I. — Inflammations de la conjonctive

p. Sans, Sur une forme particulière de conjonctivite infectieuse semblant se rattacher à un contage animal. Thèse de Paris, 1889-1890. — G. Raxcurel, Considérations sur la conjonctivite métastatique puerpérale. Thèse de Paris, 1891-1892. — Morax, Recherches bactériologiques sur l'étiologie des conjonctivites aiguës et sur l'asepsie dans la chirurgie oculaire. Thèse de Paris, 1895-1894. — Villeneuve, Des conjonctivites à streptocoques. Thèse de Paris, 1895-1890.

L'inflammation de la conjonctive ou conjonctivite est tantôt circonscrite et tantôt généralisée à la membrane entière.

La conjonctivite circonscrite ne présente qu'une espèce méritant une description à part, c'est la conjonctivite phlycténulaire.

Les conjonctivites généralisées sont nombreuses. Elles se distinguent en : i° conjonctivites sèches; 2° conjonctivites sécrétantes; 5" conjonctivites néoplasiques.

La conjonctivite sèche ou hyperémique est le type de l'inflammation simple de la conjonctive.

Les conjonctivites sécrétantes se divisent en : 1" conjonctivites franches comprenant la conjonctivite catarrhale et la conjonctivite pjurulente: 2° conjonctivites plastiques, 2^seudo-rnembraneuse et dipJitéritiqiie.

Les conjonctivites néoplasiques sont représentées par la conjonctivite foliir zulaire et la conjonctivite granuleuse.

Nous décrirons les conjonctivites dans l'ordre suivant :

1° La conjonctivite phlycténulaire ;

2" La conjonctivite simple, hyperémique;

r»"^ La conjonctivite calarrhale ;

-4" La conjonctivite purulente:

5" La conjonctivite dipliléritique;

0° La conjonctivite granuleuse;

T*" La conjonctivite l'olliculaire.

!•> COXJOXC Tl 1 7 Tf P/IL 1 T TÉXi'L. l IRE

Blazv. AfTection? éruptives de la conjonctive. Thèse de Paris, 1873. — Tiiobois. Essai sur les phlyctènes ou de la kérato-conjonctivite phlycténulaire. Thèse de Paris. 1874. — S.vat, Conlribution à lolude des éruptions de la conjonctive. Thèse de Paris. 1870. — Duruty, L'herpès oculaire. Thèse de Paris. 1880-1887.

C'est la plus frécjuente des conjonctivites circonscrites. Elle est encore désignée sous les noms de conjonctivite vésicideuse, pustuleuse, papuleuse, d'herpès de la conjonctive.

Elle est caractérisée par l'apparilion sur la conjoncli^'e bulbaire de légères saillies du volume d'une tète d'épingle à celui d'une petite lentille. Ces saillies ne siègent jamais sur la conjonctive palpébrale : elles occupent de préférence les parties de la conjonctive bulbaire habituellement découvertes, et peut-être plus souvent la partie externe. On les voit fréquemment envahir la cornée où elles déterminent une forme spéciale de kératite et souvent aussi siéger sur le limbe même de la cornée.

Anatomiquement cette vésicule est formée par une exsudation sous la couche épithéliale, avec un contenu pau^TC en cellules. On y a trouvé un coccus jaunâtre plus pâle que le staphylococcus pyogenes aureus. Ce coccus serait constant, d'après Leber. En l'inoculant à la peau, on a déterminé la formation de pustules. Inoculé sur la conjonctive il ne produit que du catarrhe et non des pustules : aussi faut-il attendre de nouvelles recherches avant de le regarder comme l'élément spécifique.

Augagneur a signalé la coïncidence des affections de la pituitaire chez les enfants avec les éruptions phlycténulaires de la conjonctive {Pathogénie et traitement de la conjonctivite phlycténukdre. Province méd.. 14 et 24 juillet 1888).

La conjonctivite phlycténulaire se montre surtout chez les enfants. On lobserve principalement à l'automne et au printemps.

La scrofule est considérée par presque tous les auteurs comme la principale cause de son développement. Il est certain que la coexistence d'éruptions eczémateuses et impétigineuses des paupières et de la face chez les enfants qui en sont atteints est presque la règle. Il y a cependant des cas assez nombreux où l'influence de la scrofule ne se retrouve pas (E. Meyer).

Martin (de Bordeaux) pense que l'astigmatisme de la cornée prédispose à l'apparition de la conjonctivite phlycténulaire.

L'influence des refroidissements, des poussières, des pediculi capitis (Herz) et des corps étrangers, commes causes occasionnelles est admise, mais non démontrée.

Symptomatologie. — La phlyctène ou les phlyctènes forment de petites éle^-ures du volume d'une tète d'épingle à celui d'une petite lentille, siégeant, comme nous l'avons dit, sur la conjonctive bulbaire, au voisinage ou sur le limbe

[£. DELENS--i

nirmo de la cornée. Celle saillie esl blanche ou jaiinàli-e. Elle |">araU foi'méo

par une infillralion plastiqnc du tissu cellulaire conjonclival el sous-conjonc-

lival plutôt que par une accumulation véritable de sérosité. Vers cette saillie on voit converger un pinceau triangulaire de vaisseaux

conjonctivaux très apparents et tortueux. La base du triangle est toujours

dirigée vers le cul-de-sac conjonctival.

Le nombre des phlyctènes est variable. Lorsqu'elles sont un peu rapprochées

les unes des autres et disséminées autour de la cornée, l'injection de la conjonctive tend à se généraliser et la disposition en triangle de l'injection vasculaire est difficile à retrouver.

L'absence fréquente de réaction, lorsque la cornée n'est pas envahie par l'éruption, est un fait remarquable. Il y a rougeur localisée de la conjonctive, un peu

FiG. 52. — Conjonctivite plilyclénulairc.

d'exagération de la sécrétion de la mu-

c[ueuse, mais il n'y a pas de photophobie, pas de blépharospasme et les enfants, bien souvent, ne paraissent éprouver aucune douleur. D'autres fois, le larmoiement est considérable.

Au bout de c^uelques jours, si l'on observe à la loupe la papule de la conjonctive, on voit la petite saillie diminuer et disparaître; il y a eu résorption. En même temps l'injection vasculaire s'efface. La formation de pus et l'évacuation par ouverture de la vésicule transformée en pustule est plus rare. Habituellement, sans production évidente de pus, il se fait au sommet une ulcération qui peu à peu se comble et guérit.

La durée habituelle de l'évolution d'une papule est diine à deux semaines, mais il est très fréquent de voir apparaître successivement de nouvelles papules et ces poussées répétées prolongent beaucoup la maladie.

Diagnostic. — La saillie des papules, la forme triangulaire de l'injection sont assez caractéristiques pour laisser rarement place au doute. Dans le cas d'éruption confluente, toutefois, l'injection généralisée de la conjonctive peut faire croire à une conjonctivite catarrhale si l'on n'observe pas la maladie au début. D'autre part, certaines formes d'épisclérite s'accompagnent de la production d'une large papule; mais, dans ce cas, les vaisseaux injectés ne sont pas disposés en triangle et les dimensions de la saillie sous-conjonctivale permettent de faire le diagnostic.

Pronostic. — Il est le plus souvent bénin, lorsque l'éruption est bornée à la conjonctive. Les poussées successives peuvent, il est vrai, prolonger la maladie et exposent la cornée à se prendre. Enfin, il existe une forme maligne décrite par Saemisch, dans laquelle les pustules très larges s'ulcèrent rapidement et déterminent la perforation de la sclérotique.

Traitement. — La conjonctivite phlycténulaire disparaît rapidement par un traitement général et surtout par le traitement des manifestations impétigineuses de la face.

La cautérisation des phlyctènes avec la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent, autrefois usitée, doit être proscrite. Il suffit de déposer dans le cul-de-

Ll'Slo.XS MlALliS i:i' lXFLAMMAT(>ll!i;S Di: I.A CON.IoXC'llN K. 71

sac inlV-riiMir ilc la conjoiirtivo. uno t'ois par jour, a\(M- unpclil pinceau, groscomme un i^rain de l>lc, de la pommade à l'oxyde jaune de nuM'cui'c (vaseline lu grammes, précipité jaune tl*;',ôO à 1 gramme). On peut aussi projeter entre les paupières une pini'ée de poudre de calomel à la vapeur.

Sous linlluence de ce Irailemenl, on voit généralemeni les phlyclénes disparaître en quelcpies jours.

Augagneur insiste sur la nécessité de traiter la rhinite infectieuse concomitante. II insuffle à cet etlet, dans les fosses nasales, un mélange à parties égales de camphre pulvérisé, d'acide borique et de sous-nilrale de lùsmulh.

;2" COXJOXCTiriTL' SIMPLE. IIVPKPxÉMIQUE

Masmoxteil. De rophtalniie sous-conjonctivale. Tlièse de Paris, 1875. — Océnette, De la vascularisation de la conjonctive dans la conjonctivite, la kératite, l'iritis. Thèse de Paris, 1873. — Grognot. De la congestion oculaire et péri-oculaire aiguë. Thèse de Paris, 1879. — GcÉRiNEAC. Élude des diverses formes d'injection de la conjonctive dans la conjonctivite,. la kératite, l'iritis. Thèse de Paris, 1879.

L'hyperémie de la conjonctive, appelée aussi catarrhe sec par quelquesophtalmologistes, n'est pas acceptée par tous comme espèce distincte. Plusieurs n'y voient que le premier degré de l'inflammation catarrliale. Nous croyons devoir la décrire isolément pour conservera l'ophtalmie catarrliale sa spécificité qui n'est plus mise en doute aujourd'hui.

L'hyperémie de la conjonctive pourrait être considérée comme le type de la conjonctivite simple. Sans prétendre, comme on l'a dit, que l'inflammation ne peut exister sans microbes, il est vraisemblable que si, dans l'hyperémie conjonctivale, un microbe joue un rôle, ce microbe est un de ceux qui en grand nombre se retrouvent à l'état normal dans les culs-de-sac de la conjonctive et y restent habituellement inotVensifs (voy. Gayet, Arch. cVopJUalmologie, 1887, p. 585).

Ou'une cause irritante extérieure banale vienne à déterminer l'excoriation' d'un point de la muqueuse et l'on comprend qu'une inflammation vulgaire se développe : c'est la conjonctivite simple ou hyperémie de la conjonctive. Pour la conjonctivite catarrliale il faut, au contraire, l'intervention d'un microbe spécial, le bacille de Weeks, résultat ordinairement d'un apport contagieux.

Étiologie. — Toutes les causes débilitantes agissent comme causes prédisposantes de la conjonctivite. A ce titre, on ne manque jamais de citer les climats froids et humides, l'enfance, en raison de la fréquence de la scrofule à cet âge, enfin les maladies exanthématiques, telles que la rougeole, bien qu'il puisse y avoir, dans la conjonctivite rubéolique, intervention d'un élément spécifique particulier.

L'arthritisme est considéré depuis longtemps comme constituant une prédisposition aux inflammations de la conjonctive. On voit, en effet, les conjonctivites se reproduire chez les rhumatisants en alternant avec d'autres manifestations de la diathèse.

La syphilis ne paraît pas porter ses manifestations du côté de la conjonctive.

Les causes occasionnelles de la conjonctivite sont constituées par toutes les irritations extérieures. En première ligne figurent les corps étrangers, les poussières auxquelles les ouvriers des manufactures et certaines professions se

[£ DE LE X s 1

trouvent particulièrement exposés. Les produits de la combustion du gaz d'éclairage, la viciation de l'air par l'agglomération d'un grand nombre de personnes dans un espace confiné, la fumée, celle de tabac surtout, les exhalaisons ammoniacales suffisent dans bien des cas à la provoquer.

L'action du froid est assez généralement admise. Mais peut-être le froid n'agit-il que secondairement sur la muqueuse conjonctivale. Celle-ci se prend le plus souvent après la muqueuse pituitaire et celle des voies lacrymales par lesquelles l'inflammation lui est transmise.

Plus souvent encore c'est du côté des annexes de l'œil que la cause irritante doit être recherchée ; c'est un cil dévié, une glande de Meibomius oblitérée qui est le point de départ de l'irritation.

Enfin, les vices de réfraction de l'œil, en particulier l'hypermétropie, en obligeant à des efforts exagérés d'accommodation, déterminent une congestion parfois suivie du développement d'une conjonctivite.

Symptomatologie . — La conjonctivite simple se traduit par des signes physiques et par des troubles fonctionnels.

Les signes physiques sont ceux de toute inflammation : la rougeur et la tuméfaction.

La rougeur existe sur la conjonctive palpébrale et sur la conjonctive bulbaire ; elle a généralement son maximum au niveau des culs-de-sac de la conjonctive, notamment du cul-de-sac inférieur. Cette rougeur résulte d'une dilatation anormale des vaisseaux de la conjonctive.

La conjonctive reçoit, comme on sait, ses artères des branches musculaires de l'ophtalmique et ces vaisseaux lui arrivent au niveau des culs-de-sac. Leurs

FiG. 55. — Injection conjonctivale et sous-conjonctivale (périkératique).

FiG. 5i. — Injection des vaisseaux de la conjonclive.

branches terminales s'anastomosent, il est vrai, avec la terminaison des artères ciliaires antérieures destinées surtout à l'iris, mais les deux systèmes restent généralement indépendants dans leurs inflammations. Ils se présentent, dans ce cas, sous deux apparences très différentes. Les vaisseaux de la conjonctive sont volumineux, superficiels, tortueux, mobiles avec la muqueuse; ils forment un treillage à larges mailles, d'autant plus serré que l'on s'éloigne davantage de la périphérie de la cornée.

L'injection des vaisseaux appartenant au système des artères ciliaires anté-

lieuros constiliio le cercle périkéraliqw, il accompagne les intlammations de l'iris, du cercle ciliaire et de la cornée et a une apparence qui ne permet pas de le confondre avec l'injection des vaisseaux conjonctivaux. II est constitué par des vaisseaux fins, rectilignes, radiés qui, partant du limbe cornéen, se dirigent vers la périphérie en s'amincissant et donnent à la sclérotique une teinte d'un rouge sombre. Le cercle vasculaire périkératique est fixe, non mobile, avec la conjonctive.

Le réseau vasculaire conjonctival a une teinte généralement d'un rouge vif. Dans les conjonctivites intenses, il est entremêlé d'ecchymoses qui ont parfois une étendue considérable et des limites nettement accusées.

