CORPS ETRANGERS

Les corps étrangers des voies salivaires sont rares, ce qui s'explique facilement par la difficulté de leur introduction dans des canaux d'aussi pclilcs dimensions.

[H HARTMANN i

On les observe dans le canal cxcréleur de la t^lande sous-maxillaire plus fréijuenimenl que dans celui de la parotide, ce qui lient, d'une part, à la situation de ce dernier; d'autre part, à l'étriiitesse extrême de son orifice buccal. Ils Konl plus rares chez la femme que chez l'homini'.

Claudot (NL), Es<ai sur les corps élraiiijors liu ciuiduil, de Whai-lun et leurs lapporls avec la i^rcnouillelle. Archives gén. de méd., I^aris, l.SVi, t. II, p. Tl et Ift'J. — Ch.vuvet (P.), Des i-orps étrangers du canal de Wharton venant de l'extérieur. Thèse de Paris, 1877, 11° 218. — PouLKT, Traite des corps étrangers. Paris, I87',1, p. 7.")7. — Narbonne, Corjis étrangers des voies sativaires. Thèse de Monlpellioi", ISSl, n" Tii. — (;i>nsiiUer en outre la liibliui;i-aphic des calculs.

La nature de ces corps étrangers varie, mais presque toujours ils présentent comme caractère commun d'être rigides et d'avoir une forme allongée, conditions à peu près nécessaires pour permettre leur introduction. C'est ainsi qu'on a vu, dans le canal de Wharton, une soie de sanglier (Robert, Tédenal), une arête de poisson (Délery), une défense d'oursin (Narbonne), un épillet (Claudol), un brin de paille (Gumano, Richet, Cabot), un poil de brosse à dent (Chau\et), etc.

Les symptômes qui traduisent l'existence d'un corps étranger des voies salivaires déliulent on général brusquement. C'est souvent au milieu d'un repas, quelquefois plusieurs heures après et sans cause appréciable, qu'on les voit éclater brusquement par une douleur rarement vive, quelquefois atroce, qui peut s'accompagner de phénomènes de rétention salivaire, caractérisés par une sensibilité extrême et une luméfactiou de la glande correspondante. La douleur du début se calme généralement pour reparaître au bout d'un temps variable, et, si le corps étranger n'est pas extrait, il est fréquent de voir se développer des lésions secondaires du côté du canal et de la glande.

Le canal se dilate et s'enflamme ; de là un écoulement mueo-purulent par Vostmm, que Robert a vu rouge et ulcéré. L'extension de rinflammalion à la glande se caractérise par l'apparition d'une tuméfaction dure et douloureuse à son niveau; un degré de plus et l'inflammation aboutit à la suppuration, comme le fait a été observé à la région parotidienue par Senator, à la suite de l'introduction d'un brin de duvet dans le canal de Sténon. Bien plus, l'ouverture du foyer suppuré a été suivie d'une fistule salivaire chez un malade de Dubois, porteur d'une arête dans le canal de Sténon. Après une première période aiguë, la marche de l'affection devient essentiellement chronique ; mais assez fréquemment elle est interrompue par des accès de douleurs, dites coliques salivaires {^) . Au cours de ces coliques, le corps étranger peut être expulsé spontanément par les voies naturelles; d'autres fois, il sort par une fistule, le plus souvent il reste en place ou ne se montre qu'à l'orifice du canal jusqu'au moment où le chirurgien intervient. Enfin, il peut devenir le centre d'une concrétion (-).

Le diagnostic se fait surtout par la brusquerie du début et la rapidité du gonfiement; on ne peut toutefois l'affirmer qu'autant qu'on a pu reconnaître directement la présence du corps étranger.

(') Voy. plus loin, p. 274.

(-) Nous citerons, entre autres, le cas de Séguignol, où une concrétion s'était formée autour d'une petite écharde de bois ; celui de Paquet, où un grain de blé était le centre d'une concrétion, etc.

Le pronostic, tout en ne présenlani g-éni'-ralcment pas de gravité, doit cependant être réservé. Délery a vu un malade dépérir par suite de la gène apportée à l'alimenlation par une arête enirée dans le canal de Wharlon (').

Le traitement consiste dans l'extraction, par la bouche, du corps étranger. Olte exirarlion sera faite soit directement lorsque l'extrémité du corps apparaît à l'extérieur, soit par compression du canal d'arrière en avant, soit même à l'aide d'une incision, nettement indiquée lorsqu'il y a suppuration. Le i)lus son\enl, les accidents cèdent rapidement à cette intervention.

