Ciseaux droits et courbes

fois. Roux, Velpeau et Baudens l'imitèrent en France; mais les résultats obtenus furent peu brillants. Ces chirurgi.ens, en effet, sectionnaient le muscle lui-même dont les deux bouts rétractés ne se cicatrisaient pas. La section du tendon est aujourd'hui seule pratiquée depuis les travaux de Bonnet (de Lyon).

STRABISME

FiG. 2i8. — Ténotomie. — Seclion de la conjonctive.

Opération. — Le chloroforme esl indispensable lorsqu'on opère sur les enlanls. La cocaïnisalion de Tœil esL snlTisanle chez radulle. Le lavage cl les irrigations anlisepliques des cu]s-(h'-sac conjoncliNaux ih)ivenl précéder immédialenuMil linlervenlion.

Les inslrnnienis nécessaires sont : un écarlenr à ressort des paupières ; une pince li.\alrice; une pince à dents de souris; un petit bistouri ; une paire de ciseaux courbes à pointe mousse; enfin deux crochets dits crochets à strabisme. On doit aussi avoir sous la main du fil de soie noir très fin et de très petites aiguilles courbes pour pratiquer, s'il y a lieu, la suture de la conjonctive.

Les paupières étant maintenues écartées par l'ophtalmostat à ressort, la pince fixatrice saisit un pli de la conjonctive, près du limbe cornéen, à l'extrémité opposée du diamètre de la cornée qui avoisine le tendon à sectionner. Cette pince, confiée à un aide, sert à maintenir l'œil et à l'attirer dans le sens opposé à la déviation qu'il s'ag^it de corriger.

Avec la pince à dents de souris, le chirurgien saisit alors la conjonctive tout près du limbe cornéal, en avant du tendon à sectionner. La base du pli ainsi formé est coupée avec les ciseaux courbes. Il en résulte une boutonnière verticale qui doit avoir 8 à 10 millimètres. La lèvre de cette boutonnière, qui répond à l'insertion tendineuse, est soulevée par la pince, et le tissu cellulaire sous-conjonctival est sectionné, disséqué et refoulé par la pointe

mousse des ciseaux en se

rapprochant le plus possible de la sclérotique, dans le voisinage du tendon et en se dirigeant vers le bord supérieur de celui-ci. Lorsque l'insertion est isolée, l'opérateur introduit l'extrémité du crochet à strabisme entre le tendon et la sclérotique et, la poussant avec une certaine force, la fait ressortir au-dessous du bord inférieur, de manière à charger le tendon sur le crochet.

Dès qu'il s'est assuré que le tendon est soulevé et chargé au ras de son insertion, il en opère la section à petits coups, avec la pointe des ciseaux courbes, en se tenant le plus près possible de la sclérotique et en procédant de l'extrémité libre du crochet vers sa tige.

Dès C|ue le tendon est complètement sectionné, on constate que le globe oculaire est devenu plus mobile et qu'il peut être entraîné facilement par la pince fixatrice dans le sens opposé à la dé^àation. On cherche alors à se rendre compte.

FiG. 2i9. — Opéralion du strabisme. Seclion du tendon.

[£. DELENS.']

en al)aiKlonnant l'œil à lui-même, après avoir débarrassé les culs-de-sac conjonctivaux de la petite quantité de sang qui a pu s'écouler, si la déviation est corrigée. On ne doit pas craindre d'avoir un peu dépassé le but, au premier moment.

Lorsque la déviation primitive est considérable, on augmente l'efCet de la correction par une dissection plus étendue du tissu cellulaire sous-conjonctival au moment où l'on isole le tendon.

Lorsque, au contraire, on veut, après coup, limiter l'effet de la ténotomie, on réunit, par deux ou trois points de suture, les lèvres de la plaie conjonctivale.

En moyenne, on doit compter qu'une ténotomie simple corrige une déviation d'environ 15 degrés.

L'incision du repli de la conjonctive telle que nous l'avons décrite, donne une boutonnière verticale. On peut, surtout si l'on ne désire pas une correction considérable, pratiquer une incision horizontale parallèle au tendon, et portant au niveau de son insertion. Cette incision donne moins de jour, mais la cicatrice en est plus régulière.

Si la déviation à corriger est considérable, on pratique dans la même séance l'avancement du tendon du muscle antagoniste. On peut aussi augmenter l'effet correcteur de la ténotomie, en pratiquant sur le muscle congénère ou de même nom, de l'autre œil, la ténotomie dans une séance ultérieure. Dans des cas exceptionnels l'on pourra être amené à pratiquer en même temps l'avancement musculaire du muscle antagoniste de ce dernier œil.

Pour corriger, par exemple, une déviation très forte dans un cas de strabisme convergent de l'œil droit, on pratiquera dans une première séance la ténotomie du muscle droit interne et l'avancement du muscle droit externe de cet œil, et dans une autre séance, la ténotomie du droit interne, et, au besoin, l'avancement du droit externe de l'œil gauche.

