LÉSIONS INFLAMMATOIRES DU PLANCHER BUCCAL

Nous ctudierons succcssiveinciil 1rs iiilhuiimalions riiTuii^cfitea cl les iiillniiimalions di/piises.

A. — J'JILiïOMON ciHcox^cnir

Lo phlegmon circonscril du plancher huerai est mal éludié. Ou Ta rpielquefois décrit sous le nom d'abcès sous-lingual.

HoLTiiousE, \ case of subglossilis. Clin. Son. Transart., London, ISlirt, t. Il, p. 140. — DuMONTEiL Gra.mpré, De l'abcès sous-lingual. Thèse fie Paris, 1875, n' 'il'i. — Wetss, Abcès sous-lingual. Bull, et nicm. de la Sor. de rtiir.. Paris, 1SS7, nonv. série, I. XIII. p. "l'i.

Le phlegmon circonscril se monlre surtout chez lliomme adulte; on a dit que l'alcoolisme y prédisposait. Le plus fréquemment il résulte de la propagation d'une inflammation voisine, en particulier d'une périostite de la face interne du maxillaire, souvent liée à l'évolution vicieuse d'une dent de sagesse et s'accompagnant d'un abcès qui a fusé à la face supérieure du mylo-hyoïdien.

Les symptômes sont ceux qu'on rencontre ordinairement dans le phlegmon. Du côté de la peau il n'y a en général que peu de rougeur, mais tout le plancher buccal et la région sus-hyoïdienne sont le siège d'un œdème considéi-able. La langue est tuméfiée et soulevée vers le palais, la déglutition est difficile, la voix altérée, la respiration enfin est gênée, quelquefois à un point Ici que la trachéotomie est nécessaire.

La résolution, mentionnée par Holthouse, est rare: presque toujours le phlegmon suppure; dans quelques cas, il s'ouvre spontanément dans la l>ouche, mais môme alors lincision extérieure n'est pas évitée, le foyer se vidant en général mal et s'étendant vers les régions inférieures.

Pour ouvrir ces abcès, on fera une incision petite, médiane et verticale, un peu au-dessous du menton, et par celte incision on ira avec la sonde cannelée très profondément à la recherche de l'abcès, situé au-dessus de la sangle mylohyoïdicnne; de celle façon on aura toutes chances d'avoir une cicatrice dissimulée par la saillie du menton. La fréquence du point de départ périoslique de ces abcès fait que l'on doit toujours, en dépit de l'œdème lingual alarmant, rechercher s'il n'existe pas un foyer sous-périostique accessible, une dent malade à extraire.

B. — PULhdMijy UAXaliLWEUX

Le pldcijmon gangreneux du plancher Iniccal a été quelquefois décrit sous les noms de cynanche sublinguaJk li/pIioidi:>>, d'ainjinc de Liidicig, d'iiugina soiis-maxillaire infectieuse.

BoF.scHE, Die hcrrschende Krankhcil in Scliwenningen. WiirC. med. Cimvspondenzbl.. SluUgart, 1835, t. V, n» 15. — Ludwio, Ueber cine neuc Arlvon Ilalsonlzundung. Ibid., 18ïG, t. VI,

