B. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES DIFFÉRENTES PARTIES DU GLOBE OCULAIRE

Les contusions de la conjonctive bulbaire accompagnent souvent celles des paupières et se traduisent par des ecchymoses plus ou moins étendues. Parfois la suffusion sanguine soulève la conjonctive et a une épaisseur appréciable. La couleur de ces ecchymoses est habituellement d'un rouge vif, quelquefois elle est d'une teinte brune. L'ecchymose se résorbe lentement sans présenter toute la série des changements de couleur qu'on observe lorsqu'il s'agit d'ecchymoses à la peau.

Il peut être difficile, dans certains cas, d'affirmer que la sclérotique est intacte dans la partie sous-jacente à l'ecchymose conjonctivale. Cependant, si la vision est bonne, s'il n'y a ni lésion concomitante de la cornée ou de l'iris, ni épanchement sanguin dans la chambre antérieure, il y a tout lieu de croire que la conjonctive seule a été intéressée.

Les ecchymoses de la conjonctive dues à une contusion directe ne doivent pas être confondues avec les ecchymoses symptomatiques d'une fracture de la

LESIONS Tr.AlMATIOl KS DU GLOBE Or.l»[,AIRE. U7,

haso (lu cràiu' ou dos jtarois orijilaircs. (^.(>s cccliymosos n'arrivonl, dans le lissu cellulaire sous-con jonelival ([u'après une niii^ralion ([ni exii'-e j)lnsieui"s jours, belles apjiaraisseni dans le cul-(l(^-sac eon jonelival iidÏM'iour, son! i-V^KM-alcmeui, pou (épaisses el ne s"aeeompa£^-nonl pas de I uiucMaclion aussi noiahlo do la conjonelivo.

Eulin, eorlaines ecchymoses diit^s spontanées se dc'veloppcnt dans le tissu eollulaire sous-conjonclival à loecasion d'un ofTort, d'un vomissement, ou dans les quiules de coqueluche chez les cnCanls. Elles s'expliciuonl aussi par une alkM'aliou pn^ilable des vaisseaux (arlério-sclérosc). On les conslalc quelquefois au réveil chez les individus plélhori([ues d'un certain âge et, dans ces condilions, on est amené à supposer qu'elles ont coïncidé avec une congestion du cerveau ou des méning-es. Ces ecchymoses spontanées sont aussi symptomaliques du scorbut ou de l'hémophilie.

L'emphysème de la conjonctive s'observe à la suite des fractures des parois du canal nasal et des déchirures de la muqueuse des voies lacrymales. Nous en parlerons à })ropos des plaies des paupières et des fractures do l'orbite. C'est une complicalion peu grave et qui guérit par l'emploi du bandeau compressif.

Les plaies do la conjonctive produites par les corps pointus qui agissent obli- ((uement en glissant sur la sclérotit[ue ont parfois une certaine longueur. Elles s'accompagnent (l"une infdtration sanguine de leurs bords, mais si elles sont simples elles guérissent facilement.

Les plaies par instruments tranchants, limitées à cette membrane, sont rares, en dehors dos plaies opératoires telles que celles de l'opération du strabisme.

Les plaies contuses de la conjonctive accompagnent ordinairement les lésions graves du globe et colles de la sclérotique en particulier. Les pertes de substance étendues exposent au symblépharon.

Les corps étrangers de la conjonctive sont de nature extrêmement variée. Il s'agit le plus souA^ent de grains de poussière, de petits fragments de métal ou de charbon, déposés à la surface de la conjonctive et séjournant plus ou moins longtemps dans les culs-de-sac. On cite le cas où des larves d'insecte ont pu s'y loger.

D'autres fois les corps étrangers, surtout les grains de poudre, les petits éclats de meule d'émeri, de minuscules fragments de verre et même des grains de plomb s'incrustent dans l'épaisseur de la conjonctive ou dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

Les corps déposés à la surface do la conjonctive déterminent une douleur vive, une congestion intense de la membrane avec hypersécrétion abondante, un spasme des paupières et de la photophobie. Les patients signalent ordinairement eux-mêmes la cause de cet ensemble symptomatique plus effrayant que grave. Le chirurgien explore alors avec soin la face interne des paupières retournées et les culs-de-sac conjonctivaux et retrouve ordinairement le corps du délit qu'il enlève avec la pointe mousse d'un scalpel ou l'extrémité d'un stylet. C'est, dans la grande majorité des cas, sur la face interne du cartilage tarse de la paupière supérieure que se trouve appliqué le corps étranger. Mais souvent aussi, au moment où les malades se présentent à l'observation, le corps étranger a déjà été entraîné par les mouvements de clignement des paupières, par l'écoulement des larmes vers le grand angle de l'œil et a été éliminé. Parfois encore les malades attribuent à la pénétration d'un corps étranger les premières

[£. DELENS.^

sensations crirritation épronvécs au (h'-ljut dune innauuiialion spontanée de la conjonctive.

Par contre, certains corps étrangers, après avoir (h'Iciininé, au moment de leur pénétration, une irritation vive, arrivent à être tolérés par la conjonctive. Ils subissent alors une espèce d'enkystement, et leur présence ne se révèle que par une vascularisation anormale. C'est ainsi que des débris de coque de millet ont pu être pris pour des pustules de la conjonclive. Si le séjour du corps étranger se prolonge, il se fait autour de lui un développement de fongosités dont la cause ne peut être reconnue que par un examen attentif. Aujourd'hui, heureusement, l'instillation de quelques gouttes d'un collyre à la cocaïne permet une exploration plus facile, et l'on est moins exposé aux erreurs de diagnostic.

L'extraction du corps étranger, dès qu'il est reconnu, l'excision des fongosités, s'il en existe, suffisent pour assurer la guérison.

2" LÉSIONS TRAUMATI0UE3 DE L\ CORNEE

Contusion. — Ce qu'on décrit sous le nom de contusion de la cornée n'est, le plus souvent, qu'une plaie contuse qui a détruit au moins la couche épithéliale la plus superficielle ou même entamé la membrane de Bowmann. La contusion proprement dite ne peut résulter que de l'action d'un corps complètement mousse sur une surface assez étendue de la cornée. Or, le plus souvent, il s'agit de corps d'un faible volume, fragments de bois, de métal ou de pierre, épis de blé, qui viennent frapper un point circonscrit de cette membrane.

Ces lésions sont presque toujours accidentelles et, suivant la remarque de A rit, rarement le résultat d'une agression.