Panas professe aujourd'hui que le strabisme fonctionnel exige, dans tous les cas, une action opératoire portant sur les deux yeux, et, en présence d'un strabisme convergent, quel que soit le côté affecté en apparence, il procède de la façon suivante : le patient est chloroformé et sur les deux yeux, les muscles droits internes sont soumis d'abord à l'élongation, après avoir été mis à nu. Pour cela le muscle , saisi avec une pince au niveau de son insertion, est allongé par des tractions suffisantes pour amener le bord interne de la cornée au niveau de la commissure externe des paupières. La section du tendon d'insertion est ensuite pratiquée. Panas dit avoir toujours obtenu un redressement complet des axes optiques en procédant de cette façon.

Avancement MuscuLAmE. — Jules Guérin a, le premier, eu recours à l'avancement du tendon antagoniste; mais il fixait le tendon détaché de son insertion, en un point plus rapproché du limbe cornéal, à l'aide de sutures traversant la sclérotique, procédé essentiellement dangereux. Gritchett et de Graefe ont perfectionné la méthode en montrant que la suture à la conjonctive suffit pour assurer les adhérences du tendon dans sa nouvelle position.

Opération. — L'avancement musculaire nécessite les mêmes instruments que la ténotomie. Il faut y ajouter des fils fins de soie noire aseptique enfilés dans de petites aiguilles demi-courbes. Une section semi-lunaire, parallèle au limbe cornéen et distante de lui de deux à trois millimètres, est pratiquée avec les ciseaux, sur la conjonctive, en avant de l'insertion du muscle que l'on se propose d'avancer, et un lambeau de conjonctive est excisé, de manière à découvrir cette

STl^AinsMl-.

Opération et placement des fils.

insertion. Le tendon ne doit être isolé de sa i;^ainc que juste de la quantité nécessaire pour passer au-dessous de lui un crochet à strabisme. Ce crochet est

confié à un aide. Le chirurgien, prenani alois une des aiguilles enfdées d'un fil

de soie et la maniant avec la pince de

Sands ou loute autre pince analog-ue,

introduit la pointe de cette aiguilh^

dans la conjonctive, au-dessus du diamètre vertical de la cornée, en ayant

soin de la faire pénétrer dans le tissu

épiscléral. L'aiguille ressort par la

plaie et pénètre par la face externe du

tendon soulevé, passe au-dessous de

lui et ressort par la conjonctive, comme

l'indique la figure '250. Un second fil

est passé de la même manière dans la

moitié inférieure du tendon. Les deux

fils sont ensuite noués et les bords de

la plaie conjonctivale se trouvent rapprochés, entraînant avec eux le tendon

du muscle vers le limbe de la cornée.

On a renoncé généralement à sectionner le tendon du muscle, comme le

faisaient les premiers opérateurs. Il arrivait, en effet, quand cette section était

opérée, que les fils coupaient l'extrémité détachée, et l'on était exposé à avoir ultérieurement un recul au lieu d'un avancement du tendon.

Au lieu d'une incision verticale de la conjonctive avec excision d'un lambeau, on peut se contenter de mettre à nu le tendon par une incision horizontale. On augmente l'effet de la suture en comprenant dans son anse une partie des ailerons ligamenteux qui s'insèrent au tendon. C'est pour cela qu'il faut éviter de disséquer l'insertion de ce dernier à la sclérotique.

Un pansement très légèrement compressif est appliqué sur l'œil et laissé en

place vingt-quatreheures. Il estalors remplacé par

un simple bandeau flottant. La réaction qui suit

cette opération est habituellement modérée. On

retire les points de suture au bout de cinq ou

six jours.

Avancement capsulaire. — De Wecker a {Annales cVociilisiique, t. XC, p. 188, 1884) décrit sous ce nom une opération par laquelle il se propose, sans toucher à l'insertion tendineuse du muscle, d'en produire l'avancement, en greffant près du limbe cornéal les ailerons ligamenteuxqui accompagnent le tendon au voisinage de son insertion.

Il excise au-devant du tendon un lambeau semi-lunaire de la conjonctive, incise ensuite et détache la capsule autour du muscle, et fixe, à laide de deux

FiG. 231. — Résultat opératoire après striction des fils.

FiG. 2o"2. — Avancement capsulaire.

Passage des fils. (De Wecker.)

[E DELENSJ

sutures, les parties disséquées, aux deux angles supérieur et inférieur de la plaie conjonctivalc.

Kalt, dans ses expériences sur les chiens, a constaté que les effets de Tavancement capsulaire sont réels et même plus prononcés que lorsqu'on passe les fils dans le tendon, comme on le fait dans l'avancement musculaire. Il attribue ce fait à ce que dans l'avancement musculaire les fils coupent rapidement le tendon.

Panas, qui a fréquemment pratiqué l'avancement capsulaire, a reconnu son action, mais il la juge inférieure à celle que produit l'avancement musculaire. D'ailleurs l'avancement capsulaire doit toujours être combiné à la ténotomie du muscle antagoniste.

De nombreux procédés d'avancement musculaire ont été proposés par différents opérateurs.

Lagleyse {Arch. d' ophtalmologie, 1892, t. XII, p. 668) a décrit une modification dans la manière de passer le fil à travers le tendon. Le fil doit être armé de deux aiguilles; la première pénètre par la face profonde du muscle à 1 millimètre de son bord supérieur et ressort par la face superficielle en comprenant la conjonctive. La seconde aiguille pénètre de même par la face profonde du muscle et sort de la même manière. Chaque aiguille est ensuite passée sous la lèvre interne de la plaie conjonctivale et ressort au voisinage du limbe cornéen, comme dans l'avancement ordinaire. En serrant la suture on détermine un doublement et un plissement du muscle qui permet d'obtenir la correction voulue. Les fils doivent être laissés en place une douzaine de jours.

