PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE

(XERF MOTEUR OCULAmE EXTERXe)

La 6^ paire de nerfs, ou moteur oculaire externe, n'anime qu'un seul muscle, le droit externe. La paralysie de ce muscle est moins fréquente Cfue celle de la ô'^ paire et moins rare que celle de la 4*^ paire.

TR.\iTÉ DE CHIRURGIE, '2= édit. — IV. 32

lE. DELENS/^

Étiologie. — La paralysie du muscle droit externe est habituellement isolée. Elle est surtout d'origine périphérique. On la voit souvent apparaître brusquement au réveil, sans que rien ait pu la faire prévoir et en dehors de tout accident cérébral. Panas a bien établi qu'elle se montre comme complication des fractures de la base du crâne plus fréquemment que celle des autres paires nerveuses. Les rapports anatomiques du tronc de la 6« paire, avant son entrée dans l'orbite, donnent l'explication de la plus grande fréquence de ses lésions. Chevallereau a vu la paralysie de la 6« paire succéder à une simple contusion sans fracture. (Thèse de Paris, 1879.)

Symptômes. — La déviation du globe oculaire en dedans et l'impossibilité ou la difficulté de le diriger en dehors constituent le signe capital de celte paralysie. Lorsqu'on invite le patient à porter l'œil atteint en dehors, la cornée dépasse rarement le milieu de la fente palpébrale, et si l'effort exécuté est considérable, il se produit des mouvements saccadés indices de l'impotence du muscle droit externe.

Dans les cas de paralysie incomplète, l'œil peut atteindre la commissure externe et tous les signes sont atténués. Même lorsque la paralysie est complète, l'action simultanée des muscles grand oblique et petit oblique peut, dans une certaine mesure, suppléer le droit externe pour produire l'abduction.

Lorsqu'on fait fixer un objet par les deux yeux et que l'on vient à interposer un verre dépoli au-devant de l'œil sain, on voit ce dernier se dévier fortement en dedans (déviation secondaire).

L'adduction de l'œil détermine une diplopie homonyme. Cette diplopie occupe la moitié du champ visuel et s'arrête à la ligne médiane. Si en même temps il existe une rétraction du muscle droit interne, la diplopie envahit la moitié adjacente du champ visuel.

Les images sont exactement dans le plan horizontal, le muscle droit externe étant un abducteur pur. Elles se déplacent latéralement et leur distance augmente lorsque l'objet fixé se déplace dans le sens du muscle atteint, c'està-dire vers la tempe du côté malade. Le champ de fixation binoculaire est le plus souvent extrêmement limité dans cette paralysie.

Parinaud {Gaz. hebdomacL, 1877, n» 46) a insisté sur quelques particularités observées dans la situation des images, lorsque la paralysie du droit externe est accompagnée de spasmes des muscles associés de l'œil opposé, animés par la 3^ paire. Dans ce cas, dans la moitié supérieure du champ visuel, l'image de l'œil dont le droit externe est paralysé est plus haute, tandis que dans la moitié inférieure elle est plus basse que celle de l'autre œil et la différence de hauteur est plus prononcée en haut qu'en bas.

La paralysie du droit externe entraîne tous les inconvénients signalés à propos des paralysies des muscles de l'œil, en général. La marche est profondément troublée. La position des objets situés latéralement du côté atteint est mal appréciée (phénomène de la fausse projection). Il se produit souvent des vertiges. Le patient toutefois arrive à neutraliser en partie ces effets en tournant la tête du côté de l'œil malade et cette attitude est caractéristique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie du muscle droit externe est généi-alement facile. Les paralysies très incomplètes peuvent seules donner lieu à l'hésitation. On ne confondra pas la paralysie du droit externe avec un stra-

bismo interne fonctionnel. Dans ce dernier, l'œil dévié peut être porté dans l'abduction complète si l'on a soin de couvrir l'œil sain pour obliger l'œil malade à entrer en fixation. On constate en outre dans le strabisme interne que la déviation secondaire de l'œil sain est égale à la déviation primitive.

Mais il peut arriver qu'après guérison d'une paralysie du droit externe, la rétraction du muscle droit interne, toujours très prononcée, persiste et détermine un strabisme permanent interne.

