IXFI.AMMATHiN DES (ILAXDliS SAUVAI lU-S.S

Les inflammations des glandes salivaires présentent de nondjreuses variétés.

On a décrit des /(«/^'//(//;c//;oH.ss(//iyj/c.s, donU'étiologie mal connue est variable, mais qui présentent toutes comme caractère commun l'apparition rapide d'une tuméfaction uni- ou bilatérale, ne persistant que pendant un temps assez court et disparaissant en général spontanément sans laisser de traces de leur passage.

On les rencontrait fréquemment autrefois au cours d'un traitement mercuriel, alors qu'on cherchait à provoquer la salivation. On les a observées au moment de la menstruation (Ilabran) (-), comme fluxion supplémentaire de celle-ci (Knapp) ("'). après l'ingestion d'iodure de potassium (Reynier, Balzer et Villar) ('), au cours de manifestations goutteuses, goutte parotidiennc (l^otureau, Garrod, Damaschino, Debout d'Estrées) ['). Curtis a signalé, sans pouvoir les interpréter, des fluxions parotidiennes chez un blennorragiquc('''); nous en avons observé chez \u\ malade atteint de cystite tuberculeuse.

Une variété d'inflammation des glandes salivaires, bien plus importante, est l'inflammation spécifique, connue sous le nom d'oreillons. Frappant le plus souvent la glande parotide, quekjuefois la sous-maxillaire ou même les deux simultanément, cotte affection est du ressort de la médecine. Certaines de ses complications intéressent toutefois le chirurgien : telle l'orchitc qui frappe surtout le testicule et laisse souvent après elle une atrophie définitive de l'organe. La prostatile, la mastite, l'ovarile, la tuméfaction des grandes lèvres sont des complications beaucoup plus rares et ne méritent qu'une simple mention.

Les parotidiles chroniques, observées dans le saturnisme, n'ont guère d'importance pour le chirurgien C).

La seule variété d'inflammation des glandes salivaires réellement importante est V iiiflinnniatioii phlegmoncuse ou siippiirjtive de ces glandes, en particulier des parotides où elle est plus fréquente que dans les sous-niaxillaires.

M.vuRir.iiF. vr BEAuriiAJip. Pnrolidcs dans les maladies aiijul's. Tlitse de Monlpellici', nn X, II' 13. — Mur.AT (A.-Ij.), l.a parotide considérée sous ses rapports aitalorniijiics, phi/sioloyiijaes

(') Deichmlller, I.iifl£<csi'h\vu!sl dcr Wana;c, Zcri'cisune: dc-i Slonon sclien Gaiia;cs. Berl. A-?m. Vror/i., isno, II» 54, p. 12'2().

(^) Habran, Parolide double à ropélilion survenant au moment de la menstruation. Union méd. du Xord-Esl, 1880, p. 137.

(^) Kn'app, Vieai'Ious enlargement of Ihe parolid gland. PItilad. med. Times, 1870, t. IX, p. .J70.

(*) \'u.LAR (F.), lodisme à loralisalion parotidienne. France méd., Paris, 1887, l. 1, ]>. 7(iO.

(») Deboct d'Estrées, Goutte parotidienne. .Journul d-, méd. de Bordeaux, ISSli, ]i. '27.', el Semaine méd., Paris, 1887, p. lOS.

(*) Curtis iB.-E.), Parolis eom])tiraling gonorrlia>a. Xciv Vvrk médical Journal, 18S7, l. I, p. 3i0.

(') CnoNTi.s, Ea pni-,didile saturnine. Gaz. hehd. de méd. et de cliir., 7 mars 18!)7, p. 217, et Ttièse de Paris 1S90-1807.

el patliiilngifiucs. Thèse de Paris, fin XI. n" 107. — Clos, Des parotides. Thèse de Paris, 1845. n° I4">. — (;nASS.\ir.N.\c, Traité de la siijiiiui-ation, Paris, 1859, t. II, j). 191. — Ciiri ard, Du siège aaalomique de la parotide; quelques eonsidéralions sur celle in/himinalion. Thèse de Paris, 18G1, n" 2Ô6. — Malfilatre, De la parotidite aigui;. Thèse de Paris. 186i, n= 37. — GuÉ- NEAU DE MussY, Sur le phlegmon parotidien. Gaz. hebd., Paris, 1808, p. 051 et 070. — SouEix, Contribution à l étude de la parotidite secondaire. Thèse de Paris, 1870, n° 244. — Iszenard, Ëtiide sur les parotidites. Thèse de Paris, 1870, n» 419. — Thomas (L.), Bemerkungen die Aetiologie einer Speicheldrilsen-EntzQndung belrelTend. Jahrh. f. Kinderheilk. Leipzig, 1877, Bd. Xr, Ilefl 4, p. 115. — Curé, Des parotidites dans les maladies graves, en particulier dans les suites des couches. Thèse de Paris, 1885, n" 275. — Miradel, De ta parotidite dans la fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1885, n° 189. — Paget, The relation of the parotid to Ihe generative organs. The Lancet, London, 1880, vol. I, p. 80 130, 227, 535, 574. — Taylor, Id., in Ibid., p. 150. — Paget, Secondary inflammation of the parotidite. M., in Ihid., p. 752. — S. Duplay, Paroliiln.'i pnoumorof(ues. Gaz. hebd. de mcd. et de rhir.. Paris, 1891, p. 50.

