, les méthodes d'hémostase, les voies d'accès, telles furent les questions agitées les premières; et ce fut là, pendant la première moitié du xix« siècle, l'œuvre de Mayor, Mirault, Flaubert, Rizzoli, Regnoli, Roux, Sedillot, Jager, Maisonneuve, Chassaignac, etc. Il faut ajouter que ces études opératoires ont été reprises et perfectionnées depuis l'avènement de la méthode antiseptique.

Vers 1815 surgit un nouveau débat, tout anatomo-pathologique, à propos des discussions sur le cancer et le cancroïde. Jusque-là, on décrivait le cancer de la langue, sans se préoccuper de ses variétés autrement qu'au point de vue de leur aspect macroscopique. Puis, au nom de l'histologie, on établit des dilTérences entre le cancer et le cancroïde, entre l'encéphaloïde, le squirrhe, le cancer colloïde, l'épithéliome; et l'on consacra ces distinctions au nom de la clinique. Toutes ces variétés furent décrites dans la langue par Lebert, les auteurs du Compendiimi, Bouisson, Fôrster, etc. Il est vrai que, la phqiart du temps, on proclamait que le cancroïde ou épilhéliome était la forme i)resque constante, et c'est pour ainsi dire par acquit de conscience qu'on mentionnait le carcinome, le squirrhe et l'encéphaloïde. Mais certains auteurs ne lardèrent pas à s'élever même contre cette opinion mitigée, et depuis les recherches de Paget, Hulchinson, Clarke, Schuh, Thiersch, Billroth, il est bien démontré que le cancer de la langue est toujours un épilhéliome pavimenteux. L'on trouvera ces débats exposés par Th. Anger dans sa thèse d'agrégation (1872), où il discute, pour montrer leur inanité, les faits de carcinome publiés par Lebert, Morel Lavallée, Larrey, Brouardel.

Celte longue discussion sur le carcinome et l'épithéliome ne nous passionne plus aujouid'hui. Nous savons, en effet, que le carcinome est d'origine épithéliale, est une forme, un degré de l'épithéliome. Qu'à la langue on observe presque toujours le classique épithéliome pavimenteux, rien de plus exact. Mais nous ne serons pas étonnés si, de temps à autre, un de ces épithéliomes évolue dans le sens du squirrhe : et récemment Cerné (de Rouen) a communiqué à la Société de chirurgie un cas de squirrhe lingual, ce mot étant pris dans son acception simplement clinique et le microscope ayant démontré qu'il s'agissait d'un épithéliome pavimenteux. La controverse sur laquelle on insistait tant il y a quelque vingt ans n'a donc plus qu'un intérêt historique, et il n'en sera pas question dans la description anatomique qui va suivre.

Outre les traités classiques français et étrangers et les articles des dictionnaires, on consultera : Maisonneuve, Des tumeurs de la langue. Thèse de concours de Paris, 1848, p. 116. — Anger (Th.), Du cancer de la langue. Thèse d'agrég. en chir. de Paris, 1872. — Wolf- LEn (A.). Zur Geschichle und opérai. Behandlung des Zungenkrebses. Anii. fiir klin. l'hir., Berlin, 18S1, t. X.WI, p. 514. — Bctlix, Diseases of the longue, I.ondon, 1885. Trad. franc, par D. Aigre, Paris, 1880, p. 'iôl.

Anatomie pathologique. — Deux origines sont a priori possibles pour répithéliome lingual :

Ou bien il naît aux dépens de l'épithélium de la muqueuse;

Ou bien.il naît aux dépens de l'épithélium qui revêt les glandes annexées à cette muqueuse. Mais celte variété glandulaire ou folliculaire semble ne pas exister, d'après les recherches de Ch. Robin, de Thiersch.

La ]iremière forme est donc la seule admise; on y trouve deux variétés. Dans

Func, répiUiclioiue est superficiel; dans l'aiilre, il naît dans les couches profondes. C'est ce que l'on appelle l'épilhélionie papillaire et l'épithéliome interstitiel, et cela correspond à ce que, sur la peau, Lebert, Virchow, IleuiLaux ont appelé les cancroïdes papillaires et dermiques.

1° L'épithéliome papillaire a souvent pour origine — et c'est une analogie avec certains cancroïdes cutanés — une lésion préexistante, de nature inflammatoire. De ces lésions, la plus fréquente, de beaucoup, est la leucoplasie buccale. Mais elle n'est pas la seule, et il faut mentionner ce que l'on a appelé les condylomes, les papillomes, les verrues, etc. Ces états, dont beaucoup sont mai définis, ont un caractère commun : ils sont dus à une hypertrophie papillaire. Les papilles sont à la fois plus volumineuses que normalement et déformées, les unes effilées, les autres en massue, quelquefois entre elles sont des sillons plus ou moins profonds, d'où un aspect fendillé, fissuré même. Mais tant que la lésion reste simple, ces papilles sont recouvertes d'un épithélium qui garde son type normal: il 'est proliféré, il est épaissi, il forme des plaques blanches, mais il n'est pas atypique. C'est lorsqu'il le devient que l'épithéliome est constitué, et les cellules épithéliales déformées, atypiques, réunies en globes épidermiques qui subissent la transformation colloïde, envahissent lechorion, l'infiltrentà une profondeur de plus en plus grande. A ce moment, on est en présence de l'épithéliome pavimenteux lobule nettement caractérisé, et je n'ai rien à ajouter à la description qu'en a donnée Quénu ('). Le seul point sur lequel il convienne d'insister est que, analomiquement aussi bien que cliniquement, le moment exact de la transition entre le ])apilIome et l'épithéliome n'est pas toujours aisé à bien dépister.