2' DES OPHTALMOPLb'GIES

E. IL Blaxc, Le nerf moteur oculaire commun et ses i aralysies. Thèse de Paris, nsr- 1880. — F. MoREL, Conlribulion à l'étude de l'ophtalmoplégie externe, Thèse de Paris, 188C- 1890. — Sauvineau, Pathogénie et diagnostic des ophtalmoj)légies. Thèse de Paris, 1891- 1892. — P. Darouier, De certaines paralysies récidivantes de la 5" paire (migraine ophtalmoplégique de Charcot). Thèse de Paris, 1892-1893. — L. Tollemer, Contriijution à l'étude des polio-encéphalites supérieures (ophtalmoplégies nucléaires ou paralysies bulbaires supérieures). Thèse de Paris, 1893-1894. — DWlché, De la migraine ophtalmoplégique (paralysie oculo-molricc périodique). Thèse de Paris, 1895-1896.

Le ierme (.Vo2:)htal'mop/égie ne doit pas être pris comme synonyme de paralysie des muscles de l'œil. On le réserve aux cas dans lesquels existe une paralvsie portant au moins sur deux paires nerveuses, l'une de ces paires étant presque constamment la 5" paire.

Brûnner est le premier à avoir employé l'expression d'ophtalmoplégie. Il désigna sous ce nom, en J8o0, la paralysie complète de la 5" paire. De Graefe, en 1866, étudia un cas de paralysie de tous les muscles de l'œil sous le nom d'ophtalmoplégie extérieure. Eulenburg, Gayet (de Lyon), Helsen et Voelkers apportèrent de nouveaux faits. Hutchinson (1879) décrivit, l'ophtalmoplégie interne et externe. En 1880, Parinaud rapporta aux noyaux d'origine des paires nerveuses le siège des lésions.

L'ophtalmoplégie peut porter sur un seul œil ou sur les deux à la fois; elle est unilatérale ou bilatérale.

Elle est dite totale, lorsqu'elle atteint en même temps les muscles extrinsèques (droits et obliques, élévateur de la paupière supérieure) et les muscles intrinsèques (sphincter et dilatateur de la pupille, muscle ciliaire). Dans ces cas, elle a quelquefois été désignée sous le nom d'ophtalmoplégie tnixte. Elle est partielle lorsqu'elle atteint seulement quelques-unes des branches nerveuses.

L'ophtalmoplégie portant sur les muscles extrinsèques seuls est la plus fréquente: on l'a appelée ophtalmoplégie externe, extérieure ou encore extrinsèque ; cette dernière dénomination est préférable, par opposition à l'ophtalmoplégie qui n'atteint que la musculature de l'iris et le muscle ciliaire, variété plus rare, à laquelle on réserve le nom d'ophtalmoplégie interne, intérieure ou int^^insèque.

Les paralysies musculaires dont l'association constitue l'ophtalmoplégie ou mieux les ophtalmoplégies, reconnaissent pour causes des lésions variables des nerfs qui animent les muscles de l'œil. Ces lésions peuvent porter sur tous les points du trajet de ces nerfs, depuis leur origine jusqu'à leur terminaison.

On a donc été amené tout d'abord à distinguer les lésions portant : 1° sur la portion cérébrale du nerf (ophtalmoplégies cérébrales) ; 2"^ sur la portion du tronc nerveux qui va depuis son origine apparente jusqu'à son entrée dans l'orbite (ophtalmoplégies basilaires); 5" sur le trajet intra-orbitaire au nerf (cphtalmo-

[E. DELETfS.2

plégies orbitairei^) : ¥ sur les terminaisons du nerf dans les muscles eux-mêmes (ophlalmoplég-ies péripliériqiœs):

Poussant plus loin l'analyse, relativement au siège des altérations nerveuses dans les oplitalmoplégies du premier groupe ou cérébrales, on a été amené à reconnaître que les lésions pouvaient porter sur les noyaux d'origine des paires nerveuses (ophtalmoplégies nucléaires) ou encore sur leurs fdets radiculaires allant de ces noyaux à l'émergence à la base de l'encéphale ou origine apparente du nerf (ophtalmoplégies radiculaires) . On a même reporté le siège des lésions au delà du noyau d'origine (ophtalmoplégies sus-nucléaires) et jusque dans l'écorce cérébrale (ophtalmoplégies corticales).