Étiologie. — On divise communément, les causes de l'inflammalion phlegmonensc tics glandes salivaires en locales el en générales.

A. Cniises locales. — On a décrit des abcès glandulaires consécutifs à la présence de concrétions calculeuses, à la propagation d'une inflammation voisine (furoncle, anthrax, arthrite temporo-maxillaire, adénite suppurée, ostéite, etc.). Ces causes sont exceptionnelles, et le plus souvent il s'agit de l'extension progressive d'une inflammation buccale.

B. Caitses générales. — On a signalé l'apparition de suppuration parotidienne au cours de divers étals infectieux (fièvre typhoïde, typhus, fièvre puerpérale, pyohémie, pneumonie, diphtérie, fièvres éruptives, choléra). La paralysie générale, la sénilité et en général toutes les cachexies chroniques, quelle que soit leur nature, y prédisposent.

Moricke ('), St. Paget (-) ont soutenu que la parotidite survenait avec une fréquence toute spéciale après les opérations sur l'abdomen, fait contesté par M. F. Terrier {'-).

En fait, la parotidite suppurée est le résultat d'une infection ascendante partie de la bouche, infection des plus variables quanta la nature de l'agent microbien (staphylocoque doré, pneumocoque, etc.) ('').

Anatomie pathologique. — Dans les autopsies, on trouve le plus souvent des lésions de la glande et dii tissu cellulaire qui l'entoure. Les lobules sont atteints à des degrés divers; les uns sont de couleur rouge sombre, les autres jaunâtres ; d'autres enfin présentent déjà à leur centre une gouttelette de pus.

Au microscope, on constate l'état granuleux des cellules, leur prolifération et l'apparition dans les culs-de-sac de cellules lymphatiques. Les travées de tissu conjonctif qui séparent les acini et les lobules sont épaissies, infiltrées de sérosité et de cellules lymi)haliques. Le pus se collecte rapidement soit dans le centre des acini, soit dans le tissu cellulaire péri-glandulaire (Cornil et Ranvier). L'étude des lésions au début a montré d'une manière manifeste à Hanau (■•) et à

{') Moricke (R.), Entzijndung der Ohrspeicheidriisen als Complication von Ovariolomien. Zeil. fiir Geburtsh. und Gynsekol., Stuttgart, 1881, Bd. V, Heft 2, p. 348.

(') Paget (St.), The relation of the parotid to the generalive organs. The Lancet, London, 1866, t. I, p. 80, 150,227, 535, 574. — Secondary inflammalion of Ihe parotid. [bid., ibid., p. 7.32.

(=) Terrier (F.), BnocA (A.) et Hartmann (H.), Manuel de pathol. chir., Paris, 1889, t. IV, p. 251.

(*; Le pneumncdipie a été en iiarliculicr ol)servé ;i la suite de pneumonies pni' Toupet (in Besançdn et Lancereau.x, Arch. de incd., sept. 1880), par Testa (Rifurina médira, 1889), par DuPLAV et Cazin {Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1891, p. 50).

(*) Hanau (.\.), Beitrdge zur pathol. Anatomie und zur allgemeinen Pathologie, 1889, Bd. X, Heft 5.

[K HARTMANXJ

MALADIES DES GLANDES SALlVAIliES.

Pilliel (') qiK" les Irsioiis foiiinionçaionl parle <-anfil cxci-rtciii- de lariims; les amas eiiibryonnaires se loiiL d'abord aiiloiir des canaux de cenlre ilii lobule, dissociant les culs-de-sac glandulaires el les remplissant. On (rouve dans les canaux des glandes des masses de microcoques mêlés de pus. L'inflammation est tout d'abord nettement glandulaire et n'atteint que consécutivement le tissu conjonctif.

A une période avancée de ratrcclion, la glande peut se spbacéler en partie. En môme temps se font quelquefois des propagations inflammatoires du côté des muscles voisins des os de la base du crâne et des méninges. Les veines (faciale, jugulaire interne, jugulaire externe) et les sinus peuvent éiro enflam-

FiG. 7i. — Sous-ina.\illilc plilegiiioneuse. (Préparation de M. Pilliel.)