Non ulcéré, l'épithéliome papillaire forme des plaques limitées, indurées, plus ou moins saillantes; Gosselin, Velpeau ont relaté des faits exceptionnels, où la tumeur était pédiculisée. Ulcéré, il se présente sous l'aspect de crevasses.

Son siège à peu près exclusif est le dos de la langue, et c'est comme rareté qu'on cite l'observation de Roux (de Brignoles) où il occupait la région du frein. Les plaques superficielles respectent moins rarement la ligne médiane, dès le début, que l'épithéliome interstitiel : cela se conçoit, car la muqueuse est continue d'un côté à l'autre et les plaques de leucoplasie peuvent parfaitement empiéter sur la ligne médiane.

L'épithéliome papillaire a une marche lente tant que le chorion n'est pas franchi ; puis, à partir de ce moment, il devient identique à l'épilhélionie interstitiel.

2° L'épithéliome interstitiel, au lieu de commencer par l'épithélium qui revèl les papilles, commence dans les couches profondes des sillons interpapillaires et là, nous apprennent Thiersch, Ch. Robin, les cellules morbides prolifèrent immédiatement vers la profondeur, se propageant le long des vaisseaux sous forme de cylindres, renflés de distance en distance, où l'on trouve des globes épidermiques. De là un noyau induré, qui respecte pendant assez longtemps les couches superficielles de la muqueuse et tend à gagner en profondeur plus qu'en surface. Cette tumeur est généralement unilatérale et le reste pendant longtemps : on a dit que le seplum lingual mettait obstacle à sa propagation ; pour d'autres, cela tient surtout à l'indépendance de vascularisation des deux

(') Voy. l. L p. 555.

ÉTIOLOCIE DU CANCER. 1X1

moitiés de la langue et au peu d'anastomoses d'un côté à l'autre. On sali, en effet, que le néoplasme envahit surtout en traînées le long des vaisseaux.

Mais l'épilhéliome interstitiel s'ulcère et s'étend en surface, tout comme l'épilhélium papillaire en vient à envahir dans la profondeur. Alors les lésions sont anafoniiquement identiques. Autour de l'ulcère, il y a presque exclusivement des cellules épilhéliales en boyaux, avec globes épidermiques ; à la périphérie apparaît du tissu embryonnaire au sein duquel s'enfoncent les involutions épithéliales. Les vaisseaux sanguins envahis par le néoplasme saignent facilement ; les vaisseaux lymphatiques se remplissent d'éléments morbides qu'ils charrient jusque dans les ganglions, bientôt engorgés; les fdires musculaires, d'abord dissociées, disparaissent par atrophie compressive, dit Gh. Robin, par dégénérescence granulo-graisseuse, prétendent Lebert, Thiersch.

Il est rare que dans ces épithéliomes l'infiltration embryonnaire s'organise en un tissu conjonctif abondant et dur, comme cela s'observe dans certains autres organes, où l'épilhéliome se constitue ainsi souvent à l'état de squirrhe. J'ai déjà dit combien on a discuté sur le squirrhe de la langue, à l'époque où l'on opposait à l'épithéliome le carcinome, d'origine conjonctive. Il est prouvé aujourd'hui que le squirrhe existe à la langue, mais qu'il y est exceptionnel et qu'il est, lui aussi, un épithéliome pavimenteux. Que vaut, à cet égard, l'observation de Morel-Lavallée, sur laquelle nous aurons à faire des réserves au point de vue clinique? Il est impossible de se prononcer sur ce fait ancien. Mais Cerné a montré récemment à la Société de chirurgie des pièces probantes et, depuis, une autre observation a été publiée par Lagoulte (').

Ces discussions, antérieures aux perfectionnements de la technique histologique, avaient surtout leur origine dans l'aspect à l'œil nu des pièces. Or, cet aspect est celui d'un tissu dur, élastique, d'apparence fibreuse, la coupe est translucide, blanchâtie, à la périphérie, on la voit à la loupe hérissée de petits prolongements; elle est parsemée d'un pointillé jaunâtre, et par la pression latérale on en fait sortir des cylindres analogues à un vermicelle et appelés vermiotlics.