La tuméfaction de la conjonctive se traduit d'abord par une moindre transparence de la membrane qui, sur la face interne des paupières, ne laisse plus apercevoir les glandes de Meibomius. Elle se traduit aussi par une hypertrophie des papilles de ces mêmes régions, qui prennent une apparence rouge et veloutée.

Sur la conjonctive bulbaire, la tuméfaction de la muqueuse est moins évidente, mais on note pourtant un aspect irrégulier de la surface.

Le gonflement de la conjonctive a reçu le nom de chémosis inflamynatoire. Mais le chémosis est rarement considérable dans la conjonctivite simple. Ce n'est que dans les conjonctivites purulentes qu'il atteint de grandes proportions. Dans la conjonctivite catarrhale, il peut quelquefois former sur le bulbe un bourrelet appréciable enchâssant la cornée, et par la tuméfaction de la conjonctive palpébrale, déterminer un léger degré d'ectropion(ectropionmuqueux aigu).

Les troubles fonctionnels occasionnés par la conjonctivite simple sont représentés par la douleur, la gêne des mouvements et les sécrétions anormales.

Au début, il y a une sensibilité exagérée de la conjonctive, des picotements qui donnent aux malades la sensation d'un corps étranger et les portent à se frotter les paupières. Plus tard, il y a une véritable cuisson avec sensation de chaleur souvent très pénible.

Cependant, cette douleur, exagérée par les mouvements des paupières, reste localisée, superficielle. Elle ne s'irradie pas comme celle de la kératite ou de liritis dans la région sus-orbitaire ni dans la moitié correspondante du crâne et dans les profondeurs de l'orbite.

La photophobie manque aussi habituellement dans la conjonctivite simple.

Les mouvements des paupières sont gênés dès le début. C'est une sensation de pesanteur qui s'exagère le soir et, fait que le matin, au réveil, les malades ont les plus grandes difficultés à entrouvrir les paupières, alors même qu'aucune sécrétion ne les agglutine.

Dans la conjonctivite simple, la sécrétion reste purement aqueuse ou séreuse. Elle n'est pas mélangée de stries filamenteuses comme dans la conjonctivite catarrhale, ni de muco-pus ou de pus. La sécrétion de la glande lacrymale est exagérée et sans doute aussi celle des giandules conjonctivales, cjui, à l'état normal, entretiennent l'humidité de la conjonctive. Dans la journée, cette sécrétion aqueuse détermine seulement un certain degré d'irritation de la face cutanée des paupières sur lesquelles elle s'écoule. Mais, pendant la nuit, elle s'épaissit en se mélangeant aux autres sécrétions des glandes palpébrales, se concrète et se dessèche au niveau du grand angle de l'œil et forme des croûtes jaunâtres qui agglutinent les cils. Au réveil, les paupières se trouvent accolées et ce n'est qu'après l'enlèvement ou le ramollissement de ces croûtes qu'elles peuvent s'écarter.

[£. DELENS.-\

Tous les signes, tant physiques que fonctionnels, qui viennent d'être énumérés, s'exagèrent le soir, à la lumière artificielle, dans une atmosphère viciée et au contact de la fumée de tabac.

Bien qu'il n'y ait pas d'altération du côté des milieux do l'œil ni de la rétine, la conjonctivite simple n'en gène pas moins la vision, au point d'interdire tout travail appliquant à ceux qui en sont atteints.

A moins de complications, il n'y a pas de phénomènes généraux.

La conjonctivite simple est aiguë ou cliromque. Lorsqu'elle existe à l'état aigu, les phénomènes que nous venons d'énumérer ont en général plus d'intensité et la durée de l'affection est d'une à deux semaines. Si l'inflammation est entretenue par une cause persistante, elle passe à l'état chronique; un certain nombre des symptômes s'atténue et l'inflammation se localise surtout à la face interne des paupières et au niveau des culs-de-sac de la conjonctive. Ce qui caractérise la conjonctivite simple, c'est que la sécrétion reste toujours claire, non mélangée de pus. A la longue, la conjonctivite palpébrale produit l'épaississement ou le renversement de la paupière (ectropion muqueux).

La conjonctivite simple atteint fréquemment, mais non toujours, les deux yeux à la fois, suivant la cause qui lui a donné naissance. Un seul œil est atteint si elle est provoquée par la déviation d'un cil, l'infarctus d'une glande meibomienne. Les conjonctivites professionnelles ou diathésiques sont, au contraire, presque toujours doubles.

Dans le cas où la conjonctivite n'atteint qu'un seul œil, elle peut être localisée en une région spéciale de la conjonctive. C'est ainsi qu'on observe la conjonctivite limitée à la face interne des paupières {conjonctivite palpébrale, blépharo-co7ijonctivite), à l'un des angles de l'œil {conjonctivite angulaire), au cul-de-sac conjonctival inférieur et à la paupière inférieure. Cette dernière, sou- Vent en relation avec une affection des voies lacrymales, est quelquefois appelée conjonctivite lacrymale. Ces conjonctivites localisées affectent ordinairement la marche chronique, mais sont sujettes à des poussées d'inflammation aiguë.

Diagnostic. — Au début, la conjonctivite simple est facilement confondue avec l'hyperémie produite par un corps étranger qui, d'ailleurs, peut lui donner naissance. Un examen minutieux de la face interne des paupières et des culsde-sac de la conjonctive devra être pratiqué.

L'absence des filaments blanchâtres caractéristiques de la conjonctivite catarrhale permet, à la période d'état, de faire le diagnostic de la conjonctivite simple, mais, au début, il faut être réservé.

L'iritis se distingue de la conjonctivite non seulement par les changements de coloration survenus du côté de l'iris, par le trouble de l'humeur aqueuse, mais surtout par l'aspect de l'injection vasculaire et par les douleurs périorbitaires. Nous avons insisté suffisamment sur les caractères du cercle périkératique et sur l'irradiation des douleurs pour n'avoir pas besoin d'y revenir. La photophobie qui accompagne l'iritis manque dans la conjonctivite.

Pronostic. — Sauf le cas de complication, le pronostic de la conjonctivite simple n'est pas grave. L'affection guérit en une ou deux semaines lorsqu'elle est convenablement traitée. Chez les sujets débilités elle a de la tendance à récidiver ou à passer à l'état chronique. Bien que l'inoculabilité de la sécrétion

Li':si()Ns nuai.ks i;r imi.ammatoikks ni-; la conjonctive. 75

(lo la conjonclivilc' simple ne soil jnis dômoiilivi'. il osl nécessaire de prendre des précaiilions pour éviter la Iransniission d'un œil à laiilre ou d'un sujet à un aulre el l'on doit prévenir les personnes qui en sont alleinles de la possibilité (U' la contagion.

Traitement. — La première indication à remplir est (Féloig-ner les causes (|ui dr-terminenl la (•onjoneli\ ite. On interdira le séjour dans les lieux dont latmosplière est viciée parités poussières, par la fumée de tabac. On fera cesser tout travail à la lumière artificielle et si Ton constate une affection des voies lacrymales, on traitera d'abord le catarrhe de leur muqueuse. Enfin, si des cils déviés, ou une glande de Meibomius infarctée entretiennent l'irritation de la conjonctive, on commencera par arracher les cils, on videra de son contenu la glande avec une aiguille à cataracte ou la pointe du galvano-cautère,

On peut, sans inconvénients, s'abstenir de prescrire le' classique pédiluve sinapisé souvent encore réclamé par les malades.

Comme traitement local, on fera seulement usage de solutions astringentes.

Dans la forme aiguë on se bornera à prescrire l'emploi de la solution d'acide borique (20 grammes pour 500 grammes d'eau). Des compresses imbibées de cette solution chaude seront maintenues pendant un quart d'heure sur les paupières, matin et soir. Dans l'intervalle, il sera fait des lotions plus ou moins fréquentes avec la même solution. La solution de naphtol à 1/1000 peut remplacer la solution boriquée.

La solution de sulfate de zinc à 1 pour 500 est quelquefois employée de la même façon, mais son effet est parfois irritant. Il faut la réserver pour la forme chroni(iue.

Dans cette même forme, on peut aussi employer une solution de sublimé à O^^IO centigrammes pour 500 grammes d'eau.

Dans la forme aiguë, les pulvérisations d'eau fraîche sur la conjonctive, pratiquées deux ou trois fois par jour, sont un bon moyen pour atténuer les douleurs.

L'emploi de conserves à verres fumés et bombés protégera utilement les yeux contre l'action de l'air et de la lumière, lorsque les malades doivent sortir au dehors.

S'il existe de l'hypermétropie ou de l'astigmatisme, on corrigera par les verres appropriés ces vices de réfraction, pour prévenir les récidives.

5' COXJO.XCriJ'ITE CArARRHALE

La conjonctivite catarrhale se distingue de la conjonctivite simple ou hyperémique par la production d'une sécrétion particulière, et probablement par l'existence d'un bacille spécial.

C'est donc une conjonctivite spécifique, contagieuse et inoculable. Mais jusqu'ici on n'est pas arrivé à la reproduire identique à elle-même par les inoculations. Tantôt le produit de sécrétion de la conjonctivite catarrhale transporté sur une conjonctive saine donne une conjonctivite hyperémique simple, tantôt une conjonctivite catarrhale et quelquefois aussi une conjonctivite purulente. La quantité et la qualité du produit et certainement aussi la nature du terrain sur lequel se fait l'inoculation influent sur les résultats, mais il semble

[E, DELENSI

76 MALADIES DE LA CONJOxNCTIVE.

que la conjonctivite hyperémique, la conjonctivite catarrhale et la conjonctivite purulente ne soient que les degrés différents d'une même affection susceptible de se reproduire sous l'influence des mêmes causes.

Étiologie. — On sait depuis longtemps que la conjonctivilc catarrhale est contagieuse et que la sécrétion est inoculable. Si l'on en croit les travaux de Weeks {Médical Record, 21 May 1887) et de Kartulis {Centralhlatt f. Bahleriologie u. Parasit., 1887, p. 289), on y rencontre, en même temps que le slaphylococcits pyogenes dont le rôle est mal connu, un bacille mince et grêle. Kartulis a réussi à le cultiver et a reproduit la conjonctivite catarrhale en l'inoculant.

Les causes prédisposantes de la maladie n'agiraient donc qu'en préparant le terrain au développement du bacille.

On observe surtout la conjonctivite catarrhale dans les climats froids et humides tels que l'Angleterre, l'Allemagne du Nord et la Hollande. En France on la voit apparaître au printemps et à l'automne.

Le jeune âge y prédispose, tant à cause de la fréquence des manifestations scrofuleuses à la face et aux paupières que de l'habitude si commune chez les enfants de porter à leurs yeux leurs mains malpropres.

On voit aussi cette maladie se développer comme complication ou comme épiphénomène des fièvres éruptives, la rougeole, la scarlatine, et encore de l'érysipèle et de la grippe.

Les atmosphères viciées par la présence de divers gaz, de poussières, de fumées, créent des conditions favorables au développement de la conjonctivite catarrhale. C'est ainsi qu'on l'observe souvent à Fétat d'épidémie dans les chambrées des casernes, dans les écoles, les salles d'asile, dans les manufactures. Certaines professions y sont particulièrement exposées, celles de cardeur et de vidangeur, par exemple. Bouisson l'a observée chez les individus qui pratiquent le soufrage de la vigne.

Les maladies des paupières, la déviation des cils, les corps étrangers, l'infarctus des glandes de Meibomius, les conjonctivites lacrymales qui se rattachent à une affection des voies lacrymales ou à un coryza chronique sont une cause indirecte de catarrhe de la conjonctive; ce sont ces lésions qu'il faut s'appliquer à rechercher dans les antécédents et elles expliquent le développement de la maladie bien mieux que le courant d'air froid si habituellement invoqué par les patients.

Il est probable que la contagion se fait le plus souvent par le transport direct des sécrétions humides ou desséchées, à l'aide des mains, des éponges, des serviettes de toilette. C'est presque toujours ainsi qu'elle s'effectue, dans les familles, de la mère aux enfants et réciproquement. Le transport par l'atmosphère parait moins fréquent.

Symptomatologie. — La conjonctivite catarrhale atteint presque toujours les deux yeux, mais généralement le début n'est pas simultané des deux côtés et souvent un des deux yeux est plus vivement affecté que l'autre pendant toute la durée de la maladie.

Les troubles fonctionnels auxquels elle donne lieu sont ceux que nous avons énumérés pour la conjonctivite hyperémique; la sensation de corps étrangers, les~picotements, la lourdeur des paupières et la gêne des mouvements. La photophobie manque également, sauf le cas de complication ; cependant la vision

LESIONS VITALES ET IMLAMMATOinES DE LA CONJONCTIVE. 77

est troublée par les sécrétions et il se forme autour des images des objets des irisations très gênantes.

Les sif/>ies pfujsiqiies, au dél»ut, sont idenli({ues à ceux de Thyperémie de la conjonctive et, à la première période, la distinction des deux affections est impossible. Mais la vascularisation est plus intense dans la conjonctivite catarrhale: elle envahit plus rapidement et plus complètement la conjonctive bulbaire. La tuméfaction est plus marquée aussi: le chémosis, les ecchymoses, sans être constants, s'y observent quelquefois.

La sécrétion, d'abord purement aqueuse, devient bientôt caractéristique. Elle est louche, troublée par des flocons de mucus et surtout par des filaments et des stries blanchâtres qui sont formés par des globules de pus et des cellules épithéliales emprisonnés dans une matière albumineuse ou fibrineuse. Ces stries s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur de la conjonctive.

L'examen microscopique des sécrétions fait reconnaître, outre de nombreuses cellules épithéliales, des globules de pus. Dans certaines variétés seulement, d'après Sattler, on y rencontre le stapliylococciis pyogenes aureus. Enfin, d'après Weeks et Kartulis, on y trouve le bacille grêle caractéristique.

La nature irritante des sécrétions rend compte de l'excoriation eczémateuse de la peau des paupières, surtout chez les enfants.

D'une manière générale, les troubles fonctionnels et les signes physiques sont plus intenses dans la conjonctivite catarrhale que dans la conjonctivite hyperémique. De Wecker dit toutefois avoir remarqué que les troubles fonctionnels sont beaucoup plus accentués chez les sujets dont les paupières sont tendues que chez ceux qui les ont naturellement lâches.