On signale habituellement une petite dépression de la cornée au point qui a été atteint par la contusion. Cette dépression est évidemment le résultat d'une perte de substance. Si le corps vulnérant lui-même, et les sécrétions du sujet atteint ne sont pas septiques, cette perte de substance se répare avec facilité et sans laisser de traces, dans les cas légers.

Dans les cas plus graves, il se fait entre les éléments de la cornée une infiltration qui donne un aspect blanchâtre aux parties atteintes. Cette infiltration aboutit à la supj)uration dans bon nombre de cas; les lamelles de la cornée soulevées par le pus ont une couleur jaunâtre et ne tardent pas à être éliminées, laissant après elles une ulcération d'étendue variable, quelquefois même une perforation de la cornée.

Toutes les complications de la kératite suppurative (iritis, hypopyon. panophtalmite) peuvent résulter de la contusion de la cornée, mais ces accidents ne se produisent cjue lorsque la plaie a été infectée par des microbes pathogènes, de là l'indication formelle de désinfecter la plaie au début par l'emploi des solutions antiseptiques et l'usage de la poudre d'iodoforme ou de salol.

Plaies. — Les piqûres de la cornée guérissent facilement et sans laisser d'opacités persistantes, lorsqu'elles sont faites par des instruments propres et de petit volume. Les aiguilles à coudre, surtout entre les mains des enfants, donnent souvent lieu à ces plaies accidentelles et ne déterminent pas d'accidents graves si le cristallin ou l'iris n'ont pas été atteints en même temps. Les plumes métalliques, souvent malpropres, sont plus dangereuses.

Les plaies par instruments tranchants, nettes et régulières, malgré leur

LÉSIONS TRAIMATIOUES DU GLOBE OCULAIUK. 55

étendue, guérissent bien dans la plupart des cas, comme le prouvent journellement les succès obtenus dans l'extraction de la cataracte. La réunion par première intention est souvent assurée au bout de vingt-quatre heures, si l'accolement des lèvres a été favorisé par le pansement. Elle se l'ail, dans ce cas, sans interposition de tissu de cicatrice et sans opacité définitive.

L'irrégularité de la plaie, le défaut de coaptation, et surtout la septicité des sécrétions de la conjonctive s'opposent souvent à ce résultat favorable. Il se fait alors une inlillralion des bords de la plaie cornéenne qui leur donne une apparence blanchâtre et ullérieurenient la cicatrice, si elle se forme, reste opaque. Lorsqu'il se développe une kératite suppuralive, on a à redouter les accidents aux([uels nous avons fait allusion à propos des piqûres compliquées.

Les plaies de la cornée, d'une certaine étendue, donnent lieu à quelques complications qu'il importe d'étudier dès maintenant. Les unes sont primitives, comme la hernie de l'iris, les autres consécutives, telles que la formation d'une fistule cornéenne.

Toute plaie de la cornée pénétrant jusque dans la chambre antérieure s'accompagne de l'écoulement d'une certaine quantité d'humeur aqueuse. Mais celle-ci se reproduit rapidement si les bords de la plaie ont de la tendance à s'agglutiner, et cet écoulement ne saurait être considéré comme une complication.

La procidence de l'iris et son enclavement entre les lèAres de la plaie constitue^ au contraire, une complication sérieuse.

Cette hernie s'observe surtout lorsque la plaie occupe la périphérie de la cornée et intéresse le limbe scléro-cornéen. Elle ne se produit pas toujours au moment où s'écoule l'humeur aqueuse, et souvent on ne la constate qu'au bout de vingt-quatre heures. La portion herniée est quelquefois constituée seulement par la partie de l'iris voisine de la petite circonférence. Cet accident s'observe lorsque la plaie de la cornée est plus rapprochée du centre que de la périphérie de cette membrane. La pupille cesse alors d"être circulaire pour prendre la forme en raquette.

Lorsque la plaie de la cornée est voisine du limbe scléro-cornéen et a de grandes dimensions, la moitié de la membrane irienne peut se trouver enclavée et la pupille ne forme plus qu'un croissant dont la concavité regarde vers la plaie de la cornée.

La hernie de l'iris est une complication grave des plaies de la cornée. Elle a non seulement pour effet de retarder la cicatrisation de celles-ci, de déformer et de déplacer la pupille, mais elle expose l'œil à des complications inflammatoires du côté de la choroïde pendant la durée de cette cicatrisation, et plus tard même, lorsque la cicatrisation est etïectuée depuis plusieurs années, ces complications peuvent encore se produire.

L'iris enclavé dans la plaie y forme une saillie arrondie de couleur plus^ou moins foncée. On a longtemps pensé que le volume considérable que prend quelquefois cette saillie était dû à des phénomènes d'étranglement analogues à ceux qui se passent dans l'épiploon hernie à travers une plaie de la paroi abdominale. On sait aujourd'hui que l'iris est en réalité distendu par l'humeur aqueuse accumulée derrière lui. Si l'on vient à exciser la hernie ou à la toucher avec la pointe fine d'un galvano-cautère, on voit aussitôt jaillir le liquide, et la tumeur s'affaisse.

Au début, lorsque la hernie est toute récente, après avoir lavé l'œil avec une solution antiseptique, on peut essayer de réduire la hernie avec l'extrémité

[E DELETfS

mousse duu fin slylel ou ]a petite spatule en éeaillc que renferment pour cet usage les boîtes d'instruments d'ophtalmologie. On instille à plusieurs reprises le collyre à Tésérine, et Ton fait une compression modérée du globe de l'œil avec un bandeau. Par cette manœuvre, on réussit dans certains cas à réduire définitivement la hernie. Si elle résiste, tout en ayant recours aux instillations d'ésérine et à la compression, on peut différer d'agir directement sur la hernie. Mais lorsque le volume aug-mente, lorscjue le malade accuse des douleurs vives périorbitaires, il faut exciser l'iris ou le détruire par cautérisation avec la pointe du galvano-cautère. Cette opération est toujours suivie d'un soulagement marqué et accélère la cicatrisation de la plaie cornéenne.

Des fistules de la cornée succèdent dans quelques cas rares à des plaies qui ne se sont pas cicatrisées. Ces fistules, toujours fort étroites, laissent écouler l'humeur aqueuse et, si l'écoulement est continu, l'œil devient complètement hypotone; la cornée se déforme et se ride, et cette situation ne peut se prolonger sans danger sérieux pour le globe de l'œil. Mais, très souvent, récoulement de l'humeur aqueuse est intermittent. Dès qu'une certaine quantité d'humeur s'est écoulée, le canal fistuleux s'oblitère momentanément jusqu'à ce qu'il cède de nouveau sous la pression de l'humeur aqueuse reproduite.