Dès 158(), A. Paré avait netlemenl signalé l'exislence de pierres sous la Innfjiie, mais le siège exact de ces concrétions ne put être établi qu'après les découvertes anatomiques de Wharton, de Rivinus et de Bartholin, soit vers la fin du xvii" siècle. Bien que Christian Schérer, en 1757, eût admis, d'une façon précise, que le siège des calculs était dans le canal dit de Wharton, nous voyons encore Louis, Boyer, Richerand, Marjolin, décrire les calculs sous le nom de i-anuh concrète et les regarder comme des productions extérieures au canal de Wharton; bien plus, en 18i6, Stanski soutient encore, dans les Archives de médecine, qu'il ne s'agit là que de dents déviées. Aujourd'hui la question est jugée; les Calcicls salivaires, nettement séparés par Malgaigne des grenouilletles, sont bien connus, et depuis la remarquable thèse de Closmadeuc (1S55), les nombieux travaux, qui se sont succédé, n'ont l'ail qu'ajouter des points spéciaux à une question dès lors bien étudiée.

JouRD.\iN, Maladies de la bouche, Paris, 1778, I. H, p. 579-589. — Fauch.\rd, Le chirurgien dentiste, Paris, 1786, 5= éd., t. I, p. 179. — IIoirlens, Observations de calculs salivaires. Arch. gén. de méd., Paris, 1857, 2» série, t. XIV, p. -501. — St.wski, Recherches sur les corps étrangers trouvés dans la région sublinguale et considérés comme calculs salivaires. Arch. gén. de mêd., Paris, 1846, 4° série, t. Xlf, p. 18i. — R.wer, Sur un calcul salivaire. Comptes rendus et mém. de la Soc. de biol., Paris, 1852, 1'° série, t. IV, p. 71. — J.^rj.vvay, Calcul salivaire (rapport de Forgel). Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1853, t. III, p. 2Ô6. — De Closmadeuc, Reclierches historiques sur les calculs des canaux salivaires. Thèse de Paris, 1855, n° 177 (bibl.). — DÉ.MOREY, Des calculs de la glande sous-maxillaire. Thèse de Paris, 1856, n" 276. — lÎLi.v, Mémoire sur les calculs du canal de Wharton, Saint-Quenlin, 1858. — Lancelot, Des calculs salivaires. Thèse de Paris, 1861, n" 187. — Uouhlen, Des calculs salivaires. Thèse de Paris, 1S65, n> 220. — Terrier (F.), Calcul salivaire volumineux ayant donné lieu à l'ablation presque totale de la glande sous-maxillaire. Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1874, 3° série, t. III, p. 349. — Paquet, Calculs du canal de Sténon. Bull, de ta Soc. de chir., Paris,

1875, nouv. série, t. I, p. 611. — Richet, Des calculs salivaires. France médicale, Paris, 1876, p. 17,53 et 57. — SiRUS Pmwndi, Dos calculs salivaires. Ibid., p. 81. — Mareau (G.), Ëtude sur les calcids salivaires du canal de Wharton et de la glande sous-maxillaire. Thèse de Paris,

1876, n'>385. — Feroci (A.), Contribuz. alla storia dei calcoli salivari. Comment, clin, di Pisa,

1877, n°' 4 et suiv. — Fr^udenberg, Uebcr das Vorkonimen eines ungewôhnlich grossen Speichelsteines. Berliner klin. Woch., 1877, p. 704. — Horteloup, Deux calculs salivaires extraits du canal de Wharton. Bull, et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1877, nouv. série, t. III, p. 21. — DuPL.w (S.), Diagnostic et palhogénie de l'innammation de la glande sous-maxillaire. Arcidents de la lithiase salivaire. Conférences de clin, chir., Paris, 1877, p. 110. — NewcoME Royle, a calculus removed fiom iinder the longue. The Lancel, London, 1877, t. II,

Cj délery. Calcul salivaire forme aulour d'une arèle de poisson. Revue de Ihcrap. méd.chir., Paris, 1853, p. 75.

[H HARTMANN

p. 880. — Desprès (A.), Calculs du canal de Wharlon. Bull, et mém. de la Sof. de cliir., Paris, 1878, nouv. série, t. IV, p. 84. — Giievallere.vu, Calcul du canal de Wharlon; influence de la diatlièse rhumatismale; coliques salivaires à l'époque des rèf<les; extraction du calcul; continuation des accidents. France méd., Paris, 1878, p. 601. — Bertin et Labordette (rappoi't par A. Desprès), Deux observations de calcul du conduit de Wharlon. Bull, et mém. de la Sac. de chir., Paris, 1878, t. IV, p. 84. — Terojaniam-z (A.), Ors (■.ilciils s.-ilivaires. Thèse de Paris, 1878, n" 84. — Steiger (A.), Speichclstein von uni;ew(iliMli(|icr ('■irisse. Cnrrcxpondenzhlntt fiir schweizer Aerzte, 1879, p. 145. — Poi'LET, Traité des rurjis éif.nHjcrs, Paris, 1879. — Kleykowski, Élude sur les calculs salivaires du canal de Whartun. Thèse de Paris, 1880, n" .37. — GouAS (E.), De la lithiase salivaire et de ses rapports avec Varthritisme. Thèse de Paris, 1880, n° 202. — Delorme (E.), Calcul de la glande sous-maxillaire. Dictionnaire de méd. et de chir. prat., Paris, 1882, l. XXXII, p. 221. — Schmidt(A.), Des calculs salivaires. Revue méd. de l'Est, Nancy, 188.5, l. XV, p. 155, 232, 265 et .'07. — Curétien, Calculs salivaires de la parotide. Dict. cncycl. des se. méd., Paris, 1885, 2" sér., t. XXI, p. 424. — Li.ndemann, Zur Diagnose lier Speichelsteine. Deutsche med. Woch., 1895, n» 41, p. 683. — Gustav Fuetterer, Salivary calculi. Medicine. Détroit (Michigan), July 1896, t. II, p. 550 (bibl.). — Graille, Etude sur les calculs salivaires du canal de Whartun. Thèse de Paris, 1895-1896, n» 512.