Valude {Bulletin médical, 1896, p. 640) a proposé une modification ingénieuse au procédé ordinaire d'avancement musculaire. Se fondant sur ce fait que les deux sutures habituellement passées à travers le tendon tiraillent en sens inverse ses deux moitiés et ne peuvent être convenablement serrées qu'à la condition de sectionner l'une ou l'autre, il divise le tendon en deux languettes, avant de serrer les points de suture. De cette manière chaque suture peut être exactement serrée et l'effet obtenu est en rapport avec la longueur donnée à la section longitudinale du tendon.

Le seul reproche que l'on puisse faire à ce procédé c'est qu'il oblige à détacher le tendon de son insertion scléroticale, pratique à laquelle on a généralement renoncé, parce qu'en cas d'insuccès de l'opération on s'expose à avoir un recul au lieu d'un avancement, d'où aggravation de la déviation.

La ténotomie et l'avancement musculaire donnent rarement lieu à des accidents, à moins de maladresse de la part de l'opérateur. La cicatrisation se fait en général avec facilité. Mais il faut reconnaître que le dosage de la correction est toujours difficile. On ne doit pas craindre, en général, de dépasser, au premier moment, l'effet qu'on recherche, car, par les progrès de la cicatrisation, cet effet s'atténue presque toujours. Cependant, dans certains cas, les opérations pratiquées pour remédier à une déviation laissent après elles une déviation en sens contraire. C'est ce qu'on a appelé le strabisme secondaire.

FiG. 2o5. — Avancement musculaire. (Lagleyze.)

On peut sans doute tenler de nouvcllos opérations pour remédier au strabisme secondaire; mais, il ne faut pas oublier que les ténotomies répétées et multiples donnent quelquefois lieu à un peu d'exophialmie, et qu'elles ont toujours pour résultat de diminuer noiablement les mouvements de l'œil dans le sens de l'action du muscle dont le tendon a été coupé.

Aussi, les ophtalmologistes ont une tendance à supprimer la lénotomie, dans l'opération du strabisme toutes les fois que cela est possible.

Parinaud {Comptes rendus de r Académie des sciences, 14 avril 1890) a décrit une opération de strabisme sans ténotomie. Pour le strabisme convergent, il débride la capsule au-dessus et au-dessous du tendon du droit interne, sans sectionner ce dernier. Il fait ensuite un avancement de la capsule et du tendon du droit externe, dont l'insertion est respectée également. Il obtient ainsi une correction qui peut aller jusqu'à 25 ou 50 degrés, sans avoir à craindre l'insuffisance ultérieure du muscle droit interne et les perturbations qui en résultent.

Le pansement, après les opérations que nous venons de décrire, est simple. On se contente le plus souvent de couvrir l'œil opéré d'un léger bandeau compressif, en protégeant les paupières par une rondelle de linge fin enduite de vaseline. Ce pansement n'a pas besoin d'être renouvelé après les premières vingt-quatre heures. Quelques chirurgiens même suppriment tout pansement.

Panas, Leçons sur le strabisme et les paralysies oculaires, etc. Paris, 1873. — Barois, Étude de diagnostic sur un cas de paralysie du grand oblique de l'œil droit. Thèse de Paris, 1874. — Prengrlieber, Physiologie des muscles de l'œil et leurs paralysies. Thèse de Paris, 1876. — Graux, De la paralysie du moteur oculaire externe avec déviation conjuguée, etc. Thèse de Paris, 1878. — Chevallereau, Recherches sur les paralysies oculaires consécutives à des traumatismos cérébraux. Thèse de Paris, 1879. — Comte-Lagauterie, Contribution à Tétiologie de l'insuffisance des muscles droits interne et externe des veux. Thèse de Paris. 1882-1885. —Autres thèses de la Faculté de Paris. Boiland, 1872. Pierron, 1877. J. DE Mello-Vianna, 1892-1895.

Les mouvements variés dont le globe oculaire est animé autour de ses différents axes sont produits par les quatre muscles droits et par les deux obliques. Ces six muscles reçoivent leurs nerfs de trois paires nerveuses : la troisième ou nerf moteur oculaire commun, la quatrième ou nerf pathétique, et la sixième ou nerf moteur oculaire externe. Les troubles de l'innervation se traduisent par une décoordination des mouvements isolés ou associés des globes oculaires. Ces troubles consistent en parésies ou paralysies d'un ou plusieurs des muscles, d'où prédominance d'action des muscles antagonistes.

Les recherches de Donders ont établi que l'action des muscles droits ou obliques sur les mouvements de l'œil est loin d'être aussi simple qu'elle le paraît au premier abord. Si le droit interne et le droit externe peuvent être considérés comme franchement adducteur et abducteur, le droit supérieur a une triple action ; il est élévateur, adducteur, et incline en dedans le méridien vertical de l'œil; le droit inférieur est abaisseur, adducteur et incline en dehors le méridien

[£. DELENS.}

i90 MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL.

vertical. Le grand oblique est abaisseur, abducteur et rotateur en dedans du méridien vertical ; le petit oblique a également une triple action antagoniste de celle du grand oblique.