LllSIOXS LNFLAMMATOIRES DU IM.ANCIIEU BLCCAL. 'JM

w i, p. '21. — Heim, Zur Geschiclite der Melaphlogosc des Zellgcwebes am Ilalse. lliid., 183(1, l. VI, iv 10, p. 69. — ScHMETZLER, Zellgcwcbsmclaphlogose am Halse. Ibkl., 18ô6, t. VI, n" 17 el 18. — Lelbe, Beobachtungen einigcrKâllc vonCynamlic suli1int;n;ilis i-liunialicotyphoidcs. Ibidem, 1856, t. VII, n" '22. — Came'rer, Ueher Cyniinhc .-uliliumuilis oder Angina Ludwigii. //n'd., 1857, l. VII, n» 10. — Heyfelder, Cynaiiclic siililiiii,'iialis lyiihoidcs. Sludien iin (lebiete der Heilivissenschaft, Stuttgart, ISDS, t. I. — Heiuimann, Fall einer tôdllich abgelau- Conen Ilalsenlzûndung. Caspcr's Wofh. fur die aUgcm. Ilcilkunde, 1840, n' 46, p. 740. — Timpe, l'ail von typboser rheumalischei- Ilalsentzûndung. Caxpcrs Woch., 1841, p. '28.5. — Albers, Angina submaxillai-is. ScAmid<'s Ja/)H;., Leipzig, 1844, l. XLIV, p. 176.— Zillner, Sochs Falle von einer bcsonderen Enlzundung des Bindgcwebs ain Halse und au der Kiel'crgcgcnd. Oesterr. med. VKoc/i., Vienne, 1845, n° 34, p. 10 H). — Bl.vsderg, Einige Falle von sogcuannler Cynançhes typhoïdes, etc. Casper's Woch., Uei-lin, 18i0, n" 47, p. 75'2. — Cxopf, Ein l'ail von C.ynanche subling. rheumatico-typhoides. DaUsrhe Klinik, Berlin, 1849, n' 4, p. 45. — Sta- NËLLi, Cynanche subling. rheumatico-typhoides. Ihid., 1850, n" 5, p. 46. — Spengler, Bran- (lige ZelIgewebsentzUndung an der Unterkiefer-Speicheldruse. Ibidem, 1851, n" 4, p. 55. — Thaden, Tiefe Abscesse am Kicfervvinkcl. Srhmidl's Jahrb., Leipzig, 187'2, t. CLVI, p. 59. — Maunder, Inflammation of lloor of moulh, longue, pharynx and side of neck; laryngotoniy. Brilish med. Journal, London, 1873, t. I, p. 117. — Houillon, Contribution à l'étude de l'angine de Ludwig. Thèse de Strasbourg, 1875. — Berkeley Hill, Angina Ludovici. fiW(i.</i incd. Journal, London, 188'2, t. II, p. 683. — KoicNvri, Die cntzLindlichen Processe am Ilalse. Deulsr/ieCliir. von Biilroth u. Lurke, Stuttgart, 188'2, livre .XXXVI, p. '20. — Roser, Die Luduig'sche Angina. Deutsche med. Wuch., Berlin, 1885, n° II. p. 153. — Boeuler (Ci.), Étude rr. sur l'angine de Ludwig. Thèse de Paris, 1884-1885, n' '205. — Tordens (E.), .\ngine de Ludwig chez les jeunes enfants. Hcvue mens, des mal. de l'enf., Paris, 1885, p. 570. — Tissier (P.), Angine sous-maxillaire infectieuse. Pror/rès mc.d., Paris, 1886, p. 714, 734, 757, 775 et 798. — Chadrol, De l'angine dite de Ludwig. Thèse de Paris, 1886-1887, n^ 98.

Ludwig, qui le premier a attiré l'altenlion sur le phlegmon gangreneux du plancher buccal, en faisait une maladie infectieuse spéciale. Son opinion, acceptée en Allemagne par ses contemporains, encore défendue aujourd'hui par Roser, a été soutenue en Angleterre par A. Barkers, et en France par P. Tissier. Elle fut vivement attaquée par bon nombre de chirurgiens, qui ne virent là rien de spécifique. Bœhler, dans une bonne thèse, réunissant le plus gi'and nombre des faits publiés, lui refuse une nature indépendante.

Lorsqu'on lit les observations, même celles des auteurs les plus favorables à la spécificité, on arrive à conclure qu'on a réuni sous un même nom des afTections très différentes (osléopériostites et adéno-phlegmons d'origine dentaire, phlegmons consécutifs à des angines, etc.), mais présentant toutes un caractère commun, Vin/lammation gangreneuse du tissu celhilaire profond de la région sus-hyoïdienno et du plancher buccal, en particulier du tissu susjacenl à la sangle du mylo-hyoïdien. Ces phlegmons se propagent facilement dans les régions profondes du cou; ils ont une marche aiguë et sont suivis d'une mort rapide; ce sont eux que Ludwig a eu en vue lorsqu'il a décrit une all'ection angineuse spéciale à processus érysipélateux. Nous croyons qu'il s'agit non d'une alTection spécifique, mais d'un phlegmon gangreneux sans que cependant nous puissions rien affirmer en l'absence de toute donnée bactériologique.

Étiologie. — L'âge parait avoir une certaine importance sur le développement de celte forme de,phlegmon. C'est de vingt à trente ans qu'est son maximum de fréquence; on l'a toutefois observé pendant l'enfance, mais jamais chez les vieillards. Le sexe masculin est frappé de préférence. Le coté droit serait pllis souvent atteint que le côté gauche. On a encore signalé les refroidissements répétés, la contagion, etc.

L'introduction de l'agent infectieux aurait lieu le plus souvent au niveau d'une dent cariée, des lésions consécutives au développement difficile de la

[H HARTMANNI

252 MALADIES DU PLANCHER LtUGCAL.

(lent lie sagesse, d'une lîssme de la commissure laljiale, d'une exulcération aplileuse, d'une ulcération li(M))élitiue. Elle pourrait aussi se faii'e par les conduits glandulaires, le canal de Wharton. C'est le seul mode d'entrée qu'admette Roser, Ijieri à tort, quel(jues autopsies ayant montré l'intégrité absolue de la glande sous-maxillaire.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont celles ipTon observe dans le phlegmon dillus: les veines sont quelquefois thrombosées; la glande sousmaxillaire est tantôt absolument saine, tantôt remplie d'un licpiide fétide.

