SYMPTOMES DU CANCER

ciilier. Il esl bien ceiiain que l'abus du labac, de l'alcool, des aliments trop épicés engendre la leucoplasie buccale, puis, si le sujet conserve ses habitudes, l'irrite et la prédispose à la dégénérescence maligne. Bullin considère que la leucoplasie esl une cause fréquente de cancer : sur 80 cas qu'il relève, il la trouve mentionnée 16 fois, et il croit que bien souvent on la méconnaît.

Symptômes. — Les symptômes du cancer de la langue doJ\ent être divisés on signes physiques et symptômes fonctionnels.

1° Signes physiques. — Les signes physiques doivent être étudiés séparément au début et à la période d'état. Au début, il y a deux formes cliniques assez distinctes, correspondant aux formes analomiques que nous avons décrites, c'est-à-dire à l'épithéliome papillairc et à l'épithéliome interstitiel.

A. Uépithéliomc papillaiiv commence par une lésion d'apparence variable; son type, je le répète, est l'épithéliome consécutif à la leucoplasie. La plaque initiale esl en général unique; toutefois, on peut en observer plusieurs à des degrés divers d'évolution. Elle siège prescpic toujours sur le dos de la partie libre, rarement à la base, exceptionnellement a la face inférieure. Lorsque cette plaque, depuis plus ou moins longtemps slalionnaire, se met à subir la dégénérescence maligne, le premier phénomène appréciable est en général l'induration ; puis on observe des exulcéralions, des fissures croùleuses.

Dans d'autres cas, c'est d'abord une crevasse, une fente, une plaque saillante, rude et fendillée. En un point, on voit de petits amas épidermiques qui tombent, laissant à nu une surface exulcérée, facilement saignante, entourée de papilles volumineuses. Puis arrive, précoce ou tardive, la période d'ulcération.

A la surface d'une plaque dure, d'étendue variable, existe alors une élevure saignante, papillomateuse et fissurée; ses parties périphériques sont souvent recouvertes de lamelles épidermiques blanchâtres, d'aspect verruqueux; autour s'égrènent volontiers des taches de leucoplasie. Cette ulcération reste pendant assez longtemps superficielle, puis elle gagne dans la profondeur, et l'aspect devient celui de la période d'état.

B. h'épitfwiiome interstitiel commence par une nodosité qui semble sousmuqueuse et occupe de préférence un des bords. Verneuil, Demarquay ont montré qu'un de ses sièges de prédilection est le sillon glosso-amygdalien, ce qui est très fâcheux, car le pilier antérieur est, vite envahi, ce qui complique beaucoup l'opération. Ce nodule profond, presque toujours unique, se rapproche peu à peu de la surface, s'écorchc, se fissure. Souvent, à cette période, le malade accuse un chicot de la gêne, des douleurs qu'il ressent à la mastication et il va se faire arracher cette dent; c'est malheureusement trop souvent le denfiste qui voit ce stade initial. A ce moment, l'ulcération dans bien des cas est petite, tandis que l'infiltration néoplasique esl assez grosse; elle échappe aisément au fond d'une anfractuosité; néanmoins, à un examen allentif, le doigt la senl et la fait saigner, l'oeil la voit.

Presque toujours, celte ulcération se creuse de tlehors en dedans et gagne peu à peu, mais quelquefois elle se produit de dedans en dehors, par l'évacuation d'une sopte de cavité ramollie qui s'ouvre et reste anfraclueuse.

C. A la période d'état, lorsque l'ulcération esl quelque peu étendue, les deux variétés sont à peu près identiques : l'une el l'autre aboutissent à l'un des aspects que nous allons décrire.

On observe, à celte période, deux formes principales ; l'une vcgélanle el l'autre rongeante.

Dans la forme végétante, la langue est volumineuse, mamelonnée, rougeâtre, creusée de cavités anfractucuses d'où émergent de gros champignons durs, saignant au moindre contact, comme les bords éversés de l'ulcération d'où ils naissent. Autour de ces ulcérations, on sent par le loucher une masse néoplasique remarquable par sa dureté. Tout autour, la langue est gonflée et ses bords œdématiés gardent l'empreinte des dents.

A un degré fort rare, l'hypertrophie peut devenir véritablement énorme el, dans celle forme hypertropldante, la langue sortir, en prolapsus permanent, entre les arcades dentaires. Panas a fait mouler un exemple de cette forme, dont Peyrol el Caslex (') ont publié un cas remarquable.

Dans la forme rongeante, l'ulcération prend le pas sur le bourgeonnement néoplasique. Elle détruit sur une étendue plus ou moins grande la partie libre de la langue ; ses bords sont durs, épais, renversés, quelquefois taillés à pic ; son fond grisâtre, sanieux, est piqueté des points blancs des vermiothes.