Étiologie et pathogénie. — Les calculs salivaires sont beaucoup plus fré- (|nenls chez l'homme (jue chez la femme; sur 81 faits oi!i le sexe est indiqué, on ne trouve (juc 1!) femmes (de Closmadeuc). C'est dans l'âge adulte qu'on les a presque constamment rencontrés, aussi de Closmadeuc nous dit-il qu'ils ne s'observent jamais avant vingt ans, ni après soixante ans. Cette règle, tout en restant exacte, n'est pas aussi absolue qu'on l'a dit. Burdel (de Vierzon), chez un enfant de trois semaines qui ne pouvait léter et présentait une tuméfaction notable de la glande sous-maxillaire, énucléa par une simple incision un calcul du volume d'un grain de blé('); Wright en donne une observation chez un enfant de neuf ans(^) et Schenk en publie deux cas intéressants chez des sujets de sept et de douze ans ('). Bien que peu nombreux, ces faits suffisent à établir que les calculs salivaires, tout en étant rares, existent dans la première période de la vie.

La pathogénie de ces calculs est encore peu connue. On n'en est évidemment plus au temps où l'on croyait que le calcul n'était qu'un amas de sang caillé (Munnichs, Louis); mais, comme pour les calculs des autres régions, on n'a guère pénétré le mode intime de leur formation. Il y a cependant toute une série de concrétions dont la cause déterminante est indiscutable, nous voulons parler de celles qui se forment autour d'un corps étranger, une écharde dans un cas de Séguignol, une arête de poisson chez un malade de Délery, etc.(''). Par analogie, on a incriminé dans bon nombre de cas, le tartre dentaire et l'on a dit que des parcelles de tartre, détachées des dents, s'introduisaient dans le canal de Wharton et y devenaient le centre de formation de calculs (^). Cette hypothèse, soutenue par Richet, rendrait compte de ce fait que les calculs sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme, chez les adultes que chez les enfants, dans le canal de WJiarton que dans le canal de Sténon. Elle est insuffisante à expliquer tous les cas. Les calculs salivaires peuvent s'observer chez des malades prenant grand soin de leur bouche et ayant des dents en parfait

(*) Burdel, Observations de calcul salivaire chez un nouveau-né. Conijitcs rendus de l'.icad. des se., Paris, 1860, t. XL, p. 893.

{*) Wright, On tlie physiology and pathology of the salive, London, 1842.

(') Schen'k, Ohserv. medic. rarse, \\h. VII, 1605.

(*) On en trouve une série d'exemples in Chauvet, Des corps étrangers du canal de Wharlon. Thèse de Paris, 1877, n» 218.

(') Galippe admet que ce sont des amas microbiens qui foniieiit le centre du calcul. {France méd., Paris, 1886, t. II, p. 1049.)

(■•la( ('). Aussi a-t-on cherché craulres causes à leur formation. Poiii- Wright (-), l'Ile est sous la dépendance de la rétention de la salive que détermine la com- ])rcssion du canal excréteur par une tumeur de la glande ou d'un organe voisin. Cette théorie a été battue en brèche par divers auteurs, en particulier par Immisch{=), qui fait avec raison observer que les tumeurs de la région parotidienne sont incomparablement plus fréquentes que celles de la région sousmaxillaire, alors que les calculs de la parotide sont exceptionnels. Il admet cependant l'action de la rétention salivaire mais à la suite d'un mécanisme spécial. Pour lui. comme pour T. de Glosmadeuc, Moreau et Terdjaniantz, il faut tenir grand compte de ce fait qu'au calcul est le plus souvent associé un état inflammatoire manifeste des canaux salivaires, pouvant les rétrécir en cei'lains points, faire obstacle à l'écoulement de la salive et amener ainsi un dépôl de sels d'autant plus facile que, peut-être, l'inflammation de la glande entraîne un ciiangemenf dans la composition du liquide salivaire excrété.

Ce rliangement dans la composition de la salive avait une importance capitale pour Ch. Robin: celui-ci admettait que la diminution de la matière organique, qui maintenait à l'étal de dissolution certains principes minéraux normalement insolubles, suffisait à déterminer la production de calculs. La diathèse arthritique a été incriminée par Chevallereau, par Gouas, par Schmitt.

