PLAIES PAR AP.MES A FEC

Les plaies par armes à feu du globe de l'œil sont surtout intéressantes par les lésions de ses différentes parties constituantes qui seront étudiées plus loin.

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Mais, dans leur ensonible, elles méritent encore de donner lieu à quelques consiralions générales.

Nous ponvons éliminer presque entièrement de cette étude les eirets produits sur le globe de l'œil par les balles. Avec la force de pénétration des armes modernes, l'œil atteint jinr une Imlle est forcément détruit. Il n'y a pas lieu d'insister.

Les effets produits autrefois par les éclats de capsule des fusils à percussion sont rarement observés aujourd'hui. Ils consistaient le plus ordinairement dans la blessure des enveloppes de l'œil et la pénétration dans ses milieux de fragments de cuivre, avec toutes les conséquences qu'entraîne la présence d'un corps étranger.

La déflagration de la poudre au voisinage de l'œil, outre les effets résultant de la brûlure par la flamme, projette de petits grains non brûlés qui pénètrent dans l'épaisseur de la conjonctive ou de la cornée et s'y incrustent. Il se produit souvent une kérato-conjonctivite intense ; d'autres fois, les grains de poudre incrustés ne déterminent pas de réaction inflammatoire. Cette différence lient, sans doute, à ce que, dans le premier cas, des substances septiques ont pénétré avec les grains de poudre. Mais, alors même qu'il n'y a pas d'inflammation provoquée, les grains de poudre incrustés dans la cornée ou la conjonctive doivent en être retirés si l'on veut éviter les inconvénients d'un tatouage indestructible. L'instillation de quelques gouttes d'un collyre à la cocaïne rend facile aujourd'hui cette désincrustation qu'on opère avec la pointe d'un fin bistouri ou avec une aiguille à cataracte.

Dans d'autres cas, les grains de poudre traversent les enveloppes et vont former corps étranger dans les milieux de J'œil. Ils y déterminent souvent alors des inflammations graves. Sauf le cas où la présence d'un grain de poudre serait constatée dans la chambre antérieure ou sur la face antérieure de l'iris, il n'y a pas lieu d'en tenter l'extraction.

La lésion la plus habituelle résultant pour l'œil des plaies par armes à feu consiste dans la présence des grains de plomb qui pénètrent dans l'orbite en plus ou moins grand nombre et dont quelques-uns viennent atteindre le globe de l'œil.

Ces plaies sont divisées en non pénétrantes et pénétrantes.

Les plaies non pénétrantes sont ordinairement peu graves. Il est facile d'extraire un grain de plomb dont on a reconnu la présence sous la conjonctive, et si, en frappant la cornée, il n'a produit qu'une simple érosion, le traitement de la kératite traumatique consécutive n'offre rien de spécial.

On insistait beaucoup autrefois sur la possibilité de l'amaurose à la suite de la contusion produite par les grains de plomb venant frapper l'œil sans y pénétrer. Sauf le cas où un certain nombre de grains de plomb faisant balle viendrait frapper l'œil, en produisant une contusion véritable, il nous paraît difficile d'admettre la commotion de l'organe produite par un grain de plomb isolé; très vraisemblablement, dans les cas où des accidents graves ont été observés dans ces conditions, d'autres grains de plomb avaient pénétré dans les milieux de l'œil et atteint la rétine ou le nerf optique.

Les plaies pénétrantes occasionnées par les décharges de plomb méritent toute l'attention. Il est certain que .des grains de plomb peuvent pénétrer dans les milieux de l'œil et y séjourner même sans provoquer d'accidents inflammatoires graves. Mais, dans d'autres cas, on voit survenir très rapidement tous les phéno-

LÉSIONS TrxAlMATIOLES DL" GLOBK OCULAIRi:. »

mènes de la panophlalniile ci de la suppuralion de l'œil. Celle diirérenee dans les résullals doit rire atlribuée. sans aucun doute, à l'état de septicité ou <Pasepticilé des pidjectiles. Il icsullc. d'expériences faites par le docteur Rolland, que, dans les conditions ordinaires, les grains de plomb en quelque sorte flambés par la déllagration de la poudre sont complètement aseptiques au moment de leur pénétration dans Toeil : de là proviendrait leur innocuité relative comparée au danger de la pénétration dans l'œil des autres corps étrangers presque toujours sepliques.

