FISTULE LACRYMALE

La fistule lacrymale représente le mode le plus habituel de terminaison de la dacryocvstite phlegmoneuse. Elle consiste en un orifice anormal faisant communiquer l'intérieur du sac lacrymal avec l'extérieur, par l'intermédiaire d'un trajet qui n'a pas de tendance à se cicatriser et livre passage à divers produits de sécrétion.

Presque jamais la fistule lacrymale ne reconnaît une origine traumatique et très rarement elle est consécutive à une altération des os voisins sous la dépendance de la syphilis ou de la scrofule.

Nous avons en vue, dans cette description, la fistule dont l'orifice s'ouvre à la peau. Les autres lieux d'ouverture sont tout à fait exceptionnels.

L'orifice cutané n'est pas toujours unique; on compte souvent plusieurs orifices plus ou moins rapprochés ou disposés en pomme d'arrosoir, suivant l'expression consacrée. La situation habituelle répond à la partie la plus inférieure du sac, à quelque distance au-dessous du ligament palpébral interne. Les dimensions varient beaucoup ; quelquefois il n'existe qu'un pertuis capillaire difficile à reconnaître. Ordinairement l'orifice a 1 ou 2 millimètres. Il est souvent dissimulé par des croûtes provenant des sécrétions desséchées. Lorsque la fistule est ancienne, les bords de l'orifice sont minces, fisses, sans changement de couleur de la peau. Parfois, cependant, il existe des fongosités au pourtour, surtout dans les cas récents.

Le trajet qui succède à l'orifice cutané est rarement direct : il a une obliquité plus ou moins prononcée. En effet, avant l'ouverture de l'abcès, le pus a presque toujours décollé la peau et déterminé la formation de clapiers. Cette disposition anfractueuse contribue à la formation d'abcès nouveaux et met obstacle à la cicatrisation du trajet. Elle gêne aussi les explorations pratiquées avec le stylet. S'il n'est pas rare d'observer des orifices cutanés multiples, il faut reconnaître

lE. DELENSI

que les trajcls auxquels ils corrospondcnt se rcunissenl généralement en un orifice interne unique s'ouvrant clans le sac. Lorsque Texlrérailé du stylet est parvenue dans le sac, elle y rencontre le plus ordinairement des fongosités qui donnent une sensation de mollesse parliculière. Le stylet fait aussi reconnaître les dénudations osseuses par la sensation qui leur est propre.

Cependant par ce mode d'exploration il n'est pas toujours facile de s'assurer qu'on a réellement pénétré dans la cavité du sac. Les injections poussées par les points lacrymaux sont alors nécessaires pour montrer que le trajet fistuleux communique avec le sac lacrymal. On réussit aussi quelquefois à faire passer un fin stylet des conduits lacrymaux par la fistule.

Notons enfin qu'on peut souvent faire pénétrer, par la fistule, une sonde de Bowmann dans le canal nasal resté perméable.

Lorsque la fistule lacrymale cutanée existe depuis un certain temps, elle fournit une quantité variable de pus, dont l'écoulement ne se fait pas d'une façon continue. Il se forme au niveau de l'orifice des croûtes qui interrompent l'écoulement et en comprimant le sac le patient fait refluer le pus par les points lacrymaux ou l'évacué par les fosses nasales. De Wecker fait remarquer que lorsque les conduits lacrymaux communiquent avec le sac, on voit, au moment du clignement des paupières, le liquide prêt à s'écouler par la fistule rentrer dans le sac. Quelquefois la gouttelette s'échappe précisément au moment où les paupières s'écartent.

Les inconvénients de la présence d'un orifice fistuleux sont très marqués et la peau de la région présente un état habituel d'excoriation entretenu par l'écoulement intermittent du pus et par le contact renouvelé de la sécrétion des larmes. En outre, lorsqu'il existe plusieurs orifices et des fongosités du sac, la difformité qui en résulte est des plus choquantes.