On décrit en général séparément la paralysie de la 3'- paire et celle des deux autres paires nerveuses. Mais la paralysie de la 5^ paire est loin d'être toujours complète; elle porte souvent sur un seul des muscles animés par cette paire nerveuse. Aussi décrit-on quelquefois isolément la paralysie du droit supérieur, de l'élévateur de la paupière, du droit interne et du petit oblique.

Pour éviter les redites, nous étudierons d'abord dans leur ensemble les caractères communs aux paralysies isolées des difTérentes paires nerveuses qui animent les muscles de l'œil.

Nous consacrerons, ensuite, un chapitre à l'étude des paralysies associées des muscles, aujourd'hui désignées sous le nom d'ophtahnoplégies.

i" DES PARALYSIES DES MUSCLES DE UŒIL

Étiologie. — La fréquence des paralysies des muscles de l'œil est assez considérable. Celle des. muscles animés par la 5'^ paire occupe la première place. La paralysie de la 6^ paire vient en seconde ligne pour la fréquence ; celle de la A" paire est la plus rare.

Ces paralysies reconnaissent pour causes le traumatisme, la diathèse rhumatismale, la syphilis, certaines intoxications (saturnisme, diphtérie, diabète) et des altérations du système nerveux central, parmi lesquelles l'ataxie locomotrice tient une place importante. L'hystérie doit figurer aujourd'hui au nombre des causes qui peuvent amener ces paralysies.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Il se peut que les muscles de l'œil soient le siège de lésions propres, susceptibles d'en amener l'impotence, mais ces lésions ne nous sont pas connues et paraissent, en tout cas, beaucoup plus rares que pour les muscles des autres régions.

C'est, en dernière analyse, dans le système nerveux qu'il faut toujours chercher les altérations qui produisent les paralysies des muscles de l'œil.

Les lésions des hémisphères cérébraux, hémorragies, ramollissements, traumatismes, donnent lieu à des paralysies des nerfs qui animent les muscles de l'œil, mais ces paralysies sont généralement associées et produisent des déviations conjuguées. Landouzy, toutefois, a décrit un ptosis isolé, consécutif à une lésion de l'hémisphère cérébral du côté opposé. Il a vu que le centre des mouvements de la paupière est vers la partie postérieure du lobe pariétal, au voisinage du pli courbe ou vers le tiers inférieur de la circonvolution frontale ou pariétale ascendante.

Les paralysies hystériques observées par Gharcot et Landolt semblent aussi d'origine corticale.

C'est au chapitre des ophtalmoplégies qu'il faut se reporter pour ce qui concerne la pathogénie et l'anatomie pathologique des paralysies associées des muscles de l'œil.

Symptomatologie . — Le premier effet de la paralysie d'un muscle de l'œil est de déterminer une déviation du globe oculaire due à la prédominance

PAr.ALYSIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. Mtl

d'action du muscle antagoniste, et une impotence plus ou moins complète des mouvements dans le sens de l'action du muscle paralysé. ]\Iais. dans un certain nombre de cas, cette déviation cl cette impotence sont difficilement appréciables, lorsiju'on se contente de faire fixer par les deux yeux du patient un objet tenu à quelque distance et porté successivement dans différentes directions. Ce moyen propre à mettre en évidence l'impotence d'un des muscles internes ou externes lorsque la paralysie est complète ou à peu près complète, est insuffisant dans les autres cas.

Toute paralysie d'un muscle, même légère, entraînant un changement dans la situation réciproque des deux rétines, détermine un certain degré de diplopie. Le malade voit double et souvent indique avec précision la position des deux images. La diplopie est dite homonyme lorsque l'image A^ue par l'œil droit, par exemple, se trouve reportée vers la droite; elle est dite croisée lorsque l'image vue par l'œil droit se trouve à gauche de l'image perçue par l'œil gauche. La diplopie se produit aussi dans le sens vertical, l'une des images étant plus élevée que l'autre. Lorsque la situation réciproque des images est indiquée d'une manière nette par les malades, il est possible d'établir rapidement le diagnostic. ]Mais bien des sujets ne rendent compte que d'une manière très confuse de leurs perceptions. Il faut alors, pour déterminer la situation des images, avoir recours à l'emploi d'un verre coloré. On met un verre rouge audevant de l'œil sain et l'on fait fixer une bougie placée à quelque distance. L'une des images de la flamme étant colorée en rouge, tandis que l'autre garde sa coloration naturelle, il devient facile pour le patient d'indiquer exactement la situation des deux images.

Pour arriver au diagnostic du muscle paralysé, il faut savoir que toute dipAopie croisée résulte de la divergence des axes visuels et que toute diplopie homonyme est produite par le croisement de ces mêmes axes. La paralysie du muscle droit interne qui entraîne une déviation en dehors du globe de l'œil et produit le décroisement ou la divergence des axes visuels détermine une diplopie croisée. En d'autres termes, l'image perçue par l'œil malade est déviée du côté du muscle paralysé et dans le sens opposé à la déviation du globe de l'œil.