Lorsque ces fistules existent tout à fait à la périphérie de la cornée, il peut arriver que leur orifice externe s'ouvre au-dessous de la conjonctive cicatrisée. L'humeur aqueuse soulève alors cette dernière membrane en s'accumulant audessous d'elle sous forme d'une vésicule transparente qui s'affaisse dès qu'on y pratique une piqûre.

Les fistules de la cornée sont d'une guérison difficile. Le mode de traitement le plus rationnel consiste à cautériser le trajet fistuleux avec la pointe fine du galvano-cautère et à exercer sur le globe de l'œil une compression un peu forte. On instille en même temps une solution d'ésérine au moment du renouvellement du pansement.

Corps étrangers. — Ils sont d'une très grandefrécjuence.Yvert a constaté qu'ils représentent près de la moitié (41 pour 100) des traumatismes oculaires. Il n'est pas de jour où, dans une consultation hospitalière un peu suivie, on n'en observe des exemples.

Ces corps sont constitués le plus souvent par des paillettes métalliques, de petits éclats de pierre ou de meules d'émeri, des particules de charbon. Les ouvriers forgerons, tous ceux qui travaillent les métaux, les remouleurs, les mécaniciens et chauffeurs de chemins de fer y sont particulièrement exposés. Chez les habitants de la campagne on rencontre surtout des débris de graminées, des barbes d'épis de blé.

Les particules métalliques sont souvent au moment de leur pénétration à l'état incandescent, ou du moins à une température élevée, de telle sorte qu'au traumatisme s'ajoute un certain degré de brûlure. L'élévation de température explique aussi leur état d'oxydation toujours très marqué.

Yvert a divisé en trois classes les corps étrangers de la cornée : 1° les corps simplement déposés à la surface de la membrane ; 2° les corps implantés dans la membrane de Bowmann, mais faisant saillie à la surface; 5° les corps profondément enfouis dans l'épaisseur de la cornée.

Les particules simplement déposées à la surface de la cornée, si les mouvements de clignement des paupières et les sécrétions de l'œil n'on pu les entrai-

LESIONS TRAIMATIOLES DL" CLOBE OCULAIRE. 57

nor immédialemonl, sont en contact a^(M• la couche ci)ilhrlialc, dans la([ii('llc so terminent les exlrémités nerveuses.

Lirritalion de ces exlrémités expli([ue les phénomènes (.loiilourcux v\ liananimatioii \iv(> (jiie (h'-tcrmincnt ces corps étrangers. On constate en elVet assez rapidement une injection périkéralique avec hyperémie de la conjonctive, hypersécrétion des larmes et spasme de rorbiculairc. Toutefois les phénomènes douloureux sont moins inarcjués ([ue lorsqu'il s'ai^it de corps étrangers de la conjonctive.

Les corps qui ont i)cnclré dans l'épaisseur de la membrane de IjOwuuuiu y sont souvent solidement implantés. Ils donnent lieu aux mêmes phénomènes réaclionncls el autour d'eux ou observe une infiltration grisâtre des bords de la solution de continuité de la cornée.

Lorscpiun corps solide, métallique, a pénétré au delà de la membrane de Bowmanu, entre les lames de la cornée, sa présence est plus facilement tolérée ipie dans les cas précétlents.

Les particules de charbon sont d'un noir franc; les paillettes de fer ou d'acier sont de couleur brune à cause de la couche d'oxyde qui les entoure; les grains d'émeri ont à peu près la même apparence.

Pour bien reconnaître la présence de ces corps, il faut placer le patient en face d'une fenêtre et examiner la cornée sous diverses incidences. On fera bien, dans tous les cas, de s'armer d'une loupe et, s'il y a doute, d'avoir recours à l'éclairage oblique. Il est, en effet, quelquefois difficile de distinguer à l'éclairage direct les corps étrangers lorsqu'ils sont situés au-devant de la pupille ou lorsque l'iris est de couleur très foncée.

D'autre part, à un examen superficiel, on peut quelquefois confondre avec un corps étranger les taches de couleur rouille qui sont fréquentes sur les iris de coloration claire.

Le séjour prolongé des corps étrangers à la surface ou dans l'épaisseur de la cornée, est rarement toléré sans qu'il se développe autour un cercle de kéra'tite reconnaissable à la teinte blanc grisâtre que prend la cornée. On a vu cependant tles corps étrangers séjourner dans l'épaisseur de la cornée sans y déterminer de réaction inflammatoire, mais il ne faut pas compter sur cette tolérance. Tout corps étranger reconnu doit être immédiatement extrait.

Cette exfraction est devenue facile depuis que l'on emploie la cocaïne pour anesthésier la cornée. Quelques gouttes d'un collyre à J pour 50 suffisent pour déterminer en deux minutes l'insensibilité de la membrane.

Pour enlever les corps étrangers superficiels, on peut se servir d'une aiguille à cataracte ou de l'extrémité d'un petit bistouri qu'on promène obliquement à la surface de la cornée sans craindre d'enlever en même temps un peu de la couche épithéliale.

Pour les corps implantés dans la membrane de Bowmann, il ne faut pas hésiter à entamer fortement le tissu cornéen autour du corps étranger et à se servir de la pointe du bistouri comme d'un levier pour le dégager. Lorsqu'il esl extrait, il faut encore gratter les parois de la perte de substance de la cornée pour enlever les débris qui y restent souvent incrustés. L'emploi de la curette tranchante de de Wecker est fort utile dans ces cas.

Enfin, lorsqu'on se trouve en présence d'un corps implanté dans l'épaisseur même de la cornée, les difficultés d'extraction sont quelquefois assez grandes, parce qu'il ofïre peu de prise extérieurement et qu^on a à craindre, en voulant

[E. DELENS-i

le saisir, de le rei'ouler dans la ciianiln'e antérieure. On a conseillé dans ce cas d'introduire une aiguille à cataracte au voisinage du corps élrangcr jusque dans la chambre antérieure afin de soutenir la cornée par sa l'ace posléiieure, pendant qu'on agit sur sa face antérieure pour dégager le corps étranger. Si ce dernier vient à tomber dans la chambre antérieure, il ne faul pas hésiter à faire une ponction à la partie inférieure de la cornée, aii niveau du limbe sclérocornéen et à l'extraire par cette voie.