Enfin, dans un dernier groupe on a rangé les ophtalmoplégies des névroses qui échappent en apparence à cette classification, mais que Gharcot el Landolt l'ont cependant rentrer dans les ophtalmoplégies de cause corticale.

Les ophtalmoplégies nucléaires, dont les lésions ont pour siège le noyau d'origine des nerfs, sont les plus importantes. Ce sont celles que nous aurons surtout en vue dans la description qui va suivre. Nous rappellerons que dans les noyaux d'origine l'anatomie est arrivée à préciser la situation des centres d'innervation des différents muscles animés par la o*^ paire. Helsen et Voelkers admettent que ces différents centres sont disposés, ainsi qu'il suit, d'arrière en avant : le centre du petit oblique; celui du droit inférieur; celui du droit supérieur et du releveur; le centre du droit interne; enfin les centres photo-moteur et accommodatif.

Anatomie pathologique. — Le plus souvent, les lésions nerveuses de l'ophtalmoplégie se rencontrent dans les noyaux d'origine dont les cellules ont subi une atrophie inflammatoire ou une atrophie simple. Il y a poliencéphalite supérieure, affection qui peut être rapprochée de la poliencéphalite inférieure ou paralysie labio-glosso-laryngée ou de l'atrophie musculaire progressive. Dans d'autres cas, on trouve des hémorragies spontanées ou traumatiques, des tumeurs, des foyers de ramollissement, des gommes syphilitiques, des tubercules ou des plaques de sclérose au niveau des noyaux d'origine.

S'il s'agit d'une ophtalmoplégie basilaire, les lésions consistent en inflammations et exsudats des méninges de la base, hémorragies ou thromboses des sinus caverneux, ou en tumeurs du voisinage comprimant le tronc nerveux. Lorsqu'il y a eu traumatisme et en particulier fracture de la base du crâne, les lésions portent spécialement sur les paires nerveuses au niveau de la paroi externe du sinus caverneux, avant leur entrée dans la fente sphénoïdale. Panas {Archives d'ophtalmologie, 1881) a signalé ce fait et montré que les rapports anatomiques de ces trois paires nerveuses expliquent la lésion plus fréquente de la G*' paire. Chevallereau avait précédemment développé ces mêmes idées dans sa thèse inaugurale en 4879.

Dans leur trajet intra-orbitaire, les paires nerveuses, spécialement à leur passage dans la fente sphénoïdale, sont soumises aux mêmes causes d'altérations spontanées ou traumatiques résultant de compression par suite de fractures ou de lésions syphilitiques tertiaires du périoste ou des parois osseuses. Les tumeurs intra-orbitaires, le phlegmon du tissu cellulaire de l'orbite agissent de la même manière, soit par compression, soit en déterminant l'inflammation du névrilème.

Étiologie. — Parmi les causes générales qui agissent sur le développement des ophtalmoplégies, on a noté l'influence du sexe masculin qui y est plus parti-

culii'i-ement exposé et celle de l'àire. A part les cas de traumatisme, Tophlalmoplêtrie ne s'observe guère qu'à làge adulte.

Les diverses infections et intoxications donnent naissance à la forme aiguë. C'est ainsi que les intoxications par l'oxyde de carbone, par les viandes avariées, par le tabac et par le plomb ont été le plus souvent notées et que l'on voit -les ophlalmoplégies se montrer à la suite de la diphtérie, de la rougeole, de la scarlatine et de la grippe.

La forme chronique se rattache aux accidents de la syphilis tertiaire et aux complications de l'atrophie musculaire progressive, du tabès et de la paralysie générale.

Rappelons enfin les cas d'ophtalmoplégie observés dans les névroses, l'hystérie en particulier, et le goitre exophtalmique (Ballet).