Je mentionnerai enfin la forme atrophique, où la sclérose ratatine la langue superficiellemenl ulcérée. Ce squirrhe de la langue est comparable au squirrhe atrophique de la mamelle. Cette forme semble avoir une marche relativement lente, mais la durée d'une quinzaine d'années doit faire garder quelques doutes sur le fait, à examen histologique insuffisant, de Morel-Lavallée. Les cas récents de Cerné, de Lagoutte sont probants ; mais, en somme, il s'agit d'une rareté.

Quelle que soit la forme, exception faite pour la forme atrophique où les signes suivants sont atténués, l'ulcère épilhélial saigne au moindre contact, laisse suinter un ichor fétide qui se môle à la salive sécrétée en abondance et ce liquide, qui s'écoule en partie au dehors, exhale une odeur tellement repoussante que, pour emprunter à Boyer une phrase imagée, « l'ami le plus tendre, l'épouse la plus dévouée ne peuvent vaincre le dégoût qu'elle inspire ».

La tumeur gagne de proche en proche, souvent avec rapidité. Elle envahit le plancher buccal auquel des adhérences ne tardent pas à fixer la langue ; elle s'étend vers la base de l'organe, infiltrant les piliers du voile du palais, l'amygdale, l'épiglotte et le larynx.

A cette période, Vengorgemcnt ganglionnaire est constant; on peut dire que c'est une étape obligée dans l'évolution naturelle du mal. Mais son époque d'apparition est variable. A en croire Heurtaux, sa rapidité serait parallèle à celle de l'ulcération ; mais les faits ne sont pas rares, et Th. Anger en relate, où il y a disproportion manifeste entre une ulcération médiocre, méconnue même, et une adénopathie volumineuse. En pratique, on peut dire que, lorsqu'un malade vient consulter pour un cancer de la langue, dans la majorité des cas le chirurgien trouve des ganglions dégé-

Fio. 59. — Cancer ulcéré de la langue avec engorgement des ganglions. (Tli. Ajiger.)

(') C.\STEX, France mcd., Paris, 188", t. L n' 'i--, V- -^''■ au musée de Ihùpilal Saint-Louis, n» .>2'2.

• Voy. aussi la pièce de Panas

SYMPTOMES DU CANCEH. 183

nérés ; el ce serait la presque totalité si Ton allait, de parti pris, disséquer la région où doivent anatomiquement se trouver ces ganglions, trop petits encore pour être cliniquenient appréciables. Il semble, en règle générale, que Tadénopalhie soit plus lente à débuter dans les épithéliomes leucoplasiques.

Celte adénopalhie est constituée au début par de petits ganglions durs, isolés, mobiles et roulant sous le doigt, qu'il faut chercher du côté de la lésion linguale, sous le maxillaire inférieur, le long de la carotide et sur les côtés du cartilage thyroïde. Pour bien examiner le plancher buccal et déceler dès le début de leur engorgement les ganglions sous-maxillaires, il faut palper entre un ou deux doigts introduits sous la langue et l'autre main appliquée à la région sushyoïdienne. Ces ganglions, en grossissant, se touchent les uns les autres en une masse volumineuse, unique mais lobulée, adhérente au plancher buccal, à la mâchoire, à la peau, devenant à un moment donné bilatérale et pouvant même, comme le prouve un fait de Demarquay, être finalement plus volumineuse du CKjté opposé à l'ulcération linguale. Abandonnée à son évolution naturelle, cette masse ganglionnaire se ramollit, ses bosselures se marquent à la peau par des taches violacées qui s'ulcèrent et, par ces fistules à bords durs et éversés, font saillie des bourgeons cancéreux.

A côté de cette forme ordinaire, lente, il existe quelquefois une adénopathie aiguë, pour ainsi dire phlegmoneuse, sur laquelle Th. Anger surtout a insisté. Un gonflement considérable, diffus, que recouvre une peau d'apparence normale, se déclare à la région sous-maxillaire, où souvent aucun ganglion n'avait été jusque-là constaté ; l'œdème de voisinage peut gagner jusqu'aux replis aryépiglottiques et provoquer de la dyspnée; un chapelet douloureux marque la place des ganglions carotidiciis. Le gonflement sous-maxillaire ne fluctue pas ; si on l'incise, il en sort, au début, un peu de sérosité; si le sujet succombe, on trouve, comme Busch, Morel-Lavallée, une infiltration purulente autour des ganglions cancéreux; si les accidents s'apaisent, l'œdème disparaît, et il reste l'engorgement chronique habituel. Il semble bien que cette adénopathie aiguë, avec accidents phlegmoneux diffus, soit due. ^ l'invasion d'une infection septique partie de l'ulcération buccale, et c'est ainsi qu'on peut s'expliquer comment cette complication survient, survenait surtout autrefois, à la suite des interventions chirurgicales restées incomplètes, les ganglions légèrement engorgés ayant été méconnus, ou bien à la suite d'un traitement mercuriel explorateur poussé jusqu'à provoquer une glossile.