L'extraction des corps étrangers superficiels,' même lorsque le tissu cornéen a dû être entamé assez fortement par les instruments, ne laisse ordinairement pas de traces. La petite perte de substance se répare rapidement et sans opacité persistante. Si l'on a laissé, au contraire, quelques particules dans la plaie, les phénomènes inflammatoires persistent et la kératite traumatique qui en résulte détermine une cicatrice opaque.

5" LÉSIONS TR.VUMATIQUES DE LA SCLÉROTIOUE

En traitant des lésions traumatiques du globe de l'œil en général, nous avons parlé des principales lésions traumatiques de la sclérotique et en particulier de la rupture, la plus impoi'tante d'entre elles.

Les contusions localisées de cette membrane se révèlent par une ecchymose et deviennent quelquefois le point de départ d'une sclérite.

Les piqûres de la sclérotique n'ofl'rent de gravité que si elles s'accompagnent de lésions du cristallin, de la choroïde ou de la rétine, ou si elles sont faites par des inslruments malpropres, qui laissent dans la plaie des germes infectieux. Dans ce cas, on a à redouter le développement d'une panophtalmite.

Les plaies par instruments tranchants limitées à la sclérotique n'ont pas toute la gravité qu'on pourrait supposer a pjriori, même dans le cas où elles intéressent toute l'épaisser de la membrane. L'écartement des bords de la plaie et la saillie de la choroïde dans l'ouverture sont les phénomènes les plus habituels Dans le cas d'une plaie de ce genre facilement accessible, on est autorisé à tenter la suture des lèvres de la plaie scléroticale ou, tout au moins, celle de la plaie conjonctivale.

Les ruptures, sur le siège et le mécanisme desquelles nous nous sommes déjà expliqué, ne s'accompagnent pas d'une réaction immédiate vive, comme le fait remarquer Arlt, sans doute par suite de l'abaissement considérable de la tension du globe de l'œil. Le défaut de tonus de l'œil est un signe caractéristique de cette lésion et, lorsqu'elle est masquée par un épanchement de sang abondant sous la conjonctive, il permet de la diagnostiquer.

Les corps étrangers qui atteignent la sclérotique séjournent rarement dans son épaisseur. De très petits grains de plomb, des grains de poudre, des fragments de verre y ont cependant été rencontrés. L'indication est de les extraire.

D'une manière générale, les lésions de la sclérotique n'ofl'rent pas une très grande gravité en elles-mêmes. Mais elles exposent ultérieurement aux accidents de l'ophtalmie sympathique, et surtout elles se compliquent le plus habituellement de lésions des membranes sous-jacentes ou de l'appareil crislallinien. C'est là ce qui explique leur apparente gravité.

LÉSIONS TRAUMATIOUES DU GLOBE OCULAIRE. r.9

1° LÉSIONS TR.\UM.vTioui:s 1)1-; l'hus

Les plait'fi de Tiris })ar itislnonruL^ piquauLs sont, peu graves, si elles sont limitées à celle membiane; elles ne donnent lieu qu'à un faible écoulement de sang- dans la chand)re antérieure et la résorption s'en effectue facilement.

Les plak'x par iuxtnniœnts tiroichants i)roduisent un épanchement de sani*' plus abondant, cl, suivant leur sici^-c, laissent subsister après elles soit une déformation du bord pupillaire, soit lui orifice anormal, soit un coloboma traumalique suivant (pu^ la solution de continuité a simplement échancré le sphincter, porté sur la partie moyenne de l'iris, ou sectionné celui-ci de sa grande à sa petite circonférence. Les plaies produites accidentellement par le couteau de de Graefe dans le cours d'une opération de cataracte donnent une idée exacte de ce que sont ces plaies. Elles sont rarement suivies d'accidents, mais les bords de la solution de continuité tendent à s'écarter et ne se réunissent pas.

Les plaies contuses de l'iris produisent assez fréquemment un décollement de la grande circonférence {indodialyse). Si les attaches de cette circonférence au cercle ciliaire sont rompues sur une petite étendue, les inconvénients n'en sont pas considérables; la partie correspondante de la petite circonférence de l'iris devient rectiligne et la pupille est un peu déformée. Vers le limbe scléro-cornéen, on constate l'existence d'un orifice noir en forme de fuseau ou de croissant, limité par la portion décollée, de la grande circonférence. Si le décollement a porté sur une grande étendue, la pupille perd tout à fait sa forme circulaire, se déplace et est quelquefois réduite à une simple fente. Dans quelques cas enfin, toute ou presque toute la circonférence de l'iris est détachée; on voit cette membrane, réduite en apparence à un simple lambeau, flotter dans la chambre antérieure. Il n'y a plus trace de pupille ni de diaphragme; le fond de l'œil peut être éclairé à l'ophtalmoscope à travers les parties périphériques du cristallin, et l'on aperçoit même, dans certains cas, les procès ciliaires.

Lorsque le décollement de l'iris est peu étendu, les troubles fonctionnels sont médij3cres. L'existence d'une ouverture pupillaire très périphérique donne cependant quelquefois lieu à de la diplopie monoculaire. Si la membrane a été entièrement détachée {iridérémie) il y a un éblouissement marqué et la vision devient indistincte. On cite des cas où l'iris détaché a été expulsé en entier.

Les épanchements sanguins {hypohcma) qui accompagnent le décollement se résorbent ordinairement avec facilité et, à moins de complications septiques résultant d'une plaie de la cornée ou de la sclérotique, on n'observe pas d'inflammation irienne. Mais on ne voit jamais les parties de l'iris détachées de leurs insertions reprendre leur position normale.

L'emploi des collyres à la cocaïne et à l'atropine est généralement indiqué dans les plaies de l'iris. S'il y a une hernie de cette membrane, il faut chercher à la réduire, quand elle est peu considérable. Dans le cas contraire on l'excise ou on la détruit avec le galvano-cautère.

Si le décollement est étendu, on a proposé, comme traitement palliatif, de faire porter au-devant de l'œil un disque noirci percé à son centre d'un orifice étroit qui supplée dans une certaine mesure la pupille détruite.

