DA CR YOC YS TITE CHRONIQ UE

Étiologie. — La fréquence des inflammations des voies lacrymales est bien connue. Sur un total de 20210 malades, le docteur Esmerian a trouvé que les affections des voies lacrymales (épiphora, dacryocystite et fistule lacrymale) représentaient 6 pour 100.

Le sexe féminin y prédispose d'une manière très évidente. Les femmes y sont presque deux fois plus exposées que les hommes. F. Terrier a signalé la rareté de ces affections à Bicêtre et leur fréquence à la Salpêtrière. Dans la statistique du docteur Esmerian, les femmes figurent pour le chiffre de 5,77 et les hommes pour celui de 2,55 pour 100. Foucher (de Montréal), qui a étudié avec soin les conditions étiologiques de 185 cas de dacryocystite chronic[ue, a vérifié la prédominance du sexe féminin parmi les sujets observés par lui; elle était de 2 contre 1.

Uâge exerce aussi une influence manifeste. C'est chez l'adulte C{ue la dacryocystite a son maximum de fréquence, c'est-à-dire de vingt à soixante ans.

Chez l'enfant, elle s'observe exceptionnellement. Cependant Dolbeau et Galezowski ont cité des faits de tumeur lacrymale congénitale. Critchett admet aussi que chez les nouveau-nés l'ophtalmie purulente détermine assez souvent l'inflammation des voies lacrymales. De Wecker, il est vrai, met en doute la réalité du fait et insiste sur la grande rareté de ces affections avant la septième année.

Certaines conformations de la face paraissent constituer une prédisposition aux affections du sac et du canal nasal. L'écartement exagéré des deux angles internes des yeux, par suite de l'aplatissement du dos du nez tel qu'on l'observe

iE. DELENS.1

dans le type mongol, a élé signalé par de Arll parmi les causes prédisposantes.

D'autre part, de Wecker dit avoir remarqué que, dans le type tout opposé propre à la race Israélite, ces affections se montrent avec une fréquence exagérée. Dans le premier cas, le canal nasal présenterait un aplatissement antéropostérieur et dans le second un aplatissement latéral qui auraient l'un et l'autre pour effet d'en diminuer le calibre.

Il est vrai que l'étroitesse naturelle des voies lacrymales, considérée par beaucoup d'auteurs comme une cause de dacryocystite, n'aurait, d'après d'autres, qu'une importance secondaire, comparée à celle des lésions de la muqueuse qui les tapisse.

La prédilection de ces affections pour le côté gauche est réelle. Serres l'expliquait par une étroitesse congénitale du canal nasal de ce côté.

L'influence exercée, d'après le professeur Badal (de Bordeaux), par les vices de réfraction et en particulier l'hypermétropie, mérite considération, et peut-être dépend-elle de cette circonstance que l'hypermétropie accompagne fréquemment la conformation de la face propre au type mongol, déjà signalée.

Les causes occasionnelles de la dacryocystite sont représentées par les traumatismes, les tumeurs de la région et avant tout par les diverses inflammations qui peuvent atteindre soit primitivement, soit secondairement, la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal.

Les fractures des os avoisinant le sac lacrymal ou constituant le canal nasal peuvent entraîner une déviation telle qu'il en résulte un obstacle permanent au cours des larmes. Parfois elles déterminent des inflammations périostiques aboutissant au même résultat.

D'autres fois encore elles s'accompagnent de déchirures de la muqueuse suivies de rétrécissements cicatriciels. Cette dernière cause, cependant, est évidemment tout à fait exceptionnelle.

La présence de corps étrangers, de calculs (dacryolithes) dans les voies lacrymales, est une cause d'obstruction et d'inflammation. Les différentes tumeurs agissent de la même façon, soit qu'elles se soient développées primitivement dans la cavité (polypes), dans les parois (exostoses), soit qu'elles proviennent des régions voisines, ainsi qu'on l'observe dans les cas de tumeurs bénignes ou malignes nées dans les fosses nasales, dans le sinus maxillaire ou dans le pharynx.

Abadie a signalé la coïncidence des caries dentaires avec la dacryocystite. Il pense que l'ostéo-périostite alvéolaire se transmet par voisinage jusqu'aux parois osseuses du canal nasal.