Diagnostic. — Le diagnostic de la conjonctivite catarrhale et de la conjonctivite purulente présente souvent au début de grandes difficultés. Dans cette dernière le chémosis et la sécrétion sont d'emblée plus accentués. Mais dans le doute, il n'y a pas d'inconvénient à agir comme s'il s'agissait de la forme purulente.

Il peut aussi, dans la conjonctivite catarrhale, se développer des phlyctènes et des exsudations ou des fausses membranes d'apparence diphtéroïde.

ha terminaison hahilueWe de la conjonctivite catarrhale est laguérison.aubout d'une à deux semaines. Les complications du côté de la cornée, dans la forme aiguë, sont tout à fait exceptionnelles : il en est de même pour les complications du côté de l'iris. Mais assez souvent la conjonctivite catarrhale passe à Vétat chronique.

Il est rare toutefois que, lorsque la forme chronique s'établit, elle persiste sur la conjonctive bulbaire. Elle se réfugie sur la face interne des paupièj-es ou dans les culs-de-sac conjonctivaux et dans ces points elle tend à s'éterniser, quand elle est méconnue.

Dans la forme chronique localisée à la face interne des paupières, la muqueuse est épaissie, rougeâtre et présente un aspect fongueux et une série de petites saillies arrondies qui ne sont pas sans analogies avec les granulations. La sécrétion persiste quoique moins abondante que dans la forme aiguë. Les troubles fonctionnels, la douleur notamment, sont très atténués, mais Thypertrophie de la muqueuse tend à produire l'ectropion de la paupière inférieure. De temps en temps, l'inflammation chronique de la conjonctive subit une poussée aiguë qui ramène l'ensemble symptomatologique ordinaire de la conjonctivite catarrhale

[£. DELElfS.J

aiguë. C'csl ainsi que .s'expliquent les conjoncliviles à lépélilion auxquelles sont exposés certains sujets.

La conjonctivite chronique peut, à la longue, se compliquer de petites ulcérations de la cornée qui, sans présenter de gravité, sont d'une guérison difficile.

Traitement. — Le traitement de la conjonctivite catarrhale est avant tout un traitement local. On s'abstient généralement aujourd'hui d'adminislrer les purgatifs, le calomel à l'intérieur, qu'on prescrivait autrefois avec l'intention d'établir une dérivation sur le tube digestif. Les bains de pieds à la moutarde peuvent être supprimés sans inconvénient et l'intensité de l'inflammation obligera bien rarement à recourir aux applications de sangsues.

On s'appliquera à écarter les causes cjui ont pu être l'occasion de la maladie et l'on prescrira les précautions hygiéniques propres à en atténuer les effets. Le malade sera soustrait à l'action des poussières irritantes, de la fumée, de l'éclairage artificiel ; on lui fera porter des conserves à verres bleus ou fumés, et l'on supprimera le bandeau, qui fatigue les paupières, retient les sécrétions et qui, les deux yeux étant en général simultanément atteints, impose au patient une cécité artificielle. On le préviendra surtout de la contagion possible de l'affection et on l'astreindra à brûler les linges ou les tampons de coton hydrophile qui auront servi aux lavages de la conjonctive.

Dès que le diagnostic est établi, on essaie le traitement dit ahortif. Il consiste. à passer sur la face interne des paupières préalablement retournées un pinceau trempé dans une solution *à 1 ou 2 pour 100 de nitrate d'argent. La muqueuse blanchit légèrement et sans s'astreindre à neutraliser par l'eau salée l'excédent du collyre, on lave largement les paupières avec la solution d'acide borique, aussitôt que la cautérisation est effectuée.

Après une exacerbation momentanée des symptômes, il est rare que ce traitement ne soit suivi d'une amélioration notable; dès le lendemain, la sécrétion catarrhale est très amoindrie et a quelquefois disparu.

Horst a vanté l'application faite avec un pinceau sur la conjonctive de la solution suivante : Eau 100 grammes; sulfate de zinc, 2 grammes; chlorhydrate d'ammoniaque, 0-^7D; camphre, 0^'-,45; safran, 10 grammes.

Des lotions répétées toutes les heures avec la solution saturée d'acide borique suffisent dans l'intervalle des cautérisations qui n'ont jamais besoin d'être répétées plus d'une fois dans les vingt-ciuatre heures. Nous rejetons complètement l'emploi des solutions phéniquées même très affaiblies. D'un effet favorable dans certains cas, elles déterminent parfois des accidents d'irritation de la peau. La solution aqueuse de naphtol à 1/000 peut être employée à la place de la solution boriquée.

Dans la forme chronique de la maladie, les cautérisations au nitrate d'argent sont encore utiles, mais on ne devra pas en prolonger l'emploi. On pourra remplacer la solution d'acide borique par une solution à 1 pour 500 de sulfate de zinc. On combattra l'état hypertrophique de la muqueuse par de légers attouchements avec le crayon de sulfate de cuivre. Dans quelques cas même on devra pratiquer des scarifications de la muqueuse. Il faut compter surtout, pour abréger la durée de la maladie, sur l'hygiène générale. Il sera donc quelquefois nécessaire de conseiller le séjour- à la campagne aux sujets lymphatiques et arthritiques particulièrement atteints par cette affection.

i" ((jy.joxrrii'iTi: I'LHijllme

La conjonclivile purulente se dislingue de la conjonclivile calarrhale par la nature de sa sécrétion et surtout par la fréquence des complications cornéennes (|ui en font une alîection d'une extrême gravité si on la compare à la bénignité habituelle de la conjonctivite calarrhale.

La conjonctivite purulente s'observe surtout : 1" chez les nouveau-nés; 2*^ chez Tadulte, dans le cours de la blennorragie. Mais comme il semble démontré, par les recherches les plus récentes, qu'elle résulte, dans ces différentes circonstances, d'un même agent infectieux, nous ne décrirons pas séparément, comme on le fait d'ordinaire, la conjonctivite des nouveau-nés et l'ophtalmie blennorragique.

Étiologie. — La queslion ([iii domine foule l'iiisloire de la conjonctivite purulente est celle de la contagion. Le mode de transport de Tagent infectieux sur la conjonctive n'est pas toujours facile à démontrer, mais il y a tout avantage à raisonner comme si la démonstration était faite, parce que cette manière de voir conduit à des mesures prophylactiques dont l'importance ne saurait être méconnue.

Conjonctivite des nouveau-nés. — L'existence d'un écoulement vaginal chez la mère est, le plus habituellement, la cause du développement de la conjonctive purulente de l'enfant. L'inoculation se fait au moment du passage de la lêle. Il arrive aussi que la contagion a lieu après la naissance et accidentellement par l'intermédiaire des linges, des éponges. Dans les Maternités, ce dernier mode de contagion était fréquent à l'époque où aucune précaution n'était prise pour éviter la contamination. C'est ainsi que s'expliquaient les épidémies si fréquentes à la Maternité de Paris et à l'hospice des Enfants-Assistés.

On rattachait alors à l'influence puerpérale, comme l'avaient fait Trousseau et Lorain pour Térysipèle des nouveau-nés, le développement de l'ophtalmie purulente. Lederschold (de Stockolm) avait cependant déjà noté la plus grande fréquence de la maladie chez les enfants dont les mères étaient atteintes d'écoulement vaginal. Tyler Smith avait supposé en outre que l'acidité de l'écoulement plutôt que la purulence devait être incriminée.

Aujourd'hui c'est à la présence souvent constatée du gonocoque de Nesser, qu'il faut rapporter l'origine de la maladie.

L'existence d'un écoulement infectieux chez la mère ne suffit pas cependant pour provoquer fatalement l'ophtalmie purulente. 11 y a encore une question^de terrain pour Tinoculation. Il faut que la conjonctive soit apte à la pullulation du microbe. A ce titre, on peut faire intervenir les causes prédisposantes telles que la faiblesse congénitale de l'enfant, l'influence du froid, de l'humidité si souvent invoquées autrefois.

La propagation de la maladie par l'atmosphère paraît rare. Cependant l'examen microscopique des poussières recueillies dans les salles d'hôpital y ayant fait reconnaître (Chalvet) la présence de débris épithéliaux, on ne peut nier ce mode de propagation.

Conjonctivite blennorragique. — L'observation a démontré depuis longtemps la fréquence de l'ophtalmie purulente chez les individus atteints de blennor-

ragie. On sait aujourd'hui que le pus blcnnorragiquc transporté sur la conjonctive y détermine le développement de l'ophtalmie purulente. Toute conjonctivite chez un blennorragique n'est cependant pas nécessairement le résultat d'une inoculation. Le professeur A. Fournier admet l'existence d'une conjonctivite catarrliale ou rliuinatismah se montrant en môme temps que les accidents articulaires ou alternant avec eux. Cette ophtalmie, qui ne devient pas purulente, ne serait pas le résultat d'une inoculation, mais la manifestation d'une infection générale.

La conjonctivite Llennorragique se rencontre chez l'homme dans une proportion infiniment plus considérable que chez la femme. Cette différence se comprend si l'on réfléchit aux différences d'habitudes et de costume. Les hommes atteints de blennorragie se livrent, en dehors môme de la miction, à des examens répétés de leurs organes génitaux et ont les doigts fréquemment souillés par l'écoulement urétral. Ces conditions n'existent pas chez la femme.

C'est le plus souvent par les mains souillées que le pus est porté sur la conjonctive. La plus grande fréquence de la conjonctivite sur l'œil droit résulterait de l'usage prédominant de la main droite. On aurait môme noté que la maladie débute plus souvent sur l'œil gauche, chez les individus gauchers. Il ne peut, on le comprend, y avoir rien d'absolu à cet égard.

Une circonstance qui nous a toujours paru avoir une grande importance dans l'étiologie de la conjonctivite purulente, c'est l'usage malheureusement trop répandu dans la classe ouvrière d'employer l'urine à des lotions de l'œil. On comprend le danger d'une semblable habitude dans le cours d'une blennorragie. Plusieurs des malades atteints d'ophtalmie purulente que nous avons interrogés sur ce point, nous ont avoué avoir pratiqué ces lavages.

Il semble que le pus blennorragique ne soit pas également inoculable dans toutes les conditions. La sécrétion blennorragique étendue de 50 à 100 fois son poids d'eau n'est plus inoculable; desséchée sur des linges, elle paraît aussi perdre ses qualités virulentes au bout de trente-six à quarante-huit heures.

Quoi qu'il en soit, le développement de l'ophtalmie blennorragique s'observe surtout dans la classe pauvre. Elle est rare chez les individus soigneux de leur personne. Lorsque la conjonctivite s'est développée sur un œil, il y a de grandes chances pour que l'inoculation se fasse à l'autre œil.

Les personnes qui entourent le malade, le médecin lui-même, ne sauraient user de trop de précautions pour se préserver d'une inoculation accidentelle.

Desmarres a décrit une conjonctivite purulente chez les petites filles (conjonctivite leucorrhéique ou vaginale). Elle résulterait aussi d'après lui du transport par les doigts de la matière de l'écoulement dont les petites fdles sont souvent atteintes et aurait une gravité moindre que l'ophtalmie blennorragique.

L'ophtalmie d'Egypte n'est qu'une forme d'ophtalmie purulente endémique sur les bords du Nil.

Après ce que nous venons de dire sur les conditions de développement de l'ophtalmie purulente, il nous paraît inutile d'énumérer les autres causes invoquées à une époque où l'on ignorait les propriétés virulentes du pus blennorragique. Les théories fondées sur l'idée de métastases, de sympathie de l'œil, ou encore d'une simple coïncidence n'ont plus besoin d'être discutées.

Le gonocoque décrit pour la première fois par Neisser [Centralblatt f. d. med. Wissenschaft, n° 28, 1879) est un coccus arrondi, de grandes dimensions pou-

vanl alloindre 0.0 a. Il existe soit libre dans le pus, soit renfermé dans le protoplasma des yflobules de pus et des cellules épithéliales.

Bumm a constaté qu'il sinsinue entre les cellules épithéliales de la conjonctive et pénètre jusqu'au corps papillaire. Il détermine une diapédèse abondante et une sécrétion fibrineuse autour des cellules lymphoïdes et des cellules épithéliales. C'est parce que l'inflammation développée par sa présence est parenchymateuse. que les conséquences de l'ophtalmie purulente sont si fâcheuses ix)ur la vitalité des tissus.

^ ^ ^: M él

Symptomatologie. — La conjonctivite puru- ^ <^ ^ ^ 3D

lente reproduit les principaux svmptomes de ^ „

'■ . " , FiG. oo. — Gonocoque,

la conjonctivite catarrhale. mais avec une sécrétion spéciale et une violence particulière.

Elle s'en distingue surtout par la fréquence et la gravité des lésions de la cornée qui sont rares, au contraire, dans la conjonctivite catarrhale.

Nous admettrons, avec la plupart des auteurs, trois périodes dans la description des symptômes : la première dans laquelle on constate les signes d'une inflammation catarrhale vive: la seconde caractérisée par l'apparition de la sécrétion purulente: la troisième par les lésions de la cornée.

Dans un certain nombre de cas. surtout si la conjonctivite est régulièrement traitée, la troisième période ne se produit pas et est remplacée par le retour à l'état normal ou le passage à l'état chronique.

Première période. — La rougeur, la chaleur, la tuméfaction et la douleur caractérisent cette période comme dans l'inflammation catarrhale.

L'injection débute par la conjonctive palpébrale. dont la rougeur est vive, avec un aspect luisant de la muqueuse. Il y a une sensation de gravier, des démangeaisons et une sécheresse plus marquées que dans la simple conjonctivite catarrhale. Sur le bulbe, les vaisseaux conjonctivaux sont fortement injectés, et presque toujours les vaisseaux sous-conjonctivaux se dessinent également autour de la cornée. Souvent on remarque des ecch^inoses sur la conjonctive.

L'élévation de température est appréciable à la main sur les paupières. Elle se traduit surtout pour le patient par une sensation de cuisson.

La douleur, souvent vive et lancinante au début, disparaît ensuite. A son siège et à ses irradiations on reconnaît qu'elle dépend d'une névralgie concomitante de la cinquième paire.