La fistule lacrymale ne peut guère être confondue avec une autre affection lorsqu'elle a été précédée par l'existence bien constatée d'une tumeur lacrymale ou d'un larmoiement rebelle. Un abcès périostique développé au niveau de la branche montante du maxillaire supérieur, ou d'un point voisin du pourtour de l'orbite, pourrait cependant laisser persister une fistule capable d'induire en erreur. Parinaud [Arch. de méd., 1880, I, p. 667) a même observé des cas de fistules dentaires ouvertes au niveau du rebord orbitaire inférieur ou dans le voisinage du sac lacrymal. Ces fistules peuvent simuler des fistules lacrymales. Il existe, d'après Parinaud, une disposition anatomique spéciale pour expliquer l'ouverture en ces points de fistules dentaires. On trouve, en effet, sur le squelette, à l'état sec, un petit canalicule qui, partant des foramina alvéolaires de la dent canine, vient s'ouvrir par deux orifices près de la gouttière de l'unguis.

La fistule lacrymale, une fois constituée, n'a pas de tendance à guérir. Elle persiste indéfiniment, à moins qu'un traitement efficace n'intervienne. Les petites fistules à orifice capillaire qui communiquent avec un sac dont la muqueuse est redevenue presque normale et ne donnent issue qu'à un liquide transparent, sont particulièrement rebelles au traitement.

3° CARIES ET NECROSES

Les altérations osseuses des p'arois du canal nasal constituent la dernière et la plus grave des complications observées à la suite de la fistule lacrymale.

On ne peut plus les envisager, avec Mackenzie, comme représentant la dernière période des inflammations des voies lacrymales, car elles sont très exceptionnelles.

Le traitement par la dilalalion en était souvent la cause à l'époque où cette dilalalion élail permanente et pratiquée à l'aide de clous (Scarpa) ou de canules (Dupuytren), laissés à demeure dans le canal.

Aujourd'hui la carie et la nécrose de l'unguis, du cornet inférieur, de la branche montante du maxillaire supérieur, résultent quelquefois d'accidents dans le cathétérisme pratiqué avec les sondes de Bowmann, et notamment des fausses routes assez fréquentes dans l'emploi de cette méthode. On les observe aussi à la suite de dacryocystites phlegmoneuses non traitées. Les scrofuleux, les syphilitiques, les albuminuriques et, d'une manière générale, les sujets cachectiques y sont particulièrement exposés.

L'abondance de la suppuration et le mélange fréquent de sang au pus, caractérisent les altérations osseuses que le stylet fait constater facilement par le trajet fistuleux ou les voies naturelles. La périostite de la branche montante du maxillaire supérieur se reconnaît à l'augmentation de volume et à la sensibilité de la région.

Le pronostic des altérations osseuses est toujours sérieux. La guérison ne peut être obtenue lorsqu'il y a carie ou nécrose qu'après l'élimination des parties mortifiées, et l'oblitération des voies lacrymales est la terminaison la plus favorable qu'on puisse espérer.

Traitement des inflammations des voies lacrymales.

Le traitement des inflammations du conduit lacrymo-nasal et de leurs complications présente de réelles difficultés. Depuis Anel, qui, dès 1713, essaya l'un des premiers d'appliquer à ces affections un traitement rationnel, la thérapeutique a subi des fortunes diverses et a vu se succéder un nombre considérable de méthodes et de procédés qui, pour la plupart, n'appartiennent plus aujourd'hui qu'à l'histoire de la chirurgie. Ces méthodes et ces procédés ont varié suivant les théories qui ont eu cours sur la nature des lésions et sur l'origine des troubles fonctionnels.

A l'époque peu éloignée où dominait encore l'idée du rétrécissement, la méthode de dilatation imaginée par Bowmann constitua un progrès réel et fut jugée toujours applicable. Mais on ne tarda pas à s'apercevoir que les cas en apparence les plus simples, dans lesquels l'épiphora est presque le seul symptôme, étaient précisément ceux qui se montrent le plus rebelles au traitement. Aujourd'hui, on tend à faire jouer un rôle prépondérant à l'inflammation dans la genèse des troubles fonctionnels, et si la dilatation est encore employée, on cherche surtout à modifier les sécrétions. L'idée toute moderne que les lésions inflammatoires résultent de la présence de micro-organismes a contribué à transformer la thérapeutique.