La situation anormale du globe oculaire résultant de la paralysie d'un de ses muscles moteurs, entraîne un phénomène connu sous le nom de fausse projection. Lorsque l'œil sain étant fermé, on présente au patient un objet tenu à quelque distance du côté du muscle paralysé, il ne peut arriver à saisir cet objet avec la main qu'après beaucoup d'hésitation. Il la porte toujours trop en dedans ou trop en dehors, suivant que le muscle droit interne ou droit externe est paralysé. Dans ces conditions, il ne peut y avoir diplopie ; mais leffort plus considérable que le patient est obligé de faire avec son muscle paralysé pour diriger son regard vers l'objet qu'il fixe, le porte à exagérer aussi l'amplitude du mouvement qu'il exécute pour le saisir.

La limitation des mouvements du globe oculaire, par suite de la paralysie d'un des muscles, entraîne une diminution dans l'étendue du champ de fixation monoculaire et un rétrécissement plus considérable encore dans l'étendue du champ de fixation binoculaire.

Ces conditions anormales de la perception des images expliquent la sensation de vertige si gênante pour les malades, dans la vision binoculaire. Cette sensation est souvent la seule signalée par eux au premier moment: elle précède parfois celle de la diplopie et s'accompagne de céphalalgie et même de vomis-

[E. DELENS.J

semenls. La sensation de vertige peut exister aussi alors même que le patient ne fait usage que de l'œil du côté paralysé. A. cette sensation de vertige se rattache la démarche incertaine des individus affectés de paralysie des muscles de l'œil. C'est encore au besoin instinctif qu'ils éprouvent (Vcn éviter le retour qu'il faut attribuer la position qu'ils donnent à leur tète ; celle-ci est généralement maintenue dans la rotation dans le sens de l'action du muscle paralysé. La face, par exemple, est tournée du côté droit, lorsque le muscle droit externe du côté droit est paralysé ; du côté gauche, s'il s'agit du muscle droit externe du côté gauche. La diplopie et, par suite, la sensation de vertige cessent de se produire dans cette position.

Diagnostic. — En présence d'un malade atteint de paralysie d'un des muscles de l'œil, il y a trois problèmes à résoudre : reconnaître que la déviation n'est pas due à un simple trouble fonctionnel du muscle, comme dans le strabisme; déterminer la cause de la paralysie ; enfin, autant que possible, préciser le siège de la lésion qui l'a produite.

La paralysie d'un des muscles abducteurs ou adducteurs de l'œil se reconnaît de la manière suivante : On fait fermer l'œil sain et l'on présente devant l'œil malade un doigt en recommandant au malade de le fixer attentivement. Si l'un des muscles est paralysé, l'œil ne pourra suivre en dedans ou en dehors les déplacements de ce doigt, ou il ne les suivra qu'incomplètement, et à un certain moment, on constatera l'impuissance des efforts du muscle atteint, qui se traduira par des oscillations ou des mouvements saccadés.

La même manœuvre, dans un cas de strabisme fonctionnel, donne un résultat tout différent. Si l'on couvre l'œil sain, l'œil strabique entre en fixation et l'amplitude de ses mouvements soit en dedans, soit en dehors, apparaît intacte: il suit jusque dans les positions les plus extrêmes les déplacements du doigt qu'on lui présente.

On constate aussi que la déviation secondaire de l'œil sain est plus grande que la déviation primitive, lorsque l'autre œil est dévié par la paralysie d'un de ses muscles.

Le diagnostic de la cause est des plus importants à préciser, car c'est du diagnostic étiologique que dépendent à la fois le pronostic et le traitement de la paralysie. Le traumatisme, les affections des centres nerveux, certaines diathèses et quelques intoxications sont les causes habituelles de ces paralysies.

Parmi les affections des centres nerveux, le tabès tient la première place. Le professeur Fournier a rencontré des paralysies des muscles de l'œil, dans la moitié des cas de tabès qu'il a analysés. On tend aussi à rapporter à une lésion corticale les paralysies hystériques des muscles de l'œil qui ont pour caractère de disparaître tout d'un coup ou de passer subitement d'un côté à l'autre.

La syphilis est, parmi les diathèses, celle qui cause le plus grand nombre de paralysies. Elle se retrouve dans 60 pour 100 des cas (Panas). Le rhumatisme vient ensuite et beaucoup plus rarement le saturnisme, la diphtérie, le diabète. Le siège anatomique de la lésion imprime des caractères propres à la paralysie. Les paralysies de cause périphérique sont généralement totales. C'est ce qu'on observe dans les cas de fractures de la base du crâne, de tumeurs de la base du cerveau, alors que le nerf est comprimé entre son point d'émergence de l'encéphale et son entrée dans l'o-rbite. C'est encore ce qui se produit quand la cause est intra-orbitaire, comme on le voit dans les cas de tumeurs de l'orbite.

r'Al{ALVSIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. 405

La syphilis et le rhumatisme sont aussi au nombre des causes qui se traduisent par des paralysies totales.

Les paralysies dues à une lésion centrale sont, au contraire, le plus souvent incomplètes. On les rencontre dans les Iraumatismes de Tenccphale, dans les hémorrai»ies. Une lésion corticale donne lieu à des paralysies associées et à la déviation conjuguée des yeux, accompagnées de céphalalgie, d'hémiplégie, de monoplégie ou de paralysie faciale.