On voit en E le centre d'un lobule glandulaire à peu près complètement détruit par la suppuralinn, alors qu'en A et D se voient à la périphérie du lobule des acini parfaitement reconnaissables. ,— lîn B et C on voit dos cananx c.\créteurs de lobules voisins déjà bourrés de cellules embryonnaires.

mes et throml)osés: dans deux cas de Smith et Bloxam, la jugulaire interne a été ulcérée: dans d'autres, des filets nerveux, du nerf facial en particulier, ont été détruits. Enfin l'inllammation a pu se propager au loin, le long de cordons nerveux, déterminant la production de foyers suppures à distance; V'irchow en a signalé autour du ganglion de Gasser.

Pathogénie. — La pathogénie des inflammalions pblegmoneuscs des glandes salivaires a été des plus discutées. On sait aujourd'hui qu'elles résultent de la localisation d'une infection microbienne, mais on ne s'entend encore bien ni sur l'agent de cette infection, ni sur son mode d'introduction dans la glande. Quelques autetirs ont parlé d'une altération hématogène, d'une sorte de pyo-

{') PiLLiET (A.l, Double siiiipur;ilion ilos i^lnndes s<ius-iiia\ill;iires. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1890, p. 182.

hémie. Le professeur Bouchard avait, à une époque, à propos des parolidiles secondaires, émis l'idée que le micro-organisme causal de la maladie première était en jeu, que des éliminations microbiennes se faisaient au niveau des glandes salivaires et que ces éliminations quelquefois favorables, comme dans la salivation critique, causaient, dans d'autres cas, une réaction exagérée et étaient le point de départ d'une inflammation phlegmoneuse.

Aujourd'hui, tout le monde s'accorde pour faire intervenir une infection secondaire partie de la cavité buccale, mais on discute son mode d'introduction ; quelques-uns ne voient là que le résultat d'une adénite ; en réalité, il s'agit d'une inflammation suppurative ascendante, partie de la muqueuse buccale et remontant par les canaux excréteurs jusqu'aux acini glandulaires. On comprend dès lors que, quelle que soit la maladie générale, l'aireclion marche toujours vers la suppuration, qu'elle évolue toujours de la même façon et que souvent elle all'ecte à la fois les deux parotides, ou la parotide et la sous-maxillaire.

L'agent infectieux agit d'autant plus facilement que les tissus manquent de résistance par suite de la débilitation du malade; de là l'influence du mauvais état de la nutrition des éléments anatomiques, opinion ancienne ((u'a reprise Iszenard (') et qui est insuffisante pour expliquer à elle seule la suppuration. Nous en dirons autant de la dégénérescence parenchymateuse, due à rhypertlierniie, qu'invoque Liebermeister et qui n'est d'ailleurs pas toujours en jeu, puisque la parotidite conipli([uc le choléra, aussi bien que la fièvre typhoïde (-).

Symptômes. — Le début est variable: il est ordinairement caractérisé par du malaise, des frissons et l'apparition de phénomènes locaux; mais, quand l'afrection se développe pendant le cours ou au déclin d'une fièvre grave, les symptômes sont, jusqu'à un certain point, masqués par ceux de l'ailection préexistante et il n'y a guère qu'une aggravation de l'état adynamique et une élévation de température qu'on attribue facilement à une autre cause si l'on n'a pas dirigé son examen du côté des organes salivaires.

Il existe une tuméfaction partielle ou totale de la glande atteinte. Cette tuméfaction d'abord dure devient plus tard le siège d'une infillralion œdémateuse et d'une rougeur diffuse. On a une sensation d'élasticité plutôt qu'une véritable fluctuation et la pression sur la glande détermine quelquefois un écoulement de pus dans la bouche par l'orifice de son canal excréteur.

En même temps la région est le siège de battements, de douleurs lancinantes, parfois irradiées dans les régions voisines ; les mouvements de la mâchoire deviennent difficiles et douloureux; le malade peut à peine ouvrir la bouche, la déglutition est pénible; la respiration même est quelquefois gênée. La bouche, remplie d'une salive visqueuse et jaunâtre, est enflammée, remplie de fuliginosilés.

Vers le troisième ou le quatrième jour, le gonflement est au maximum: parfois on observe alors de l'hyperémie et de l'œdème de la face, accompagnés de vertiges, d'éblouissements, de tintements d'oreilles, de surdité que l'on

(') Voy. Bibliograpliie.