Le traitement médical n'a habituellement qu'un rôle accessoire et adjuvant. Il ne doit pas cependant être négligé. Nous avons vu que si, dans un grand nombre de cas, la scrofule figure dans l'étiologie des affections qui nous occupent, la syphilis n'y est pas toujours étrangère.

\E. DELENS.}

On devra donc, le plus souvent, prescrire un traitement général anliscrofuleux, donner Thnile de ibic de morue, le sirop d'iodure de fer à l'intérieur. Si Ton soupçonne la syphilis, c'est à l'iodure de potassium à dose progressive et jusqu'à 4 et 5 grammes par jour qu'on aura recours. A cette dose seulement on peut espérer agir sur les lésions périostiques.

On peut aussi ranger sous la dénomination de traitement médical les moyens locaux employés pour modifier l'état de la muqueuse pituitaire. S'il existe en môme temps une altération de cette muqueuse, on devra toujours prescrire les grands lavages des fosses nasales, pratiqués chaque jour avec l'eau salée, la solution d'acide borique ou telle autre solution antiseptique que l'on jugera nécessaire.

L'emploi des pommades et des collyres astringents rentre dans la catégorie des moyens médicaux, mais, vu leur inefficacité habituelle, mérite à peine une simple mention. Ouaglino avait conseillé de porter avec un pinceau une petite quantité de poudre d'acétate de plomb dans le grand angle de l'œil, de telle sorte que ce sel, se dissolvant peu à peu, pénétrât dans le sac à l'état de solution concentrée. Il ne paraît pas que ce traitement ait procuré autre chose que de simples améliorations.

Le traitement chirurgical envisagé dans son ensemble comprend trois grandes méthodes : 1" le rétablissement des voies naturelles; 2° la création de voies artificielles ; 5° la suppression de V organe sécréteur ou de V appareil excréteur. De ces trois méthodes, la deuxième est complètement inusitée aujourd'hui. C'est à la première qu'on s'adresse encore le plus communément. La dernière constitue dans certains cas une ressource précieuse.

La première méthode cherche à rétablir dans leur intégrité primitive les voies lacrymales en modifiant l'état de la muqueuse du sac et du canal, par les injections ou les cautérisations s'il n'y a que des lésions inflammatoires. Elle y joint la restauration du calibre de ces voies s'il y a rétrécissement primitif ou consécutif, soit par Vincision, soit par la dilatation.

C'est toujours, en somme, à l'un de ces moyens que l'on a recours; mais il faut surtout s'appliquer à bien saisir les indications, à discerner si les lésions inflammatoires l'emportent sur le rétrécissement, et ne pas vouloir employer comme on le faisait il y a peu d'années encore, dans tous les cas le traitement qui s'adresse au seul rétrécissement.

Nous allons examiner successivement le traitement qui convient : 1" au catarrhe; 2° à la tumeur lacrymale; o" à la dacryocystite phlegmoneuse; ¥ à la fistule lacrymale; 5" aux cas rebelles et compliqués.

Traitement du catarrhe du sac lacrymal et du canal nasal. — Cet état est

caractérisé par l'épiphora. Nous avons

^^ vu que les déviations, les atrésies, les

FiG. 250. - Stylet conique dilatateur. inflammations des points et conduits

lacrymaux peuvent, en dehors des afïections du sac, y donner naissance, et nous supposons que cette première partie des voies lacrymo-nasales ne doit pas être mise en cause.

En présence d'un épiphora persistant, le premier devoir du chirurgien est de rechercher si les voies lacrymales sont encore perméables. Pour s'en assurer, les injections avec la seringue d'Anel constituent la méthode la plus inofîen-

sivc. Ou commcncoia donc ])ar dilater avec le slylel conique le point lacrymal inréiicnir et Ton l'era a^e(• la seringue une injeclion de suUalc de zinc à I pour 100. Si rinjeclion, a[)rès plusieurs essais répétés, ne passe pas dans les losses nasales, on essaie alors le calhélérismc ménagé avec une sonde de Bow-

FiG. 232. — Sonde de Galezowski.