Symptomatologie. — Les paralysies d'origine nucléaire donnent lieu aux symplùmes de lophtalmoplégie extrinsèque. Elles sont le plus souvent dues à la poliencéphalite supérieure décrite par Vernicke. Elles revêtent la forme chronique el. sauf dans les cas d'hémorragies ou de traumatisme où le début est brusque, elles se manifestent d'une manière lente et insidieuse.

Les mouvements des deux yeux sont habituellement atteints, mais non d'une manière simultanée. C'est par un ptosis peu accentué, le plus souvent, que débute la paralysie; elle atteint ensuite un des autres muscles innervés par la 5* paire, mais dans un ordre qui n'a rien de fixe. On voit survenir ensuite la paralysie de la 4* paire et. plus tardivement, celle de la 6"^ paire.

L'ceil arrive ainsi à une immobilité complète. Il semble alors comme fixé dans de la cire. Les déviations strabiques sont peu marquées, ce qui tient à ce que les muscles antagonistes sont, en général, paralysés simultanément. Par suite, la diplopie est un phénomène exceptionnel et transitoire. Si l'œil se dévie, la déviation se faisant très lentement, la rétine a le temps de s'habituer à la double image et arrive, comme dans le cas de strabisme fonctionnel, à en faire abstraction i Blanc).

Dans lophtalmoplégie extrinsèque d'origine nucléaire le muscle ciliaire et le sphincter iricn ne sont pas atteints, d'où persistance des réflexes lumineux et du réflexe de l'accommodation.

Les signes de réaction cérébrale font défaut. On n'observe habituellement, ni céphalalgie, ni vomissements, ni troubles intellectuels. Mais le ptosis et l'immobilité du globe oculaire donnent au patient un air endormi et une physionomie caractéristique (faciès d'Hutchinson). Pour porter le regard dans les diverses directions, il est obligé de faire intervenir les muscles du cou. En outre, le regard a quelque chose de vague par suite du défaut de parallélisme des axes optiques. Mais le nerf optique n'étant pas intéressé, la vision est conservée.

Marche. — Dans sa marche classique, qui revêt la forme chronique, la maladie s'arrête après avoir détruit la fonction. Les globes oculaires demeurent immobiles et le patient reste infirme sans que son état s'améliore ou s"<iggrave. Cependant, l'affection peut s'étendre lorsque les lésions gagnent en avant et atteignent les centres moteurs de l'iris et du muscle ciliaire. On voit alors la pupille présenter du myosis par suite de l'excitation du noyau ou. au contraire, une mydriase lorsque le noyau est détruit. Dans le cas où la lésion s'étend vers le 5"= ventricule, après avoir franchi l'aqueduc de Sylvius, le patient présente une apathie profonde avec somnolence.

[JET. DELENS-i

Si les altérations s'étendent en arrière, les noyaux du facial et des quatre dernières paires crâniennes peuvent se trouver atteints. La polyurie, la glycosurie, l'albuminurie s'observent alors et parfois même une atrophie musculaire généralisée si les lésions continuent à descendre et atteignent les cornes antérieures de la moelle.

Dans la forme aiguë de la maladie, beaucoup plus rarement observée, les accidents se succèdent plus rapidement et se terminent par la mort.

Charcot a décrit une forme spéciale d'ophtalmoplégie temporaire sous le nom de migraine ophtahnoplégique, pour la symptomatologie de laquelle on consultera les thèses de Darquier (1892-1895) et de d'Alché (1895-1896).

Diagnostic. — L'attention du chirurgien, en présence d'une ophtalmoplégie, doit se porter d'abord vers la recherche des causes, que l'interrogatoire du patient et l'étude de ses antécédents lui permettront de découvrir. En dehors du traumatisme, la syphilis, la tuberculose, l'athérome artériel et les diverses infections et intoxications énumérées plus haut sont les causes les plus habituelles. On n'oubliera pas que certaines ophtalmoplégies se rattachent à l'hystérie.

Pour déterminer le siège de la lésion, ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie permettra de reconnaître les ophtalmoplégies d'origine nucléaire. Ces ophtalmoplégies sont presque toujours extrinsèques. Exceptionnellement, à la paralysie des muscles extrinsèques on voit se joindre l'ophtalmoplégie intrinsèque.