(-) Nous nous conlenlerons d'une simple menlion pour un cas de sous-maxillite phlegmoneuse due à l'introduction du ])arasite de Vartinomycose dans le canal de Wharlon. Il s'agissait d'une jeune fille de vingt-deux ans, porteuse d'une tuméfaction sous-niaxillaire; par la pression sur la glande on faisait sourdre du pus par l'ostium buccal; plus tard se fit un abcès qui s'ouvrit à l'extérieur. (Koicmg, Die cntzundlichcn Processe am Halsc. Deulsclie Cliir. vo)t DiUroth und Liicke, 188'2, Bd. .W.WI, p. 15.)

[H HART.MANN

oxpli(|uo |i;ir lies lioiil)l('s de In ciiinlalion M'iiiciise, liés à une compression de la veine l'ai'iaie el des jiiLfuiaires.

Marche. — Terminaisons. — En général, la maladie marche assez rapidement. Le maximum de gonflemenl est alleint vers le troisième ou le quatrième jour. A ce moment la résolution peut encore se faire, mais elle est rare, et la suppuration est la règle; celle-ci se fait en général en plusieurs points; d'où une série de petits abcès successifs; d'autres fois la marche est plus grave, la glande devient le siège d'un(^ tuméCarliDii dure, énorme, qui rapidement se complique de gangrène.

Dans les cas heureux, la guérison a lieu en une ou deux semaines, laissant une région douloureuse, souvent semée de noyaux d'induration; rarement il persiste une fistule salivaire.

La mort survient soit par suite de révolution de la maladie (|ui a précédé la parotidite, soit par suite d'une aggravation de l'état général (bouche sèche, diarrhée, etc.), soit par suite de complications malheureusement trop fréquentes au cours de ces inflaninialions phlegmoneuses.

Complications. — Les fuwes purulentes sont assez fréquentes dans les parotidites: elles se font soit vers l'articulation temporo-maxillaire, soit vers le conduit auditif, pouvant alors déterminer une otite moyenne suppurée; soit dans la région pharyngienne, donnant lieu à une variété spéciale d'abcès rétro-pharyngien, soit en bas sous le slerno-mastoïdien ; dans ce dernier cas, on en a vu descendre jusque dans le médiasiin el déterminer une pleurésie mortelle.

Plusieurs fois, des Itcmorraijies graves et répétées se sont produites, soit à la suite de l'ouverture d'un gros tronc artériel, soit après ulcération de la veine jugulaire; ces hémorragies ont le plus souvent entraîné la mort du malade, pas toujours cependant, el l'on cite quelques cas où le chirurgien a pu s'en rendre maître par une ligature faite à propos; tel celui de Richet qui sauva son malade par une ligature de la carotide externe.

Des thromboses veineuses de la faciale, de la jugulaire, du sinus caverneux ont été notées par divers observateurs. '

Nélaton et Gillette ont signalé à la suite de la destruction du nerf facial des paralysies incurables.

La ijungrcne de la glande peut être soupçonnée, avant toute incision, à la teinte chamois de la peau. Dès que le foyer est ouvert, on la reconnaît à la présence de lambeaux de tissu gris-jaunâtre, d'eschares. Le creux parolidien est comme dissécjué; aussi, lorsque le malade guérit, il persiste une cicatrice difforme.

Exceptionnellement enlin la parotidite suppurée est suivie de fistule salivaire, plus rarement encore d'éphidruse jiaroliiliennc{').

Diagnostic. — Le diagnostic est facile; toutefois il ne faut pas oublier que, dans certaines maladies générales, le début est insidieux; aussi doit-on, dans toutes les maladies infectieuses, en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'un état adynamique, examiner attentivement les régions parolidienne et sousmaxillaire dès que le malade y accuse la moindre douleur.

(') Voy. plus loin Ëpliidrose, p. 51.>.

INFLAMMATION DES (;LANDf:S SALIVAllîKS. 2S7.

Les nirilloiiA sont généra Icmcnl Iiil.-itéraux ; la tuméfaction est mollo; il y a de rempâtemenl sans induration. La peau n'est pres(]ue jamais colorée, la résolution est rapide, enfin les conditions étiologiques sont dilTéi-entes.

Les adéuophlegmons débutent par une adénite, caractérisée par un ganglion tuméfié, mobile et douloureux: ils se développent avec un cortège de phénomènes inflammatoires péri-ganglionnaircs (empâtement, rougeur, etc.), tels qu'il est impossible de les méconnaître. Certaines adénites paroiidiennes profondes, donnant lieu à des abcès qui fusent vers le pharynx, sont toutefois impossibles à reconnaître et toujours confondues avec la parotidite suppurée.

La notion de la cause de l'afTection se tirera de la connaissance de la maladie générale première, de l'e.xamen des organes voisins (bouche, pharynx, oreille, articulation temporo-maxillaire, etc.). Lorsque l'on n'aura pu déterminer la cause, on explorera, une fois l'abcès ouvert, le fond de la plaie avec un stylet pour voir si le point de départ de l'aU'ection n'est pas une ostéite méconnue du maxillaire.