Il nous semble plus probable C[ue le calcul est le résultat d'une infection légère des canaux salivaires agissant suivant un mécanisme encore ignoré.

Anatomie pathologique. — Toutes les glandes salivaires peuvent être le siège de calculs, mais ceux-ci ne s'observent pas avec une égale fréquence dans chacune d'elles. On rencontre assez souvent dans les glandes du voile du palais, qui peuvent être assimilées aux glandules salivaires, des calculs à l'étal plus ou moins pulvérulent (*) ; il est beaucoup plus rare de les voir durs, volumineux, formant une seule masse, sans hypertrophie des glandules qui ne sont que dilatées. Anselmier a publié deux observations de cet ordre (^). On en a trouvé aussi, mais rarement, dans les glandes sublinguales. Dourlen(') en réunit trois cas dans sa thèse. Ceux de la glande parotide et du canal de Sténon, tout en étant plus fréquents, sont cependant beaucoup plus rares que ceux de la glande sous-maxillaire et du canal de Wharton. Th. de Glosmadeuc relève 101 calculs de cette dernière catégorie pour 11 de la première.

Que le calcul soit parotidien ou sous-maxillaire, il peut occuper la glande elle-même ou son canal excréteur; il peut même siéger à la fois dans le canal et dans la glande comme dans un cas de Jobert. Les calculs de la glande sont

(') La rareté relative des calculs dans la glande parotide a, du reste, été expliquée d'autre façon par les divers auteurs qui se sont occupés de la question. Duparque [Revue méd., 1842) pense que cette rareté tient à ce que les mouvements du maxillaire facilitent la sortie de la salive parotidienne et empêchent la rétention si une cause quelconque tend à la faire naître. — Félix Brun {Mémoire inédit) est porté à faire jouer le principal rOle à la composition différente des liquides sécrétés. La salive parotidienne renferme bien une quantité plus considérable de carbonate de chaux, mais les phosphates calciques et magnésiens dominent dans la salive sous-maxillaire, et ce sont eux qui composent presque exclusivement les concrétions salivaires.

(2) L<:,.: fit.

(5) Immisch, Die SpeichelsleinKrankheit. Deutxrhe Chir., IStil.

(*) RoiiiN (Ch.), Traité des Immeurs, Paris, 2" édit., 1874, p. GIG.

(■'') Anselmier, Union )?!<'d., Paris, 23 octobre 1856.

C'j DovRLEX, Des calculs salivaires. Thèse de Paris, 1863, n" 220.

[H HARTMANN

MALADIES DES (ILANDES SAIJVAH!i:S.

l-iG. 70. FiG. 71.

FiG. 7(1. — Calcul (Uicannltlc Wliarlo

FiG. 71. — Calcul salivoiro creuse rinole.

i-clnIivcnKMil r;ir('s('); ceux du caiinl cxrivlcnr, lioaucoiip plus fréquents, siègonl en "éuéral à une distance variable de son oriiiee, le plus souvent à I eeniimèlro en arrière; quelquefois ils font saillie au niveau de 1 oslium.

1" Carart/'re^i des calculs. — Ordinairement le ralcid est unique; la multiplicilé des calculs a cependant t'té observée. Jobert en a extrait 6, Drelincoiirl 7,

Ribes dO, Arrachard tout un chapelet. Il c^l plus fréquent de voir deux calculs qui ipielquefois sont articulés.

Le poids moyen de ces calculs est de U',hO à 2 grammes; toutefois, nous voyons Bassow (de Moscou) extraire du canal de Sténon un calcul de I88%60; Richel, du canal de Wharton, un calcul de l(t»',r)r).

Leur forme rappelle celle d'un noyau d'olive, lorsqu'ils occupent le canal de Wliarlon; elle est, au contraire, arrondie lors de calcul intra-glandulaire.

Leur surface est parfois régulière, le plus souvent bosselée; quelquefois on constate une rainure en gouttière destinée à laisser passer la salive; cette rigole latérale ne s'observe que sur les calculs développés dans les canaux excréteurs ; elle manque sur les concrétions formées dans les culs-de-.sac glandulaires. La couleur des calculs est grisâtre ou d'un blanc mat; parfois ils sont teintés en noir ou en jaune. Maisonneuve en a observé un qui était rouge brique. Leur consistance est variable, parfois telle qu'on ne peut écraser la pierre entre les doigts; d'autres fois, au contraire, se

réduisant facilement en poudre blan- ^

che, d'apparence farineuse. ^^^ ^-

Sur une coupe, ces calculs ont le plus souvent une apparence stratifiée et quelquefois on trouve au centre un corps étranger. L'analyse chimique montre qu'ils sont composés en grande partie de j)hosphate de chaux ; en moyenne on a 80 pour 100 de phosphates, 10 de carbonates, 10 de matières organiques (urales, etc.).