Dans les tabès on constate souvent ces paralysies à la période prodromique (PiERiiET. Thèse de Paris, 1870. Des symptoines oiccphaUqites du tabcs). Dans un travail important, publié dans le Recueil d'ophtalmologie en 1886, le professeur Fournier a bien établi le caractère de ces paralysies. Elles portent surtout sur la ô"^ paire et sont presque toujours dissociées, partielles : elles intéressent souvent la pupille d'une façon exclusive. Elles se traduisent alors soit par de la mydriase avec absence de réaction de l'iris sous l'influence de la lumière et persistance du réflexe accommodateur (signe d'Argyll-Robertson), soit par un myosis dont l'explication est difficile à donner.

Ces paralysies sont souvent fugaces, éphémères ou même instantanées. Elles sont sujettes à récidives. Enfin elles guérissent parfois d'une façon spontanée et rapide.

Le caractère principal des paralysies syphilitiques est au contraire d'être totales. Elles intéressent, lorsqu'elles portent sur la o*-' paire, tous les muscles innervés par elle, entraînant l'abolition du réflexe lumineux et du réflexe accommodateur. Elles sont stables et durables, non sujettes à des récidives. Enfin, sous l'influence du traitement antisyphilitique, elles disparaissent d'une façon lente et progressive.

Pronostic. — Il dépend surtout de la cause qui a produit la paralysie. L'âge du malade, l'ancienneté de la lésion doivent être aussi pris en considération. Le pronostic des paralysies syphilitiques, lorsqu'elles sont traitées dès le début, n'est pas très grave. Les paralysies diphtériques ont un pronostic plutôt bénin, cas elles disparaissent presque toujours spontanément.

Les paralysies rhumatismales sont aussi susceptibles de guérison. Celles qui sont sous la dépendance du tabès confirmé sont souvent passagères, mais elles récidivent fréquemment et résistent au traitement.

Dans quelques cas on voit, dans les paralysies anciennes, la contracture secondaire du muscle paralysé produire un strabisme permanent.

Traitement. . — Le traitement médical doit être employé dès que l'on a déterminé la cause de la paralysie. Si la syphilis est reconnue, on prescrit un traitement ioduré en portant rapidement la dose d'iodure à 5 et 6 grammes par jour.

Le saturnisme, le diabète sont traités par les médications appropriées.

Les paralysies se rattachant aux lésions des centres nerveux et particulièrement à l'ataxie, pourront être améliorées par l'administration des bromures alcalins.

Les paralysies rhumatismales nécessitent, outre l'administration à l'intérieur du salicylate de soude, l'emploi des applications révulsives au pourtour de l'orbite. Les frictions stimulantes, les vésicatoires à la tempe trouvent, dans ce cas, leur indication. Entîn, on aura recours aux courants continus préconisés par Benedikt.

Le traitement orthopédique et chirurgical n'interviendra que lorsqu'il sera

[E. DELENS.}

494 MALADIES DES iMUSCLES DE L'OEIL.

démontré que la paralysie a résisté au traitement médical. En eflet, la section tendineuse du muscle antagoniste du muscle paralysé ne donne qu'un résultat généralement insuffisant et elle a pour effet, en reculant l'insertion du muscle antagoniste, de limiter son action utile. L'avancement du tendon du muscle paralysé ne donne guère non plus qu'une correction temporaire.

Mais en combinant la ténotomie du muscle antagoniste avec l'avancement du tendon du muscle paralysé, on peut obtenir une correction plus durable.

Sans recourir aux moyens chirurgicaux, on peut cependant atténuer les effets des paralysies musculaires en neutralisant les effets si gênants de la diplopie par des verres prismatiques correcteurs, qui produisent la fusion des images. Mais lorsque la paralysie musculaire s'accompagne de vertiges, il est souvent préférable de supprimer l'usage de l'œil atteint par l'emploi d'un bandeau, ou mieux par l'usage de lunettes portant un verre dépoli au-devant de l'œil paralysé. L'occlusion permanente obtenue par la suture des paupières pourrait rendre des services dans les cas de ce genre reconnus incurables.

PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE (nerf moteur ocul.ure commun)

La o" paire nerveuse crânienne ou nerf moteur oculaire commun, innerve les muscles droit supérieur, droit inférieur, droit interne et petit oblique de l'œil. C'est elle aussi qui anime le muscle releveur de la paupière supérieure. Enfin, elle fournit au ganglion ophtalmique sa racine motrice par l'intermédiaire du filet destiné au muscle petit oblique, et la contraction du sphincter de l'iris ainsi que celle du muscle ciliaire sont sous sa dépendance.

On comprend, d'après cette distribution, que la paralysie de la 5'^ paire détermine des troubles profonds et variés dans l'appareil oculaire.

Cette paralysie est la plus fréquente des paralysies des muscles de l'œil. Elle est complète ou incomplète.

Paralysie complète. — Les signes principaux de la paralysie complète de la o" paire sont : la chute de la paupière supérieure; la déviation en dehors du globe oculaire et la dilatation de la pujnlle.