Pronostic. — La parotidite ou la sous-maxillile suppurative, survenant le plus souvent au cours de maladies générales à tendances adynamiques, a, par cela même, un pronostic grave.

On n'admet plus aujourd'hui la distinction des anciens en parotidiles critiques, coïncidant avec l'amendement des phénomènes généraux, et parotiditcs symptomaliqucs, se montrant au début ou pendant la période d'état des fièvres graves.

La jiarotidite est toujours un accideni fâcheux, surtout chez les vieillards et les sujets cachectiques, où elle peut évoluer silencieusement et aboutir en un temps très court à la suppuration diffuse et à la gangrène de la glande.

Seules les parotidites de cause locale, pouvant rester limitées à une portion de la glande, ne présentent pas de gravilé.

Traitement. — Le traitement peut être prophylactique ou curatif.

A. Traitement pjvphj/lactique. — Il consiste en des lavages antiseptiques (avec des solutions d'acide borique ou d'hydrate de chloral) et en une hygiène sévère de la cavité buccale, en particulier dans les états adynamiques, où l'on a à craindre le développement d'inflammations phlegmoneuses des glandes salivaires.

B. Traiteinrnl curatif. — Il sera à la fois général et local. Les Ioniques seront indiqués pour combattre l'état adynamicpie. Localement, on a conseillé, au début, les révulsifs tels que des applications de sangsues, de vésicatoires volants, etc. ; une onction d'onguent napolitain et une antisepsie buccale rigoureuse doivent, à cette première période, constituer le seul traitement de la parotidite. Celle-ci, alors même qu'il y a manifestement suppuration canaliculaire, démontrée par l'écoulemenl purulent que l'on provoque i)ar l'orifice du canal en pressant sur la glande, peut se résoudre, contrairement à l'opinion émise par ciuelques auteurs. Il y a, du reste, au point de vue thérapeutique, une grande distinction à établir entre les parotidiles. Dans une première forme, catarrhe purulent de la glande, la suppuration se fait par foyers multiples, on pourrait dire que chaque lobe suppure isolément; il faut alors altendrc et inciser successivement chaque foyer.

Dans la seconde, il se développe une sorte de phlegmon dilTus. La grande

[H HARTMANN

2S.i MALADIES DKS (!LAM)ES SALIVAlliE S.

dureté de la région glandulaire cl la menace de gangrène ilue à la coniprt-ssion exlnMiie de (-es tissus distendus par un gonflemcut énorme, oldigenl à l'incision immédiale. Celle-ci sera l'aile aussi bas que possible pour éviter la lésion du facial et du canal de SIénon; elle sera parallèle à la branche montante du maxillaire, et, une fois l'aponévrose déliridée, on déchirera les tissus profonds avec la sonde cannelée.

Contre l'induration qui persiste quelquefois après la guérison, on recoui'ra aux badigeonnages iodés, à la compression, au massage, etc.

Depuis ([ue Valude(') a montré expérimentalement ([ne l'inoculalion des glandes salivaires du lapin avec des cultures de bacilles peut être suivie du développement de lésions locales tuberculeuses, Stubenrauch (^), Paoli(^), Lcgueu et MarienC), 0'Zoux(°), ont publié des observations de tuberculose salivaire. Quelques-uns de ces faits seulement sont accompagnés d'examen histologique (Legueu et Marien) ; encore cet examen n'esl-il pas toujours absolument concluant, tel le fait de Stubcnrauch.

Eu tout cas il s'agit là de raretés, et de nouvelles observalions nous semblent nécessaires pour écrire l'histoire de la tuberculose des glandes salivaires.

Il n'en est pas de même de celle des ganglions lymphatiques qui affectent avec les glandes salivaires, avec la parotide en particulier, des rapports intimes. Les lésions tuberculeuses de ces ganglions, qu'on observe surtout chez l'enfant, sont intéressantes parce qu'au début elles peuvent simuler une tumeur de la glande cl que, plus tard, après ramollissement, leur forme arrondie, leur limitation, leur lluclualion peuxent l'aire croire à l'existence d'un kyste salivaire.