Les paralysies basilaires sont, au contraire, presque toujours totales; tous les filets de l'oculo-moteur se trouvant réunis en un seul tronc, au niveau de la base du crâne. Il peut même arriver que le nerf optique se trouve intéressé et l'on constate alors des signes de névrite optique. La céphalalgie, les vomissements accompagnent souvent les paralysies basilaires.

Les paralysies orbitaires sont unilatérales et le plus ordinairement partielles. Elles sont souvent d'origine traumatique et comme c'est surtout au niveau de la fente sphénoïdale que siègent les lésions osseuses ou périostiques qui agissent sur les paires motrices, la branche ophtalmique de Willis se trouve souvent intéressée en même temps, d'où les phénomènes névralgiques qui s'ajoutent à ceux de la paralysie.

Traitement. — Les indications thérapeutiques découlent à la fois de la notion delà cause de l'ophtalmoplégie et du siège des lésions des paires nerveuses; mais, en dehors des cas où la syphilis, qu'on devra toujours rechercher, a déterminé les lésions, le traitement ne peut guère influer sur la marche de la maladie.

CONTRACTURES DES MUSCLES DE L ŒiL

La contracture des muscles de l'œil est mal connue. Elle paraît être fort rare, si l'on en excepte celle qui se développe dans le muscle antagoniste d'un muscle paralysé.

Cependant de Graefe a observé dans le goitre exophtalmique quelques cas de

NYSTAGMUS. 505

spasmes du muscle releveur dr la jinupière. On voit aussi se produire des spasmes passagers dans lenfance.

La contracture des muscles de liril se rencontre comme symptôme dune lésion encéphalique. Prévost (De l.( déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la tète, etc. Thèse de Paris. 18G7) a décrit la contracture des muscles associés de l'œil dans le ramollissemenl «l ilans li-s hémorragies du cerveau. Elle entraîne le globe oculaire du côté opposé à la lésion cérébrale.

Dans la méninsiite. dans l'encéphalite et à la suite des traumatismes crâniens, on peut oljservci' la <■( nili'ai/l urc ijr- muscles de Ticil. L'hystérie doit être aussi rangée parmi les causes de cet état. L'hystéro-traumatisme, étudié par Charcot et ses élèves, explique certaines contractures des muscles de l'œil, dont la cause avait échappé jusqu'ici. Dans d'autres cas, on en trouve la cause dans l'action réflexe due à une carie dentaire, à un traumatisme des régions innervées par la 5« paire, ou encore dans des troubles génitaux.

En règle générale, les individus qui présentent ces contractures sont des sujets névropathiques.

La symptomatologie de la conlraclure isolée d'un des muscles de l'o:'!! a été déduite un peu théoriquement d'après ce qui se passe dans les paralysies. Il y a déviation de l'œil dans le sens du muscle contracture, le plus souvent en dedans; l'arc d'excursion du globe est diminué. La diplopie existe, mais la situation des images varie ainsi que leur écartement. On signale aussi des douleurs névralgiques péri-orbitaires. et la contracture de l'orbiculaire. Du reste, les phénomènes varient souvent beaucoup d'intensité d'un jour à l'autre.

Le traitement, sauf dans les cas où la contracture dépend d'une action réflexe évidente, est surtout médical. On administrera le bromure de potassium. On conseille, en outre, l'emploi de la suggestion dans le cas d'hystérie reconnue.

' NYSTAGMUS

Gadacd, Étude sur le nystagrnus. Thèse de Paris, 1869. — R.\vaud, Élude clinique sur le nystagmus. Thèse de Paris, 1877.

On donne le nom de nystagmus aux mouvements oscillatoires du globe oculaire observés chez certains sujets. Ces mouvements plus ou moins continus et généralement d'une faible amplitude ont été comparés non sans raison aux contractions involontaires de la chorée.

Les oscillations caractéristiques du nystagmus se l'ont soit autour de l'axe vertical du globe oculaire {nystagmus honzontal)^ soit autour de l'axe horizontal (nystagmus vertical), soit autour de l'axe antéro-postérieur [nystagmus rotatoire). On a décrit aussi un nystagmus oblique et un nystagmus mixte.