Les corps étrangers de l'iris ne peuvent atteindre cette membrane que par sa face antérieure, après avoir traversé la cornée. Ce sont presque toujours des

[E. DELENS.}

pailletles métalliques ou des éclats de pierre. Ils restent quelquefois fixés dans le tissu irien, ou, après l'avoir lésé, ils retombent dans la chambre antérieure. S'ils traversent l'iris de part en part, comme on le voit assez souvent, ils blessent presque forcément le cristallin et arrivent même jusque dans le corps vitré.

Ces corps étrangers sont une cause d'iritis suppurative parce que, fréquemment, ils ont introduit avec eux des matières septiques. On voit alors l'humeur aqueuse se troubler et un liypopyon se former dans la chambre antérieure. Parfois le corps étranger adhère à la face antérieure de l'iris et s'y entoure d'une exsudation plastique sans déterminer de suppuration.

La pénétration de cils entraînés à travers une plaie de la cornée jusque sur la face antérieure de l'iris serait, d'après Masse (de Bordeaux), l'origine des kystes ou épithéliomas perlés de l'iris. Par des expériences ingénieuses, il a pu obtenir des productions analogues sur les animaux et donner ainsi une grande vraisemblance à son hypothèse.

Les parcelles métalliques enkystées au-devant de l'iris sont souvent tolérées longtemps sans réaction ; on les a même vues se résorber et disparaître par un travail lent d'oxydation. Mais, dans d'autres cas, il se développe des accidents d'irido-choroïditc ou d'ophtalmie sympathique qui obligent à intervenir.

L'extraction du corps étranger par une ponction faite à travers la périphérie de la cornée devra donc être tentée, en règle générale, toutes les fois que la présence en aura été constatée d'une manière certaine.

L'électro-aimant a été appliqué par Hirschberg et Galezowski à l'extraction des paillettes de fer ou d'acier.

0° LESIONS TRAUMATIQUES DU CRISTALLIN

Amalkic, Blessures de l'appareil cristallinien. Thèse de Paris, 1866. — Delacuolx, Des lésions Iraumatiques du cristallin. Thèse de Paris, 1866. — Caudron, Étude sur les contusions du cristallin. Thèse de Paris, 1888-1889. — Bernadot, Essai sur les déplacements du cristallin. Thèse de Paris, 1866. — Naquard, Étude sur les luxations du cristallin. Thèse do Paris, 1871. — Massie, Déplacement du cristalhn sous la conjonctive. Thèse de Paris, 187ô. — DuvAL, Quelques considérations sur les luxations spontanées et congénitales du cristallin. Thèse de Paris, 1874. — Rodet, Étude sur les ruptures de la zone de Zinn et la suhluxation traumatique du cristallin. Thèse de Paris, 1878. — Briolat, Étude sur la luxation sous-conjonclivalc du cristallin. Thèse de Paris, 1879. — Laurent (Léon), Contribution à l'étude des déplacements traumatiques du cristallin. Thèse de Paris, 1881. — Calisti, Étude sur les luxations du cristallin. Thèse de Paris, 1884-1885.

Les contusions du cristallin qui accompagent celles du globe oculaire sont parfois suivies du développement rapide d'une cataracte, même en l'absence d'un déplacement de la lentille et de la déchirure de la capsule.

Le plus ordinairement, la cataracte traumatique résulte d'une déchirure de la capsule qui met en contact l'humeur aqueuse avec les couches corticales du cristallin. Cette déchirure de la capsule est produite par un éclatement de la membrane dans les contusions violentes du globe, ou encore par l'action directe d'un corps étranger qui a traversé la cornée ou la sclérotique.

Les simples piqûres du cristallin ne donnent lieu qu'à une opacité limitée, dans la plupart des cas. Les sections plus étendues de la capsule déterminent l'opacifîcation complète de la lentille.

Les corps étrangers d'un petit volume, tels que les paillettes métalliques susceptibles de pénétrer dans l'épaisseur du cristallin et de s'y loger, entraînent

Ll-SIONS THALMAIKJUES DU GLOBE OCULAIRE. 01

aussi la ruriualion d'uno calaraclc Iraumalique. Pour la doscriplioii de celle-ci, nous renvoyons au cliajtiire des Lésions vitales r/u cj-islaKin, où sera faite l'étude des diverses variétés de cataracte.

Les traunialisinc^s (|ui alleii.;nent Tappai-eil (•rislallini(Mi inléressenl iiarfois la zonule de Ziun ou lii^amenl suspenseur, sans léser directement le cristallin kiiinéuie. Il en résulte des changements dans la situation de ce dernier. Ces déplacements sont décrits sous les noms de luxations du cristallin.

Les luxations du cristallin sont complètes ou incomplètes.

Dans la luxation incomplète, le cristallin n'a pas quitté la fossette dans laquelle il est enchâssé entre le corps vitré et l'iris, mais son axe antéropostérieur s'est déplacé, ou a subi un léger mouvement de translation latérale.

Dans la luxation complète^ le cristallin occupe soit la chambre antérieure (luxation en avant), soit le corps vitré (luxation en arrière), soit le tissu cellulaire sous-conjonctiAal (luxation sous-conjonctivale). Enfin, dans quelques cas, lorsque la rupture de toutes les enveloppes de l'œil s'est produite, le cristallin est expulsé et projeté même à une certaine distance.

Luxation incomplète ou subluxation du cristallin. — Le relâchement ou la rupture partielle de la zonule en un point de sa circonférence change les conditions d'équilibre du cristallin; celui-ci subit un mouvement de rotation, autour de son axe vertical, ou de son axe antéro-postérieur. Dans les deux cas, une portion de sa circonférence équatoriale se porte en avant et repousse dans le même sens la partie correspondante de l'iris, tandis que la moitié opposée de sa circonférence s'en éloigne. La diminution de profondeur de la chambre antérieure en un point, le tremblement de l'iris dans la région opposée sont les signes que révèle, dans ces cas, l'examen direct.

L'axe antéro-postérieur du cristallin ne répondant plus à l'axe antéro-postérieur de l'œil, il en résulte de l'astigmatisme. En môme temps, le cristallin non maintenu par la zonule tend à devenir plus convexe, et son pouvoir réfringent est accru, d'où un certain degré de myopie et la perte du pouvoir accommodateur.

L'éclairage du fond de l'œil avec le miroir ophtalmoscopique est possible; mais, par suite de l'astigmatisme cristallinien, la papille est déformée, son plus grand diamètre apparent répondant à la verticale, si le cristallin a subi un déplacement autour de son axe horizontal.