Lancereaux le premier ('') a décrit, au niveau de la glande sous-maxillaire, des lésions d'infdtration gommeuse. Celte infiltration gommeuse est encore peu connue; elle a été cependant oljservée, au niveau des glandes sublinguales, par

(') Vallde, Tuberculose des tclandes salivaires. Congi'ès sur lu tulicrculose, 1888, Paris, 1889, p. 25.". — Ces recherches de Valude ne se rapportent pas à la tuberculose de l'homme, comme du reste celles de la plupart des cxpérimentaleurs de ces dernii-rcs années; elles ont été faites avec des cultures de tuberculose des volailles, tulirrruloso difTcroiitc de celle de l'homme, comme l'ont démontré récemment Rivolta et Man'ucci en Ualic, KihIi en Allemagne, Cadiot, Gilbert et Roger en Krance. ^

{*) Stubeni!aucii(L.-V.), Ueber cinen Kall vim tuliei-cuhiscr I'ar<illlls. Archiu fiir klin. Chit:, Berlin, 1894, t. XLVII, p. 20.

(') P.voLi, Sociélc italienne de chiruryie, l<sii.").

(') LEfiUEU et Marien, Bulletins de la Sariélc de biologie, ISO.'i.

C) O'Zoux, De la tuberculose des glandes salivaires. Archivca clin. <te Bordeaux, 1897, p. 28.

If) L.\NCEUEAU,v, Traité de la syphilis, Paris, 1866, p. 518.

TUMKUHS DES GLANMtKS SALIVAIUES. 285

A. Fournier(') cl Verneiiil. Elli- t'iail, dans ces derniers cas, caractérisée par rexislencc d'une tumeur résistante, ferme, dure, nettement limitée, ayant la forme d'une datte de moyen volume, dessinant exactement la glande sul)Iinguale. Celte tumeur, indolente spontanément et à la pression, ne causait qu'un peu d'embarras de la déglutition. La guérison fut rapidement obtenue par l'usage interne de l'iodurc de potassium.

Bock a récemment publié un travail sur les gommes parotidiennes (^) ; la lecture de ses observations ne nous a pas convaincu et nous sommes porté à croire qu'il ne s'agissait que d'adénites profondes de la région, consécutives à des lésions sypbilitiques des cavités voisines (pharynx, etc.) {'■).

Les tumeurs des glandes salivaires, comme celles de toute autre glande, peuvent être manifestement développées aux dépens de l'épithélium glandulaire (épithéliomcs) ou, au contraire, avoir pris naissance dans un des tissus qui viennent se mêler au tissu propre pour constituer l'organe : tels les fibromes, myxomes, sarcomes, lipomes nés du tissu cellulaire, les angiomes des capillaires sanguins, les lyniphangiomes des capillaires lymphatiques ('). Ces diverses variétés de tumeurs ne présentent rien de particulier dans leur palhogénie et dans leur anatomic pathologique, elles sont ici ce qu'elles sont partout ailleurs. Mais il existe, au niveau des diverses glandes salivaires, aussi bien des petites glandules buccales que des grosses glandes (parotides et sous-maxillaires), une variété de tumeurs un peu spéciale, les tumeurs mixtes (°).

Ces tumeurs sont de beaucoup les plus fréquentes. Dolbeau, frappé par la présence de noyaux cartilagineux dans leur intérieur, les avait décrites sous le nom de tumeurs cartiku/ineiises ("). Un peu plus tard, P. Broca, se fondant sur ce qu'elles contenaient dans leur intérieur des tubes ressemblant à des glandes, les appela adénomes.

(') FouRMER (A.), Dégénérescence sypliilitique de la sublinguale. Hall, el incin. de la Soc. de chir., Paris, 18"ô, nouv. série, t. I, p. 857 (rapport de Verneuil).

(*) Bock, Syphilis gommeuse de la glande parotide. La ClinUjue, Bru.\elles, 1888, n° 245.

(^) Nous pourrions encore citer une observation de L.tNG, Tuméfaction diffuse de la région parotidiennc chez une femme porteuse d'ulcérations syphilitiques du pharynx et atteinte en même temps do mammite spécifique (Ueber Maslitis und Parotidis syphilitica. Wiener med. IVor/i., 1870, p. '217.)

('>) Nous laissons de côté les kystes, dont la pathogénie discutée nous occupera plus loin, lorsque iioii^ Ir.iilciniis i\f la grenouillelte {\oy. plus loin, p. 501). — Les kystes hydatiques ont été ol)M'i\.-. .1,111- 1.1 p.Miilide. (3n en connaît, tout au moins, un cas incontestable de PiÉcuM'D (/.''i" /»(./(.■.(/, isii.i. n" 2) qui a guéri par la simple ponction exploratrice.