Étiologie. — La fréquence du nystagmus est peu considérable : l.opour lût*, d'après Panas.

Le nystagmus est ordinairement congénital. Dans certaines conditions, cependant, il peut être acquis.

Le nystagmus congénital est presque toujours lié à une lésion du globe

[E. DELENS/i

oculaire onlroînanl une diminution de l'acuité visuelle. C'est ainsi qu'il coexiste avec les leucomes de la cornée, la cataracte congénitale, le coloboma de l'iris, la rétinite pigmentaire, la chorio-rétinite. On le voit dépendre aussi d'un fort degré d'amétropie. Dans plus de la moitié des cas il coexiste avec le strabisme (Gadaud. Thèse de Paris, Dic m/stagmus, 1869). On a signalé depuis longtemps sa fréquence chez les albinos dont l'acuité visuelle est toujours mauvaise par suite du défaut de pigmentation de la choroïde et de l'iris. Enfin, dans quelques cas, l'influence de l'hérédité a été notée.

Le nystagrnus acquis est essentiel ou symptomatique.

C'est en 1861 que de Condé décrivit pour la première fois une forme de nystaginus essentiel chez les mineurs. Nieden et Dransart l'ont étudié depuis. Il paraît résulter de l'insuffisance de l'éclairage et de l'attitude forcée que prend la tête des ouvriers occupés à extraire la houille au fond de galeries étroites. On l'a aussi attribué à une intoxication résultant de l'accumulation des gaz qui se dégagent de la houille.

Le nystagrnus symptomatique est sous la dépendance de vices de conformation du crâne et du cerveau et surtout de lésions portant sur certaines régions de l'encéphale. Ces lésions sont parfois le résultat d'un traumatisme (Chevallereau). Friedreich a décrit un nystagmus dans l'ataxie. La sclérose en plaques du 4"^ ventricule et des couches optiques a été signalée par Charcot. Plus souvent il s'agit de lésions hémorragiques ou emboliques portant sur les mêmes points ou sur les corps restiformes et le cervelet.

Symptomatologie. — Le nystagmus est presque toujours bilatéral ; les mouvements oscillatoires des deux yeux sont associés. Exceptionnellement, il est unilatéral. On a dit que dans ce dernier cas il était toujours vertical, cependant Bouchard l'a vu se produire dans le sens horizontal.

Les mouvements oscillatoires qui constituent le nystagmus sont assez difficiles à analyser en raison de leur rapidité et de leur faible amplitude. Il est cependant aisé, en général, de reconnaître à première vue le sens qu'ils affectent. Ils tendent à s'exagérer lorsque le sujet veut fixer un objet ou lorsqu'il se sent observé. Pourtant, il n'a ordinairement pas conscience de ces mouvements et les objets qu'il fixe ne lui paraissent pas se déplacer.

C'est seulement dans le nystagmus essentiel des mineurs que le déplacement incessant des objets produit par les oscillations rotatoires détermine une sensation de vertige.

De Graefe a décrit dans le nystagmus congénital de faibles mouvements concomitants de la tête. Ces mouvements se produisent autour du même axe que ceux du globe oculaire et en sens contraire.

Les mouvements oscillatoires du nystagmus cessent habituellement, mais non toujours, pendant le sommeil. Ils diminuent quelquefois et se suspendent, dans la fixation des objets très rapprochés.

Le champ de fixation monoculaire ou binoculaire parait réduit dans le nystagmus, mais le degré de cette réduction est très difficile à mesurer (Landolt). D'ailleurs les mouvements binoculaires s'exécutent bien dans toutes les directions, s'il n'existe pas en même temps de strabisme.

Diagnostic. — Les oscillations du nystagmus ont une physionomie spéciale qui empêche de les confondre avec les mouvements saccadés que l'on observe

quelquefois dans le strabisme fonctionnel ou dans les déviations paralytiques, lors({ue le muscle paralysé fait effort pour se contracter.

Pronostic. — Le nyslaginus congénilal est peu susceptible de se modifier sous rinllueuce du traitement. Le nyslaguius sympLomatique a pour pronostic celui de la lésion qui l'a déterminé. Seul le nystagmus essentiel des mineurs guérit babil uellemeut eu deux mois lorsqu'il est convenablement traité (Dransarl).