Dans la variété de subluxation qui s'accompagne d'un déplacement latéral du cristallin, la direction des axes de la lentille n'est pas toujours modifiée, mais l'axe antéro-postérieur, dans ce cas, ne coïncide plus avec l'axe antéropostérieur de l'œil, tout en lui restant parallèle. Si l'on dilate la pupille par l'atropine, on aperçoit à l'examen direct la circonférence équatoriale de la lentille en un point du champ pupillaire. Cette circonférence apparaît sous la forme d'un minc« croissant de couleur brillante, à reflets dorés, si le cristallin esi resté transparent. A l'éclairage oblique, on reconnaît encore plus facilement que ce croissant représente une portion de l'équateur du cristallin.

Vu à l'oplîtalmoscope ce croissant tranche, par sa couleur noire et opaque,

[Z7. DELENS-^

FiG. 29.

Luxation incomplète du cristallin.

(Panas.)

sur le fond rouge de l'œil et, dans la partie du champ pupillaire qui ne répond plus à la lentille, l'image de la papille apparaît plus grande comme dans les cas d'aphakie, tandis que, dans la portion où les rayons lumineux traversent encore la périphérie du cristallin, l'image de la papille est plus petite.

L'observateur peut donc, dans certains cas, apercevoir simultanément deux

papilles de dimensions différentes, mais (jui ne sont jamais également nettes.

Dans ces mêmes cas, le patient est atteint de diplopie monoculaire.

Le tremblement de l'iris s'observe liabituellement dans le déplacement latéral du cristallin, mais le refoulement antérieur de l'iris est moins marqué que dans la première variété de luxation avec simple obliquité du cristallin. Lorsque la subluxation est récente, on peut essayer, par quelques secousses imprimées à la tête du patient, de remettre en place la lentille. On comprend toutefois ce que cette manœuvre a d'incertain et même de périlleux.

Les instillations d'un collyre à l'ésérine sont utiles pour faire disparaître la diplopie si elle existe.

Luxations complètes du cristallin. — a. Luxation dans la chambre antérieure. — La rupture complète de tous les liens qui l'unissent à la zone de Zinn est la première condition pour que la luxation du cristallin se produise. Il franchit l'orifice pupillaire et se place en avant de l'iris dans la chambre antérieure, la partie inférieure de sa grande circonférence répondant à la partie inférieure de la cornée. Si sa capsule est déchirée, il devient rapidement opaque et ne tarde pas à déterminer des accidents inflammatoires graves. Mais, si sa capsule est intacte, il peut séjourner dans l'humeur aqueuse tout en restant transparent, et sans déterminer d'accidents, du moins pendant un temps fort long.

Le cristallin se reconnaît alors, dans la chambre antérieure, au mince anneau brillant et doré qui répond à sa grande circonférence et aux légers déplacements qu'il subit dans les diverses positions de la tête.

Bien que la nutrition du cristallin ne paraisse pas beaucoup souiïrir de son séjour dans l'humeur aqueuse, cependant il diminue un peu de volume au bout d'un certain temps, ce qui lui permet alors de franchir de nouveau l'orifice pupillaire pour se replacer momentanément dans sa fossette. Ouelcjues individus jouissent ainsi de la propriété de luxer à volonté leur cristallin. D'autres fois, il se développe autour du noyau une sorte de cataracte zonulaire (de Graefe).

Lorsque le cristallin reste longtemps dans la chambre antérieure, il peut contracter des adhérences en arrière avec l'iris et en avant avec la partie inférieure de la face postérieure de la cornée. Dans le premier cas, des accidents d'irido-cyclite ne tardent pas à se montrer; dans le second, la cornée s'enflamme et s'ulcère.

Si le cristallin s'est opacifié dans la chambre antérieure, la vision se réduit à la perception quantitative de la lumière. S'il est resté transparent, outre la

LÉSIONS TRAUMATIOUES DU GLOBE OCLLAIRi:. G5

porlo do raccominodalion. il en résulle une diplopic monoculaire très gènanle ([uand le bord su[)érieur du ci'islallin oeeu[)e le champ pupillaire. Il se i)roduil aussi (piehpudbis tlans ce cas une imai^'c enlo])li(|ue de ce bord qui ajoult' au trouble de la vision.

L'extraction du cristallin luxé dans la chambre antérieure est indiquée, lorsque la capsule est déchirée au moment de l'accident. Il y a, au contraire, avantage à la différer lorsque le cristallin est entouré de sa capsule. On peut même essayer, en plaçant le blessé dans le décubilus dorsal et dilatant la pupille par l'atropine, de l'aire rentrer le cristallin dans sa fossette. Si celte manœuvre réussissait, on instillerait ensuite l'ésérine et l'on ferait une compression un peu énergique du globe de l'œil en maintenant le malade couché.

b. LuxalicDi du cristallin dans le corps vitré. — Il n'y a pas lieu d'admellre la luxation du cristallin dans la chambre postérieure. Les déplacements qui ont été décrits sous ce nom rentrent dans les cas de subluxations latérales dont nous avons parlé.

Lorsque, sous laclion d'un traumatisme, le cristallin se déplace en arrière, il s'enfonce dans le corps vitré, et généralement se porte par son propre poids vers la partie inférieure de celui-ci et dans le voisinage des procès ciliaires. Cette luxation était réalisée autrefois dans l'opération de la cataracte par abaissement, au moyen de l'aiguille introduite à travers les enveloppes de l'œil.

Le cristallin entouré de sa capsule peut séjourner quelquefois des années dans les parties déclives du corps vitré sans perdre sa transparence et sans causer d'accidents. Le plus ordinairement, toutefois, il détermine une irritation du corps ciliaire, des phénomènes d'irido-cyclite ou une ophtalmie sympathique. Plus rarement on voit se développer des troubles glaucomateux avec tension exagérée du globe de l'œil.

La luxation du cristallin dans le corps vitré se reconnaît à la teinte plus noire de l'orifice pupillaire, à l'absence des deux images catoptriques de Purkinje fournies à Tétat normal par les deux cristalloïdes. L'iris présente souvent du tremblement et l'orifice pupillaire est étroit. La chambre antérieure paraît plus profonde; la face antérieure de l'iris n'est plus bombée, mais plane ou même un peu déprimée. Il arrive parfois qu'avec l'ophtalmoscope on aperçoit le cristallin déplacé dans le corps vitré, mais cela est exceptionnel.