L'épithéliome lingual est d'une grande malignité locale; mais il ne se propage guère que par continuité. On a beaucoup disserté sur la rareté des généralisations, et on en tirait argument pour démontrer que c'était un épithéliome et non un carcinome, un cancroïde et non un cancer : cette rareté est réelle. La généralisation métastatique toutefois est possible : elle a été observée par Lœtner, Klobb, Pagel, Chassaignac et B. Bail, Godlee {'), Ch. Féré (■■), etc.

Étiologie. — Comme pour tous les cancers, la cause première nous échappe. Mais on a réussi à mettre en évidence l'action de certaines conditions générales prédisposantes et celle de certaines causes locales.

Parmi les causes prédisposantes, une mention tout d'abord est due au sexe : le cancer de la langue est une maladie du sexe masculin. La prédominance chez l'homme est toutefois un peu moindre que pour le cancer des lèvres. Elle est nettement accusée dans les relevés de Otto Just, F'ollin, Th. Anger; S. Duplay l'évalue à 5 sur 6; une statistique de Barker nous donne 46 femmes sur 2'Jô cas

^') Cerné, Bull, et Méin. de la Soc. de chir., Paris, 1800, n. s., t. XVI, p. '2.M. — L.igoutte, Gaz. des hùpit., Paris, 24 mai 1894, p. 758. (-) Godlee, Trans. of the path. Soc. of London. 1881, t. .XXXII. p. 27. Ç') Cn. FÉRÉ, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1880, p. J12.

et c'est à peu près au mêuie résultai que parvient Butlin quand il admet que 6 fois sur 7 il s'agit d'un homme. Connue pour le cancer des lèvres, cette influence du sexe tient probablement à ce que les causes irritantes s'exercent bien plus souvent chez l'homme.

On peut être frappé à tout âge par le cancer de la langue.. Billrotli a observé cette lésion sur un sujet de 18 ans; Barker en a opéré un de 20 ans et, sur 290 cas, en a compté 8 où le patient avait de 20 à 30 ans. Mais ces faits restent à l'état d'exception, et le cancer de la langue est fort rare avant 40 ans. C'est presque toujours de -40 à 60 ans qu'il survient et surtout de M à 50. Passé 70 ans, il redevient rare, mais il est bien possible que cette rareté tienne avant tout au petit nombre des individus qui dépassent cet âge et que, pi'oportionnellement à <-e nombre, elle ne soit pas réelle. Otto Wcber a vu un centenaire mourir d'un cancer de la langue.

Voilà donc deux causes prédisposantes incontestables. Mais il est non moins incontestable qu'à elles seules elles ne suffisent pas et qu'à côté d'elles doive agir une prédisposition générale encore inconnue. On sait seulement que ces malades, comme tous les cancéreux, sont d'ordinaire des arthritiques. L'hérédité a été quelquefois notée, et en particulier il est classique de citer des faits de Larrey, Werner, Demarquay.

Ces mêmes prédispositions générales, encore inconnues, semblent indispensables pour que les causes locales, dont le rôle est cependant indiscutable, puissent exercer leur influence.

Ces causes locales sont, en somme, toutes les irritations, toutes les ulcérations chroniques dont la langue peut être le siège. Il y a bien longtemps déjà qu'Earle (') a attiré l'attention sur l'importance de ces lésions dans 4a genèse du cancer des lèvres et de la langue. Parmi ces lésions, la leucoplasie buccale est de beaucoup la plus importante, et même certains auteurs ont été jusqu'à prétendre que le cancer en était la terminaison obligée ou à peu près ('^); j'ai déjà exposé (') la discussion qu'a soulevée cette question.

Quelquefois le cancer se gretïe sur l'ulcère dentaire, après une période plus ou moins longue de bénignité absolue. S'il fallait en croire une observation de Jesset, l'ulcère tuberculeux serait capable de subir une métamorphose semblable.

Verneuil et son élève Ozenne ont attiré l'attention d'une manière toute spé ciale sur l'association du cancer à la* syphilis linguale tertiaire. Mais ici la question se complique. Non seulement, en etîet, l'épilhéliome envahit parfois une ulcération syphilitique originellement bénigne (*), mais encore le cancer revêtirait chez les syphilitiques des aspects objectifs bâtards qui viendraient égarer le diagnostic.

L'évolution cancéreuse des lésions inflammatoires ulcéreuses n'est guère à craindre que si ces lésions sont anciennes, sont entretenues par une cause chronique et sont soumises à des irritations répétées. C'est donc tout à fait comparable à ce que l'on constate pour le cancer des lèvres, et ici nous voyons reparaître les accusations contre le tabac en général et le brtile-gueule en parti-

(') E.\BLE, Mcd. i-Idr. Transarl.. London, 1822, t. XII, p. 287..

(-) Sur répitliéliome leucoplasique, voy. Lauaime, Thèse de Bordeaux. 18SÔ-188}, ir 38. (5) Voy. p. 137.

.(♦) Marshall, Med. Times and Gazelle, London, I8'8, 1. II. p. 682. — IIicath iCini.), BrUisli med. Journal, 1881, t. I, p. 953.