Dans un grand nombre de cas on ne trouve, pour expliquer le développement de la dacryocystite, aucune des causes que nous venons d'énuméi'er. C'est alors dans une inflammation primitive ou secondaire de la muqueuse des voies lacrymales que doit être cherchée l'explication des accidents observés.

C'est aux altérations de la jntuitaire que les observations les plus récentes tendent à faire rapporter les inflammations des voies lacrymales. Foucher (de Montréal) a constaté, sur 185 cas, que la rhinite hypertrophique existait 15 fois et la rhinite atrophique, avec ou sans pharyngite sèche, 55 fois. Pour Bressgen {Traité des maladies du naso-pharynx et du larynx), les lésions de la pituitaire seraient à peu près la seule cause des affections inflammatoires des voies lacrymales.

L'ophtalmie purulente, l'ophtalmie granuleuse, peuvent aussi être suivies de

dacryocystile. Schinncr a dcci'il une dacryocyslitc blennorragique. On signale aussi rinlluoncc des fièvres exanlhématiques, noiammcnt de la variole.

Il l'anl avnni loul se préoccuper de l'influence de deux dialhèscs : la syphilis et la scrofule.

La supliUi.'< est une cause rare, inconieslable cependanl, de dacryocystile. 11 résulte des observalions réunies par Lagneau que c'est à la période tertiaire de la syphilis que se développe la dacryocystile. Elle est produite alors par des exostoses, des nécroses ou des perforations des os qui entrent dans la constitution des parois du canal lacrymo-nasal.

Lancereaux pense que la syphilis peut, à la période des accidents secondaires, se manifester par une inflammation propre de la muqueuse du sac.

Alexander {Syphilis und Auge) admet aussi l'existence d'une dacryocystite syphilitique résultant de la propagation des éruptions secondaires de la pituitaire à la muqueuse du canal nasal et à celle du sac. Cette dacryocystile syphilitique précoce, qui n'est pas admise par tous les auteurs, doit être distinguée de celle que développe la présence de gommes périostiques du canal ou de la région du sac, à la période tertiaire de la syphilis.

Dans la grande majorité des cas, c'est à la scrofule que se rattache le développement de la dacryocystite. Il est fréquent, en effet, de voir les sujets atteints de dacryocystite présenter en même temps des ulcérations de l'orifice des fosses nasales, les signes d'un coryza chronique et de la blépharite ciliaire.

Pathogénie. — Les idées les plus opposées sur la pathogénie des inflammations des voies lacrymales ont eu tour à tour cours dans la science. C'est seulement depuis l'époque oi^i l'anatomie des voies d'excrétion des larmes a commencé à être bien connue, c'est-à-dire depuis Anel, que ces théories ont pris une base sérieuse. J.-L. Petit admettait que, le canal nasal se trouvant oblitéré, les larmes s'accumulent dans le sac, le distendent à la longue, l'enflamment et finissent même par le rompre. Cette théorie toute mécanique n'a jamais été complètement abandonnée, malgré les travaux de Scarpe, qui fit jouer à l'inflammation le principal rôle dans la genèse des accidents. Ce que l'on sait bien aujourd'hui, c'est que l'oblitération du canal est exceptionnelle, que souvent il reste perméable et que l'inflammation de la muqueuse qui le tapisse est, au contraire, à peu près constante. Mais cette inflammation suffit-elle, à elle seule, pour déterminer les symptômes de la dacryocystite? Ne se développe-t-elle, au contraire, que lorsqu'il existe au préalable un rétrécissement plus ou moins marqué du canal nasal? Ce sont là des questions encore non résolues, et les causes nombreuses que nous avons énumérées dans le paragraphe précédent démontrent que la pathogénie de l'affection n'est pas une, mais que l'inflammation y prend la plus grande part.

C'est peut-être une exagération de dire avec de Wecker que les sténoses et atrésies du canal ne doivent pas figurer dans l'étiologie de la dacryocystite catarrhale. Mais étudier sous le titre de rétrécissement du canal, comme le font quelques auteurs, tous les troubles fonctionnels observés dans les affections des voies lacrymales, c'est admettre comme constante une lésion qui fait défaut dans la plupart des cas.