2° Lésions des parties avoisinantes. — Les lésions déterminées par la présence du calcul n'ont été que peu étudiées, vu la rareté des examens anatomopathologiques. Un certain nombre de points de la question sont cependant aujourd'hui élucidés. De Closmadeuc avait déjà noté, dans un cas, que la dilatation du canal était limitée au point même

FiG. n. — Calcul du canal de VVha (De Closmadeuc.)

(') Leroy de L.\ngevinière (Année méd. de Caen, 1870) en rapporte deux observalions dues à Fleury et à Rooer; Rides (aii. Organes s.vLiv.\inES du Dict. en 60 vol.) en relate un exemple, de même Jodert de L.\mb.\lle (Gaz-, des hôp., Paris, 1850 et 1852). Plus récemment, P-^clet et Panas en ont communiqué trois cas à la Société de chirurgie {Bull, de la Soc. de dur., Paris, 1809, p. 155); Terrier, un (Ihid., 1874, p. Ô49). Au niveau de la parotide des concrétions intraglandulaires ont été observées par Abeille, Pl.\ter, etc.

CALCULS SALIVAIRES. "HZ

([u'occupail le rnlciil. I! existait cepeiidniil, chez son malade, des altérations de la glande sous-maxillaire qui était « très volumineuse, presque le double de la glande du côté opposé, i

Les lésions de la glande peuvent être de deux ordres, temporaires ou définitives. Nous avons vu chez une femme la sous-maxillaire, triplée de volume, reprendre ses dimensions normales en quarante-huit heures, après que nous eûmes enlevé un calcul du canal de Wharlon. D'autres fois la glande s'indure d'une manière définitive par suite d'un processus scléreux bien décrit parPilliet. (lettre sclérose péri et endo-lobulaire, débutant par la formation d'amas embryonnaires, a tous les caractères d'une sclérose de nature infectieuse.

Pour les glandes salivaires, comme pour le rein, il ne s'agit donc nullement de lésions consécutives à la rétention du liquide sécrété. La ligature du canal de Wharton est insuffisante à déterminer une lésion en l'absence de tout agent infectieux, comme le démontrent les recherches encore inédites de M. F. Brun('). Cet expérimentateur, ayant laissé chez un chien une ligature sur le canal de Wharton, très près de la glande sous-maxillaire, pendant un mois, enleva les glandes salivaires des deux côtés; il put constater que la glantle qui correspondait au canal oblitéré n'était pas augmentée de volume; une légère dilatation existait seulement en arrière de la ligature. L'examen m'croscopique, pratiqué comparativement sur les deux glandes par M. Sabourin, démontra leur parfaite identité de structure(-).

Symptômes. — Marche et terminaisons. — L'évolution des calculs salivaires présente les plus grandes variétés.

Dans certains cas, relativement rares, l'expulsion du corps du délit est le premier phénomène observé. C'est par hasard, au milieu d'un repas, que le malade sent sous la langue un léger picotement, a la sensation d'un corps étranger et crache une concrétion de volume variable qu'il prend presque toujours pour une dent.

D'autres fois, le premier symptôme est la constatation d'une tumeur déjà grosse comme une olive.

Le plus souvent, les calculs déterminent des poussées inflammatoires d'intensité variable. Le début des accidents est en général brusque et caractérisé par des phénomènes douloureux. Tantôt c'est un picotement, une sensation de brCdure sous la langue; tantôt c'est une simple gène plutôt cju'une véritable douleur. La mastication et surtout la parole sont plus ou moins embarrassées.

(') Brun (F.), Mém. inédit.

(-) Nous savons que MM. AiiNoz, vn pI Vaillard [Comptes rendun de In Soc. de làoL, Paris, 188L 7" série, t, lit, p. 220) onl observé, à la suite de la ligature du canal de Sténon, la dilatation des conduits salivaires, bientôt suivie d'une infdtration embryonnaire aboutissant à une sclérose de l'organe, dont les éléments glandulaires disparaissent par le fait d'une atropine rapide; mais rien ne nous dit qu'ils n'ont pas eu affaire à une sclérosi' irifrclieuse, déterminée par une opération insuffisamment aseptique. Les lésions scléreusc^ Wr l.i lil.imle se proiiuisent du reste en l'absenfo d'une oblitération complète du canal; le f.ul c-sl s|ié(ilié dans l'observation de Closmadcnc, qui nous dit que » partout on pouvait engager une soie de sanglier entre le calcul et les parois du canal ■•. La sclérose de la glande peut même exister en l'absence de toute gène permanente au cours de la salive, à la suite d'un processus infectieux aigu du canal de Wbarton, par exemple. C'est ainsi que, chez un malade du service de M. Terrier, nous avons observé une induration scléreuse de la glande sousmaxillaire, consécutive à un phlegmon du plancher buccal, peut-être déterminé par l'introduction d'un corps étranger dans le canal de Wharton, L'examen histologique, fait par M, Pilliet, de la glande extirpée par M. A. Broca, montra des lésions identiques à celles consécutives à la lithiase,