On a noté fréquemment l'existence de lésions inflammatoires du côté des muscles et de la muqueuse du larynx et, dans quelques cas, des manifestations à distance dans les plèvres, le péricarde, le péritoine, les ventricules cérébraux, etc. Comme dans tous les étals infectieux, la raie est tuméfiée, ramollie et friable.

Symptômes. — A la suite d'un refroidissement, au déclin d'une angine, d'tme amygtlalite légère, après des douleurs de dents, quelquefois sans cause appréciable en pleine santé, le sujet est pris de léger mouvement fébrile (frissons répétés, céphalalgie, courbature, inappétence), de gène dans les mouvements de la déglutition ; en même temps ou peu après, apparaît la tuméfaction sous-maxillaire, qui quelquefois est dure comme du bois. Rapidement, en deux ou trois jours, cette tuméfaction augmente considérabli'ment ainsi que les symptômes généraux; la maladie est confirmée.

La tuméfaction ne descend en général que juscpiau niveau du cartilage thyroïde; on l'a cependant vue aller plus bas, jusqu'au sternum. La tète est raide, un peu penchée en avant et du côté enflammé; la peau du cou, normale au début, devient rosée et même rouge. Au palper on n'a pas la sensation d'empiitement dur que donne l'adéno-phlegmon, mais nulle part on ne trouve de fluctuation.

La salive coule au dehors par la bouche entr'ouverle et l'on |)eut apercevoir dans l'intervalle des dents, que le malade n'écarte qu'avec difficulté, la langue quelquefois normale, le plus souvent tuméfiée, toujours refoulée en haut. Le plancher buccal est saillant et forme un bourrelet rouge violacé à la face interne du maxillaire inférieur.

La fièvre est vive (40 degrés), il y a une teinte subictérique des conjonctives, de l'albuminurie, etc., en un mot, tous les signes d'un état infectieux.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Par un traitement chirurgical énei-gique, on arrive souvent à enrayer la marche de l'alfection et à obtenir une amélioration rapide.

Abandonnée à elle-même, la maladie évolue en général vers une terminaison fatale; tantôt l'asphyxie survient par suite de l'extension des lésions vers l'orifice supérieur du larynx, tantôt des gaz se développent dans le tissu cellulaire, des perfoi'ations spontanées multiples se l'ont soit du côté des muqueuses, buccale et pharyngienne, soit à la peau, et la mort survient au milieu de phénomènes généraux septicémiques, quelquefois avec le cortège symplomatique de la pyohémie.

Ludwig dit cependant avoir observé la guérison en l'aljsence de toute intervention.

TUMEURS DU PLANCHER BUCCAL. 25r>

Diagnostic. — L' cnkhio-phlegmon soits-maxillairc se dislingue fucilemenl : seuls les abcès sous-linguaux et les ostéomyélites aiguës du maxillaire inférieur peuvent prêter à contusion.

Dans l'abcès sous-lingual on a des phénomènes locaux rappelant quelquefois beaucoup ceux du phlegmon diffus au déijut; mais les .symptômes généraux n'ont pas l'allure infectieuse de ceux du phlegmon gangreneux; un palper minutieux permet de trouver, au milieu de l'empâtement œdémateux, un point plus induré, ])lus douloureux : enfin l'incision ouvre un foyer, souvent très petit, il est vrai, mais dont r(iu\erture est suivie d'un nmendenu'ut prescjue immédiat des symptômes.

Dans Vosléomyélite aiguë du rnaxillairc inférieur, la tuméfaction occupe moins franchement la région sus-hyo'i'dienne, elle s'étend au-dessus du Lord inférieur du maxillaire; il y a plus rapidement tendance à la formation d'un foyer collecté ; mais, comme dans un certain nombre de cas, l'ostéomyélite aiguë infectieuse du maxillaire s'accompagne de phénomènes gangreneux, le diagnostic avec le phlegmon diffus du plancher buccal peut présenter quelquefois les plus grandes difficultés.

Pronostic. — Le pronostic est grave, peut-être moins qu'on ne le dit généralemcnl. si le traitement est bien dirigé.

Traitement. — Le traitement chirurgical est d'une importance capitale : une ou [ilusieurs incisions sont nécessaires pour dégorger ces tissus infiltrés de pus, sans collection en aucun point. Il ne faut pas craindre de faire ces incisions profondes, de les agrandir, de les creuser au thermocautère, si l'on voit cpie les accidents inflammatoires ne s'amendent pas d'une façon immédiate. Ou obtiendra ainsi, en même temps qu'une diminution des phénomènes locaux, une cessation presque complète des symptômes généraux.

De plus, on prescrira de fréquents lavages antiseptiques de la cavité buccale et l'emploi à l'intérieur de loni([ues et d'alcool.

ni