Les troubles fonctionnels qui résultent de la luxation du cristallin dans le corps vitré sont ceux de l'aphakie. Il y a un haut degré d'hypermétropie et perte du pouvoir accommodateur. Dans quelques cas, les malades ont la perception des déplacements momentanés que subit le cristallin luxé, lorsque dans les mouvements de la tète il s'interpose entre l'orifice pupillaire et le fond de l'œil.

Exceptionnellement, on a pu voir des individus atteints de cataracte recouvrer en partie la vue par suite de la luxation accidentelle de leur cristallin dans le corps vitré.

II est ordinaire, au contraire, que le traumatisme qui a produit la luxation du cristallin ait en même temps causé des désordres graves tels qu'épanchements sanguins intra-oculaires. décollements de la rétine, qui masc|uent, au premier moment, les signes de la luxation et compromettent complètement la vision.

Lorsque le cristallin luxé dans le corps vitré ne détermine pas d'accidents, il n'y a pas lieu d'intervenir chirurgicalement. On se contente de remédier aux

lE. DELENSri

MALAl)Ii:S DU (;L()15H OCl LAIUi:.

inconvcnicnls de Taphakic par l'emploi des vei'res convexes appropiirs, coniiiu; après l'opération de la calaracle. Lorsque la présence du cristallin entraîne des accidenis et qu'on a pu reconnaître à la fois sa silualion et sa mobilité dans le corps vitré, il y a lieu d'en tenter l'extraction.

c. Luxation soiis-conjonclivalc du cristallin. — En étudiant les ru[)tures del'œil, nous avons vu que la déchirure de la sclérotique se produit d'une manière à peu près constante en haut et en dedans, à peu de distance de la cornée et au niveau, des insertions des muscles droits. Nous avons dit également que, si la rupture de la rétine et celle de la choroïde sont fréquentes dans ces cas, la conjonctive, plus élastique, résiste habituellement.

Dans ces conditions, on comprend que le traumatisme qui agit sur le globe de l'œil au point opposé, c'est-à-dire en bas et en dehors, rompe toutes les attaches du cristallin et tende à l'expulser par la voie qui lui est ouverte au niveau delà sclérotique déchirée. Rarement le cristallin ainsi luxé s'arrête entre les lèvres de la plaie scléroticale (Sichel père, de Gracfe). Presque toujours, il franchit celle-ci et se loge sous la conjonctive qui l'arrête. La luxation sousconjonctivale du cristallin se trouve ainsi réalisée.

On a signalé, comme cause prédisposant à cette luxation, la dégénérescence

athéromateuse et graisseuse des tissus.

C'est du moins un fait d'observation que la rupture de la sclérotique ne se produit que chez les individus qui ont dépassé quarante ans.

La variété de luxation en haut et en dedans est presque la seule qui ait été observée. On n'a pas d'exemple que le cristallin se soit luxe sous la conjonctive en bas et en dehors.

La présence du cristallin sous la conjonctive n'est pas toujours facile à reconnaître au premier moment. Des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-conjonctival en masquent souvent le relief, mais, lorsque ceux-ci sont dissipés, le volume, la forme et la transparence même de la lentille se distinguent facilement à travers la conjonctive. On voit aussi le plus souvent entre les lèvres de la rupture de la sclérotique, si le cristallin opacifié ne la cache pas, la choroïde faire une saiUie reconnaissable à sa couleur noirâtre. Une portion de l'iris enclavé l'accompagne fréquemment.

La pupille est déformée ; il existe une déchirure de l'iris simulant un coloboma dans la direction de la plaie scléroticale. Le champ pupillaire, si un épaïKîhement sanguin ne le masque pas, est ordinairement d'un noir profond, quand le cristallin a été déplacé dans sa capsule. Dans le cas contraire, les débris de la capsule avec quelques masses corticales opacifiées encombrent le champ pupillaire. La luxation sous-conjonctivale du cristallin produit les troubles fonctionnels de la vision que nous avons signalés à propos des autres variétés de luxation.

Le pronostic de cette lésion n'est pas cependant aussi grave qu'on pourrait le supposer. La réaction est rarement violente. Le sang épanché se résorbe; la cicatrisation de la sclérotique et de la choroïde s'opère, malgré la présence du cristallin sous la conjonctive, et le patient se trouve, en définitive, dans les

FiG. 50.

Luxation sous-conjonctivale du cristallin.

LÉSIONS TlîAUMATIQUES Dl' (ILOUK OC.L LAIHi;. 65

conditions dun opéré clio/. lo(iucl rc'xlraclion de la calaracle a été pratiquée avec iridectomie.

Bien qu'il y ait lieu d'extraire le cristallin et ([u'une simple incision de la conjonctive suffise pour celte extraction, on fait bien d'attendre pour la pratiquer que les j^hénoniénes inflammatoires des premiers jours se soient dissipés. En respectant lintégrité de la conjonctive au début, on se met plus sûrement à l'abri des accidents septiques qui pourraient résulter de l'ouverture de la sclérotique. La cicatrisation complète de la plaie scléroticale demande de six à huit semaines, d'après de Wecker.

d. Luxation avec expulsion du cristallin. — La luxation avec expulsion du cristallin suppose une violence plus considérable que la variété sous-conjonctivale. Ordinairement la cornée a été intéressée en même temps que la sclérotique et l'iris plus largement déchiré.

Le cristallin se retrouve quelquefois entre les paupières ou au voisinage de la plaie. Dans d'autres cas, il est projeté à distance et recueilli par les assistants. Plus souvent il n'est pas retrouvé et son absence passe inaperçue au milieu des désordres multiples causés par le traumatisme. Le sang épanché dans la chambre antérieure peut, en effet, empêcher tout diagnostic au premier moment.

Plus tard, lorsque l'examen est possible, on constate les signes de l'aphakie sur lesquels nous avons suffisamment insisté.

Que l'expulsion du cristallin soit ou non immédiatement reconnue, le traitement consiste toujours à laver soigneusement l'œil avec une solution antiseptique, à exciser les lambeaux d'iris qui ne peuvent être réduits et à exercer une compression modérée sur le globe de l'œil au moyen d'ouate et d'un bandeau. L'emploi de la poudre d'iodoforme ou de salol assurera l'antisepsie permanente et les instillations de collyres à l'ésérine ou à l'atropine trouveront leurs indications.

6° LÉSIONS TRAUMATIOUES DU SEGMENT POSTÉRIEUR DE l'cCIL

Sous ce titre, nous étudions les lésions traumatiques qui intéressent la choroïde, la rétine et le corps vitré.