Fui. 251. — Sonde de Bowniann.

mann n" I. Pour cela, on a soin de pousser la sonde horizonlalement par le conduit lacrymal, en tendant la paupière inférieure. Une sensation de résistance osseuse indique que l'extrémité de la sonde n'est séparée de l'os unguis que par l'épaisseur de la muqueuse. La sonde est alors relevée par un mouvement d'arc de cercle jusqu'à ce qu'elle soit à

peu près verticale et qu'elle appuie sur la partie la plus interne de l'arcade orbitaire. La direction à donner à la sonde pour la faire pénétrer dans le canal nasal doit être oblique de haut en bas, d'avant en arrière et un ^

peu de dedans en dehors. Le degré de cette dernière obliquité est assez bien indiqué par le sillon naso-labial auquel la sonde doit rester parallèle. Par une pression douce et soutenue on cherche alors à introduire la sonde dans le canal nasal. Si cette pénétration est facile, on en conclut qu'il n'y a pas de rétrécissement très étroit de ce conduit et l'on substitue à la sonde n" 1 la sonde n" 2. Il est souvent nécessaire d'inciser lég-èrement le point et le conduit lacrymal avec le couteau de Weber, pour introduire la sonde n" 2. Si la sonde n» o pénètre aisément dans le canal, on peut exclure l'idée d'un rétrécissement du canal comme cause de l'épiphora et du catarrhe du sac.

Dans cette manœuvre du cathétérisme que nous venons de décrire, il ne faut jamais employer la force, sous peine de faire des fausses routes.

L'injection d'une solutirm boriquée, avec la seringue d'Anel, par le point lacrymal inférieur, permet aussi de se rendre compte, mais avec moins d'exactitude, du degré de perméabilité des voies lacrymales. Cependant si l'injection passe rapidement dans les fosses nasales, on en conclura qu'il n'existe pas de rétrécissement. Si l'injection passe très lentement ou ne passe pas, le rétrécissement du canal est probable bien que d'autres obstacles, tels qu'une sécrétion épaisse ou un gonflement de la muqueuse, puissent aussi expliquer l'arrêt de la colonne liquide.

Lorsque ces deux explorations réunies font reconnaître l'absence de rétrécissement, le traitement doit être borné à l'emploi des injections modificatrices. On fait usage, le plus généralement, de solutions astringentes, telles que celle de sulfate de zinc à 1 pour 100 ou de nitrate d'argent à 1 pour 500. Dans les cas légers, la solution saturée d'acide borique, ou une solution de sublimé à 1 pour 2000, sera suffisante.

Fi G. 253.

Serinmie d'Anel.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV.

[E. DELENS2

Lft seringue d'Anel, munie d'une petite canule Irès fine, servira à praliqucr CCS injections, qui seront i-épétées tous les jours. On aura soin de presser fréquemment dans rintervalle sur la région du sac pour empêcher le séjour des sécrétions altérées. En même temps on prescrira les douches nasales (juolidiennes d'eau salée ou de solution boriquée destinées à modifier la pituitaire.

Lorsque le cathétérisme a fait rcconnaîti'e l'existence d'un rêtrécùsemenl, la dilatation progressive peut être pratiquée. Bowmann a fait construire une série de sondes en argent malléable dont le calibre s'accroît régulièrement du n° 1 au n" 6. Pour la dilatation progressive d'un rétrécissement, on incise le point lacrymal inférieur avec le couteau de Weber, en évitant de fendre le conduit sur toute sa longueur comme on le fait trop souvent, et l'on introduit une sonde n" 1 ou 2, suivant les indications données plus haut. La sonde une fois introduite est laissée en place dix minutes ou un quart d'heure. Le cathétérisme est répété tous les jours et lorsque le n" i passe facilement, il y a rarement avantage à employer les deux derniers numéros. Au début on observe assez souvent un peu d'exagération de l'épiphora et de la sécrétion, mais au bout de quelques séances, une amélioration sensible se manifeste. Toutefois ce traitement est long : il demande six semaines ou deux mois pour donner un résultat de quelque durée, et trop souvent, les patients ont besoin de reprendre la dilatation.

Lorsque l'introduction des sondes détermine une douleur notable, on peut faire une instillation de quelques gouttes de cocaïne au niveau du grand angle de l'œil.