La petite plaie produite par l'entrée du projectile au niveau de la sclérotique est généralement peu apparente et se ferme rapidement. Quant aux consé-quences de la lésion de l'iris, du ci'istallin. de la rétine, elles seront étudiées plus loin.

Ce qui fait la dilVicullé pour le diagaoslic des plaies de ce genre, et pour le pronostic qui en découle, c'est que le chirurgien peut rarement avoir la certitude qu'un seul grain de plomb a pénétré dans l'œil, et que souvent d'autres grains traversant le tissu cellulaire de l'orbite ont pu aller blesser le nerf optique avant son entrée dans l'œil ou pénétrer jusque dans Tintérieur du crâne.

En dehors de ces cas complexes, lorsque l'œil atteint par un grain de plomb a échappé aux accidents inflammatoires du premier moment, le séjour du corps étranger l'expose presque fatalement à des accidents ultérieurs, accidents qui se traduisent par des phénomènes d'irido-choroïdite avec douleurs ciliaires intenses et qui aboutissent à la cécité au bout d'un temps variable. Il n'est pas rare non plus, dans ces cas. de voir se produire les phénomènes de l'ophtalmie sympathique qui viennent mettre en péril l'œil du côté opposé.

Le pronostic doit être considéré comme grave et le séjour d'un grain de plomb dans le gloLe oculaire oblige souvent à pratiquer, à un moment ou à l'autre, l'énucléation de l'œil atteint.

i° BRULURES ET CAUTÉRIS.VTIOXS DU GLOBE DE LOEIL

La grande analogie des elTets produits sur les tissus par les corps portés à une haute température et par les agents chimiciues acides ou alcalins permet de réunir leur étude en une description commune.

Le globe de l'œil, malgré la protection des paupières, est exposé aux brûlures proprement dites déterminées par la flamme, par des corps solides en ignition ou par des métaux en fusion. Les brûlures par la flamme sont rares, et généralement étendues et peu profondes. Elles se produisent dans les explosions, dans les cas d'inflammation accidentelle d'alcool, d'essence de térébenthine, d'esence minérale. Les brûlures par les corps en ignition résultent de la projection de charbons incandescents et de fragments de fer. de cuivre, portés au rouge. Les fragments métalKques incandescents qui blessent ainsi l'œil sont rarement volumineux, et produisent une cautérisation très circonscrite: ils agissent à la fois comme corps pénétrants et comme agents de cautérisation. Dans des cas exceptionnels ils ont un volume plus considérable et déterminent une destruction immédiate de la presque totalité du globe de l'œil. Nous avons vu le globe de Tœil largement ouvert et détruit par un fragment de fer incandescent de 15 millimètres qui y avait pénétré. Les accidents de cette nature s'observent surtout chez les ouvriers forgerons.

TRAITÉ DE CniRCRGIE. '2^ édit. — l\ . "*

[JE. BELrA'S.]

50 MALADIES DU GLOlîE OCULAIRK.

Les métaux on fusion qui alleigncnl accidenlcllemcnl l'œil sonl le plonijj cl ses alliages qui servent à souder les autres métaux ou à fondre les caractères d'imprimerie. Le zinc, qui fond à une température plus élevée, détermine des brûlures particulièrement profondes.

Des bridures produites par les métaux en fusion doivent être rapprochées celles qui sont dues au contact de la poix, de la cire à cacheter, de l'huile bouillante et de l'eau bouillante. Dans certaines conditions, la vapeur d'eau projetée sur l'œil détermine aussi des brûlures étendues.

Tous ces corps agissent sur les tissus en raison seulement de la température à laquelle ils se trouvent momentanément portés.

Les agents chimiques se divisent en alcalins et acides. A la température ordinaire, ils désorganisent non moins profondément les parties de l'œil et de ses annexes avec lesquelles ils se trouvent en contact.