Il s'établit rapidement une sécrétion abondante de larmes: cette sécrétion prend une teinte citrine signalée par Desmarres, et qu'il faut, sans doute, attribuer au mélange d'une petite quantité de la matière colorante du sang provenant des ecch^-moses. Bientôt des filaments muqueux se mélangent à la sécrétion. La tuméfaction de la muqueuse augmente et produit souvent un léger ectropion. On constate que les papilles de la muqueuse sont fortement gonflées et saillantes.

La durée de cette période peut être très courte. On la voit rarement se prolonger au delà de trente-six heures.

Deuxième période. — Alors apparaît la sécrétion 'caractéristique du pus. en

TR-UTÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — IV. ^

[E DELENS.2

MALADIES DE LA tlOXJONCTIVE

même temps que du côlé de la conjonctive la tuméfaction augmente dans des proportions considérables.

La tuméfaction des paupières devient énorme. La paupière supérieure surtout prend un aspect caractéristique. Elle forme une saillie uniformément arrondie, hémisphérique, rouge et luisante, qui recouvre en partie la paupière inférieure. Sur celle-ci l'écoulement de la sécrétion produit une irritation vive qui s'étend parfois à la joue.

La paupière supérieure ne peut être volontairement relevée et, en raison de son gonflement et du spasme de l'orbiculaire qui s'y joint, il devient très difficile d'examiner l'œil.

Cet examen doit être cependant pratiqué d'une façon complète et avec certaines précautions destinées à prévenir la projection du pus. Il est arrivé malheureusement quelquefois que le pus projeté au moment de l'écartement des paupières a atteint l'œil du chirurgien ou des aides.

On se servira d'écarteurs à main pour soulever la paupière supérieure.

On découvre ainsi la conjonctive qu'on trouve d'un rouge sombre, boursouflée, saignante, d'aspect granuleux et abondamment baignée d'un pus jaunâtre ou verdâtre. Sur le bulbe oculaire elle forme un chémosis plus ou moins prononcé. Ce chémosis est toujours plus accentué dans la moitié inférieure et au niveau du cul-de-sac inférieur que dans la moitié supérieure, où la pression plus considérable de la paupière correspondante l'empêche de se développer aussi facilement.

Dans les cas graves, le chémosis forme un bourrelet saillant, à bords nettement accusés qui enchâsse complètement le limbe cornéen et quelquefois même le recouvre en partie.

La sécrétion du pus est assez abondante pour qu'il soit nécessaire de l'enlever par des irrigations si l'on veut procéder à un examen complet. Chassaignac a décrit des cas où le pus se concrète entre les paupières et forme au-devant de la cornée une sorte de membrane jaunâtre qu'on pourrait prendre pour la cornée sphacélée.

C'est surtout vers le grand angle de l'œil que le pus s'accumule. A cette période, on constate encore l'intégrité de la cornée qui a conservé sa transparence. On remarque aussi que la lumière est assez bien supportée pendant cet examen. Il y a donc peu ou pas de photophobie.

L'engorgement du ganglion préauriculaire accompagne habituellement cet appareil inflammatoire. Il n'est cependant pas pathognomonique, comme l'avait pensé Hairion (de Louvain). Il témoigne, quand il existe, des qualités virulentes de la sécrétion.

Cette sécrétion en effet est éjninemment inoculable. Portée sur une conjonctive saine, elle y détermine presque toujours une inflammation de même nature. Aussi est-il fréquent de voir les deux yeux pris successivement chez le même

FiG. 56. — Aspect des paupières clans la conjonctivile purulente.

LÉSIONS VITALES ET LM LAMNLVTOIRES DE LA CON.IOXr.TIVE. 83 •

sujet. Dans les expériences ciui ont été pialinuées, on a^mème vu le pus de la conjonctivite purulente j)roduire une ophtalmie ayant tous les caractères de rophtalniie diphtéritiipie.

La maladie peut (rfllf-méiiie s"arrèler à cette période, sans qu'il se produise de complications cornéennes. Bumm pense que dans ces cas, le terrain devient impropre au développement ultérieur des gonocoques. Ce qui est certain, c'est ipie toutes les lésions de la muqueuse disparaissent alors sans laisser de traces et que la guérison est complète en une quinzaine de jours. II est plus habituel lorsque la conjonctivite purulente ne dépasse pas cette seconde période, de la voir, même lorsqu'elle a été régulièrement traitée, passer à l'état chronique.

Troisièiiie période. — Cette troisième période est marquée par le retour des douleurs qui souvent avaient à peu près disparu au moment de rétablissement de la suppuration et par les lésions de la cornée.

Les douleurs dans l'œil atteint sont tensives et lancinantes : elles s'exaspèrent à certains moments et présentent même de véritables accès revenant parfois à intervalles réguliers. Ces accès sont, dit-on. plus fréquents au commencement de la nuit. Ces douleurs, qui ont pour siège les terminaisons des nerfs ciliaires, résultent d'une augmentation de tension de l'œil et sont sans doute en rapport avec l'hyperémie de la choroïde et des membranes profondes dont Giraldès admettait l'existence dans l'ophtalmie purulente.

Dans d'autres cas. les douleurs se manifestent surtout au pourtour de l'orbite, dans la région fronto-temporale. Elles s'irradient dans les rameaux du nerf sus-orbitaire.

La tuméfaction et la tension des paupières persistent ainsi que la production abondante du pus. lorsque doivent se produire les lésions de la cornée. Le chémosis a souvent acquis dès lors un volume tel c{u'il déborde et recouvre une partie de la périphérie de la cornée. C'est par suite de l'étranglement des vaisseaux résultant du volume excessif acquis par le chémosis que la vitalité de la cornée se trouve compromise et c[ue s'expliquent les lésions nécrobiotiques dont elle est atteinte.

Les complications cornéennes se produisent sous deux formes : I'' les ulcères;: '•2' l'infdtration et la nécrose totale de la cornée.

Si Ion examine la cornée attentivement, au besoin à l'aide de l'éclairage oblique et après avoir enlevé le pus par des lavages abondants, on constate, lorsque les symptômes indiqués ci-dessus ont acc^uis toute leur intensité, qu'elle présente un peu de dépoli et souvent une teinte légèrement grisâtre. Dans le casoù une ulcération existe déjà, elle se montre sous la forme d'une petite perte de substance arrondie, dont le fond et les bords conservent parfois la transparence du tissu cornéen à peu près sain. Les progrès de cette ulcération sont souvent très rapides et elle tend à gagner en profondeur. Il se peut cependant que le travail de destruction qui s'opère dans les couches profondes de la cornée soit masqué par le refoulement en avant de la membrane de Descemet sous la pression exagérée des humeurs de l'œil. Le fond de l'ulcère est alors repoussé à mesure qu'il s'amincit et il arrive même, à la fin. qu'il dépasse le niveau de la surface des parties voisines. Une perforation imminente peut ainsi échapper à l'observation.

Si le traitement agit efficacement, les ulcérations de la cornée n'aboutissent pas à la perforation et se réparent ultérieurement en laissant une opacité circon-

[E. DELEirSH

scrile. Si la perforatiorr spontanée se produil, il s'écoule aussitôt une certaine quantité d'humeur aqueuse et le malade en est averti par une sensation brus(}ue de détente, suivie généralement de la cessation des douleurs.

Dans les cas heureux, lissue de l'humeur aqueuse et le soulagement qui en résulte impriment à l'inflammation une marche favorable et l'ulcère, après être resté quelque temps fistuleux, se cicatrise comme dans le cas précédent, ne laissant après lui qu'une petite opacité.

Le plus souvent, par suite de la situation de l'ulcère ou de ses dimensions plus considérables, l'iris s'engage dans la perforation. Il se produit alors une hernie de cette membrane et la cicatrisation se fait en laissant subsister une adhérence de l'iris au leucome cornéen {leucome adJtérent). Outre la déformation de la pupille, l'enclavement de l'iris dans la cicatrice a des inconvénients sérieux pour l'avenir. Il expose à des accidents d'irido-choroïdite résultant du tiraillement des extrémités des nerfs ciliaires que renferme le tissu irien. Ces accidents ont aussi été attribués à la migration possible vers les milieux de l'œil de microbes venus de l'extérieur, grâce à la perméabilité du tissu irien enclavé dans la cicatrice de la cornée.

Quoi qu'il en soit, l'existence d'une ulcération même circonscrite de la cornée, au cours d'une ophtalmie purulente, doit être toujours considérée comme une complication grave.

Plus grave encore est l'infiltration purulente totale de la cornée qu'on observe quelquefois. Dans ces cas, on voit la cornée perdre sa transparence dans la plus

grande partie de son étendue et prendre une teinte jaunâtre due à l'infiltration de pus dans son épaisseur. On l'a comparée, dans cet état, à un parchemin mouillé. Elle se nécrose alors rapidement, se perfore en plusieurs points et est éliminée en partie ou en totalité.

FiG. 57. — Prolapsus de liris L'évacuation de l'humeur aqueuse est

après une perforation de la cornée. quelquefois suivie de Celle du Cristallin et

d'une partie du corps vitré. Dans ce cas, la fonte purulente de l'œil en est le résultat. Lorsque la zone de Zinn a résisté, liris, poussé en avant, vient combler la perte de substance de la cornée et former un staphylome plus ou moins irrégulier.

Il arrive quelquefois que l'infiltration de pus dans la cornée reste circonscrite. Il se forme un abcès qui s'ouvre soit au dehors, soit dans la chambre antérieure, suivant sa situation, ou des deux côtés à la fois entraînant les conséquences des perforations cornéennes.

Dans quelques cas qui ne sont pas les moins graves, on voit la cornée éliminée en totalité par un mécanisme différent. Elle conserve en partie sa transparence, mais une ulcération se creuse en forme de sillon à sa périphérie, dissimulée en général par la saillie du bourrelet chémosique. Puis, à un moment donné, la perforation se produit au niveau du sillon et la cornée ne tarde pas à se détacher, comme lorsqu'elle a subi l'infiltration purulente totale.

On a décrit la panophtalmite ou phlegmon de l'œil comme une complication possible de la conjonctivite purulente. Il est incontestable que les perforations larges de la cornée sont souvent suivies de la suppuration totale de l'organe avec toutes ses conséquences. Mais la panophtalmite primitive avec purulence

d'emblée des milieux de l'œil est une complication très rare et il est à remarquer que la présence d'un hypopyon dans la chambre antérieure est un fait exceptionnel dans le cours de lophtalmie purulente.

Marche. — La conjonctivite purulente, sans complication du côté de la cornée, guérit complètement en une quinzaine de jours, ou passe à lélat chronique. Mais, dans les cas graves, et lorsque doivent survenir les accidents du côté de la cornée, la marche est beaucoup plus rapide et l'on peut voir quelquefois en quarante-huit heures la cornée inlillrée de pus et déjà menacée de nécrose.

On observe aussi des retours subits de la purulence dans le cours dophtalmies de moyenne gravité, après une amélioration qui semblait promettre une guérison prochaine. Comme nous lavons indiqué, il est remarquable que les lésions les plus graves de la conjonctive disparaissent sans laisser aucune trace: les lésions de la cornée, au contraire, sont suivies d'opacités persistantes, avec hernies de l'iris ou staphylomes plus ou moins étendus.

Le passage à l'état chronique consiste le plus habituellement en une hypertrophie de la conjonctive palpébrale avec production à la face interne des paupières de saillies papillaires qui ont pour l'apparence une grande analogie avec les granulations. Les papilles h\'pertrophiées forment quelquefois des séries d'excroissances poh"piformes très résistantes au traitement et peuvent donner lieu à des altérations secondaires de la cornée.

FiG. 58. — Hypertrophie des papilles de la conjonelive, à la suite d'une ophtalmie blennorragiqne. <Daprès Saemisch.)

Variétés. — La description qiii précède s'appliqpie à l'ophtalmie purulente en général, telle qu'on l'observe chez l'adulte à la suite de l'inoculation accidentelle du pus blennorragiqne ou de la contagion d'une ophtalmie de même nature.

La conjoncti^"ite blennorragique n'a donc pas besoin d'être décrite à part. 11 suffît de rappeler quelle se développpe par inoculation à toutes les périodes de la blennorragie, et que le pus des écoulements urétraux les plus anciens peut lui donner naissance. Il est indispensable de prévenir les individus atteints de ces écoulements de la possibilité d'une inoculation. Mais c'est une erreur de croire, comme on l'a fait à une certaine époque, que l'écoulement urétral diminue ou se supprime pendant la durée de l'ophtalmie blennorragique.

Conjonctivite purulente des nouveau-nés. — Le plus souvent l'ophtalmie des premiers temps de la vie est le résultat dune inoculation effectuée au moment de l'expulsion de la tête dans l'accouchement. Dans ce cas. elle apparaît au troisième ou quatrième jour après la naissance.

Elle diffère, par certains caractères, de l'ophtalmie purulente de l'adulte. Elle est surtout localisée à la conjonctive palpébrale. Rarement la conjonctive

[£. DELENS.J

bulbaire présente un chémosis notable. Le pus, souvent très abondant, est parfois teinté en jaune foncé. Cette coloration se rattache à l'existence de l'ictère fréquent dans les jours qui suivent la naissance.

D'une manière générale, la conjonctivite purulente des nouveau-nés est moins grave que celle de l'adulte. Elle menace moins immédiatement la cornée. Cependant on voit encore trop souvent se produire les complications du côté de cette membrane, et la perforation de la cornée est quelquefois suivie de l'expulsion du cristallin et de la formation dun staphylome ou de l'atrophie de l'œil.

Diagnostic. — Il n'existe pas de ligne de démarcation absolue entre la conjonctivite catarrhale et la conjonctivite purulente. Dans un certain nombre de cas, il est impossible de décider au début si l'on se trouve en présence d'une conjonctivite catarrhale grave ou d'une ophtalmie purulente bénigne. A la première période, alors qu'il n'existe pas encore de sécrétion, l'intensité des symptômes, l'existence d'un chémosis, d'une injection considérable des vaisseaux sous-conjonctivaux, devra faire pencher vers l'idée d'une ophtalmie purulente.

Plus tard, l'apparition rapide du pus dans les sécrétions au lieu des fdaments blanchâtres de la conjonctivite catarrhale lèvera tous les doutes. A ce moment d'ailleurs, la tuméfaction considérable des paupières, de la supérieure en particulier, donne à la maladie un aspect vraiment caractéristique.