Si le rétrécissement est très marcj[ué, l'introduction de la sonde n° i de Bowmann devient difficile et, en raison de sa finesse, expose à des fausses routes. On peut alors avoir recours à la sonde biconique de Weber. Introduite par le conduit lacrymal inférieur ou supérieur, elle permet d'agir avec plus de

force sur le point rétréci. Mais beaucoup d'ophtalmologistes, et notamment de Wecker rejettent la dilatation forcée. La dilatation par les tiges de laminaire proposée par Gritchett n'a pas donné les résultats annoncés et expose aussi à des accidents.

Trousseau a fait fabriquer un stylet en argent monté sur un manche qui permet de pratiquer la dilatation avec plus de sécurité qu'avec les sondes de Bowmann ou de Weber.

Lorsque le rétrécissement est très serré, ou résiste à la dilatation progressive,

FiG. 2ôl. — Sonde biconique fie Weber.

Fis. 25o. — Dilatateur de A. Trousseau.

FiG. iôd. — Couteau de Weber.

FiG. 257. — Couteau de Stillinj:

on peut avoir recours à la striclurotomie de Stilling. Cette opération, dont l'idée première appartient à Gerdy et à Malgaigne, a été reprise par Ja?schc (de Moscou), et régularisée par l'ophtalmologiste de Gassel. Elle consiste à fendre largement le conduit lacrymal supérieur avec le couteau de Weber et à sectionner ensuite le ligament palpébral interne. Au couteau de Weber on

substitue alors le couteau spéeial de Slillina". «loni la pointe mousse est poussée dans la direction du canal et incise tout ce qui résiste, y compris la paroi osseuse: on retire un peu la pointe et l'on renouvelle l'incision dans deux ou trois directions dilVérentes. Une sonde n^ 5 ou 4 peut alors franchir facilement le rétrécissement incisé. Quelques ophtalmologistes cependant recommandent de ne pas faire le cathétérisme après la stricturotomie.

Cette opération abrège incontestablement la durée du traitement. Elle reste distincte de la simple section du ligament palpébral interne que de Wecker pratiquait avant l'époque où Stilling proposa la stricturotomie.

Gorecki a appliqué aussi Yélectrolyse à la cure des rétrécissements des voies lacrymales.

Quel que soit le moyen employé pour rétablir le calibre du canal nasal, il est nécessaire d"y joindre l'emploi des injections modificatrices astringentes ou antiseptiques. Ces injections se font à l'aide de sondes creuses correspondant au calibre t- ^^ c. j ^ tt- i i • • ••

r FiG. 538. — Sonde de NN eber pour les injections.

des n"* 5 ou 4 des

sondes de Bowmann. La canule est introduite avec un mandrin au delà du point rétréci, et la seringue adaptée ensuite au pavillon de la canule. On retire celle-ci en poussant l'injection qui agit d'une manière rétrograde. Les injections doivent être continuées pendant un temps souvent fort long et ne doivent pas être cessées brusquement.

On recommande en outre aux malades de presser fréquemment sur le sac dans l'intervalle des injections pour empêcher le séjour des sécrétions.

Malgré la lenteur de ce traitement, on est en droit d'en attendre de bons résultats. On a généralement renoncé à la dilatation permanente. Ed. Meyer, cependant, a employé de petites sondes en argent qu'il laisse plusieurs jours en place et dont l'extrémité libre fait une saillie à peine appréciable au niveau du conduit lacr^^llal où elle se recourbe en crochet. Le même auteur dit s'être bien trouvé dans quelques cas de l'ablation partielle de la caroncule.

La dilatation du canal nasal de bas en haut, par la méthode de LafTorest et de Gensoul. est complètement abandonnée à cause des difficultés d'exécution.

Si le larmoiement résiste à l'emploi de ces moyens, il reste la ressource d'extirper la glande lacrymale, pour tarir la source des larmes. Cette opération, limitée à l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale seule, est sans gravité et tend à entrer dans la pratique courante. L'extirpation de la glande orbitaire doit être réservée aux cas rebelles. En résumé, dans le traitement du catarrhe des voies lacr^Tnales. on doit chercher à modifier l'inflammation de la muqueuse par les injections astringentes, et n'avoir recours à la dilatation que si le rétrécissement est incontestable. Lorsque ces deux moyens ont échoué, l'extirpation de la glande lacr^Tnale palpébrale est une ressource qu'il ne faut pas négliger.