D'autre part, un simple changement dans la composition des larmes, l'alcalinité exagérée de cette sécrétion peut-elle, comme le pense Galezowski, suffire à provoquer l'inflammation de la muqueuse du sac? Il serait plus rationnel

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d'admettre avec Scarpa que linflammation résulte de Taction irritante du muco-pus sécrété par la conjonctive dans la blépharo-conjonctivile qui accompagne et précède parfois la dacryocyslite.

Est-il même bien nécessaire d'invoquer l'action irritante du pus et le gonflement de la muqueuse du sac pour expliquer l'arrêt du cours des larmes dans les voies lacrymales? Une expérience curieuse de Weber, rappelée par Panas, a montré que, dans un appareil disposé comme l'appareil lacrymal, l'introduction d'un liquide un peu visqueux suffit pour empêcher la circulation.

La rétention pure et simple des larmes dans le conduit lacrymo-nasal pourrait donc expliquer le catarrhe delà muqueuse du sac lacrymal. Or, cette stagnation se produit, dans le cas de coryza un peu intense, par le gonflement de la pituitaire et l'obstruction de l'orifice inférieur du canal nasal qui en résulte.

On a invoqué encore, pour expliquer l'inflammation de la muqueuse du sac, l'absence de l'écoulement des larmes résultant de la déviation des points lacrymaux. De Wecker pense, au contraire, que l'absence du contact des larmes est plutôt favorable dans les cas d'inflammation du sac.

On voit donc que ni la théorie purement mécanique, ni la théorie de l'inflammation simple, n'expliquent suffisamment les phénomènes observés dans la dacryocystite chronique. L'inflammation de la muqueuse du sac et du canal nasal est incontestable. Le rétrécissement du canal nasal existe assurément dans un certain nombre de cas, mais cette obstruction est plus souvent l'effet que la cause de l'inflammation.

La relation qui existe entre les affections de la pituitaire et celles des voies lacrymales n'est plus contestable aujourd'hui. Elle a été établie surtout par les travaux des laryngologistes et peut être chaque jour vérifiée par l'observation clinique. De même que les inflammations et obstructions de la trompe d'Eustache se rattachent aux altérations de la muqueuse du naso-pharynx, celles du canal nasal sont le plus souvent le prolongement des maladies de la pituitaire. Nous avons cité plus haut la fréquence de la rhinite atrophique ou hypertrophique. L'observation journalière montre, en outre, que la plupart des sujets atteints de cette affection sont plus ou moins affectés d'ozène.

L'origine microbienne des. inflammations de la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal n'est donc pas douteuse, et bien que l'infection primitive puisse avoir pour point de départ dans certains cas la conjonctive, tout démontre que l'origine doit en être habituellement cherchée du côté de la pituitaire.

La présence de micro-organismes infectants parmi les sécrétions du sac lacrymal et du canal nasal, dans les cas de dacryocystite chronique, a été démontrée par ce fait depuis longtemps observé que, sous l'influence du contact du muco-pus avec la conjonctive, il se développe des conjonctivites et des kératites aujourd'hui bien connues des ophtalmologistes. On sait aussi que l'opération de la cataracte chez les sujets atteints d'affection des voies lacrymales est presque toujours suivie d'infiltration purulente du lambeau cornéen et souvent même de phlegmon de l'œil. Tout prouve donc que les produits de sécrétion des voies lacrymales enflammées ont des propriétés infectantes spéciales. Knapp a insisté sur la fréquence des kératites septiques; or, d'après lui, elles se rencontreraient dans la moitié des cas de tumeurs lacrymales.

Les recherches de Sattler et de Leber ont établi la présence de microbes variés dans les sécrétions de la dacryocystite aiguë, et parmi eux le staphylococcus pyogenes aureus et le staphylococcus albus sont ceux que Ton rencontre le

plus souvcnl. Le streptocoque est plus rare cl, d'après Widmark, d'un pronostic plus gra>e.

Anatomie pathologique. — On a rarement l'occasion de constater de visu les allcralions du sac lacrymal et du canal nasal dans les cas d'inflammation catarrliale, de tumeur ou de fistule lacrymales. Il existe cependant quelques observations d'autopsies, rapportées par Auzias-Turenne, par Dolbeau et surtout par Béraud. Ce qui ressort nettement des dissections de ces auteurs, c'est que la lésion la plus constante est l'inflammation de la muqueuse. De cette inflammation résulte l'épaississement, l'altération de la sécrétion et, dans la majorité des cas, la dilatation des parois du sac. Les altérations des points et conduits lacrymaux, les lésions osseuses, les oblitérations et les rétrécissements du canal nasal sont exceptionnels.

