II. — PRINCIPAUX MOYENS DE TRAITEMENT DES MALADIES DES FOSSES NASALES

Nous décrirons dans ce chapitre : 1° les irrigations ou douches nasales; 2" le simple huonage, le bain nasal et le gargarisme rétro-nasal; 5° les pulvérisations; 4° les fumigations; 5° les insufflations de poudre; 6° les attouchements directs (badigeonnage, cautérisation, etc.); 7° la galvano-caustique thermique; S°Vélectrolyse: d" Vanesthésie locale, moyens de traitement les plus fréquemment employés (^), et qui conviennent à un grand nombre d'affections des fosses nasales.

1'' Injections. — Irrigations. — Douches nasales. — Le lavage des fosses nasales rend les plus grands services pour le traitement de la majorité des affections du nez, des cavités et des annexes. Il sert à débarrasser la cavité nasale de toutes les sécrétions, à expulser toutes les mucosités plus ou moins concrètes, dont l'accumulation et le séjour dans les anfractuosités, où elles subissent des fermentations, sont des plus nuisibles; il a aussi pour but de modifier, par l'emploi des solutions médicamenteuses, l'état pathologique de la pituitaire.

Pour obtenir un bon résultat, il est nécessaire que la surface entière des cavités nasale et naso-pharyngienne soient baignées par un courant liquide, capable d'entraîner toutes les sécrétions. A notre avis, le meilleur moyen d'atteindre ce but consiste à employer le procédé imaginé par Weber (de Halle), c'est-à-dire d'administrer, à l'aide d'un siphon, une douche naso-pharyngienne.

Le siphon est plus ou moins perfectionné; en général, il est formé par un tube de caoutchouc ayant une longueur moyenne de 80 centimètres, terminé à l'une

(1) Nous ne pouvons que signaler ici le Massage vibratoire de la muqueuse du nés (Michaël Braûn. Congrès de Berlin; 1890).

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de SCS cxlrémitcs par un embout olivaire en buis, en porcelaine, ou en ivoire, assez gros pour boucher exactement l'orifice de la narine; l'autre extrémité est munie d'un lulje rigide en verre ou en caoutchouc durci, ayant la forme d'un U renversé, dont la branche libre est destinée à plonger au fond d'un réservoir contenant le liquide de l'injection.

Pour faire fonctionner l'appareil, on suspend le réservoir à oO centimètres à peu près au-dessus de la tête du malade ; celui-ci, au moyen d'une aspiration, amorce le siphon, et, après avoir incliné la tête, introduit l'embout dans une narine en ayant soin de diriger la jet le long du plancher du nez et, non du côié de la voûte; il doit respirer la bouche ouverte, ne pas parler, ne jjas faire de rnouve-ment de déglutition, et presque immédiatement le liquide sortira par l'autre narine.

Si les deux narines sont également perméables, on fera bien de placer l'embout tantôt dans l'une, tantôt dans l'autre ; mais si l'une est plus étroite que l'autre, c'est toujours par la plus étroite que l'on fera pénétrer le liquide.

Le liquide employé pour la douche doit toujours être chaud ou tout au moins tiède; la température la mieux supportée varie de 50 à 40 degrés. Il ne faut jamais se servir d'eau pure, parce qu'elle irrite la pituitaire et produit une sensation très désagréable, parfois même doulom^euse. Si l'on veut faire un simple nettoyage, on prescrira une solution alcaline; voici la formule que nous employons presque toujours :

Bicarbonate de soude } ~ ,,,,,

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deux cuillerées à café, par litre d'eau bouillie, tiède. Les solutions de chlorure de sodium sont dangereuses, car, par leur pénétration dans la caisse, elles peuvent donner lieu à des otites graves suppurées.

Il faut aussi recommander au malade de ne jamais se moucher immédiatement après la douche, parce qu'il s'exposerait à faire pénétrer du liquide dans les trompes.

D'une façon générale, deux irrigations suffisent dans les vingt-quatre heures.

Le liquide employé sera variable suivant les cas : c'est ainsi qu'on emploie des solutions astringentes (tannin, alun, acétate de plomb, sulfate de zinc), des solutions désinfectantes (acide phénique, naphtol, permanganate de potasse, résorcine, acide borique, etc.), des eaux thermales (Saint-Ghristau, Eaux-Bonnes, Saliesde-Béarn, Mont-Dore, etc.).

5" Humage. — Aspiration. — Gargarisme rétro-nasal. — Bain nasal('). — « Ces divers moyens de traitement, bien inférieurs à la douche naso-pharyngienne, pourront rendre service dans les cas où la douche ne. serait pas applicable pour une raison quelconque.