(°) Ces tumeurs mi.xtes, Ijien étudiées au niveau de la parotide par Pérociuud (Thèse de Paris, 188'i-1885, n» 107), se retrouvent dans les diverses autres glandes salivaires comme nous l'avons déjà montré antérieurement. (Voy. Terrier, Broca, H.\rtm.\nn, Manuel de palhologie externe, 1888, t. III, p. 082; 1889, t. IV, p. 208 et 206.) Depuis cette époque, la question a été reprise à propos des glandules de la muqueuse buccale, par de Larabrie (Archives fjéncr. de méd., 1890, t. I, p. 557, 077, et t. II, p. 54), dont le travail a fait l'objet d'un rapport de Cl). Monod dans les Bull, et niém. de la Soc. de cfiir., Paris, 1890, nouv. sér., t. XVI, p. 48.

(") Doldeau. Des tumeurs cartilagineuses de la parotide el do la région parotidienné. Gazette liehdom. de méd. et de rhir.. Paris, 18,58.

[H HARTMANN.1

La jirésciicc, dans iiii (U'ilaiii iidiubrc de cas, de masses fraiiclieineiil sareomalouses cl la lapidilé de révoluLioii qui eu i-ésiilU-, fait que l'on a souvent décrit quelques-unes de ees tumeurs sous le nom de sarcomes, de cliondroiiiyxo-sajromes (^"ircho^v). Celle dernière dénomination, en apparence précise, ne l'est pas dans la réalité; ainsi que le font observer Cornil et Ranvier, la tumeur renfermant aussi de l'épithélium glandulaire et des A'aisseaux de nouvelle formation, il faudrait, si l'on voulait la dénommer par rindication de ses divers tissus conslituanls, dire épilhcl-angio-chondro-myxo-sarcome. Cette dénomination même serait insuffisante dans un certain nombre de cas, ces tumeurs pouvant contenir des grains osseux et môme du tissu musculaire strié, comme nous le voyons dans une observation de Prudden ('). Aussi, croyons-nous qu'il est plus simple de se rallier à l'expression de tumeur mixlc; elle a l'avantage d'être courte et de bien indiquer la complexité des lissas qui cidrciit dans la composition de ces tumeurs.

Ces tumeurs, que l'on observe aussi bien au niveau des glandules des lé\ res, des joues et du palais que dans les grosses glandes parotides et sous-maxillaires,

ont un volume des plus variables ; elles peuvent acquérir des dimensions considérables, au niveau de la parotide en particulier. Elles sont en général à contours arrondis, entourées d'une coque fibreuse.

Leur consistance varie, tantôt très molles, tantôt fermes, elles crient quelquefois sous le scalpel et contiennent même parfois des grains calcifiés.

A la coupe ('), l'aspect de la tumeur n'est iKiiit des points pag homogène ; le plus

me pardii lissii ■ ^' ' .

\.— ri, cloisons souvent elle est divi-

iiileres sclero- ^^^ ^^^ nodules, i\(! VQ-

FiG. /5. — Coupe d'enseniljlc d une tujneu n, parties carcinomaleuscs de la tumeur. — c, i en dégénérescence granulo-protéiques. — <■. / libreux très dense, ayant à l'œil un aspect i (le lissu conjonctir séparant ces différentes i sées contenues dans les cloisons.

lume variable, par des cloisons conjonctives se présentant à la coupe sous forme de travées plus ou moins épaisses, dans lesquelles rampent des vaisseaux.

L'apparence de ces diverses parties est elle-même assez différente suivant le point considéré : les unes ont l'aspect et la con.sistance du cartilage; quelquefois elles contiennent des points ossifiés; les autres, plus grises, d'une couleur

(') Prudden, Rliabdomyoma of Uie paroliil i^land. .iHicr/rtm Juitrnal of mal. Srlences, l'iiiladclphia, 188Ô, t. LXXXV, p. «8.

(-) Nous emin-unlons les élémciils de eetle description à la thèse de Péi'ochaud, Luc. cd.

TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES. tiS7

plus mate, et d'une consistance plus molle, sont l'ormées par des amas épithéliaux.

D'autres fois, la délimitation en nodules est moins distincte; le (issu est terne, gris, friable par places, ailleurs nacré, Iransparent, ayant tout à fait l'aspect du cartilage. Enfin on peut voir le tissu cartilagineux former un gros noyau entouré d'une coque grisâtre de consistance assez ferme et homogène ('). Parfois il existe des cavités kystiques, des fissures par dégénérescence granulograisseuse ou colloïde des cellules. Ces kystes pourraient aussi avoir pour origine, d'après Planleau (^), des dilatations et des ruptures vasculaires, ou encore l'accumulation de liquide dans un cul-de-sac glandulaire.