Dans le catarrlie, la muqueuse du sac lacrymal est épaissie; vue par sa face interne, elle est rouge, a un aspect tomenteux, forme des replis plus nombreux, et sa surface présente une saillie plus accusée des papilles. Berlin a constaté la destruction de l'épithélium et la présence de petites excroissances polypoïdes.

Parfois la couleur de la muqueuse est noirâtre, ardoisée.

Les ulcérations de la surface ne sont pas rares, et Béraud a môme signalé l'existence de petits kystes d'apparence glandulaire, laissant échapper par la pression un fluide analogue à celui que sécrètent les glandes de Meibomius. Depuis que Robin et Cadiat ont démontré l'absence de glandes dans la muqueuse, à l'état normal, ces petits kystes ne peuvent être considérés comme ayant l'origine que leur attribuait Béraud, mais leur existence n'en est pas moins réelle. Le même auteur admettait aussi que plusieurs replis valvulaires contribuent à gêner ou interrompre le cours des larmes et des sécrétions. Le plus élevé de ces replis, ou valvule de Huschke, est situé au point oi^i les conduits lacrymaux s'abouchent dans le sac ; mais, pas plus que le repli situé à la partie supérieure du canal nasal et qu'un autre occupant la partie moyenne du canal, ces replis ne constituent de véritables valvules. Toutefois, au point où le canal nasal s'ouvre dans le méat inférieur, la pituitaire, par sa disposition, représente mieux une valvule, et quelquefois on a constaté l'oblitération à ce niveau.

Notons encore que la tuberculose du sac a été observée deux fois par Haab et que Gayet en a aussi rapporté une observation.

Du côté des parois osseuses, les altérations sont rares; la périostite, la nécrose, ne se voient guère qu'à la suite de fausses routes produites par le cathétérisme. L'obstruction complète du canal osseux se rencontre surtout lorsqu'une exostose ou une tumeur du voisinage a déterminé une déviation des parois.

Les sécrétions du sac et du canal sont toujours altérées. Au lieu de conserver la transparence qui le caractérise à l'état normal, le mucus devient trouble ; il prend l'apparence du muco-pus. Aux cellules d'épithélium cylindrique se mélangent des cellules de pus, des globules sanguins, quelquefois des cristaux de cholestérine et de nombreux micro-organismes signalés par Sattler. Dans les cas de phlegmon, c'est du pus véritable que l'on trouve dans le sac.

Lorsqu'il y a tumeur lacrymale, le gonflement, l'épaississement de la muqueuse, sont en général remplacés par un amincissement atrophique de cette membrane, qui prend une coloration ardoisée ou gris pâle, une surface lisse et un aspect plus ou moins analogue à celui d'une séreuse. A la surface on voit quelquefois des élevures d'apparence verruqueuse.

[£. DELENSl

En môme temps on constate une dilatation des parois du sac. Cette dilatation se fait lentement, et le mécanisme qui la produit a 6té diversement compris par les auteurs. Pour les uns, elle résulterait de la pression exercée par les sécrétions accumulées dans la cavité et serait entravée par les poussées phlegmoneuses. De Arlt croit, au contraire, que ces poussées inflammatoires, en ramollissant les tissus, sont la principale cause de la dilatation.

L'expansion de la poche se fait dans le sens où elle rencontre le moins de résistance, c'est-à-dire en avant, en dehors et en haut. Le sac peut acquérir, dans quelques cas exceptionnels, des dimensions considérables, celles d'un œuf de pigeon, et déprimer, pour s'y loger, la branche montante du maxillaire inférieur, l'unguis et une partie de la paroi orbitaire interne. On a alors la hernie du sac lacrymal décrite par Heister.

Les modifications subies par la muqueuse lorsque la tumeur est volumineuse se traduisent par des changements dans la nature de la sécrétion. Elle devient plus fluide, plus transparente. Elle constitue alors ce qu'Anel avait appelé Vhydropisie du sac.