THAITK DE cnnuin;;iE, '2= édit, — \. 18

[H HARTMAKIfi

Rarement les malades se plaignent de sécheresse de la bonrlie; bien plus ils accusent souvent une salivation exagérée. En même temps cju'ils épr(Hivent du côté de la cavité buccale ces diverses sensations, ils constatent, dans la région sous-maxillaire ou parotidienne, un gonflement qui augmente au moment des repas et diminue par la pression. L'examen direct montre que le plancher buccal est plus rouge du côté douloureux que du côté opposé. Parfois il existe une luméfaction allongée, le long du canal de Wharton, dont l'ostium, largement béant, a ses bords rouges et tuméfiés. La pression, exercée avec le doigt le long du canal fait quelquefois percevoir l'existence d'un corps résistant et amène le plus souvent l'issue par l'ostium de quelques gouttes de muco-pus.

Ces divers phénomènes inflammaloires, tant objectifs que subjectifs, cessent brusquement avec la cause qui les engendre, que le calcul ait été expulsé spontanément ou qu'il ait été extrait par le chirurgien. La guérison complète est, pour ainsi dire, obtenue d'un coup.

Cette évolution des calculs salivaires peut être interrompue par des accidents mulliples, qui constituent autant de complicatioii^i.

Parfois surviennent, en particulier à l'occasion des repas, de véritables accès douloureux, coliques salivaires qui peuvent être très intenses et s'accompagnent parfois d'irradiations jusque dans l'oreille correspondante (').

Pendant ces crises douloureuses, on voit quelquefois se produire un gonflement rapide du plancher buccal, dont la nature exacte est encore assez mal déterminée et qu'on a décrit sous le nom de grenouillette aiyiië{^).

Chez d'autres malades la glande s'enllamme, l'action combinée de l'irritation produite par le calcul et de la rétention salivaire favorisant les inflammations microbiennes ascendantes, parties de la cavité buccale. Tantôt il s'agit d'un processus chronique; la glande constitue alors une tumeur assez nettement délimitée, dure, douloureuse à la pression, s'accompagnant d'un écoulement purulent par l'ostium. Tantôt le processus est aigu et devient le point de départ de phlegmon du cou(^).

Dans quelques cas, le calcul détermine des poussées inflammatoires locales, qui aboulissenl à l'ulcération et à la perforation du canal. Celte migration anormale du calcul détermine la formation d'abcès, quelquefois mulliples, et peut être le point de départ d'une fistule salivaire, sans intérêt lorsqu'il s'agit de la portion buccale du canal de Wharton, plus importante lorsqu'elle va du canal de Sténon à la peau.

— Calcul saillniil Vasiinm unibilinlf.

La marche des calculs salivaires esl, on le voit, des plus variables. Dans une première série de faits, le calcul esl expulsé soit silencieusement, soit à la suite de phénomènes inflammatoires de courte durée; dans une seconde catégorie,

(') Rabère (C), Expulsion siionlanée de deux calculs salivaires. Journal de iiiéd. de Bordeaux, t882-lS8.3, t. XII, p. 2ÔI.

(') Voy. plus loin, p. ."02.

(5) Crouzel, Thèse de Paris, 1874.

l'évolution csl lente, les troubles sont presque toujours intermittents et des réj)ils de plusieurs mois peuvent succéder à des poussées douloureuses très intenses. Aussi la maladie présente-t-elle une durée ass?z longue pouvant aller jusqu'à dix ans, voire même jus(|u'à dix-sept ans, comme dans un cas de Jarjavay.

Les calculs exclusivcmcnl (/landiilairrs ne donnent, en général, lieu à aucun accident, tant qu'ils ne s'accompagnent pas de phénomènes inllammatoires. Plaler a vu leur accumulation dans la parotide arriver à constituer une tumeur du volume d'un œuf. En général, au hout d'un certain temps, survient un abcès, dont la cause est révélée au chirurgien, lors de l'incision, par l'issue de 'concrétions mélangées au pus.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile lorsqu'il suffit de porter l'index dans la bouche pour percevoir une saillie dure et rugueuse, a fortiuri quand le calcul fait saillie à l'extérieur. Il peut, au contraire, être des plus difficiles lorsque l'existence d'une contracture des mâchoires empêche toute exploration, comme le fait est arrivé à Hervez de Chégoin.

Dans l'immense majorité des cas le diagnostic est possible, tout en présentant certaines difficultés. Moissenet, traitant une religieuse de l'Hôtel-Dieu, la crut atteinte d'adcnite scroftdcusc, jusqu'au moment où elle lui dit avoir rendu une dent. F. Terrier, Rappeler crurent à des dégénérescences néoplasiques de la glande sous-maxillaire, à cause de son volume et de sa dureté. Dourlens pensa à une périostite du maxillaire, Stanskià une tumeur ossiforme du pJiinclier buccal dans des cas où il s'agissait de calculs salivaircs.