La choroïde et la rétine sont le plus souvent blessées simultanément. Habituellement, le corps vulnérant les atteint en traversant la sclérotique; parfois aussi, il arrive jusqu'à elles à travers le corps vitré après avoir franchi l'appareil cristallinien d'avant en arrière. Enfin, dans quelques cas, des lésions traumatiques graves de ces membranes se produisent par cause indirecte ou par contrecoup. Telles sont les ruptures de la choroïde et de la rétine, sans lésion de la sclérotique.

Les contusions violentes du globe de l'œil produisent en effet assez souvent la rupture de la choro'ide, comme de Graefe l'a montré le premier en 1854. Ces ruptures de la choroïde, dans les commotions violentes de l'œil, seraient même si fréquentes que, suivant de Wecker, une balle ne pourrait traverser le sinus maxillaire ou fracturer le rebord orbitaire sans les déterminer. A l'ophtalmoscope, si le corps vitré est resté transparent, la rupture de la choroïde se reconnaît à l'écartement des bords de la membrane. Ces bords sont infiltrés de sang, un peu renversés et circonscrivent un épanchement sanguin d'un rouge vermeil.

Les déchirures siègent au voisinage du pôle postérieur entre la macula et la papille. Quelquefois elles se bifurquent à une de leurs extrémités. Elles sont de

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2"= édit. — IV. 5

[B DELENSl

MAL\I)li:S DU flLOBE OCULAIRE.

TiG. 51. — Déchirure de la choroïde. (Panas.)

petites dimensions, mais fréquemment multiples. Lorsque la cicatrisation en est effectuée elles présentent une couleur blanchâtre qui est due à ce que la sclérotique est vue par transparence à travers la cicatrice choroïdienne.

On a beaucoup discuté sur le mécanisme de la production de ces déchirures sans lésion de la sclérotique. L'opinion émise par 0. Becker mérite d'ôlre citée.

Il suppose que, dans une contusion violente d'avant en arrière du globe, la partie terminale du nerf optique tend à s'enfoncer dans l'intérieur du corps vitré el que, dans ce mouvement, les parties voisines de la choroïde qui adhèrent au pourtour de la papille subissent un tiraillement assez considérable pour qu'il en résulte une rupture. Ce mécanisme expliquerait la forme en arc à concavité concentrique à la papille que présentent souvent ces déchirures.

La rétine ne participe pas toujours en totalité à ces ruptures de la choroïde ; ses couches les plus externes sont seules intéressées et l'on voit à l'ophtalmoscope les vaisseaux rétiniens passer intacts au-devant de la déchirure de la choroïde. Après la cicatrisation, la rétine a subi généralement une altération dans toute son épaisseur.

Les troubles fonctionnels consistent en scotomes plus ou moins centraux. Ultérieurement, la vision peut être tout à fait compromise sans que l'ophtalmoscope révèle autre chose que les cicatrices des déchirures.

La commotion de la rétine donnerait lieu, d'après Berlin et Leber, à la production d'une sorte de halo blanchâtre fugace, au voisinage du pôle postérieur. Le trouble fonctionnel de la vue qui en est la conséquence disparaît en général rapidement. Mais on voit aussi, sans aucune autre lésion apparente, se produire plus tard une atrophie du nerf optique.

Les plaies produites directement sur la choroïde et la rétine par des instruments piquants et tranchants n'affectent pas un siège spécial comme les lésions précédentes. A moins de pénétration de matières septiques dans l'œil, ces blessures, si elles sont peu étendues, ne déterminent qu'une réaction insignifiante et ne s'accompagnent que de troubles fonctionnels légers.

Les co7'ps étrangers consistant en éclats métalliques (fer, acier, cuivre), grains de plomb, fragments de pierre ou de verre, traversent généralement le corps vitré avant d'atteindre la choroïde et la rétine. Ils s'incrustent parfois dans ces membranes et s'y enkystent sans produire de réaction vive. L'ophtalmoscope permet de les reconnaître avant leur enkystement et d'en déterminer la situation.

Le corps vitré est le milieu où on les rencontre le plus habituellement. Mais, ainsi que Berlin le fait remarquer, avant d'arriver au point où l'on constate leur présence, ils ont été généralement frapper la rétine vers le pôle postérieur et, repoussés par une sorte de ricochet dans la masse du corps vitré, ils tendent à gagner les parties déclives par leur propre poids. Cette migration est favorisée par le ramollissement de l'humeur vitrée. Les secousses imprimées à la lête et au globe de l'œil expliquent aussi les changements de situation du corps

MAi.AïuES r»r: i.a cu.x.iDxr.TiVE. 07

étranger. On a même vu,- sous cette inlluiMice, des grains de [>loml... primitivement enkystés, redevenir libres^

Les parcelles de métaux non oxydables, ainsi que la montré Leber, ne déterminent aucun phénomène il'irritation immédiali» si elles n'ont pas apporté avec elles de germes infectieux.

Les métaux oxydables peuvent entraîner la suppuration. Mais celle-ci n'est constante que s'il y a eu introdurtion de microbes infectieux. Xous avons déjà cité à ce sujet les expériences de Rolland.

-Même en dehors de celte circonstance, la pénétration il un corps étranger dans le corps vitré comporte un pronostic très grave pour 1 œil. En elïet, à la longue, la présence du corps étranger donne lieu à des phénomènes d'iridocyclite, ou aux accidents de l'ophtalmie sympathique.

L'indication est donc d'extraire les corps étrangers lorsqu'on est assuré de leur présence. Si les milieux de l'œil sont restés transparents, lophlalmoscope <d parfois Texamen à la lumière directe permettent de les apercevoir, surtout si ce sont des paillettes métalliques à reflets brillants.

Une incision pratiquée à la sclérotique, à la partie inférieure et externe, en arrière de la région ciliaire, entre le muscle droit inférieur et le droit externe, permet d'introduire une pince ou une curette et d'aller à la recherche du corps étranger. Mais l'opération est incertaine et pleine de périls.

Lorsque le corps étranger est une parcelle de fer ou d'acier, on a la ressource, comme l'ont montré Hirschberg et Galezowski, d'employer un barreau aimanté que l'on fait pénétrer par la plaie jusqu'au voisinage du corps étranger. L'adhérence de la parcelle métalliqu<^ à l'aimant facilite Ijeaucoup l'extraction.