Lorsque les conduits lacrymaux ne sont plus perméables et que le canal nasal ne permet pas l'évacuation des sécrétions, le sac dilaté est alors transformé en une poche close de toutes parts et remplie par les sécrétions. C'est le mucocèle de Mackenzie. Mais, le plus ordinairement, le canal nasal ne s'oblitère pas et par la pression on peut évacuer le contenu par les fosses nasales.

En somme, ce qui domine dans l'anatomie pathologique de la dacryocystite chronique, ce sont les lésions de la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal. Les lésions osseuses sont rares et presque toujours secondaires.

Symptômes. — La description des symptômes de la dacryocystite chronique comprend en réalité celle de l'immense majorité des affections du sac lacrymal et du canal nasal, depuis les plus légères jusqu'aux plus graves. Les signes de la dacryocystite aiguë rentrent même dans cette description, car l'inflammation aiguë du sac, rarement primitive, se montre le plus souvent comme complication dans le cours d'une dacryocystite chronique.

Mackenzie décrivait cinq degrés : 1° le larmoiement; S" la blennorrhée; 3° les abcès; 4° la fistule; 5° la carie.

Mais il importe de remarquer que ces cinq périodes de la maladie ne se produisent pas forcément; que, le plus souvent, la maladie s'arrête à la première ou à la seconde, et que les trois autres, la dernière surtout, peuvent être considérées comme des accidents ou des complications. Chez beaucoup de malades, en effet, le larmoiement constitue pendant de longues années toute la maladie. Chez d'autres, après une période de larmoiement variable dans sa durée, apparaît le relâchement des parois du sac qui forme la tumeur. Ce n'est que dans un nombre de cas relativement restreint que se produit le phlegmon du sac et la fistule consécutive. Enfin les caries osseuses ne s'observent qu'exceptionnellement.

Il est utile de préciser par des chiffres le degré de fréquence de ces divers états de la maladie. Il résulte du tableau reproduit par de Wecker, d'après Esmérian, que, sur 100 malades atteints d'affections des voies lacrymales (sac et canal nasal), 78 sont atteints de simple larmoiement, 18 de dacryocystite chronique (blennorrhée ou catarrhe), 2,7 de tumeur lacrymale et seulement 0,97 de fistule.

Nous admellrons deux périodes dans la description de la dacryoeystite chronique : 1" la période de larmoicDiciit; "i" celle de la tumeur lacrymale.

Comme complications nous décrirons : i" la dacinjocyslite aiguë phlegmoneuse et les abcès\ 2" la fistule larrijmah'; a" la carie et la nécrose.

l'*^ PÉRIODE. — LAiniOIEMENT OU ÉIMPUOIJA

Le larmoiement ou épiphora est le signe propre à cette première période. C'est par Técoulement des larmes que se manifeste l'inflammation des voies lacrymales à son début. Les larmes s'accumulent vers la commissure interne et au niveau du sac lacrymal; elles y sont pendant quelque temps retenues par la saillie du bord palpébral; elles donnent à la conjonctive un aspect brillant particulier que les Anglais désignent sous le nom de ivatery eye. Puis, par le lait d'un clignement involontaire, la couche de larmes accumulée au niveau du sac lacrymal s'échappe tout à coup et tombe sur la joue.

Le larmoiement, peu fréquent au début, du moins lorsque le patient séjourne dans une chambre ou dans un milieu dont la température est élevée, augmente beaucoup en fréquence et en quantité lorsque le sujet s'expose à l'air froid et surtout lorsqu'il marche contre le vent. Dans ce cas, l'écoulement des larmes devient excessivement pénible et gène la vision, au point d'empêcher quelquefois la marche, lorsqu'il se fait des deux côtés à la fois. Le larmoiement s'exagère aussi par les temps humides.

Outre le larmoiement, les troubles fonctionnels consistent en une sensation de picotements, de brûlure au niveau de la commissure interne, et en une fatigue particulière pendant l'application à un travail quelque peu soutenu. Il y a quelquefois, surtout le soir, une véritable photophobie.