Traitement. — On devra toujours, s'il existe un vice de réfraction, chercher à le corriger par l'emploi des verres appropriés. Le nystagmus congénital pourra dans quelques cas être amélioré par cette correction. Chez les albinos, l'usage de conserves à verres bleus ou fumés, en atténuant l'action trop vive de la lumière sur le fond de l'œil dépourvu de pigment, aura une action favorable. A moins qu'il n'existe en môme temps du strabisme, on ne comprend guère comment la ténotomie, qui pourtant a été conseillée par Boehm, serait utile.

Dans le nystagmus des mineurs, il faut d'abord faire cesser le travail et éloigner les causes anti-hygiéniques qui ont produit l'aiïection. On prescrit en même temps un régime tonique. Localement, les douches oculaires et l'application des courants continus ont donné à Dransart de bons résultats.

CiiAUVEL, art. Orbite du Dict. encycl. des sciences méd., 2" série, t. XVI. — Berlin, Die Kranlvheiten der Orbita. Handbuch der Augenheilkunde von Alfred Graéfe und T/ieod. Saemisch. Leipzig, 1880. — Traités généraux d'ABADiE, Galezowski, de Wecker et Landolt, Fuchs, Panas, Nimier et Despagnet, Truc et Valude.

Les vices de conformation de l'orbite n'ont pour le chirurgien qu'un intérêt de curiosité. Ils se rattachent à un arrêt ou à un excès de développement du capuchon céphalique et du bourgeon frontal d'une part, de l'arc maxillaire supérieur d'autre part. Le plus souvent, ces vices de conformation coïncident avec d'autres anomalies de développement non compatibles avec la vie.

On a observé l'absence des orbites, et par suite, des globes oculaires. La fusion des deux orbites avec absence d'un des yeux porte le nom de cyclopie. Les faits d'imperforation des orbites ne sont pas très rares.

Plus souvent, il n'existe qu'un défaut de proportion dans les dimensions de la cavité orbitaire, profondeur ou étroitesse exagérée. Dans ce dernier cas, le globe oculaire incomplètement logé dans l'orbite présente une exophtalmie apparente qu'il ne faut pas confondre avec l'exophlalmie pathologique. L'écar-

[B. DELENS.-i

temenl trop considérable des deux orbites, la brièveté de la paroi externe donnent à la physionomie une expression particulière et étrange.

Toutes ces anomalies ne sont pas susceptibles de traitement. Tout au plus le chirurgien peut-il avoir à remédier à quelques-uns des inconvénients qu'entraînent les plus légères d'entre elles. Tel est, par exemple, l'épiphora qui résulte de réversion des points lacrymaux dans les cas d'étroitesse de la cavité orbilaire.

LÉSIONS TRAUlWATiaUES DE L'ORBITE

LovERDOS, Fracture du plancher de l'orbile siégeant surtout au niveau du trou sous-orbitaire. Thèse de Paris, 1882. — Besnard, Contribution à l'étude des plaies pénétrantes avec corps étrangers de l'orbite par armes à feu de petit calibi-e. Thèse de Paris, 1885-188G. — P. Ôheboldaeff, Symptômes orbitaires des fractures du crâne. Thèse de Paris, 1892-189.3.

De nombreuses subdivisions ont été introduites dans l'étude des lésions traumatiques de l'orbite. C'est ainsi que Berlin, dans son travail très complet, étudie d'abord les blessures du rebord orbitaire, y compris le pourtour osseux de la base de l'orbite, et dans un second chapitre, les blessures des parois de l'orbite. Cette manière de procéder permet d'envisager dans tous leurs détails les différentes lésions, mais elle a l'inconvénient d'entraîner des redites et de ne pas donner une idée exacte des difficultés de la clinique. Bien souvent, en effet, en présence d'un traumatisme de la région orbitaire, le chirurgien n'arrive à déterminer que d'une manière très approximative quelles ont été les parties atteintes et reste dans le doute relativement à l'existence d'une fracture.

Nous étudierons dans deux chapitres distincts : 1° les contusions et les plaies de l'orbite; 2" les fractures.