Les masses épithéliales peuvent conserver la forme et les rapports des lissus normaux de la glande rappelant le type général des adénomes : d'autres fois les masses épithéliales sont disposées sous forme de réseaux cellulaires occupant en tolalilé les interstices du tissu conjonclif ; ces cellules sont en général volumineuses, tassées, quelquefois muqueuses ou colloïdes au centre, aplaties, en globes épidermiques à la périphérie, d'autres fois elles sont dissociées par du tissu muqueux, cartilagineux, etc.; en un mot elles ont perdu leurs rapports normaux et évoquent l'idée d'un épithéiiome, quelquefois même d'un carcinome, les cellules ayant perdu leur forme primitive et ayant revêtu les aspects les plus variés.

La trame contient les diverses variétés de tissus (fibreux, muqueux, cartilagineux, osseux, etc.), que nous avons indiquées.

La complexité de ces tumeurs nous explique les différences qu'elles présentent dans leur évolution. Quel qu'ait été le mode de début, actuellement encore inconnu, de ces néoplasmes, ils se développent tout d'abord par suite d'un accroissement parallèle des masses épithéliomafeuses et des divers tissus conjoncfifs intermédiaires. Que ceux-ci prolifèrent activement, pendant que les masses épithéliales s'atrophient, la tumeur marchera comme un néoplasme bénin; qu'au contraire la production épithéliale finisse par prédominer et l'on verra, comme le fait a été souvent observé au niveau de la parotide, ces tumeurs, après avoir eu pendant longtemps une marche lente, prendre tout à coup une évolution maligne et le pronostic s'aggraver considérablement.

Cette complexité nous rend aussi compte des cas où l'on voit une récidive sarcomateuse, après l'ablation d'une tumeur, classée par suite d'un examen incomplet dans le groupe des adénomes (^), ou réciproquement, une récidive épithéliomateuse après ablation d'un adéno-fibrome (*).

D'après des recherches récentes de Toupet ('), il faudrait distinguer dans le groupe actuel des tumeurs mixtes deux classes. Les tumeurs mixle.i vraies, d'origine embryonnaire, comparables aux tumeurs mixtes du testicule et de l'ovaire, existent mais sont extrêmement rares. Elles peuvent contenir des cel-

(') Ce cartilage se présente sous des formes variables; tantôt c'est du cartilage hyalin à cellules encapsulées, tantôt du cartilage à cellules étoilées plongées dans une matière amorphe, tantôt enfin du caytilage fœtal ou du fibro-cartilage-.

(-) Planteau, Contribution à l'étude des tumeurs de la parotide. Thèse de Paris, 187G, n" 128.

(') Nous avons observé une récidive de cet ordre chez une femme opérée d'une tumeur du voile du palais étiquetée adénome plusieurs années auparavant. On expliquait autrefois ces faits en invoquant un développement sarcomateux de la capsule du néoplasme énucléé lors de la première opération.

(') Verneuil, Bulletins et mémoires de la Société de cliirunjie. Paris, 1890, nouvelle série, t. XVI, p. 54.

(=) Toupet, Mémoire inédit.

[H, HARTMANN

Iules cartilagineuses capsulées et (juelquofois des fibres musculaires striées. A VordmaivK, 1rs lumeurf^, décrites sous le nom de tumeurs mixtes o)il pmir point de dépari le lissii glandulaire.

Dans les cas les plus simples, il y a dilatation de l'alvéole glandulaire, dont l'épilhélium est refoulé à la périphérie : au centre se trouve le produit de sécrétion et quelquefois des cellules muqueuses, que Ton a considérées;! tort comme des cellules cartilagineuses sans capsule; dans d'autres cas, l'épilhélium végète davantage et l'on a de véritables aspects adénomateux.

Les deux cas peuvent se rencontrer dans la même tunieiu- quand elle est un peu volumineuse.

Le tissu conjonctif intermédiaire peut, de son côté se présenter sous des apparences très variables, souvent il est muqueux; d'autres fois il végète sous forme de sarcome; enfin il est des cas oti l'élément épithélial prend une importance telle qu'il envahit le tissu conjonctif (épithéliaire).

L'étiologie de ces tumeurs mixies est encore peu connue. Elles apparaissent le plus souvent entre vingt et trente ans. Pour O. Weber, le sexe masculin y est plus exposé que le féminin, ce que conteste Pérochaud. On a invoqué l'action des irritations locales qui n'est rien moins qu'établie. Peut-être, comme le dit Planteau, ces tumeurs subissent-elles une poussée à l'occasion d'un traumatisme. Nous serions assez disposé à admettre, avec Monod et Arthaud, l'inclusion, dans les glandes salivairos, de niasses cellulaires détachées des feuillets embryonnaires et devenant ultérieurement, suivant l'hypothèse de Cohnheim, le point de départ de ces tumeurs mixtes (').

Ces considérations générales sur les tumeurs des glandes salivaires terminées, nous allons aborder l'étude de chacune d'elles en particulier, décrivant successivement les tumeurs de la parotide et celles des glandes du plancher buccal (^).