Si l'on examine l'œil malade, on constate habituellement une légère rougeur de la caroncule et du repli semi-lunaire. Il existe en même temps des signes de blépharite ciliaire et souvent une véritable conjonctivite lacrymale. La face cutanée de la paupière inférieure, irritée par l'écoulement incessant des larmes, a une apparence eczémateuse. On signale aussi une sensation de sécheresse de la pituitaire du côté correspondant et dans quelques cas une altération de l'odorat. En même temps le rebord palpébral est un peu épaissi dans sa moitié interne au voisinage du point lacrymal. L'état de ce dernier est variable. Ouekjuefois il est plus saillant, plus apparent qu'à l'état normal et légèrement en éversion. D'autres fois, au contraire, il semble rapetissé et l'on a quelque peine à l'apercevoir.

La région du sac est un peu tuméfiée, mais sans changement de couleur à la peau. On y distingue moins bien c^u'à l'état normal la saillie du ligament palpébral interne. La pression au niveau du sac ne donne pas au doigt une sensation de résistance notable, mais elle fait habituellement refluer par les points lacrymaux un peu de mucus plus ou moins mélangé de larmes. Ce mucus est opalin, avec cfuekiues stries ou filaments blanchâtres, et non pas jaunâtre comme il le devient à une période plus avancée. Plus souvent, la pression ne fait rien refluer par les points lacrymaux ; c'est qu'alors l'évacuation a lieu par le canal nasal.

Cet état peut se prolonger pendant des mois et même des années.

[E. DELBirS.J

2<= PÉRIODE. BLE.N.NORRIIEE El' TUMEUR LACRYMALE

La blennorrhée et rapparilion de la tumeur lacrymale caractérisent la deuxième période de la dacryocystile chronique. Comme nous Tavons dit, cette deuxième période ne succède qu'exceptionnellement à la première et ne se montre que dans 2J pour 100 des cas.

Les signes énumérés plus haut persistent,, mais la sécrétion se modifie et il s'y joint l'apparition de la tumeur.

Les modifications de la sécrétion consistent dans une couleur plus blanche du mucus plus abondamment mélangé de filaments; il prend les caractères du muco-pus. Ce changement dans l'aspect de la sécrétion est dû à la plus grande proportion des globules blancs par rapport aux cellules cylindriques qu'on trouve normalement dans la sécrétion du sac.

En même temps les parois du sac se laissent distendre progressivement. Cette distension coïncide généralement avec un amincissement de la muqueuse et une diminution de la vascularisation. Elle ne semble pas résulter de l'accumulation des sécrétions dans le sac, comme on l'a longtemps admis. Il y a surtout modification dans la résistance de ses parois, et l'on remarque même qu'avec l'apparition de la tumeur coïncide souvent le retour de la perméabilité du canal nasal, ce qui éloigne l'idée d'une distension mécanique.

La tumeur se manifeste d'abord au-dessous du ligament palpébral interne : la peau est soulevée à ce niveau, sans changement de coloration. La tuméfaction s'étend au-dessus du ligament et prend ainsi une apparence bilobée, le lobe inférieur restant le plus volumineux. La forme de la tumeur est arrondie, à grand diamètre vertical. La sensation qu'elle donne au doigt est celle d'une élasticité molle. La pression fait refluer par les points lacrymaux les sécrétions accumulées dans le sac, ou bien elle détermine leur évacuation par le canal nasal. Dans les deux cas, le doigt éprouve la sensation d'une résistance vaincue.

La tumeur lacrymale est moins volumineuse le matin, au moment du réveil, que dans la journée. Cette diminution de volume résulte de l'absence de l'action de l'air et des mouvements de clignement des paupières pendant le sommeil. Ces deux causes sont, en effet, dans la journée une source incessante d'irritation pour la muqueuse enflammée du sac.

Exceptionnellement, la tumeur lacrymale prend des dimensions considérables. On cite des cas dans lesquels elle aurait acquis le volume d'un œuf de pigeon. La difformité devient alors très gênante pour le malade. Toutefois, le développement de la tumeur ne se fait pas exclusivement en avant et en dehors; elle se creuse parfois une loge en dedans et en arrière aux dépens des os voisins. Dans un cas observé par de Arlt, la tumeur pourvue de diAerticules s'était portée en arrière, entre la paroi orbitaire interne et le globe de l'œil dans une étendue de 18 millimètres. Heister avait observé de ces faits qu'il désignait sous le nom de hernie du sac lacrymal. Lorsque à un volume notable de la tumeur se joint un amincissement des parois du sac et de la peau qui le recouvre, la tumeur peut prendre une coloration bleuâtre qui lui a fait donner le nom de vance du sac lacrymal. Enfin, lorsque les conduits lacrymaux sont oblitérés et lorsque le canal nasal n'est pas redevenu perméable, le mucus accumulé dans le sac s'y trouve enkysjé et la pression exercée sur les parois ne peut l'évacuer. On a alors la variété de tumeur qu'on désignait autrefois sous le

nom de mucocèlc. Béraud avait assigné pour origine à ce kyste une des glandules de la muqueuse dont le travail de Robin et Cadiat a démontré la nonexistence. Peut-être le kyste se forme-t-il parfois aux dépens des parois en dehors de la cavité même du sac.