Parmi les corps alcalins, la potasse, la soude et la chaux sont ceux dont on a le plus souvent occasion d'observer les effets. Nous avons vu aussi des brûlures de l'œil produites par les solutions de strontiane employées dans les raffineries de sucre et par celles d'acétate de baryte qui servent pour les chaufferettes portatives.

Les acides sulfurique, nitrique et chlorhydrique, le premier surtout, sont fréquemment projetés sur l'œil, soit par accident, soit dans un but de vengeance.

Certains sels, tels que le beurre d'antimoine, le nitrate acide de mercure, le chlorure de zinc employés dans le traitement des affections des voies lacrymales, ont quelquefois déterminé des brûlures de l'œil. Ils agissent surtout par l'acide qu'ils contiennent en excès.

Les parties de l'œil exposées aux brûlures et aux cautérisations sont à peu près exclusivement la cornée, la conjonctive et la sclérotique. Ce n'est que dans les brûlures les plus profondes que les autres membranes ou milieux de l'œil sont atteints. Il n'est pas besoin de faire remarquer que les paupières sont presque toujours intéressées en même temps, sauf le cas où il s'agit de corps incandescents d'un petit volume.

Lorsqu'un corps chimique alcalin ou acide arrive au contact delà conjonctive, il agit plus ou moins profondément sur elle suivant son état de dilution. Dans les cas légers, la couche épithéliale est seule atteinte ; elle prend une teinte opaline, puis se desquame, laissant à nu le corps papillaire. Les phénomènes inflammatoires qui se développent sont semblables à ceux de la conjonctivite catarrhale, et la réparation se fait en quelques jours sans laisser de traces.

Dans les cas de moyenne intensité, l'action du caustique est assez profonde pour désorganiser la conjonctive. Celle-ci prend une teinte blanche ou grisâtre qui, au premier examen, peut ne pas faire soupçonner la profondeur de la lésion.

Quoi qu'il en soit, une inflammation violente se développe, la suppuration envahit les culs-de-sac, les escarres se détachent au bout de quelques jours et la réparation ne se fait le plus souvent qu'au prix d'adhérences entre les paupières et le globe oculaire.

La cornée subit parallèlement l'effet du caustique. Simplement dépolie par la chute de son épithélium dans les cas légers, elle ne tarde pas à reprendre sa transparence au bout de deux-ou trois jours.

Lorsqu'elle a été plus gravement atteinte, elle j^résente un aspect laiteux dès les premiers instants ; puis on voit ultérieurement se produire des ulcéra-

LESIONS TRArMATlnlES DU GLOBE OCULAIRE. M

lions dont la cicatrisnlion. lovijijurs lonlo. laisse après elle des opacités très marquées et persistantes.

Dans les cas de brùluic profonde, non senlcniciil la sclérotique est atteinte en même temps que la conjonctive, mais la cornée est d'emblée transformée en une escarre ayant une It'inte grisâtre ou jaunâtre et un aspect ridé. La perforation de YœW et ré\acualiou de son contenu sont iné\ilal)les, avec toutes les conséquences de la panophlahniie dès que la cornée escarrifiée vient à se détacher.

Le tliagnoslic des brûlures et cautérisations n'offre généralement pas de difficultés, s'il ne s'agit que de reconnaître la cause des lésions observées.

Presque toujours, en eflet. les renseignements sur la nature du corps qui les a produites sont fournis par le blessé ou son entourage. Mais, si ces renseignements faisaient défaut, il deviendrait très difficile pour le chirurgien de déterminer la nature de l'agent vulnérant. lorsqu'il s'agit d'un caustique acide ou alcalin.

Les différences dans l'aspect de l'escarre qui, à la peau, permettent de distinguer assez facilement les lésions produites par l'acide sulfurique, par l'acide nitrique ou par la potasse caustique, ne se retrouv^ent pas sur la conjonctive. Les expériences de Thomson sur les animaux {the Lancet, II, p. 209, I8i0j n'ont porté que sur les effets de l'acide sulfurique, et celles de Gosselin {Arcltives générales de médecine, 1855, t. II. p. 575) sur les désordres causés par la chaux.