Tmiteinent de la tumeur lacrymale. — Le traitement que nous venons d'exposer pour les cas de catarrhe des voies lacrymales est applicable à ceux où il existe une tumeur formée par le sac dilaté. Les mêmes indications subsistent, à savoir, de rétablir la perméabilité des voies lacr^Tuales. et de modifier les sécrétions. Il s'y ajoute une nouvelle indication, qui est de restituer, s'il est possible, au sac. sa configuration primitive.

[£. DELEXS'i

On commencera donc par dilater le canal nasal à l'aide des sondes, s'il existe un rétrécissement, et l'on insistera sur les injections modificatrices. Verneuil avait tenté d'injecter la teinture d'iode pure à l'aide d'une seringue hypodermique, en ponctionnant la paroi antérieure du sac. Mais cette injection a quelquefois déterminé des accidents phlegmoneux, et il est préférable de s'en tenir aux injections simplement astringentes on lég'èrement caustiques pratiquées par les conduits lacrymaux. Les modifications qu'elles produisent sur la muqueuse arrivent à la longue à tarir la sécrétion. Cependant il est utile d'y joindre la compression du sac et la section du ligament palpébral interne.

La compression du sac doit être effectuée aussi fréquemment que possible par les malades pour en évacuer le contenu et en empêcher la distension. En appuyant avec le doigt sur la paroi antérieure du sac, les produits de sécrétion refluent par les conduits lacrymaux ou sont évacués par le canal nasal. On peut ajouter, à cette compression intermittente, une compression permanente, pendant la nuit, à l'aide de rondelles d'amadou superposées ou d'une boulette de coton maintenue par une bande. Dionis employait déjà ce moyen chez les enfants, et Verduc avait fait construire un petit bandage spécial pour opérer cette compression. Mais, quel que soit le moyen employé, elle est rarement parfaite,

La section du ligament palpébral interne a été préconisée par de Wecker. Elle s'effectue à l'aide du couteau de Weber introduit dans le sac par le conduit lacrymal supérieur. Le tranchant est dirigé en avant et le manche tenu verticalement pendant que la commissure est fortement attirée en dehors. Le ligament palpébral interne est ainsi tendu et fait une forte saillie. En portant en avant par un mouvement de bascule, le tranchant du couteau, la section du ligament palpébral se produit et donne la sensation d'une résistance vaincue.

Cette section est considérée par de Wecker comme un adjuvant puissant pour la reconstitution du sac dilaté. Il pense même c|ue l'opération de Stilling n'agit efficacement dans le traitement des affections des voies lacrymales qu'en opérant la section du ligament palpébral interne.

Traitement de la dacryocystite phlegmonevse. — Lorsque cette complication se présente dans le cours du catarrhe du sac et du canal nasal, le chirurgien doit, autant que possible, éviter l'ouverture à la peau de l'abcès en voie de formation. L'incision de l'abcès entraîne le plus souvent, en effet, comme son ouverture spontanée, la production d'une fistule.

Malgré le gonflement inflammatoire et la sensibilité toujours vive des parties, après un lavage antiseptique, on recherchera donc les points lacrymaux. Si le point lacrymal supérieur est accessible, on y introduit le couteau de Weber et l'on sectionne le conduit. Le couteau est ensuite poussé dans le sac et opère le débridement du ligament palpébral interne. On peut aussi, par cette voie, pratiquer la stricturotomie avec le couteau de Stilling, et faire ensuite des injections antiseptiques pour entraîner les sécrétions ou introduire dans la cavité du sac de la poudre d'iodoforme, de salol ou d'acide borique, à l'aide d'une sonde creuse.

Si, comme il arrive encore assez souvent, les points lacrymaux ne peuvent être retrouvés en raison du gonflement des parties ou de l'indocilité du patient, l'incision de la peau est alors pratiquée au point où l'abcès proémine, et l'on applique un pansement antiseptique (poudre d'iodoforme ou de salol). Quand la cicalrisation ne se fait pas, le traitement ultérieur est celui de la fistule.