2" Signes fonctionnels. — Au début, la langue est seulement inhabile, d'où un peu de gène de la mastication et quelque empâtement de la parole. Mais ces modifications sont d'ordre purement mécanique et à cette période, tant que l'épitbéliome n'est pas ulcéré, l'indolence est à peu près constante. Les douleurs du cancer, sur lesquelles il a été pendant si longtemps classique d'insister, n'existent presque jamais à cette période. Si le malade souffre, c'est seulement aux moments, assez fréquents il est vrai, oii en mâchant il inflige une morsure à la langue, maladroitement laissée entre les arcades dentaires. Puis, peu à peu, les mouvements deviennent de plus en plus difficiles, la tumeur grossit, s'ulcère et alors commencent les vraies douleurs lancinantes, souvent atroces, provoquées par le moindre contact et entravant ainsi l'alimentation, mais fréquemment aussi spontanées, nocturnes même et empêchant le sommeil.

Ces douleurs irradient volontiers, et parmi ces irradiation^ une des plus usuelles se fait vers l'oreille. Cette otalgie a été nettement indiquée par Arnott,

par Roux; dopuis, les aiitcuis classkjues lamenlionncnl avecsoiiicl (1. liichnnl lui a consacré sa thèse inaugurale ('). Lancinante, extrômement intense, ne s'accompagnant pas de troubles de l'ouïe, elle se caractérise par des élancements d'une rapidité extrême, survenant sans cause connue, par crises, le plus souvent nocturnes et éveillant brusquement le patient. Entre les accès, l'oreille est absolument indolente. L'otalgie siège du même côté que le cancer; elle devient bilatérale lorsque le néoplasme a franchi la ligne médiane (■).

Au fur et à mesure que la tumeur progresse, la langue, plus grosse et moins souple, se colle de plus en plus au plancher buccal et finalement la phonation est à peu près indistincte, la mastication tout à fait impossible; la déglutition même, pendant longtemps respectée, est troublée. Le contact des aliments, des dents, provoque des soulTrances, des suintements sanguins. Si l'on joint à cela la sécrétion ichoreuse et fétide, l'écoulement continu de la salive sécrétée avec excès, la privation de sommeil, on se représente aisément combien la situation du patient devient horrible.

Marche. - Complications. — La marche de l'épithéliome lingual abandonné à lui-même est fatalement progressive. On a bien vu quelquefois la tumeur se sphacéler et on a eu ainsi des espérances de guérison : illusions bientôt démenties, et chez les malades de Richet {'), de Robert (*), de Larrey la récidive n'a pas tardé. En moyenne, la durée totale est de 14 mois d'après les calculs de Lebert, de Th. Anger; de 2 ans d'après ceux de S. Duplay. Il est exceptionnel qu'elle dépasse 4 à 5 ans, dans les cas les plus lorpides, et c'est une des principales objections au fameux squirrhe de Morel-Lavaliée. La généralisation, je l'ai déjà dit, est fort rare : mais la malignité locale est telle que la mort est inévitable. C'est dans la cachexie la plus profonde que succombe souvent le malade, épuisé par l'impossibilité de l'alimentation, par l'insomnie, par la septicité buccale, par les suintements sanguins, par les souffrances. Souvent aussi une complication vient brusquer le dénouement. Ainsi, Larrey a vu un malade mourir d'infection purulente sans avoir été opéré. Morel-Lavallée. a communiqué à la Société de chirurgie deux observations dont les sujets sont morts asphyxiés par l'œdème de la glotte (■■). Ou bien une suppuration difl'us:et promplcment mortelle part des ganglions infectés et envahit le cou.

Mais, après la cachexie, les deux manières de mourir les plus fréquentes sont l'hémorragie et la pneumonie.

L'hémorragie ordinaire, celle qui est due au suintement des bourgeons néoplasiques, peut être abondante, répétée, et hiUer la mort. Mais les hémorragies promptement mortelles, quelquefois même presque foudroyantes, ont d'habitude pour cause l'envahissement d'une artère importante, perforée par l'ulcération de la langue ou des ganglions. C'est ainsi que Plé, Chassaignac, Louis ont constaté l'ulcération de la linguale et Camuzet celle de la carotide interne.

(•) G. Ricii.\nD, Ttièse de doct. de Paris, 1878, n- 39">.

(') Poui- expliquer cette otalgie quand elle est provoquée par une ulcéiiilion iinléiieurc, on invoque avec Thiersch l'anastomose du nerf lingual et de la corde du tympan. Pour les ulcérations postérieures, dit Richard, il faut se souvenir des connexions du glosso-pliaryngien avec le rameau de Jacobson.

(') Richet, Bull, de la Soc. de chir.. Paris, 1855, t. V, ]). .".XX.

(«) RoBKRT, Thé»e de doct. de Paris, 1856, n° 102.

H Moiîel-Lav.\llée, Bull, de la Soc. de rhir., Paris, 1850, t. I, p. 841.— Voy. aussi II. Roheht. Thèse de doct. de Paris, 1856, n° 192, ji. 61.