« Vasjyiration ou le humage consiste à aspirer, à renifler le liquide contenu dans un vase ou mieux dans le creux de la main et à le rejeter quand il est arrivé dans la bouche. On comprend que ce moyen est tout à fait insuffisant pour baigner toutes les parties des fosses nasales.

« Le gargarisme nasal ou rétro-nasal, préconisé par le docteur Guinier, se pratique de la façon suivante : le malade, prenant une gorgée de liquide dans la

(*) La description de ces différents moyens de traitement est empruntée à Duplay [loc. cil., p. 157).

bouche, renverse la tête en arrière afin de porterie liquide dans la gorge comme pour se gargariser; fermant alors la bouche, il penche brusquement la tête en avant, et avec un peu d'habiludc, il arrive assez aisément à l'aire passer le liquide dans la cavité naso-pharyngienne et les fosses nasales, par un mouvement de relâchement du voile du palais analogue à celui que font les fumeurs de cigarettes pour faire passer la fumée de la bouche dans le nez.

« Le bai}i )iasal consiste à renverser fortement la tête du malade en arrière, jusqu'à ce que l'ouverture des narines représente le point le plus élevé des cavités naso-pharyngiennes ; puis, après avoir recommandé au malade de respirer exclusivemenl par la l^ouche largement ouverte, ou bien de prononcer la lettre A, on verse du liquide dans l'une des narines jusqu'à ce que ce liquide apparaisse et s'écoule par l'autre narine. De la sorte, les deux fosses nasales et la cavité naso-pharyngienne (par suite de l'élévation du voile du palais) sont complètement baignées par le liquide. Après avoir conservé celui-ci le plus longtemps possible, le malade baisse la tête et, soufflant par les narines laissées ouvertes (sans se moucher), expulse le liquide contenu dans les fosses nasales. Ce bain nasal peut être répété plusieurs fois de suite.

« Ces divers moyens, quoique bien inférieurs à la douche, et incapables de laver aussi complètement les fosses nasales, peuvent être un adjuvant très utile de la grande douche, dans les cas, en particulier, où il existe des croûtes épaisses, adhérentes et plus ou moins sèches. Les aspirations simples, \e gargarisme rétronasal, le bain nasal, en ramollissant et détachant ces croûtes, permettent à la douche d'agir plus vite et plus efficacement pour déterminer le nettoyage complet des cavités nasales. En outre, on pourra, avec les moyens précédents et surtout avec le bain nasal, employer des substances médicamenteuses un peu plus actives que dans la grande douche naso-pharyngienne, et exercer par conséquent une action thérapeutique plus énergique. »

5'' Fumigations. — Inhalations. — L'emploi de ces procédés de traitement a pour but de modifier l'état pathologique de la pituitaire en dirigeant dans la cavité nasale de la vapeur d'eau (fumigations sèches exceptées), entraînant des substances médicamenteuses fournies par le règne végétal ou minéral {belladone, pavot, thym, romarin, goudron, benjoin, iode, soufre, etc.).

Pour pratiquer les fumigations d'eau chaude, le moyen le plus simple consiste à coiffer d'un entonnoir en verre, en métal, ou même en papier fort, un récipient rempli d'eau, dans lequel on aura mis les plantes ou les substances médicamenteuses, portée à l'ébullition par la flamme d'une lampe à alcool. La vapeur s'échappant par le sommet de l'entonnoir est facilement dirigée dans la cavité nasale.

Parmi les appareils destinés à projeter le jet de vapeur, nous citerons ceux de Baillemo)it, Charrière, Traube, Mulki, Mandl, de Duplay.

Celui de Mandl est constitué par un ballon de verre muni de deux tubulures dont l'une, en forme d'entonnoir, sert à introduire les liquides; l'autre tubulure se continue par un tube en caoutchouc durci, long de 50 centimètres environ, terminé par un embout destiné à être introduit dans les narines. Le ballon est -chauffé par la flamme d'une lampe à alcool.

Les fumigations sèches consistent à aspirer par les narines des vapeurs produites par la combustion de quelques substances, telles que le benjoin, la myrrhe, etc.

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4" Pulvérisations. — Les pulvérisations, dans la thérapeutique nasale, ont pour but de faire pénétrer dans les fosses nasales, par les narines ou par le pharynx, des eaux minérales naturelles ou artificielles, des solutions médicamenteuses (alun, tannin, nitrate d'argent, acide phénique, borique, lactique, etc.) réduites en parcelles excessivement fines, au moyen d'appareils appelés pulvérisateurs.