Les phénomènes subjectifs résultant de la tumeur lacrymale varient suivant que l'évacuation se fait par les points lacrymaux ou par le canal nasal. Lorsque les contractions de Torbiculaire, en agissant sur le sac, font incessamment refluer par les points lacrymaux du muco-pus au niveau de la commissure interne, il en résulte une irritation permanente de la conjonctive palpébrale. Lorsque l'évacuation par cette voie n'est opérée quà des intervalles plus ou moins éloignés par la pression qu'exerce le malade sur sa tumeur, ces inconvénients sont moins marqués. Enfin si, comme il arrive quelquefois, le canal nasal redevient perméable, la pression faisant refluer dans le méat moyen les sécrétions accumulées, l'irritation de la conjonctive est beaucoup moindre.

Dans les cas où il y a enkystement des sécrétions dans le sac (mucocèle), une inflammation phlegmoneuse est à craindre. Cette complication se montre encore lorsque le contenu du sac s'évacue soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal.

Si la guérison spontanée de la tumeur lacrymale n'est pas impossible, il est habituel de la voir persister indéfiniment lorsqu'elle n'est pas traitée, surtout lorsque la dilatation du sac a pris des dimensions un peu considérables. D'autre part, les complications phlegmoneuses peuvent amener la guérison, comme nous le verrons plus loin.

Complications des inflammations chroniques des voies lacrymales.

l» DACRYOCYSTITE PHLEGMONEUSE. ABCÈS

Dans l'évolution complète des affections inflammatoires des voies lacrymales telle que la décrite Mackenzie, l'apparition de la dacryocystite phlegmoneuse et des abcès constitue la troisième période de la maladie. Il est préférable de considérer la dacryocystite phlegmoneuse aiguë comme un accident ou une complication. Sa fréquence est en effet très faible.

Les causes qui la déterminent sont mal connues. On admet, sans preuves, l'influence du froid ou d'une irritation banale. Il est plus rationnel de croire que la suppuration du sac et du tissu cellulaire qui l'entoure se produit lorsqu'une ulcération spontanée ou une éraillure due au cathétérisme a déterminé une solution de continuité de la muqueuse. On note, en effet, quelquefois la coloration brunâtre des sécrétions expulsées par les points lacrymaux dans les jours qui précèdent l'inflammation phlegmoneuse. Cette coloration est l'indice des petites hémorragies qui se sont faites dans le sac. Il se peut même que la dacryocystite phlegmoneuse soit précédée de la formation d'une fistule borgne interne résultant d'une perforation antérieure du sac, non sui^^e immédiatement d'inflammation suppurative. En dehors de ces causes plus ou moins mécaniques, il suffit, dans la plupart des cas, de l'exaltation momentanée de la virulence des nombreux microbes qui existent dans les sécrétions du sac lacrjTnal et du canal nasal. On peut aussi admettre l'intervention d'un micro-organisme nou-

[B. DELENS.J

veau, provenant de la conjonctive ou de la pituilaire et venant ajouter son action à celle des organismes préexistants.

La dacryocystite phlegmoneuse s'annonce par une tuméfaction rapide de toute la région du sac, par une aggravation dans le larmoiement, par une rougeur de la peau, avec production d'un œdème qui peut envahir toutes les paupières. La tuméfaction phlegmoneuse s'étend ainsi que la rougeur vers la racine du nez, vers l'aile du nez, et descend jusque sur la joue. L'aspect de la région donne l'idée d'un érysipèle de la face au début, d'autant mieux que, comme on le sait, l'érysipèle de la face débute en ce point lorsqu'il succède à un érysipèle transmis des fosses nasales par les voies lacrymales. Cependant la tuméfaction de l'érysipèle est plus étendue, et ses bords, plus nets, forment généralement bourrelet. La coloration est peut-être aussi moins vive et plus uniformément répandue que dans le cas de dacryocystite aiguë. Dans cette dernière affection, la rougeur est surtout prononcée là où existe le maximum de tuméfaction, c'est-à-dire au niveau même du sac lacrymal.