La seule affection qui, limitée à la conjonctive, pourrait présenter la même physionomie est la conjonctivite diphtéritique. Ainsi que nous le verrons, cette affection ne s'accompagne pas d'injection vasculaire, ni de sécrétion de pus. Il y a infdtration plastique de la conjonctive et sécrétion d'une sérosité louche. Les exsudats pseudo-membraneux qui caractérisent la diphtérie ne se retrouvent pas dans l'ophtalmie purulente. On a décrit cependant quelquefois dans cette dernière, des plaques pseudo-membraneuses ayant quelque analogie avec celles de la diphtérie; mais cette forme est tout à fait exceptionnelle.

Pronostic. — Habituellement bénin pour la conjonctivite purulente des nouveau-nés régulièrement traitée, le pronostic est toujours sérieux pour l'ophtalmie des adultes. Il est extrêmement grave dans certains cas à marche presque foudroyante. Dans les cas ordinaires, lorsqu'un traitement rationnel est institué à temps, la terminaison est généralement favorable. Il faut cependant être très réservé pour le pronostic, car on voit quelquefois les complications éclater d'une manière soudaine ou la purulence reparaître alors que la maladie semblait en voie de régression.

Traitement. — Nous ne passerons pas en revue les divers traitements qu'on a successivement opposés à l'ophtalmie purulente. Après avoir indiqué les moyens prophylactiques dont le chirurgien doit user en présence de cette grave maladie, nous nous contenterons d'exposer le mode de traitement généralement mis en usage par les ophtalmologistes et qui, d'un aveu presque unanime, a donné les meilleurs résultats.

Traitement jrréventif. — Le traitement préventif de l'ophtalmie pour les individus atteints de blennorragie doit consister dans les soins minutieux de propreté. Avant tout, on devra les.avertir du mode habituel d'inoculation. C'est par les mains que le pus est porté sur la conjonctive. Les yeux pourront préventivement être lavés avec une solution de sublimé à I pour 2000. On ne fera pas

LESIONS VITALES ET INFLAMMATOIRES DE LA C0NJ(3NCTIVE. H

usage de linges, ni surloul (J'éponges pour ces lavages, mais de tampons de coton hydrophile qui seront jetés et brûlés tiés qu'ils auront servi. Ces précautions sont indispensables ilans les salles d'hôpital et dans les familles pendant tout le cours du traitement d'une ophtalmie déjà déclarée.

Lorsqu'un œil est atteint, l'autre se trouve paiticulièrement exposé à la contagion. Le malade devra donc être prévenu de ce lait, et pour éviter que, par inadvertance, il transporte avec les mains les sécrétions de l'œil malade sur l'œil sain, on isolera ce dernier. On peut employer dans ce but un petit appareil consistant en un verre fortement bombé maintenu par un bandeau spécial, ou mieux, comme le conseille A. Trousseau, un simple verre de montre enchâssé dans du diachyjon. L'œil sain sera soigneusement lavé matin et soir, avec une solution antiseptique et restera ainsi protégé pendant toute la durée de la maladie de l'autre œil.

La désinfection des instruments et des objets servant au pansement devra être attentivement surveillée par le chirurgien. Lui-même et ses aides prendront toutes les précautions pour éviter d'être atteints, au moment des cautérisations et des lavages, par la sécrétion purulente qui se trouve quelquefois accidentellement projetée. On a conseillé dans ce but d'interposer entre l'œil sur lequel on opère et le visage du chirurgien et de ses aides une plaque de verre dedimensions suffisantes. Abadie a fait fabriquer des lunettes bombées spéciales pour cet usage.

La prophylaxie de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés s'obtient par les injections antiseptiques vaginales pratiquées sur la mère avant et pendant l'accouchement, et surtout par les lavages des paupières et de la conjonctive des enfants immédiatement après la naissance et dans les jours c{ui suivent. En Allemagne, Crédé a inauguré le système des instillations préventives chez tous les enfants, au moment de la naissance, de deux gouttes d'une solution de nitrate d'argent à 2 pour 100. En France, on se contente le plus communément de laver les yeux pendant les premiers jours avec une solution de sublimé à 1 pour 2000.

Traitement curatif. — Dans le traitement de la conjonctivite purulente, il ne faut accorder de confiance qu'à l'emploi des moyens locaux. Le traitement général n'a qu'une importance tout à fait secondaire et ne présente pas d'indications spéciales. Nous sommes loin du temps où, dans le traitement de l'ophtalmie blennorragique, sous l'empire des idées de métastases on conseillait de chercher à rappeler l'écoulement urétral qu'on supposait diminué ou tari par la production du pus à la surface de la conjonctive.

L'emploi des caustiques, spécialement du nitrate d'argent, pour modifier la conjonctive remonte à une époque déjà ancienne. Mais pendant longtemps on se contentait de prescrire des collyres dont on instillait quelques gouttes plusieurs fois par jour entre les paupières. C'est là un moyen insuffisant. D'autre part, avec le crayon de nitrate d'argent, même mitigé, tel que l'employait Desmarres, on risque de dépasser le but et de détruire la muqueuse qu'il s'agit seulement de modifier.

L'usage des larges irrigations, des lavages faits à l'irrigateur pour entraîner mécaniquement le pus incessamment sécrété et en empêcher la stagnation a été surtout préconisé par Chassaignac. Gosselin a eu aussi recours aux irrigations avec l'eau alcoolisée dont le degré alcoolique était porté progressivement de 1 à 10 pour 100.

[B DELENS.2

Ces irrig-ations ont leur ulililé, mais elles sont d'une exécution assez difficile et fatiguent beaucoup les malades, car il faut les répéter toutes les heures. En somme, c'est un traitement insuffisant.

Nous décrirons le traitement tel qu'il est conseillé par la plupart des ophtalmologistes et tel que nous le pratiquons :

1° Lorsqu'il n'y a pas de complications cornéennes, après avoir posé le diagnostic et constaté l'existence d'une sécrétion véritablement purulente, on doit aussitôt pratiquer une cautérisation de la face interne des paupières et de toute la surface de la conjonctive avec une solution d'azotate d'argent à 2 pour 100 ou à 5 pour 100 suivant la gravité du cas.

L'éversion des paupières est effectuée complètement pour exposer la conjonctive palpébrale. Si le spasme de l'orbiculaire la rendait difficile, on serait autorisé à fendre d'un coup de ciseaux la commissure externe. L'écartement des paupières est maintenu avec les élévateurs. Après avoir enlevé avec un tampon de coton hydrophile le pus qui recouvre la conjonctive, on promène sur toute sa surface, et jusque sur les replis des culs-de-sac, un pinceau de blaireau imprégné de la solution d'azotate d'argent. Il faut que la surface de la conjonctive blanchisse pour que la cautérisation soit jugée suffisante. Abadie insiste, avec raison, sur ce point. Dès que la coloration s'est produite, on neutralise avec un autre pinceau trempé dans l'eau salée le surplus du caustique et on laisse les paupières reprendre leur position naturelle.

Si les deux yeux doivent être cautérisés, on se sert d'un pinceau différent pour chaque œil.

La cautérisation est douloureuse. Elle est suivie d'une sensation prolongée de brûlure, qui va s'atténuant et finit par disparaître.

Après la cautérisation, le malade restant de préférence couché, on renouvelle aussi fréquemment que possible sur les paupières des compresses trempées dans une solution saturée d'acide borique. Cette solution, contenue dans un vase placé à la portée du malade, est maintenue à une basse température par des morceaux de glace qu'on y laisse fondre. Le renouvellement des compresses peut, dans la plupart des cas, être opéré par le malade lui-même.

Toutes les heures, des lavages doivent être faits avec la même solution, ou avec une solution de sublimé à 1 pour 2000, afin d'entraîner la sécrétion du pus qui stagne entre les paupières. Il suffit d'exprimer au niveau de la commissure interne des paupières un tampon d'ouate hydrophile trempé dans cette solution, et de se servir ensuite du même tampon exprimé, comme d'une éponge, pour nettoyer les paupières; tout tampon ayant servi doit être jeté et brûlé.

A la solution de sublimé on peut substituer, pour les lavages, une solution de 0ï'',20 de naphtol A dans 1 litre d'eau bouillie.

Les cautérisations au nitrate d'argent, dans la conjonctivite purulente doivent être renouvelées toutes les douze heures. Ce n'est que dans les cas légers ou lorsque la maladie est à son déclin, qu'il est permis de mettre entre deux cautérisations un intervalle de vingt-quatre heures.

Les applications de sangsues sur les paupières sont inutiles et ne produisent qu'un dégorgement insignifiant. Dans les cas de chémosis très considérable, on peut faire quelques scarifications de la conjonctive, après les cautérisations et non avant. L'application de quelques sangsues à la région temporale est quelquefois légitimée par l'existence des douleurs oculaires tensives et lancinantes qu'elles soulagent habituellement.

2** Lorsquil rxisle des complicalions cornéonnes. les eaulérisalions doivent être néanmoins pr.ilii[uées comme il vienl d'rire dil. Mais dr nouvelles imJicalions sont à rem[)lir.

L'existence d"uni' inlillralion jMirulcnlc de la cornée exige l'emploi répété toutes les trois ou quatre heures d'un collyre au suli'ate d'ésérinc (à 1 pour 100) destiné à iliminuer la tension intra-oculaire.

En même temps aux applications de compresses glacées, on substitue des compresses trempées dans une solution boriquée chaude, et Ion insultle entre les paupières de la poudre d'iodoforme.

S'il se développe une ulcération sur la cornée, elle doit être attentivement surveillée. Le collyre à lésérine est employé comme dans le cas précédent. On cherche, en outre, à modifier la surface de l'ulcère par une cautérisation avec la pointe fine du thermo-cautère ou avec le galvano-cautère.

Dans le cas où la perforation est imminente, il est préférable de l'effectuer à l'aide du même instrument. On continue les instillations d'ésérine et l'on applique un bandeau compressif sur l'œil. Mais ce bandeau devra être très fré- ([uemment renouvelé pour éviter les inconvénients de la stagnation du pus.

Lorsque la perforation n'est pas centrale, le plus souvent elle se complique de hernie de l'iris. La portion herniée devra être réséquée ou détruite par la cautérisation. Si la perte de substance de la cornée est considérable, une partie de l'iris se trouve à nu: mieux vaut alors respecter la hernie.

Le traitement que nous venons d'exposer sera employé dans toute sa rigueur, toutes les fois qu'il s'agit d'une conjonctivite purulente grave chez l'adulte. S'il n'existe pas de complications cornéennes au moment où il est appliqué, il donnera le plus souvent un bon résultat. Lorsque les complications existent déjà au moment du premier examen, le chirurgien fera bien de prévenir le malade ou sa famille des résultats qu'elles peuvent entraîner, malgré le traitement le plus régulier.

La conjonctivite purulente des nouveau-nés exige, comme celle de l'adulte, l'emploi des cautérisations avec les solutions de nitrate d'argent. Mais, dan^ les cas de moyenne gravité, il suffit d'employer une solution à 1 ou !2 pour 100.

Kalt a préconisé surtout pour les nouveau-nés les irrigations répétées avec la solution de permanganate de potasse à 1 pour 5000 {Archives d'ophtalmologie, août 1896) et Valude l'emploi de la poudre d'iodoforme.

Lorsque, par le traitement, on est arrivé à arrêter les progrès de la conjonctivite purulente, on espace de vingt-quatre heures, puis de quarante-huit heures les cautérisations, mais elles doivent être renouvelées tant que persiste la sécrétion du pus. même en quantité minime. En même temps on diminue la proportion du nitrate d'argent et l'on n'emploie qu'une solution à 1 pour^lOO. Plus tard, lorsque toute sécrétion purulente a disparu, une solution de sulfate de zinc à 1 pour 500 peut être, avec avantage, employée en lotions, jusqu'à cessation de toute hyperémie de la conjonctive.

Si la conjonctivite passe à l'état chronique et prend l'apparence granuleuse, on fait usage du glycérolé de sulfate de cuivre à 1 pour 10, comme pour le traitement des granulations. On peut aussi se servir du crayon de sulfate de cuivre, passé à plusieurs reprises sur la face interne des paupières.

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90 MALADIES DE LA CONJOiNCTlVE.

5« CONJONCTIVITE DIPHTÈPdTIQUE

MARTrx, Do, la diphtérie oculaire principalement chez les enfants. Thèse de Paris, 18G2. — Raynaud, De l'ophtalniie diphtéritique. Thèse de Paris, 186t). — Poxr, Contrihulion à l'étude de la conjonctivite diphtéritique. Thèse de Paris, 1882-1885. — Goutances, Conlrihution à l'étude de la conjonctivite diphtéritique. Thèse de Paris, 188G-1887.

On peut dire que la spécificité de la diphtérie depuis longtemps établie par la clinique est aujourd'hui anatomiquement démontrée. Klebs a décrit un bacille spécial des fausses membranes diphtéritiqucs que Lœfflcr a réussi à isoler et à cultiver. La spécificité de ce bacille est admise par Roux et Yersin dans leur mémoire [Annales de rimtiiut Pasteur, 1889, p. 275). Ces auteurs ont montré par leurs expériences que le bacille diphtéritique ne pullule pas dans les organes, mais qu'il sécrète un poison très actif, cause de l'intoxication et de tous les accidents généraux.

Ces notions sont utiles à rappeler au début de l'étude de la conjonctivite diphtéritique dont l'histoire a été jusqu'ici entourée d'obscurité et devra désormais être refaite en tenant compte de ces notions.

Les Allemands, en effet, qui ont surtout observé et déci'it la conjonctivite diphtéritique donnent au mot diphtérie un sens différent de celui que nous lui attribuons. Pour eux, la diphtérie est caractérisée par l'infiltration interstitielle des tissus, et la production de fausses membranes constitue un processus différent résultant de l'inflammation qu'ils nomment croiipale. Dans la conjonctivite diphtéritique, l'infiltration de la conjonctive et du tissu cellulaire sousconjonctival est la lésion capitale. C'est elle qui fait la gravité de la maladie en menaçant la vitalité de la cornée. Les fausses membranes ne sont qu'accessoires. Cependant les ophtalmologistes allemands admettent que la conjonctivite diphtéritique est de même nature que la diphtérie pharyngée et laryngée caractérisée surtout par les fausses membranes et, de fait, elle s'observe souvent en même temps qu'elle.