On se sert généralement de pulvérisateurs système Richardson; ces appareils sont trop connus pour que nous les décrivions ici; nous indiquerons seulement les modifications apportées à la tubulure par laquelle sort le liquide pulvérisé.

Lorsque la pulvérisation doit être faite par la narine, la canule se termine par un embout olivaire : le malade place l'embout successivement dans chaque narine et fait fonctionner l'appareil. La canule destinée aux pulvérisations rétro-nasales a son extrémité coudée de façon à pouvoir être introduite derrière le voile du palais dans la cavité naso-pharyngienne. On trouvera figurée dans le Manuel du docteur Moure(') la forme de ces deux canules.

0° Insufflation. — L'insufflation consiste à projeter dans les fosses nasales les substances médicamenteuses, réduites en poudre très fine, telles que : alun, borax, calomel, nitrate de bismuth, valérianate de zinc, belladone, iodoforme, salol, etc., etc.

Si l'on n'a pas sous la main un appareil spécial, on pourra introduire dans un tube en verre, dans une plume d'oie ou dans une paille, la poudre prescrite et la faire pénétrer dans le nez, en soufflant avec la bouche.

Les appareils à insufflation sont nombreux. Le plus simple se compose d'une poire en caoutchouc, munie d'un tube en verre ; après avoir mis une certaine quantité de poudre dans le tube, on le place à l'entrée du vestibule et on presse brusquement la poire.

Un autre insufflateur est formé d'un tube en métal dont une des extrémités est rétrécie et coudée à angle droit; à l'autre extrémité est adaptée une poire en caoutchouc; du côté de la poire, le tube formant réservoir présente un orifice que vient fermer ou ouvrir un curseur. En pressant la poire, la poudre contenue dans le réservoir sort en poussière très fine.

fi*' Attouchements. — Badigeonnages. — Cautérisation. — Les attouchements et les badigeonnages se font à l'aide de pinceaux, de stylets ou de pinces, ou de crochets recourbés.

Avec les pinces, on porte dans les narines des bourdonnets d'ouate hydrophile imprégnés de la substance médicamenteuse plus ou moins diluée (nitrate d'argent, chlorure de zinc).

Pour se servir des stylets et des crochets naso-pharyngiens, on enroule à leur extrémité une légère couche d'ouate de façon à lui donner la forme d'un tampon allongé; c'est avec les stylets et les crochets ainsi garnis qu'on fait les badigeonnages à frottement, badigeonnages au naphtol sulfo-riciné, à la solution iodo-iodurée.

Les attouchements peuvent se faire directement avec un porte-crayon à nitrate d'argent, avec^des crayons de sulfate de cuivre, etc.

(') MouEE, Manuel pratique des maladies des fosses nasales, p. 262.

Cai/tcrisation. — Pour ramener à un volume à peu près normal la pituitaire hypertrophiée, on est souvent obligé de recourir à des cautérisations chimiques et surtout à la galvano-caustique thermique ou chimique.

Quand on se sert de ce traitement, il faut avant tout éviter de produire des adhérences cicatricielles des cornets à la cloison et des cornets entre eux. Aussi est-il prudent de ne faire chaque fois qu'une cautérisation, de bien limiter cette cautérisation exactement aux points malades, et de surveiller les pansements.

Le caustique chimique généralement employé est l'acide ^chromique; nous conseillons de l'appliquer selon le procédé du docteur Hering; on prend une parcelle d'acide cristallisé avec l'extrémité d'une sonde nasale qu'on chauffe peu à peu, en la présentant au-dessus d'une lampe à alcool, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un enduit gluant et adhérent ayant l'aspect brun foncé. Avec la sonde, ainsi transformée en porte-caustique, on applique l'acide sur le point qu'on veut cautériser. L'opération faite, le malade pratique un lavage ou renifle une solution alcaline tiède. Ce procédé a l'avantage de ne pas être douloureux et permet de bien limiter la cautérisation.

7" Galvano-caustique thermique. — Nous ne décrirons pas ici les générateurs, piles ou accumulateurs, ni le manche isolant.

Les cautères galvaniques dont on se sert en rhinologie sont coudés à angle obtus de façon à ce que la main de l'opérateur ne se trouve pas interposée entre la lumière et le spéculum. Le fil de platine est rond ou aplati, ou bien porte vers le milieu une petite plaque ou bouton; il est réduit à d'assez petites dimensions, de façon que la partie qui doit agir sur la muqueuse soit seule incandescente. Les cautères nasaux, dont on fait généralement usage, ont été construits sur les indications de Lœwenberg; en se servant de ces instruments, on ne s'exposera pas, si on cautérise le cornet inférieur par exemple, à buter contre la cloison dans le cas où le patient ferait un mouvement brusque.