Au niveau du gonflement des paupières et du chémosis bulbaire, il est souvent difficile d'explorer les points et les conduits lacrymaux. La douleur est vive, et la pression au niveau du sac, difficilement supportée, ne fait pas habituellement refluer le contenu par les points lacrymaux, alors même que ce reflux se produisait facilement jusque-là.

Au début, le doigt perçoit au niveau du sac une sensation de résistance véritable, puis peu à peu l'induration diminue et, lorsque le pus se collecte, on arrive à sentir de la fluctuation au-dessous du tendon de l'orbiculaire. C'est en ce point, en effet, que se forme et s'ouvre l'abcès, car il est exceptionnel de voir le pus se faire jour par les points lacrymaux ou par le canal nasal.

Mais l'ouverture à la peau ne se fait pas toujours directement. Le pus, ayant franchi les limites du sac, se diffuse dans le tissu cellulaire sous-cutané et se fait jour au dehors par un ou plusieurs orifices précédés par des trajets plus ou moins sinueux. Ces orifices sont quelquefois assez nombreux pour représenter la disposition dite en pomme d arrosoir.

La douleur vive et localisée, la sensation de pulsations, de battements, au moment de la formation du pus, et quelques phénomènes généraux, précèdent l'ouverture de l'abcès.

Cette ouverture est immédiatement suivie d'un soulagement marqué et l'orifice tend à se refermer lorsque le pus a été évacué. Dans certains cas, la cicatrisation est définitive. Mais souvent aussi, après une cicatrisation momentanée, l'orifice donne de nouveau passage au pus et l'ouverture devient permanente. La fistule est alors constituée.

L'ouverture de l'abcès ne se fait pas toujours du côté de la peau. Dans des cas exceptionnels, le pus se fraye une voie par le canal nasal, et, d'après de Wecker, il fuserait parfois alors entre la muqueuse décollée et le canal osseux. Il peut encore être évacué dans les fosses nasales à travers l'unguis nécrosé ou dans le cul-de-sac conjonctival par un trajet oblique. La migration du pus en arrière vers la cavité orbitaire a été observée. Elle donne lieu au développement d'un phlegmon orbitaire suivi parfois de l'abolition de la vision (de Wecker).

Le diagnostic de la dacryocystite phlegmoneuse ne présente pas dans la plupart des cas de difficultés. On pQut cependant la confondre au début avec l'érysipèle, comme nous l'avons dit plus haut, mais l'erreur n'est pas généralement

de longue durée. Dans quelques cas un luroncule développé au-devant du sac pourrait donner lieu à confusion. On insistait beaucoup autrefois sur le diagnostic dilïérentiel avec VcDichylop», nom sous lequel les anciens désignaient tous les abcès nés dans celte région et indépendants du sac lacrymal. La rareté bien démontrée de ces abcès a fait perdre à ce diagnostic une partie de son importance. Lorsqu'on voit, chez un sujet antéi'icurement atteint de larmoiement et de tumeur lacrymale, se développer une tuméfaction inflammatoire exaclement située dans la région du sac lacrymal, on peut presque à coup siîr affirmer qu'il s'agit d'une dacryocystite phlegmoneuse.

Il faut encore songer, dans le diagnostic de la dacryocystite phlegmoneuse, à la possibilité de confondre avec elle une tumeur sarcomateuse provenant des fosses nasales et envahissant le sac après avoir passé à travers le canal nasal. L'évolution rapide de ces tumeurs, l'inflammation qu'elles développent autour d'elles, peuvent quelquefois donner lieu à l'erreur.

Le pronostic de la dacryocystite phlegmoneuse est sérieux. Sans doute il arrive quelquefois que la suppuration du sac en détermine l'oblitération et que Ton obtient ainsi la guérison d'une tumeur lacrymale rebelle, mais il ne faut pas compter sur ce mode de terminaison, et une première atteinte de dacryocystite phlegmoneuse prédispose habituellement à des rechutes.