D'autre part, la fausse membrane ne suffit pas pour constituer la conjonctivite diphtéritique. Sur ce point tous les observateurs sont d'accord. On voit assez souvent, en effet, surtout chez les enfants, la conjonctivite catarrhale et même la conjonctive purulente se compliquer de la production de fausses membranes. C'est là un simple phénomène d'exsudation fibrineuse qui a permis de décrire une conjonctivite membraneuse, affection ordinairement sans gravité.

Aujourd'hui on tend à admettre que le bacille de Lœffler existe à la fois dans la conjonctivite croupale et dans la conjonctivite diphtéritique, mais que dans la première il existe seul, tandis que dans la seconde il est associé à d'autres microbes.

Bouisson (de Montpellier) a, le premier, publié l'observation d'une conjonctivite avec fausses membranes, et Chassaignac a décrit aussi l'ophtalmie purulente avec productions pseudo-membraneuses. Mais c'est A. de Graefe, qui a vraiment donné une description de la conjonctivite diphtéritique. En France, Giraldès l'a observée dans son service de l'hôpital des Enfants et son élève G. Raynaud en a fait le sujet de sa thèse en 1866.

Étiologie. — Très fréquente dans l'Allemagne du Nord, à Berlin notamment, la conjonctivite diphtéritique est rare en France et presque inconnue en

Hclgiquc. Elle se dévoloppo surtout au printemps et à l'aulomne. Elle atteint prineipalement les enfants de deux à dix ans et épargne les nouveau-nés.

Parmi les causes prédisposantes de celte maladie, en dehors des causes banales telles que le lymphatisme, les mauvaises conditions hygiéniques qui n'agissent qu'en débilitant réconomie, la syphilis congénitale est la seule finiii rinlluence ait été meidionnée.

Les causes occasionnelles de la conjonctivite diphtéritique sont les fièvres éruptives, scarlatine l'I rougeole qui, comme on le sait, se compliquent (Véquemmenl de diphtérie. .Mais, avant tout, dans l'étiologie de cette alï'ection, il faut faire figurer la contagion. Le microsporon dipliterlcum de Klebs a été trouvé, en efTet, dans les produits de la conjonctivite diphtéritique. Il coexiste avec des bactéries, des streptocoques et des bacilles, comme dans les autres productions diphtéritiques. Sattler {Congrès de Heidelherg, 1888) a émis Tidée que ces nombreux micro-organismes ne sont pas pathogènes par eux-mêmes, et ne font que préparer le terrain en infiltrant les tissus, jusqu'au moment où intervient le bacille réellement spécifique. Roux et Yersin (mémoire cité) ont démontré la spécificité du bacille de Klebs et mis surtout en évidence l'action du poison chimique sécrété par lui.

Pour ce qui concerne la conjonctive, la question de terrain paraît avoir un rôle important. Les expériences ont prouvé que l'inoculation des produits de la conjonctivite diphtéritique sur une conjonctive saine peut donner lieu, suivant les cas, à une simple conjonctivite, à une conjonctivite purulente ou à une conjonctivite diphtéritique.

Inversement le pus d'une conjonctivite purulente a quelquefois produit, par inoculation, une conjonctivite diphtéritique. Ces expériences toutefois ne peuvent être considérées comme à l'abri de reproches et donneront peut-être des résultats différents quand on les répétera avec les cultures pures telles qu'on les obtient aujourd'hui.

Symptomatologie. — La conjonctivite diphtéritique ne s'observe qu"à l'état aigu. Bien que sa marche soit très variable, on peut cependant y distinguer trois périodes : 1° une période d'infiltration : 2° une période de suppuration et d"élimination ; 5° une période de cicatrisation.

1° PéHode d'infiltration. — Le début est souvent lent et insidieux, mais quelquefois foudroyant. Dans le premier cas, on n'observe d'abord que les signes d'une conjonctivite simple. Presque toujours les deux yeux sont atteints.

Dès que la maladie est constituée, elle se caractérise par la douleur et la tension des paupières et, en même temps par une infiltration de la conjonctive d'une apparence particulière.

Les paupières sont tendues, immobiles, gonflées et dures. Elles sont cyanosées, rouges surtout au voisinage du bord libre et les plis cutanés sont effacés. Sur la paupière inférieure, on observe parfois des excoriations qu'envahissent des plaques de diphtérie. Le sillon naso-labial est aussi excorié par suite de l'écoulement irritant des sécrétions.

La température des paupières est accrue et elles sont le siège d'une douleur caractéristique, h la fois tensive et lancinante qu'exagère le moindre contact. Cette douleur s'irradie souvent au pourtour de l'orbite et présente quelquefois une intensité telle qu'on a pu croire à une attaque aiguë de glaucome. Tous les auteurs signalent, en raison de ces douleurs, la nécessité, surtout chez les

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enfants, d'employer le chloroforme pour renverser et écarter les paupières.

Lorsque ce renversement est effectué, on aperçoit alors la conjonctive lisse, luisante, de couleur jaunâtre, peu ou pas vasculariséc. Elle paraît infiltrée dans toute son épaisseur et est parsemée le plus souvent d'un grand nombre de très petites ecchymoses. Cette infiltration a une apparence lardacée et l'absence d'injection vasculaire explique qu'elle ne saigne pas, même lorsqu'on y pratique des scarifications. A la surface de la conjonctive palpébrale existent de petites fausses membranes difficiles à détacher, qu'on n'arrache que par lambeaux et au-dessous desquelles la muqueuse est pâle.

Ces caractères s'observent surtout sur la conjonctive palpébrale; et la conjonctive bulbaire est quelquefois, au début, rouge et tuméfiée comme dans les 'autres conjonctivites. Plus tard, elle prend la même apparence que la conjonctive palpébrale et quelquefois se recouvre d'une couche pseudo-membraneuse uniforme qui entoure la cornée.

A cette période de la maladie, la sécrétion manque totalement ou n'est représentée que par un liquide grisâtre, séreux, constitué par les larmes mélangées de débris épithéliaux, d'un peu de mucus et de rares globules blancs. Il n'y a pas de sécrétion purulente, et la sécheresse de la conjonctive est remarquable. On n'a signalé qu'exceptionnellement l'engorgement des ganglions préparolidiens.

L'état de la cornée doit fixer l'attention du chirurgien, car elle est toujours menacée et souvent profondément atteinte dès le début de la maladie. Elle devient opaline puis gris jaunâtre à son centre et, de là, s'infiltre et s'opacifie progressivement, enfin se nécrose et se perfore. Tous les phénomènes, dans les cas à marche foudroyante, peuvent évoluer en un temps très court.

D'ordinaire, la première période a une durée de trois à quatre jours. Siebel fils cependant lui assigne une durée de huit à dix jours.

Elle s'accompagne de phénomènes généraux qui manquent dans les autres conjonctivites, même dans la conjonctivite purulente. On observe, en effet, chez les malades, une fièvre intense, avec peau sèche, brûlante, soif vive; il y a de l'agitation, absence de sommeil. Dans d'autres cas, ce sont les phénomènes d'adynamie qui dominent.

2° Période d' élimination et de supjmration. — Cette deuxième période est caractérisée par la turgescence, la vascularisation de la muqueuse et par l'établissement de la sécrétion purulente. De Graefe lui a donné le nom de blennorrhéique. On voit l'infiltration de la conjonctive diminuer de consistance; les fausses membranes, s'il en existe, se ramollir puis s'éliminer. Des îlots vasculaires apparaissent; de véritables bourgeons charnus se forment et l'ensemble de la surface conjonctivale prend un aspect granuleux. A ce moment, la sécrétion étant devenue abondante, la maladie présente avec l'ophtalmie purulente une grande ressemblance.

Avec l'établissement de la purulence coïncide une détente de certains phénomènes locaux. Les paupières deviennent plus souples; la douleur diminue, c'est souvent à cette période seulement que la cornée se perfore. Tantôt il se forme une ulcération périphérique dont les progrès aboutissent à une élimination en masse de la cornée nécrosée. D'autres fois, il s'est produit une ulcération à facettes qui aboutit là une perforation limitée. Dans les deux cas, l'existence de l'œil est menacée et le développement d'une panophtalmite s'observe le plus habituellement.

LKSIUXS VITALES KT INFLAMMATOIRES DE LA CONJONCTIN E. !)ô

On a quelquerois noté peiulaiil le cours de celle deuxième période un relour <le rinfiUration qui caraclérise la première période (Wccker).

La durée de la deuxième période varie de dix à quinze jours (A. Sichel).

o'' Période de cicat)-isatio)i. — Celte troisième période comprend les phénomènes de réparation qui succèdent aux désordres causés par les deux premières. Elle est marquée par la diminution de la sécrétion purulente et par la rétraction de la conjonctive. Mais il est tout à fait exceptionnel que la cicatrisation se fasse d'une manière rég-ulière. Presque toujours, il se forme des adhérences anormales entre les paupières et le globe de l'œil {symhlépharon) ou des déformations des cartilages tarses produisant un entropion. C'est pendant celle période que le globe oculaire s'atrophie, lorsqu'il a été le siège d'une perforation suivie de panophlalmile. Dans les cas plus heureux, il se forme un staphylome plus ou moins volumineux, ou un simple leucome adhérent.

La durée de cette période est plus longue que celle des deux autres et impossible à préciser.

Fait remarquable, on n'a jamais observé, après la conjonctivite diphtérilique, les paralysies si fréquentes dans la convalescence des autres manifestations de la diphtérie.

Marche et terminaison. — Presque toujours la maladie parcourt ses trois périodes et il est tout à fait exceptionnel de la voir se terminer par résolution. Les complications cornéennes sont, au contraire, la règle. Dans quelques cas, les accidents surviennent avec une rapidité foudroyante et entraînent en quelques jours la perte complète du globe de l'œil.

Diagnostic. — Si l'on tient compte des conditions spéciales dans lesquelles se développe le plus souvent la conjonctivite diphtéritique et en particulier de la coexistence de lésions de même nature sur les autres muqueuses, le diagnostic est ordinairement facile. Mais en France, où la maladie est rare, elle est parfois méconnue au début, lorsqu'elle se développe isolément.

La brûlure de la conjonctive par un acide donne à cette membrane une apparence qui a de grandes analogies avec celle qu'elle prend dans la première période de la conjonctivite diphtéritique. Les commémoralifs suffisent habituellement pour éviter l'erreur.

Les exsudations membraneuses médiocrement adhérentes qu'on observe quelquefois dans le cours de la conjonctivite catarrhale ou de la conjonctivite muco-purulenle des enfants ne sauraient en imposer pour des produits diphtéritiques. La rougeur, la vascularisation de la muqueuse, la nature des sécrétions sont toutes différentes de ce qu'on observe dans la première période de la conjonctivite diphtéritique. On a signalé encore la possibilité de confondre avec la diphtérie certaines exsudations pseudo-membraneuses qui se forment dans l'ophtalmie purulente. Mais ces concrétions sont rares et généralement non adhérentes à la muqueuse.

Il faut tenir compte enfin de l'opinion de Gosselin et Lannelongue, qui pensent que certaines ophtalmies phlegmoneuses s'accompagnent d'exsudals inflammatoires susceptibles de prendre l'apparence de produits diphtéritiques. Leur opinion toutefois n'a pas été généralement partagée par les ophtalmologistes.

Pronostic. — Il est des plus graves. Pour en donner une idée, il suffit de dire que la perte des deux yeux, la mort même sont des conséquences possibles

[B. DELENS.}

(le la conjonclivito diplitéritique. Celte dernière terminaison s"expli<iue [)Mr ce fait que la diphtérie oculaire coïncide le plus habituellement avec la diphtérie des autres muqueuses, ou bien qu'elle se montre à la suite des fièvres éruptives, la rougeole et la scarlaline.

A. Sichel, sur 95 cas de conjonctivite diphtéritique, n'a compté que 12 guérisons, dont 6 seulement étaient complètes. Dans 65 cas, il a vu survenir des complications générales et 51 fois la mort a été observée. Sur ces 93 cas, il y a eu 81 fois perle totale de l'œil atteint.

Le pronostic s'atténue un peu pour les lésions de la cornée lorsque cette membrane n'est pas atteinte dès les premiers jours de l'affection.

Traitement. — Le traitement préventif de la conjonctivite diphtéritique consiste à isoler autant que possible les malades, s'ils se trouvent dans un milieu infecté et à préserver le second œil lorsque l'affection ne s'est encore déclarée que sur un seul.

Pour le traitement curatif, on a préconisé radministration du calomel à l'intérieur, à doses répétées, de manière à amener rapidement la salivation. On y ajoute les frictions mercurielles toutes les deux heures. De Wecker considère cette pratique comme propre à hâter l'apparition de la vascularisation de la conjonctive.

Aujourd'hui, en présence d'un cas de conjonctivite diphtéritique bien caractérisé, il faut sans hésiter pratiquer l'injection du sérum de Roux.

Les cautérisations sont à peu près unanimement rejetées du traitement de la conjonctivite diphtéritique au début. Fieuzal cependant a préconisé l'emploi du jus de citron, qui lui aurait donné de bons résultats.

On s'abstiendra de scarifications etdedébridements, les plaies se compliquant facilement de diphtérie.

Contre la tension douloureuse des paupières, les compresses d'eau glacée seront employées avec efficacité. Il faut cependant ne pas abuser de ce moyen, qui pourrait agir d'une façon fâcheuse en aggravant les lésions cornéennes.

Les lavages antiseptiques à l'acide borique, au sublimé, au permanganate de potasse, doivent être pratiqués à toutes les périodes de la maladie.

Dès le début, on instille entre les paupières le collyre au sulfate d'ésérine (à 1 pour 100), dans le but d'abaisser la tension oculaire et de prévenir les perforations de la cornée. Si la perforation de la cornée est à craindre, la paracentèse de la chambre antérieure est, d'après A. Sichel, d'un heureux effet.

Ce n'est qu'à la seconde période, lorsque la sécrétion est devenue purulente, qu'on peut avoir recours aux cautérisations avec la solution de nitrate d'argent.

A la troisième période, il peut être utile, pour diriger la cicatrisation de la conjonctive, de pratiquer des cautérisations limitées avec le crayon de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent.