La marche intermittente des accidents, le palper du plancher buccal avec un doigt pendant que l'autre main soutient la région sus-hyoïdienne, l'écoulemenl d'un liquide louche par l'ostium lorsqu'on presse sur la tumeur, les résultats du cathétérisme fait avec le stylet de Méjean, l'acupuncture, etc., sont autant de signes qui permettront d'éviter les diverses erreurs que nous avons signalées et de faire, en même temps, le diagnostic avec les sous-maxHUles non calculeuses que nous décrirons plus loin ('). Lors de la première attaque, on peut croire à un corps étrauf/rr.

Pronostic. — Le pronostic est en général bénin ; Rayer a observé un malade (jui, depuis quinze ans, portait un calcul sans en éprouver de grands troubles. Cependant il se développe quelquefois des accidents inflammatoires fort graves qui peuvent faire craindre pour la vie, à cause de l'asphyxie qu'ils tléterminent ; dans d'autres cas, les accidents, tout en ne présentant pas la même gravité immédiate, ont une fréquence et une persistance telles qu'ils nécessitent une intervention. Aussi le pronostic doit-il être réservé d'autant que les calculs se reproduisent fréquemment et rapidement après qu'on les a enlevés.

Traitement. — Le traitement doit être prophylactique et curatif.

Le iva.i[emcn[ proplii/hiclique consiste, pour les uns, dans une bonne hygiène buccale, l'ablation des amas de tartre en particulier, dit Richet; pour les autres, dans le traitement de la diathèse arthritique et surtout dans l'administration de l'eau de Vichy; un malade de Schmitt, graveleux urique, n'arriva à se débarrasser de calculs salivaires à répétition, avec aljcès multiples et fistules sousmaxillaires, que par un trailenieni alcalin prolongé.

(') Vuy. plus loin, p. 278.

[H HARTMANN

Le lr:iitoin(Mil cK/v;//'/' a princi|)al('iii('iil pniir olijcl l'alilaliiui <lii calcul. Cclhîci, à moins crindicalions spéciales ibiiriiies par l'existence d'un abcès on d'une fistule, sera l'aile par la bouche, soit direclemenl avec une pince, soit en Taisant progresser le calcul par pression, soit à l'aille d'une incision, après coca'inisalion. (jClle ablation est quelquefois suivie de la |)crsistancc d'une fistule, sans importance, du reste.

L'extraction du calcul est, eu général, immédiateinenl suivie d'une amélioration considérable. Dans les cas assez rares où elle n'est pas suivie d'une guérison absolue, de nouvelles indications thérapeutiques peuvent se présenter. Si les accidents qui persistent dépendent d'une inflammation suppurafive de la glande, ils disparaissent en général après une incision faite en temps et lieu. Si la glande est hypertrophiée, sclérosée ou bourrée de calculs, son aldatiou peut être nécessaire et est alors suivie de la guérison définitive.

Lors de symptômes inflammatoires très intenses, avec anxiété, dyspnée, on a pu songera la trachéotomie ; mieux vaut faire une large incision sous-maxillaire qui suffit pour amener une détente immédiate des accidents inquiétants.

Les processus inflammatoires, qui atteignent l'appareil salivaire, partent le plus souvent de la bouche et se propagent, suivant une voie ascendante, par les canaux excréteurs, jusque dans les acini glandulaires. L'inllammation peut, suivant les cas, rester limitée au canal excréteur ou s'étendre à la totalité de l'appareil.

A. — IXFLAMMATIOX DES CAXAUX EXCRÉTEURS

L'inflammation isolée des canaux excréteurs des glandes salivaires est rare et le plus souvent liée à la présence de corps étrangers ou de calculs dans leur intérieur. Les accidents que ceux-ci déterminent ayant déjà été étudiés ('), nous n'y reviendrons pas et nous nous contenterons de dire un mot de rinflammation des canaux salivaires indépendante de tout corps étranger.

Cette inflammation peut être limitée à l'orifice même du canal, comme le fait a été observé par F. Terrier, au niveau du canal de Sténon, par suite de la présence d'un aphte occupant son orifice (^). Laurent (^), Evaud(*) Font de même notée au cours de stomatites intenses.

Dans quelques cas, l'inflammation s'étend à l'iuléricur du canal donnant lieu

(') \'oy. plus liant : Des rorpx étrangem, p. SCi". cl Des nili-nis snlienires. p. 260.

(•-) TuùniF-n (F.), Sur la rélcnlion parolidiennc. Rnll. et iném. de In Sur. de r/iir., Paris, 1880, nouv. scric, t. VI, p. 271.

(■') L.vuHEXT, Quelques eonsidéralions sur deux rus de trleiiliuii salieuire dans le eaual de Slcnun. Thtse de Paris, 1881, n° 19.

C) Ev.vuD. Stomatite aphteuse, grcnouillellc parolidiennc. aiguë. Pruviiiec méd., Lyon, 1887, p. 001.