Les cautères doivent être ordinairement chauffés au rouge sombre.

Disons enfin qu'avant de procéder à une cautérisation ignée, il est bon d'anesthésier la muqueuse avec une solution forte de coca'ine.

8" Électrolyse(^). —L'électrolyse a pour objet de détruire par l'action chimique de la pile, dite action électrolytique, certains polypes du nez ou de la région naso-pharvngienne, l'hypertrophie des cornets, les obstructions de la cavité nasale dues à la déviation et à l'épaississement de la cloison. Le docteur Miot a le premier appliqué l'électrolyse au traitement des déviations de la cloison.

La méthode électrolytique consiste à introduire dans les parties qu'on veut détruire ou dans le voisinage immédiat de ces parties, une ou plusieurs aiguilles d'acier, ou de platine, qu'on met en communication avec le pôle négatif, par exemple, d'un appareil de Chardin ou de Gaiffe : le pôle positif peut être placé sur l'apophyse mastoïde, sur l'avant-bras, dans la narine opposée ou, si l'on se sert de plusieurs aiguilles, être introduit dans l'une des narines. Le courant,

(*) Vov. communication de Miot à la Société française d'otologie et laryngologie, 1888. Communication de Suarez de Mendoza et Garel au Congrès international d'otologie et larvnsoloeie. Paris, 1889. — Paul Hélot, De Vélectrolyse des tumeurs de la cloison du nez et des hyper'plasies de la pituitaire. Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx, mars 1893. — Du même, De Vélectrolyse des queues de cornet. Archives internationales de laryngologie, d'otologie et de rhinologie, mars-avril 1890.

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faible au dchuL do ropéralion, doil augmenter peu à peu dinlciisilé. Si Ton ne veut pas produire de vives douleurs, il ne faut pas dépasser 20 milliampères du galvanomètre de Chardin, ou 15 milliampères de celui de Gaiffe. Loi'squ'on a terminé la séance, qui dure en moyenne dix minutes, on doit sup[)rimer graduellement le courant par le collecteur avant de retirer les aiguilles.

Lorsque l'cschare est tombée et que la cicatrisation est faite, on recommence l'opération autant de fois qu'il est nécessaire.

9- Anesthésie. — Pour les opérations du nez et du naso-pharynx, on emploie, suivant l'importance de ces opérations, l'anesthésie totale ou l'anesthésie localisée.

L'anesthésie totale, comme pour toutes les grandes opérations, est obtenue par l'administration du chloroforme. Dans un travail sur l'obstruction nasale, dans ses rapports avec la cJiloroformisation (*), J. Freak W. Silk a insisté sur la nécessité de maintenir la bouche ouverte dès le début de la chloroformisation, pour s'opposer aux phénomènes asphyxiques cj[ui peuvent résulter de l'accumulation des liquides dans l'intérieur de la cavité buccale.

Calmettes et Lubet-Barbon, surtout dans l'opération des végétalions adénoïdes, préconisent l'emploi du bromure d'éthyle à la place de la chloroformisation. C'est Moritz Schmidtqui le premier employa tout d'abord ce mode d'anesthésie.

Pour anesthésier la muc^ueuse des fosses nasales ou du naso-pharynx, on se sert généralement d'une solution de chlorhydrate de cocaïne; mais, pour que la solution remplisse le but, il faut qu'elle soit concentrée et mise pendant quatre ou cinq minutes en contact avec la muqueuse; voici la formule dont nous nous servons toujours :

Chlorhydrate de cocaïne 1 gramme.

Glycérine neutre • 2 —

Eau distillée ? • • ^ —

On badigeonne la muc[ueuse avec le stylet muni de son bourdonnet de coton, soit avec un pinceau. Nous préférons l'emploi du pinceau qui permet un attouchement plus complet et plus uniforme de la muqueuse. Rosenberg conseille de se servir, à la place de la cocaïne, d'une solution alcoolique (Je menthol à 40 ou 50 pour 100.

D'autres ont proposé de faire usage d'une solution composée de 1 gramme cfantipyrine pour 10 grammes d'eau.

Nous employons la cocaïne, qui nous a donné toujours les meilleurs résultats et n'a jamais, entre nos mains, occasionné le moindre accident.

Nous rappellerons ici que la cocaïne a pour effet de produire une déplétion sanguine du tissu érectile sous-muqueux, et par conséquent une diminution de volume de la muc^ueuse.

[ (*) Jourr.al of la-yngologic, 1Î89, n" 7.