Traitement de la fistule lacrymale. — La fislule conslitnce, rindicalion principale est encore de rétablir la perméabilité des voies lacrymales. On doit donc agir comme dans le cas de catarrhe ou de tumeur et faire le calhétérisme par les conduits lacrymaux. De Wocker pose en principe que toute fistule lacrymale se ferme spontanément dans l'espace de quelques jours, lorsqu'on a fait largement communiquer le sac lacrymal avec le sac conjonctival au moyen du débndement. Il conseille donc de no pas chercher à oblitérer le sac, de débrider le ligament palpébral interne, d'introduire les sondes de Bowmann, en se bornant aux n°^ 2 ou ô et de pratiquer des injections antiseptiques.

Le cathétérisme du canal par rorifice fistuleux doit être évité. Depuis longtemps on a reconnu les inconvénients du séjour du clou que Scarpa laissait en permanence dans la fistule. La canule de Dupuytren, que certains malades ont portée pendant de nombreuses années, a trop souvent déterminé des altérations osseuses, et plus d'une fois il a fallu recourir à une opération laborieuse pour extraire une canule oubliée et devenue le point de départ d'accidents graves.

Malgré les bons résultats que donne la dilatation pratiquée par les voies naturelles associée aux injections, il faut reconnaître cependant que certaines fistules, notamment les petites fistules de dimensions capillaires, résistent au traitement avec une persistance désespérante.

Cependant Venneman (de Louvain) a obtenu de bons effets de la cautérisation de la fistule lacrymale par l'acide lactique. Il introduit chaque jour dans le trajet fistuleux une mèche de gaze à l'acide lactique et applique par-dessus un pansement antiseptique.

Les fistules compliquées de décollements cutanés étendus, de fongosités volumineuses, sont avantageusement modifiées par une cautérisation au thermocautère, mais le plus souvent on n'a recours à l'emploi de la cautérisation, ainsi que nous allons le dire, que pour détruire le sac lui-même.

Traitement des cas rebelles et compliqués. — Lorsque, malgré les moyens qui viennent d'être indiqués, les troubles fonctionnels et les lésions locales persistent, par suite de l'existence d'un rétrécissement infranchissable du canal ou d'une fistule du sac, la seule ressource est de supprimer le passage des larmes par les voies naturelles ou de détruire l'appareil sécréteur.

C'est un fait d'observation que, lorsque les liquides cessent d'arriver en contact avec la muqueuse du sac lacrymal, les phénomènes d'irritation et les troubles fonctionnels disparaissent.

On a tenté d'obtenir la suppression du passage par V oblitération des points et conduits lacrymaux.

L'excision des points lacrymaux à l'aide des ciseaux a été conseillée par Velpeau, mais c'est un moyen infidèle. On se sert aujourd'hui du thermocautère, ou mieux de la pointe fine du galvano-cautère pour cautériser l'orifice des points lacrymaux supérieur et inférieur et provoquer leur oblitération. Mieux vaut encore cautériser les conduits eux-mêmes. Si l'intérieur du sac est accessible par une large fistule, la cautérisation des conduits au point où ils s'ouvrent dans le sac, assurera mieux leur oblitération.

Trop souvent, ces moyens restent impuissants. C'est alors qu'on peut avoir recours à la cautérisation du sac, au curettage ou enfin à ï extirpation.

Pour la cautérisation du sac, au préalable, on fait une incision cutanée verticale qui l'ouvre largement. On cautérise alors la muqueuse et les parois avec la

[B. DEiEWS.]

pointe du thermo-cautère ou du galvano-caulère. Panas recommande pour le premier de donner à la pointe la forme représentée figure 259. Après cette cautérisation, la cavité est bourrée avec de la gaze iodoformée.

L'action du thermo-cautère, comme le fait remarquer Panas, est beaucoup moins profonde qu'on pourrait croire et ne détruit pas, en réalité, les parois du

sac ; elle ne fait guère que déterger la muqueuse. Néanmoins cette cautérisation est généralement efficace; mais elle doit être suivie du rétablissement de la perméabilité du canal nasal à l'aide du cathétérisme.

FiG. 259. — Pointes du tiiermo-cnutère. Les caustiques sont peu employés.