6» CONJONCTIVITE GRANULEUSE

VouKCHEViTCH, Étude sur le traitement de l'ophtalmie granuleuse par l'excision du culde-sac conjonctival. Thèse de Paris,, 1883-1884. — Chanzeix, Le jéquirity, son emploi en ophtalmologie. Thèse de Paris, 188.3-1884. — Carette, Emploi du jéquirity et de l'inoculation blennorragique dans l'ophtalmie granuleuse. Thèse de Paris, 1883-1884. — Mouk- RUAU, Du traitement du trachome conjonctival par la cautérisation. Thèse de Paris, 1886-

1SS7. — K.xDoi'i! iiKN Laiuîkv, La lilr[ili,iiil(' i^i'amilciiso cL le Uoluuil chez les Arabes. Thèse de Paris, 1887-1888.

La conjonclivilc granuleuse est caractérisée parle développemenl de la granulation ou irac/irniic, néoplasie spécifique. C'est une alTeclion grave, sepi'opageanl par conLngion ayant une marche chronique, se compliquant fréquemment de lésions de la cornée et laissant toujours après elles des cicatrices de la conjonctive.

Les saillies Ibrmées à la surface de la muqueuse par les granulations son! facilement confondues avec celles que forment les papilles hypertrophiées des conjonctivites chroniques. Elles ont aussi une grande analogie avec les hypertrophies des follicules clos de la conjonctive qui constituent les conjonctivites dites folliculaires. Pendant longtemps ces trois espèces de saillies ont été considérées comme identiques et on plaçait le siège des granulations vraies dans les follicules clos de la conjonctive dont on les regarde aujourd'hui comme indépendantes.

Les recherches histologiques ont fait découvrir, dans les granulations, la présence d'un micrococcus ; mais le rôle de ce microbe n'est pas encore bien établi et les ophtalmologistes qui l'ont le plus étudié n'osent affirmer que la granulation lui doive sa spécificité et la propriété de se transmettre par contagion.

Anatomie pathologique. — La granulation vraie ou traclwme forme une petite masse arrondie dont le diamètre varie de 1/2 millimètre à 1 millimètre. Dépourvue d'enveloppe propre, elle est constituée par un amas de cellules lymphoïdes qui sont groupées surtout à la périphérie. A sa base, il y a un stroma cellulaire et des vaisseaux dont les ramifications se répandent dans la masse des cellules et jusque sous le revêtement épithélial qui passe au-dessus de la granu-

FiG. ôO. — Coupe d'une granulation de la conjonctive. (D'après Saemiscli.j

lation. La ramification de ces vaisseaux explique la couleur rosée que présente, au début du moins, la granulation. Mais à mesure que la granulation évolue, la vascularisation diminue; les cellules se développent et la masse prend une teinte plus grise en même temps qu'une transparence plus grande.

Enfin, il arrive un moment où la masse de la granulation est envahie par des traînées de tissu conjonctif qui se substituent aux cellules. La granulation s'affaisse alors. C'est la période de rétraction et de cicatrisation.

Dès 1881, Sattler a signalé dans le tissu de la granulation la présence d'un

[!?. DELBNSl

micrococcus. Ce micrococcus a été retrouvé par les autres observateurs, Michel, Goldschmidt, E. Schmidt et Kucharsky en Allemagne et en Russie. Poncet (de Gluny) en a montré des préparations, en 1886, à la Société de chirurgie de Paris. Mais Sattler lui-même a déclaré en 1888, au Congrès de Heidelberg, que les essais de culture qu'il en avait faits n'avaient pas été satisfaisants et que les tentatives d'inoculation n'avaient que très exceptionnellement réussi. Jusqu'à nouvel ordre, ce microcoque ne peut donc être regardé comme l'élément spécifique de la granulation.

La granulation néanmoins doit être considérée comme un produit néoplasique, infectieux et malin. A ce point de vue, elle a quelque analogie avec le tubercule. Mais tandis que, dans le tubercule, les éléments cellulaires subissent la dégénérescence graisseuse et finissent par agir comme un corps étranger, les amas cellulaires de la granulation conjonctivale tendent à s'organiser en tissu conjonctif et laissent après eux une cicatrice rétractile. De Wecker fait remarquer que ce mode dévolution rapprocherait plutôt la granulation des gommes syphilitiques.

Les granulations se développent dans l'épaisseur de la conjonctive, au niveau du bord adhérent du cartilage tarse et du cul-de-sac conjonctival de la paupière supérieure. Elles constituent par leur réunion de petits îlots et entre elles existent des sillons peu profonds qui les délimitent. La saillie que forme la granulation à la surface de la conjonctive est arrondie, demi-sphérique ; sa coloration est rosée ou gris jaunâtre suivant son ancienneté. Elle devient transparente à un certain moment et c'est alors qu'elle a été comparée à un grain de tapioca cuit ou à du frai de grenouille.

Les papilles hypertrophiées forment des saillies plus effilées que les granulations et séparées par des sillons plus profonds (fig. 58, p. 85). Elles ont une couleur rouge, carminée, en raison de leur grande vascularisation. Du reste, les papilles hypertrophiées coexistent presque toujours avec les granulations, du moins sur la conjonctive palpébrale, car on ne les observe ni sur la conjonctive bulbaire, ni sur le limbe cornéen qui normalement sont dépourvus de papilles. Les papilles hypertrophiées disparaissent, en outre, sans laisser de cicatrices.

Les follicules clos hypertrophiés diffèrent des granulations par leur siège : on les voit surtout au niveau du cul-de-sac inférieur de la conjonctive, où ils sont disposés en séries linéaires. Ils ont une forme plutôt ovalaire qu'arrondie et leur saillie est un peu moins abrupte que celle de la granulation. Ils sont aussi plus transparents et moins rosés. Enfin, ils ont une membrane d'enveloppe qui n'existe pas pour la granulation. Autour des follicules clos hypertrophiés, on observe des hypertrophies papillaires, mais généralement beaucoup moins abondantes qu'autour des granulations.

Étiologie. — La conjonctivite granuleuse se développe par contagion et s'observe fréquemment sous forme épidémique et même endémique. Mais des conditions extérieures favorisent son développement.

Elle est fréquente dans les pays bas et marécageux, comme l'Egypte, et, à une certaine altitude, elle ne semble plus susceptible de se propager, ainsi qu'on le constate en Suisse.

La race paraît aussi avoir une influence sur le développement du trachome. Swon-Burnett (de Washington) a: noté la rareté extrême de cette affection chez les nègres, et Chibret pense que la race celte jouit d'une sorte d'immunité à son égard.

LKSIONS VITALES KT INFLAMMATOIRES DF LA (M ».\.I(JNCT1VI:. '.17

Elle alleint suiloul les adiillrs et ne s"ol)serve presque jamais avant làge de dix ans. On la voit |)lus souvent ehez les hommes ({ue chez les femmes.

La misère et les mauvaises conditions hygiéniques ont une influence incontestable sur le développement de la conjonctivite granuleuse. C'est une maladie de la classe pauvre.

Enfin, on l'observe partout où il y a des agglomérations considérables d'individus et de rencombrement : dans les casernes, les hôpitaux, les écoles. Il ne semble pas c[ue la diathèse scrofuleuse ait d'influence sur son développement, si ce n'est en raison de la dél)ilitation cpi'elle produit et Ton voit, d'auli-e part, la maladie atteindre les sujets les plus vigoureux.

La contagion reste, en somme, la cause la plus évidente de la conjonctivite granuleuse. Celte contagion s'exerce, sans doute, par le transport des produits de sécrétion sur une conjonctive déjà malade. Mais ce transport peut-il avoir lieu par l'atmosphère? La même question se pose à propos de toutes les ophtalmies contagieuses sans qu'une solution positive en puisse être donnée. Nous avons vu. d'autre part, que les tentatives d'inoculation faites par Sattler. avec les cultures du micrococcus des granulations, n'ont presque jamais donné de résultats positifs.

La contagion des granulations palpébrales a pu longtemps être observée en Belgique où. sous le nom (ï ophtalmie militaire, d'ophtalmie d'Egypte, elle a exercé de grands ravages dans l'armée. On admet que cette ophtalmie est de même nature que celle qui existe endémiquement sur les bords du Xil et quelle a été rapportée en Europe parles armées françaises et anglaises, qui l'avaient contractée en Egypte à la fm du siècle dernier. Cette origine toutefois n'est pas bien démontrée, car l'ophtalmie s'est éteinte dans l'armée française et dans l'armée anglaise: l'armée belge seule a continué à en être atteinte pendant la première moitié de ce siècle. Lorsque, pour arrêter ses progrès, on eut l'idée malheureuse de licencier les troupes, latïeclion se propagea à une grande partie de la population civile. Ce n'est qu'en isolant les granuleux dans des locaux spéciaux, qu'on est arrivé à faire disparaître à peu près complètement la maladie.

Si la contagion de l'ophtalmie des armées est hors de doute, la nature des lésions qui la constituent est encore sujette à contestation et il se peut qu'elle ne soit pas formée par le trachome vrai, tel que nous lavons défini histologiquement. Il semble que la plupart des ophtalmologistes belges aient considéré comme des granulations l'hypertrophie des follicules clos de la conjonctive. Warlomont, en effet, admet que la granulation se développe le plus souvent dans les corpuscules lymphoïdes. Vennemann a donc pu. avec raison, mettre en doute {Annales d'oculistique. 1889. p. 545) l'identité de la conjonctive granuleuse vraie et de l'ophtalmie dite d'Egypte, et constater que. pour cette dernière, on n'avait pas encore trouvé le microbe dans le néoplasme conjonctival.

Symptomatologie. — La conjonctivite granuleuse est une affection essentiellement chronique. Mais, dans le cours du développement des granulations, il est fréquent de voir survenir des poussées inflammatoires. Ce sont ces poussées d'inflammation, résultant de complications du côté de la conjonctive, qui ont été décrites sous le nom de granulations aiguës. On a aussi donné, par suite d'une confusion, le nom de granulations aiguës à la simple hypertrophie papillaire, qui s'observe à la suite de l'ophtalmie purulente.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV. '

[E DELEiVS.]

mai.ai)If;s I)I': la cox.ioxctivk.

Le début des granulalions esl ^•(''néralcnicnl Iciil cl insidieux. Peudaid un temps plus ou moins long', il y a absence de i)hénomènes inflammatoires. Toul au plus les malades accusent-ils une sensation de corps étranger, surtout le soir, et une difficulté à mouvoir la paupière supérieure.

La tuméfaction de la paupière supérieure, accompagnée d'un lé^ei- plosis, esl le premier signe qui attire l'attention. On a signalé, avec justesse, la physionomie particulière que présentent les granuleux : ils ont toujours l'air de sommeiller, et, pour voir devant eux, ils sont oblig-és de renverser la tète en arrière. On remarque aussi que la paupière inférieure ne s'applique pas exactement au globe de l'œil. A la première période, les phénomènes inflammatoires font le plus souvent défaut.

Cependant, si l'on retourne la paupière supérieure, on y constate la présence des saillies caractéristiques. Les granulations sont dites simples, lorsqu'elles ne s'accompagnent pas de l'hypertrophie concomitante des papilles ni d'inflammation de la conjonctive. Elles siègent, comme nous l'avons indiqué, à la partie la plus élevée du tarse et au niveau du cul-de-sac supérieur de la conjonctive. Elles se présentent sous la forme de petites saillies arrondies, d'un jaune rosé, ou même rouges et d'apparence charnue. Elles forment des îlots irréguliers, plutôt que des séries linéaires. Rarement, à Paris du moins, elles ont le volume et l'apparence qui leur ont fait donner le nom de vésiculeuses (Hairion). Dans celte dernière forme, les granulations atteignent 2 à 5 millimètres de diamètre. Lorsqu'elles sont peu vasculaires, les granulations ont l'aspect de grains de tapioca cuit ou de frai de grenouille, et sont alors translucides.

Il est rare que la conjonctive ne s'enflamme pas, au bout d'un certain temps, et que les papilles ne s'hypertrophient en même temps, entourant les granulations vraies et constituant alors ce qu'on a appelé les granulations mixtes. Lorsque cette inflammation s'est développée, on constate les signes d'une conjonctivite muco-purulente. En même temps, la conjonctive bulbaire se vascularise, et de fins vaisseaux s'avancent au-dessous de l'épithélium du limbe cornéen, et envahissent la partie supérieure de la cornée. On observe bientôt un état dépoli de cette dernière membrane, limité à la même région, et qui à lui seul permet souvent de diagnostiquer la présence des granulations de la paupière supérieure.

Non seulement la conjonctive bulbaire se vascularise, mais elle s'épaissit et peut devenir le siège de granulations. Peu à peu se constitue un pannus qui envahit parfois toute la conjonctive bulbaire et recouvre la cornée.

Les phénomènes réactionnels sont alors des plus marqués. La douleur est vive, la sécrétion purulente et abondante; il y a de la photophobie et tous les signes d'une ophtalmie grave, qui retentit jusque sur les membranes profondes. Souvent aussi des ulcérations de la cornée se produisent et se terminent par la perforation avec toutes les conséquences qu'elle entraîne. Lorsque la cornée échappe à ces graves complications et qu'il ne se forme pas de staphylome, elle recouvre plus tard sa transparence, mais avec un certain degré d'astigmatisme irrégulier.

FiG. -40. — Granulations mixles de la face inlerne de la paupière supérieure.

LESIONS NITAI.KS ET INFI.AMMATolHKS DK LA CONJONCTIVr:. M

Lors([irà l'ôlé (les i^ranulalions vraies il ï^e tléveloppo une hypertrophie lymphoïile de kl conjonctive, les saillies consliluées par les follicules clos hypertrophiés ne peuvent tMre que très difficilement distinguées de celles que forment les i>rannlations. C'est là ce qu'on a appelé les ijra nidations diffuses: mais ces dénominations variées sont propres à jeter le trouble dans la description et ne méritent pas d'être conservées.

Après un temps souvent fort long, qui se compte généralement par mois, les granulations entrent dans la période d'atrophie et de cicatrisation. Elles deviennent grisâtres et se rétractent. La rétraction cicatricielle se produit, à la face interne des cartilages tarses, sous la forme de traînées parallèles, au bord libre des paupières, et toujours distantes de plusieurs millimètres de ce bord. Il y a atrophie et rétraction cicatricielle de la conjonctive, qui devient blanchâtre. En même temps, le cartilage tarse subit un travail analogue. Il se déforme, se ratatine et s'incurve en dedans. Les glandes de Meibomius disparaissent par atrophie, et les follicules pileux se dévient ou se détruisent.