Le diagnostic du degré de la Ijrùlure. ou plus exactement de la profondeur à laquelle a pénétré le caustique, est d'une grande difficulté.

En présence d'une brûlure de l'œil par un agent chimique, le pronostic doit donc toujours être très réservé. Si l'opacité de la cornée observée au premier moment est, dans certains cas, susceptible de disparaître sans laisser de traces. on voit aussi cette membrane, transparente dans les premiers jours, subir ultérieurement une opacification définitive.

Il ne faut pas oublier non plus que les adhérences qui s'établissent entre la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale après la chute des escarres sont très difficiles à prévenir et que, dans bien des cas, elles résistent aux interventions opératoires en apparence les mieux combinées.

Traitement. — L'n lavage à grande eau effectué le plus promptement possible est le premier traitement des brûlures du globe de l'œil et surtout des cautérisations par les agents chimiques. Il soulage la douleur quand la brûlure a été produite par un corps incandescent; il atténue et arrête les effets de-Ja substance caustique en la diluant. Lorsque celle-ci est un acide, on fera bien de pratiquer des injections abondantes dans les culs-de-sac conjonctivaux avec une solution alcaline à I pour 100 de bicarbonate de soude.

On a conseillé l'emploi de l'huile d'amandes douces pour débarrasser les surfaces atteintes par la poix bouillante qui y reste parfois fortement adhérente.

Les corps solides incrustés dans la cornée, sur la conjonctive, et, à plus forte raison, ceux qui ont pénétré plus profondément, devront être retirés dès que leur présence est reconnue.

On fait ensuite un lavage avec une solution antiseptique de sublimé à 1 pour !?000, et des applications permanentes de compresses trempées dans une solution boriquée refroidie par des fragments de glace. Il pourrait y avoir des inconvé-

[£. DELENS'i

nienls à mainleiiir crcmbléo sur k'S i)aiipièro.s des sacs de l^aiidnicjir iciifeniiaii de la glace l'ondanle. Mais, lorsque la réaclion innanniialoiie s'esl produite, ci' dernier moyeu est l'orl utile et soulage beaucoup les malades.

Dans les cas de brûlure par la chaux, ainsi que l'ont édabli les expériences de Gosselin, Topacificalion rapide de la cornée est due à rinfdlration du caustifjue entre les lamelles de cette membrane. Pour l'y dissoudre, il a eu, avec I3ussy, l'idée d'employer les solutions sucrées qui forment avec la chaux un saccharale soluble et n'ont pas d'effet fâcheux sur les tissus comme celles d'acide chlorhydrique. L'emploi de ces solutions sucrées doit être fréquemment répété pouidonner un résullal.

S'il se produit, au cours du traitement, des ulcérations de la cornée, on instillera le collyre à l'ésérine pour diminuer la tension, et l'on fera un peu de compression du globe de l'œil. Si la cornée menace de se rompre, il sera utile de préA^enir la perforation, en ponctionnant le fond de l'ulcère avec la pointe du galvano-cau tère .

Après la chute des escarres de la conjonctive, on cherchera à prévenir la formation d'adhérences anormales entre la portion bulbaire et la portion palpébrale. L'interposition de minces bandelettes de protective au fond du cul-de-sac conjonctival nous parait plus efficace que la lacération quotidienne des adhérences en voie de formation. Les cautérisations au nitrate d'argent sont aussi un bon moyen pour diriger la cicatrisation. La greffe épidermique rendra enfin des services dans ces cas. Malgré une surveillance attentive, un symblépharon se produit fréquemment à la suite des brûlures par les caustiques et exige plus tard des opérations compliciuées et trop souvent inefficaces.

Le traitement des opacités cornéennes consécutives aux brûlures consiste dans l'emploi des douches oculaires, des insufflations de calomel à la vapeur, de la pommade à l'oxyde jaune de mercure. Mais les effets de ce traitement sont extrêmement lents.