Le beurre d'antimoine, en particulier, a été vanté par Sperino; comme pour tous les caustiques liquides, son action est difficile à limiter; on préfère aujourd'hui se servir de la pâte de Ganquoin. On introduit par l'orifice fistuleux, ou par une ouverture artificielle de la paroi du sac^ une mince flèche du caustique au chlorure de zinc, et l'on attend l'élimination des escarres. Cette cautérisation a l'inconvénient de donner souvent lieu à des douleurs vives; mais elle assure mieux que la cautérisation ignée la destruction complète des parois du sac et la formation ultérieure d'un tissu cicatriciel.

Le curettage du sac, préconisé par Mandelstamm, a été modifié par les différents opérateurs.

Tartuferi l'a exécuté avec une curette tranchante introduite par le canalicule supérieur incisé, après section du ligament palpébral interne.

Despagnet le pratique par une incision cutanée qui ouvre la paroi antérieure, il touche la muqueuse avec une solution de sublimé dans la glycérine à 1 pour 200. Avec une curette tranchante, il abrase les fongosités ou les excise avec des ciseaux. Terson (de Toulouse) introduit une curette fenêtrée par le canalicule supérieur incisé.

L'extirpation du sac, pratiquée autrefois par Platner (1724), a été reprise par Berlin. Elle est surtout applicable aux cas de mucocèle. Schreiber l'a faite 96 fois, et les résultats ont été le plus souvent satisfaisants. Cependant la dissection des parois du sac est difficile (Panas) surtout au niveau de la gouttière lacrymale.

Le dernier moyen auquel on ait eu recours est V extirpation de la glande lacrymale. Cette méthode a trouvé dans ces dernières années des défenseurs convaincus dans Abadie et de Wecker.

Abadie pratique l'extirpation de la portion orbitaire de la glande. Nous avons indiqué précédemment le manuel opératoire de cette extirpation. Il est certain que l'ablation de la glande lacrymale a donné des résultats dans des cas d'épiphora rebelle. La suppression de cet organe n'entraîne pas, comme on pourrait le craindre, la sécheresse de la conjonctive. L'humectation de cette membrane est suffisamment assurée par les glandes propres qui occupent ses culs-de-sac.

Mais il est bien établi, aujourd'hui, que l'ablation de la ^/f»u/e lacrymale palpébrale suffit généralement à assurer le résultat {Voy. A. Terson, Thèse de Paris, 1892-1895). De Wecker la croit utile surtout contre le larmoiement simple, mais beaucoup moins efficace dans les cas de dacryocystite. Chibret en a obtenu des

MALADIES DU SAC LACRYMAL ET DL CANAL NASAL. iTl

résullats salisfaisanls. Panas la pratiquée également avec succès. Comme l'ablation de la glande lacrymale palpébrale constitue une opération beaucoup plus simple que celle de la glande orbitaire. c'est à elle qu'il faut donner la préférence, sauf à faire plus tard l'extirpation de la portion orbitaire.

L'extirpation de la glande palpébrale s'exécute de la manière suivante, d'après Panas :

Le malade est chloroformé et la paupière supérieure fortement renversée après qu'on a placé l'extrémité de la plaque de corne dans le cul-de-sac conjonctival vers la commissure externe. Les lobules de la glande font ainsi saillie sous la muqueuse. La conjonctive est aloi-s incisée horizontalement de la commissure vers le cul-de-sac et la glande fait hernie. On la saisit avec une petite érigne et on l'excise avec les ciseaux. On excise ensuite le petit groupe de glandes situé derrière le ligament palpébral externe et qui se prolonge même un peu vers la paupière inférieure. L'hémorragie est ordinairement minime, et l'on ne court pas. en procédant ainsi, le risque de blesser le tendon du releveur de la paupière supérieure.

Les suites de l'ablation sont simples, et la réaction très peu marquée.

On ne songe plus aujourd'hui à recourir à la dernière méthode, c'est-à-dire à la création d'une voie artificielle pour donner cours à la sécrétion lacrymale. Ni la perforation de lunguis, déjà indiquée par Celse et Paul d'Égine. ni la création d'un nouveau canal à travers la branche montante du maxillaire supérieur, imaginée par Saint-Yves, ni la perforation des parois du sinus maxillaire proposée par Laugier. ne paraissent susceptibles de donner des résultats sérieux.