La chute de la paupière est la conséquence de la paralysie du rameau du releveur. Elle est plus ou moins complète. Dans certains cas, la paupière supérieure retombe au devant du globe de l'œil, de manière à recouvrir la cornée tout entière. La vision est alors tout à fait empêchée du côté paralysé. Dans d'autres cas, la paupière ne recouvre que la moitié supérieure de la pupille et, en renversant la tète en arrière, le malade peut encore se servir de son œil. Par des contractions énergiques de son muscle frontal, il lui est même possible de soulever assez la paupière pour découvrir complètement la pupille. Ces différences s'expliquent par ce fait que la paralysie du releveur n'est pas toujours absolue et cpie la tonicité du muscle orbiculaire des paupières oppose une résistance variable aux efforts du muscle frontal.

La déviation du globe oculaire en dehors ou strabisme externe dépend de la prédominance d'action du muscle droit externe intact, par suite de la paralysie du muscle droit interne. On constate en même temps que les mouvements d'élévation du globe de l'œil sont impossibles (paralysie du droit supérieur).

Les mouvements d'abaissement smhI ini]t;ii i'.iils (paralysie du droit inférieur). mais ils s'exécutent encore par suite dv la conservation dnrlion du muscle grand oldique.

Sous linlluence de celte aclinu il \ ,i iikmik- un abaissement de la jiupillc et le bord inférieur de la cornée de lieii allciul se trouve un peu au-dessous du niveau de la cornée du côté sain.

Parle fail de la paralysie du inn^cli^ pdil (ili|i(|iii> Ir uHM'idien \ei-liea] de l'ieil se trouve lui \>cu incliné en dedans.

De la position anormaledu globe ocuhiir •. |mi -nili' de ees diverses p.^ralvsies. résulte une 'liplopic croisée, l'image de l'œil malade étant un peu plus élevée (|ue celle de l'œil sain. La diplopie est croisée parce (jue les axes visuels sont devenus di\eruenls: riniau'e de l'œil malade est un peu relevée, à cause de la conservation de l'action du muscle grand oblique qui abaisse la pupille et détermine une diplopie en haut.

La dUatation. de la pupille est prrnluile par la paralysie du sphincter irien innervé parles filets ciliaires provenant de la racine motrice du ganglion ophtalmique, racine qui, sauf anomalie, est fournie par la 5' paire. La dilatation de la pupille n'est pas portée à son maximum : celle-ci reste immobile et ne réagit pas sous l'action de la lumière: elle ne varie pas non plus lorsque l'œil atteint fixe alternativemenl un objet éloigné ou rapproché. C'est qu'en etlet, le muscle ciliaire se trouve paralysé en même temps que le sphincter irien.

La dilatation pupillaire et la paralysie de l'accommodation entraînent un Iruulile niarqué de la vue. surtout pour la perception des objets rapprochés.

L'inslillalion de quelques gouttes d'un collyre à l'atropine augmente la dilatation de la pupille et la porte à son maximum, en excitant la contraction des libres radiées de l'iris qu'anime le grand sympathique. La dilatation de la pupille produite par la paralysie de la ô*^ paire n'est jamais aussi considérable que celle que détermine l'atropine. Si même, à la jiaralysie de la ô'^ paire se joint une paralysie concomitante du grand sympathique, la dilatation de la pupille est réduite à son minimum.

La dilatation pupillaire peut faire complètement défaut lorsque le muscle petit oblique a échappé à la paralysie, son rameau nerveux étant celui qui fournit au ganglion ophtalmique. Elle manque encore lorsque la racine motrice du ganglion est fournie, ce qui est rare, par la 6"^' paire nerveuse.

P.VR.VLYSIE incomplï:te. — On observe des cas de paralysie incomplète dans lesquels les différents muscles innervés par la ô*^ paire ne sont pas privés de tous leurs mouvements. La paupière supérieure peut encore êtz'e soulevée avec

effort : le strabisme externe est peu marqué, la dilatation pupillaire est réduite à son minimum et il faut un examen attentif pour reconnaître ces dilTérents signes. Les troubles fonctionnels eux-mêmes sont peu accentués : la diplopie exige pour être reconnue l'emploi d'un verre coloré qui permet au patient d'isoler les deux images. Celles-ci. en dehors de l'emploi de ce moyen, sont vues assez rapprochées pour qu'il ne les distingue pas nettement: il voit trouble plutôt que double.

Ces paralysies incomplètes ou parésies sont souvent d'un diagnostic difficile au début. II faut les attrilmer à ce cjue la lésion périphérique ou centrale a touché légèrement le tronc nerveux ou ses origines. Les paralysies incomplètes doivent être distinguées des paralysies qui. après avoir été complètes au début,

[C. DELENS1

se sont améliorées à la longue ou sous l'influence d'un traitement. Il faut aussi les dislingucr des paralysies partielles, dans lesquelles un ou plusieurs des muscles échappent complètement à la paralysie. Celle-ci peut être localisée à un seul des muscles et l'on observe isolément la paralysie du releveur de la paupière (ptosis): celle du droit supérieur ou inférieur; celle du droit interne; celle du petit oblique et enfin la paralysie isolée de l'accommodation.

Nous résumerons en quelques mots les caractères distinctifs de la paralysie isolée des muscles droits supérieur et inférieur et du petit oblique.