à une sorte de r;ilari-lie lihrino-puriilcnl étudié par Kussmaid ('), Ipsidier (■) millier ('■) cl Raymond Johnson (•). Cette alïeclion est commnnénient décrite eu Allemagne sous le nom de sialodocidtis ftbrtnosa ; en France elle a été mentionnée par un élève de Richet, M. BulTard, sous le nom de grenouUleUe aiguë (^).

Dans tous ces cas, les phénomènes de rétention salivaire occupent la scène. La région de la glande (parotide ou sous-maxillaire) est tuméfiée, rénitenle, élastique, tout en restant indolente à la pression. Le malade ne se plaint que d'un peu de gène lorsqu'il ouvre la jjouche ; quelquefois cependant il accuse des douleurs vives et lancinantes. Le gonflement survient au moment des repas, brusquement ou par accès successifs. Tous les phénomènes cessent avec la disparition de la cause de rétention (dilatation de l'orifice du canal avec un stylet lorsqu'il est oblitéré par le gonflement de la muqueuse, expulsion d'un cylindre fibrineux lorsqu'il s'agit d'une inflammation canaliculaire).

Dans la sialodochitis la marche est tout à fait spéciale; les accidents se reproduisent à plusieurs mois d'intervalle avec fluxion de la glande et œdème de voisinage: la durée de l'affection est indéterminée.

Le diagnostic se fait par le caihétérisme, qui permet d'établir l'absence du calcul, de corps étranger et constitue en même temps le meilleur mode de traitement de ces sortes d'accidents.

Certains catarrhes purulents du canal de Sténon sont de même accompagnés, au moment des poussées, d'une augmentation de volume de la glande, qui devient turgescente et sensible au toucher (°).

Enfin on a observé, en particulier chez des verriers, des tuméfactions parolidiennes avec crépitation à la pression et écoulement abondant de salive mêlé d'air et de muco-pus, probablement liées à des catarrhes purulents chroniques avec dilatation du canal de Sténon et de ses ramifications (').

A côté de ces cas, mentionnés par Tillaux (*), étudiés par Régnault ('), où la dilatation est toute mécanique, la glande étant insufflée en quelque sorte, une fois l'orifice du canal de Sténon forcé, nous devons mentionner les inflammations canaliculaires chroniques des glandes salivaires avec infiltration de gaz dans les conduits excréteurs et même dans les lobules glandulaires. Comme l'a montré Walther ('"), il s'agit, en pareil cas, de malades chez lesquels, par suite du travail inflammatoire, l'orifice du canal de Sténon s'élargit cl reste béant ; il sullit alors du moindre effort, fies mouvements de la joue pendant la parole,

(') KussMvvL, .\nfallswcisc auflrclcndc Spcichelgeschwulst in Folge von chi-onischer eilrigfibrinoseï' Enlzûndungdes Sl.cnon'schen Gangcs. Uerliner klinisrhe Wochenschrift, 1879, n° 15, p. 209.

(*) Ipscher, Noch ein Fall von Sialodochitis fibrinosa. Berl. klin. Worh., 1879, p. 541.

p) MiLLEn, Die croupose Entziindung des Stenon'sclicn Gangcs. Wiener med. Worlieitschrift. 1881, n° 19, p. 5'29.

(') H.WMOND JoHiNSoN, Soiiie uiHisiKil cascs (iT swplliny of llic paroi id gland. Lnncet, 1890, t. I. p. 1056.

(^) BuFF.\r.D (O.), Sur deux ras de grentmillcUc aiguë. Thi-se do Paris, 1880. n° l'20.

{") Cii.\ss.\iGN.vc, Parotide canaliculaire. Traité de la suppuration, Paris, 1859, t. II, p. 194.

(') De.m.\rqu.\y, Tumeur parolidienne avec crépitation à la pression et écoidcmenl abondant de la salive mêlée d'air et de iius, cXc.Hiill. de la Soriélé de citir., Paris, 1850, 1™ série, l. VII, p. 181.

(•'*) TiLL.\u.x, Anatomie tojKigraphiiiiie.

n RÉGNAULT, Bull, de la .Soc. de hlol.. 1891.

('") Waltiieh, Des inflammations canaliiul-'ires chroni(iaes des glandes salivaii'cs. C»//. '/c la Soc. auat., Paris, 1892, j) 211.

[H. HARTMANN

poiiilniil hi iiiaslicalioii |iiiiir l'aii-i' |)rnrDTi' diins le riiixliiil <|iirlc|ii('s huiles de gaz qui, peu à peu, s'inlillrciil jusipie dans les lobules ^glandulaires.

iMenlionnons enlin un cas Irùs spécial de Deichmuller; il existnil au niveau du canal de SIénon une poche que ce chirurgien regarda comme liée à une rnpinre de ce conduil. L'incision large el le (lrainag'(^ décli\(> lureid suivis de guérison (').