La paralysie du muscle droit supérieur est caractérisée par la diplopie verticale supérieure, ou dans le regard en haut. Cette diplopie est croisée et augmente lorsque l'œil se porte en dedans. Les deux images divergent par leurs sommets.

La paralysie du muscle droit inférieur a pour caractère de déterminer une diplopie croisée qui s'exagère surtout dans le mouvement en bas et en dehors. Les images sont obliques et s'écartent par en bas.

La paralysie du petit oblique donne lieu à une diplopie verticale supérieure, homonyme, qui augmente lorsque le regard se porte en haut et en dedans. Il y a un léger strabisme inférieur et interne. Les images sont obliques et divergent par en haut, comme dans la paralysie du droit supérieur, mais elles sont homonymes et non pas croisées.

La paralysie du muscle ciliaire se traduit par la perte du pouvoir accommodaleur. Elle s'accompagne généralement de mydriase, mais peut cependant exister indépendamment de cette dernière. (Voy. p. 171 le chapitre Mydriase, et p. 558 le chapitre Paralysie de r accommodation.)

PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE (nerf pathétique)

La 4"^ paire crânienne n'anime qu'un seul muscle, le grand oblique. Ce muscle dont l'action était autrefois mal connue, est abaisseur de la pupille, abducteur et rotateur en dedans. A l'état normal, son action combinée à celle du droit inférieur qui est abaisseur, adducteur et rotateur en dehors, produit l'abaissement direct de la pupille.

La paralysie de la ¥ paire est rare, comparée surtout à la fréquence relative de la 5" paire. Comme, en outre, elle est d'un diagnostic plus difficile, elle a échappé longtemps à l'observation et est encore souvent méconnue. Elle reconnaît les mêmes causes que les autres paralysies des muscles de l'œil.

Symptômes. — Le muscle grand oblique étant abaisseur et abducteur, sa paralysie produit l'élévation de la pupille et sa déviation en dedans. Ce signe doit être recherché avec soin, car le strabisme est peu apparent et c'est en comparant la situation du bord inférieur des deux cornées, par rapport au bord de la paupière inférieure, qu'on apprécie le faible changement de niveau de l'œil atteint.

De cette double déviation du globe de l'œil résulte une diplopie dans le sens vertical. Cette diplopie est homonyme et inférieure. L'image de l'œil malade est située au-dessous de celle de l'œil sain. La déviation du méridien vertical en

dedans produit une obliquité des deux images qui se rapprochent par leur extrémité supérieure.

La diplopie survient lorsque l'objet fixé est situé au-dessous du plan horizontal passant par les deux yeux. Elle a son maximum lorsque le regard se porte en bas et en dedans.

Le champ de fixation de l'œil atteint est restreint en bas et en dehors.

L'existence de la diplopie verticale inférieure détermine des troubles de la vision particulièrement gênants dans l'action d'écrire, de marcher, de descendre un escalier. Ces actes deviennent très pénibles pour le malade et s'accompagnent souvent d'une sensation de vertige. Pour en neutraliser en partie les efïets, la face s'incline en bas et vers le côté sain. Cette attitude, dans quelques cas, a pu devenir permanente et en imposer pour un torticolis que Landolt désigne sous le nom de torticolis oculaire {Bulletin médical, 1890, p. 575). Quelquefois le malade se contente de porter en haut et en dehors les objets qu'il veut fixer attentivement.

Une autre cause de trouble de la vision provient de ce que souvent l'image du côté malade paraît plus rapprochée que celle du côté sain. De Graefe, Giraud-Teulon, Fôrster, ont chacun donné une explication de ce phénomène. Celle de Fôrster est généralement adoptée : Lorsque l'œil fixe plusieurs objets sur un plan horizontal, ceux qui sont le plus rapprochés forment leur image au-dessus de la macula. Or, par suite de la paralysie du grand oblicjue et de l'élévation de la pupille, les images se forment sur un point plus élevé de la rétine qu'à l'état normal. Elles sont donc jugées comme si elles provenaient d'objets réellement plus rapprochés.

Diagnostic. — La constatation des déviations de l'œil dans la paralysie du grand oblique est délicate. Pour bien mettre en évidence la diplopie, il est nécessaire de placer un verre coloré au-devant de l'œil sain.

La paralysie du muscle droit inférieur peut, au premier abord, être confondue avec celle du grand oblique. Elle produit en effet l'élévation de la pupille, mais la diplopie est croisée au lieu d'être homonyme et l'image de l'œil malade est inclinée en haut et en dehors.

La contracture du petit oblique porte la pupille en dehors et donne lieu aussi à une diplopie croisée, appréciable surtout dans la partie supérieure du champ visuel; les images inclinées sont divergentes. Mais il peut arriver cjue la contracture du petit oblique s'associe à la paralysie du grand oblique. La pupille s'élève alors davantage et se dévie en dehors ; il en résulte un peu de strabisme externe et la diplopie devient croisée.

Si la paralysie du grand oblique s'accompagne de rétraction du muscle droit supérieur, la pupille, plus fortement élevée, reste déviée en dedans: la diplopie est encore homonyme, mais elle se produit aussi bien en haut cju'en bas.