Il en résulte des changements considérables dans la conformation de la paupière supérieure. Presque toujours, il se produit un certain degré d'entropion cl de trichiasis. Souvent, il s'établit des adhérences anormales entre la paupière et le globe de l'œil, et la disparition plus ou moins étendue de la conjonctive atrophiée détermine du xérosis.

Les voies lacrymales elles-mêmes, participent souvent aux désordres causés par la présence des granulations. Les changements de configuration des paupières entraînent forcément une déviation des points lacrymaux, cause d'épiphora. La muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal sont même quelquefois envahies jiar les granulations.

Marche. — Durée. — La conjonctivite granuleuse a un début insidieux et une marche chronique. Elle est sujette à des exacerbations brusques, à des poussées dlnflammation: enfin, elle présente des récidives qui obligent le chirurgien à surveiller attentivement les paupières des sujets qui en ont été atteints une première fois.

La durée de la conjonctivite granuleuse est toujours longue: elle se compte par mois, alors même qu'un traitement régulier est institué, et, lorsqu'elle a déterminé certaines complications, les accidents peuvent se prolonger pendant des années.

Complications. — Les complications qui se produisent dans le cours de l'évolution des granulations s'observent du côté de la conjonctive, du côté de la cornée et du côté des voies lacrymales.

La complication conjonctivale la plus fréquente consiste dans l'apparrtion d'une ophtalmie purulente, avec toutes les suites qu'elle comporte. Cependant, lorsque cette complication reste modérée et est convenablement traitée, elle peut être considérée comme plutôt favorable, car elle amène souvent la guérison des granulations et du pannus qui les accompagne. On sait que la constatation de cette influence favorable a déterminé quelques ophtalmologistes à tenter la guérison du pannus vasculaire diffus par l'inoculation du pus blennorragique. Cette thérapeutique périlleuse est aujourd'hui abandonnée.

Parmi les suites éloignées des complications conjonctivales doivent être comptées toutes les ditïormités des paupières qui résultent de la rétraction cicatricielle. Elles obligent à recourir ultérieurement à des opérations.

[E. DELENS.J

lO:) MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Les complications cornéennes ont été déjà énumérées. Nous avons indiqué leur siège spécial, au début, au tiers supérieur de la cornée. Lorsqu'il n'y a qu'un peu de dépoli de la cornée, ou une légère vascularisation sous-épiihélialc, le traitement des granulations suffit pour remédier à cet état. Mais le pannus peut envahir toute la surface cornéenne et devenir lui-même granuleux. La gravité de cette complication est très grande. Les abcès, les ulcérations suivies de perforations, comptent au nombre des complications de la conjonctivite granuleuse et entraînent la formation d'opacités persistantes, de staphylomes et de leucomes adhérents. Il n'est pas rare non plus de voir, à la suite, se produire des accidents glaucomateux.

Pronostic. — Il est toujours sérieux. Alors même que les granulations sont convenablement traitées, elles ne disparaissent jamais sans laisser des cicatrices persistantes de la conjonctive et du cartilage tarse. En outre, elles sont sujettes à des récidives.

Le pronostic devient grave lorsque se produisent les complications cornéennes. Nous n'avons pas besoin de revenir sur l'énumération et les conséquences de ces complications. Qu'il nous suffise de dire qu'en Belgique, à l'époque où sévissait cette maladie, de 1816 à 18o-i, il y eut, dans l'armée, 4000 soldats qui devinrent complètement aveugles et 10 000 dont la vue fut gravement compromise.

On a remarqué que les granulations sont plus graves et produisent plus fréquemment des complications cornéennes chez les sujets qui ont les paupières fermes et bien appliquées sur le globe de l'œil. Les sujets à paupières lâches et flasques sont généralement moins gravement atteints.

Diagnostic. — Les caractères par lesquels se distingue la granulation vraie ou trachome, de l'hypertrophie des papilles ou des follicules clos de la conjonctive, ont été indiqués à propos de l'anatomie pathologique.

Rappelons cependant que l'hypertrophie des papilles s'observe surtout après la conjonctivite purulente; qu'elle envahit toute la conjonctive palpébrale, depuis le bord libre jusqu'au cul-de-sac; qu'elle présente des saillies plus nombreuses, plus vasculaires, plus régulières que celles des granulations, séparées par des sillons moins profonds; enfin, qu'elles disparaissent sans laisser de traces sur la conjonctive.

La conjonctivite folliculaire caractérisée par l'hypertrophie des follicules clos siège surtout à la paupière inférieure et au niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur. Les saillies qui la constituent sont plus transparentes que les granulations, elles sont plutôt ovalaires cju'arrondies, et leur présence ne détermine pas une inflammation vive de la conjonctive.

Lorsque la conjonctivite folliculaire existe à l'état simple, elle se distiiigue facilement, surtout par son siège, de la conjonctivite granuleuse.

Mais, dans certains cas, on voit coexister sur une même paupière les granulations vraies, l'hypertrophie des papilles et celle des follicules clos. C'est cette forme de conjonctivite qui a été décrite sous le nom de granulations di/fii.^es. La distinction des follicules clos et des granulations devient à peu près impossible dans ce cas.

Toutes les fois qu'on se trouve en présence d'un malade présentant, avec une certaine paresse de la paupière supérieure, des troubles de la vue ou des signes d'irritation même légers, on ne devra pas négliger de retourner complètement

LÉSIONS VITALES ET iNFLAM>LVTOIRES DE LA CONJuNCTIVE. loi

la paupière supérieure et d'examiner les culs-de-sac. On évitera aiusi l'erreur ipii a fait prendre quelquefois des granulations au début pour de simples troubles île réfraction ou dasthénopie accommodative.

Traitement. — La propagation de la conjonctivite granuleuse par contagion impose au chirurgien un certain nombre de mesures prophylactiques dont il ne doit pas se départir. Les individus atteints devront être autant que possible isolés, lorsque surtout ils vivent en commun dans les casernes, les prisons, les écoles. Ils éviteront de se servir de linges ou d'épongés et emploieront pour les lotions oculaires le coton hydrophile qui sera détruit, dès qu'il aura servi une fois.

Les instruments, et en particulier les pinceaux, qui se trouvent en conla<t avec les paupières au moment des pansements, devront ne jamais senir qu'à un seul malade. On a signalé la propagation de la maladie, par les '•ompte-gouttes employés aux instillations communes dans les cliniques oculaires, et les doigts du «'hirurH-ien ont. sans doute, plus d'une fois, transmila conjoncti^"ite granuleuse. Des soins minutieux de propreté sont don'indispensables.

L'emploi des moyens hygiéniques ne sera pas négligé. Bien que le traitement local des granulations soit le seul réellement efficace, on se trouvera généralement bien de changer les malades de milieu et, s'ils peuvent séjourner à la campagne, la guérison sera plus rapide. Quoique la conjonctivite granuleuse ait une influence fâcheuse sur la santé générale, il n'y a pas lieu d'instituer de médication interne spéciale, mais tous les toniques seront prescrits avec avantage.

Le traitement local des granulations, lorsqu'il n'y a pas de complications, consiste dans l'emploi du glycérolé de sulfate de cui^Te à 1 pour 10. Ce glycérolé est appliqué avec un pinceau sur la paupière retournée et sur les culs-.desac de la conjonctive. Les cautérisations sont répétées tous les jours ou tous les deux jours, suivant que la réaction produite après chaque séance est plus ou moins vive.

Lorsque les granulations sont peu nombreuses et nettement isolées, on peut substituer au fflvcérolé la cautérisation avec le cravon de sulfate de cuivre, dont l'action est plus facile à limiter. Néanmoins, on ne doit pas oublier que le résultat des cautérisations doit être, avant tout, de provoquer une vascularisation des granulations qui hâte leur organisation en tissu conjonctif.

Il arrive souvent qu'après avoir amélioré Tétat des paupières les cautérisations cuivriques deviennent inefficaces. On leur substitue alors les cautérisations avec le glycérolé au tannin à 1 pour 10, ou avec une solution dacétate de ploml» dans les mêmes proportions. On évitera toutefois l'emploi de l'acétate de plomb, s'il y a une desquamation épithéliale de la cornée.

Dans l'intervalle des cautérisations, les malades feront de fréquentes lotions des paupières, ou des applications de compresses trempées dans une solution d'acide borique à 4 pour 100.

Lorsque les granulations s'accompagnent de saillies végétantes très marquées, ordinairement dues à une h^-pertrophie papillaire. on fera précéder les cautérisations de scarifications. L'excision des granulations et surtout l'excision du cul-de-sac de la conjonctive doivent être rejetées.

Les poudres d'iodoforme. d'acide borique, projetées avec un pinceau dans

10'> MALADIES DE LA CONJONCTIVi:.

les culs-de-sac de la conjonclive, agissent comme adjuvants des moyens indiqués plus haut.

Costomiris (d'Athènes) a préconisé [Comple rendu de V Académie des sriencoi. 10 septembre 1889) le massage des paupières, combiné à l'emploi de l'acide borique répandu en poudre impalpable sur la conjonctive palpébrale.

Le naphtol, essayé dans le traitement des granulations, ne paraît pas avoir donné les résultats espérés.

Lorsque les granulations ont, en partie, disparu, on éloigne les cautérisations, mais on ne les cesse pas brusquement, de crainte des récidives.

Hans Ader a employé avec succès la destruction des granulations par la pointe du galvano-cautère. Chaque granulation est touchée isolément et l'emploi de la cocaïne rend indolore cette cautérisation {Collège médical de Vienne, séance du 13 octobre 1890).

Galezowski pratique l'excision des culs-de-sac conjonctivaux à l'aide d'une pince spéciale.

Mais c'est surtout au brossage que Sattler, Abadie et Darier ont eu recours dans ces dernières années. Il exige l'anesthésie -générale et l'enroulement des paupières renversées autour d'une pince à forcipressure ; on scarifie alors profondément la surface granuleuse et on la frotte avec une brosse dure trempée dans une solution de sublimé à 1 pour 500.

S'il existe des complications, le traitement doit être modifié ainsi qu'il suit :

Les érosions de la cornée et l'existence d'un pannus léger ne donnent pas lieu à une thérapeutique spéciale. Mais s'il y a un pannus considérable, on aura recours soit à la péritomie, c'est-à-dire à l'excision de la conjonctive autour de la cornée, soit à la cautérisation avec le galvano-cautère. Dans ces deux cas, on se propose de détruire les vaisseaux qui recouvrent la cornée.

C'est dans ces cas qu'a été proposée et pratiquée (F. Jseger et Piringer) l'inoculation du pus blennorragique, heureusement remplacé aujourd'hui par la macération de jéquirity dont l'action est moins dangereuse et provoque néanmoins la purulence. De Wecker, qui a introduit en France l'emploi de ce médicament, substitue quelquefois à la macération la poudre de cette graine projetée avec un pinceau sur la conjonctive. La macération de jéquirity est obtenue en faisant macérer 1 0 grammes de graines pendant vingt-quatre heures dans 500 gr. d'eau. La solution qu'on obtient ainsi est passée avec un pinceau sur la conjonctive trois fois par jour jusqu'à ce qu'il se développe une conjonctivite purulente qu'on traite alors comme une conjonctivite purulente ordinaire.

La formation d'abcès dans l'épaisseur de la cornée ou d'ulcérations à la surface exige l'emploi du collyre à l'ésérine deux ou trois fois par jour et quelquefois la cautérisation avec le galvano-cautère.

Dans le cas de perforation de la cornée, on devra aussi cautériser avec le galvano-cautère pour détruire la portion de l'iris enclavée et empêcher le développement d'un staphylome.

Les autres complications qui se produisent consécutivement du côté de la conjonctive (xérosis, cicatrices vicieuses), des paupières (entropion, trichiasis, blépharophimosis, déformations du cartilage tarse), exigent l'emploi d'opérations qui seront indiquées à propos des affections des paupières.

IJ:SI()NS VITALKS 1:T h\l'LAMMAT()IIU:S DE LA COX.IOXCTIN'i:.

7° CON-li>M'TI\'ITI-: FOLI.irULA/lih'

Sous le nom de conjoiifliN il(> rolliculairc, on décril imo iiinamniation, ou mieux un élal d(^ la conjonclixc résullanl do rinlillialioii lym|)ii()ïd(' des follicules clos el se liaduisaul par des saillies liy[)eilroi)lii(iues à la surface de la muqueuse el i)ai- tles signes ijui ont de ranalogic avec ceux d(? la conjonctivile calarrhale.

La conjonclivile folliculaire existe souvenl eu même temps que les granulations vraies.

Anatomie pathologique. — Nous avons déjà, à propos des granulations, indiqué la constitution des follicules clos hypertrophiés. Ils sont entourés d'une enveloppe qui manque dans le trachome. Waldeycr a cependant décrit des follicules dans lesquels l'enveloppe fait défaut, et qui ne sont formés que par un amas de cellules lymphoïdes comme les trachomes; mais il n'existe pas de

FiG. 41. — Coupe d'un follicule clos dans la conjonctivite folliculaire. (Panas.)

tissu conjonctif ni de vaisseaux au-dessous de ces amas. On admet dans les follicules hypertrophiés, comme dans les granulations, la présence d'un coccus, sans que son rôle soit encore suffisamment déterminé.

Les cellules des follicules clos disparaissent sans laisser de traces et ne sont pas remplacées par un tissu de cicatrice comme celles de granulatioiîs vraies.

Étioîogie. — La transmission par contagion de la conjonctivite folliculaire est admise par tous les observateurs. On la voit se propager dans tous les milieux encombrés, dans les casernes, les écoles, sur les navires.

Elle résulte aussi de l'emploi prolongé du collyre à l'atropine ou à l'ésérine. Quelques sujets jouiraient même, dit-on, d'une telle sensibilité, qu'une seule instillation du collyre à l'atropine suffirait pour déterminer chez eux la production de la conjonctivite folliculaire. Cette action du collyre dépend peutêtre de la présence de bacilles et de spores dans le liquide qui sert de véhicule.

[E. DELENS.'i

loi IMALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Symptomatologie ■ — On oljscrvc la conjonctivite folliciilaiio à Tétai aigu ol à Tétai clironi([uo.

A yéldt aii/u. il y a une injection de la muqueuse de la lace interne de la paupière inrérieure et une turgescence de la muqueuse du cul-de-sac inférieur. C'est dans ce cul-de-sac et vers les commissures que siègent les follicules clos hypertrophiés. Ils forment des saillies ovalaires, disposées en séries linéaires: ils sont rosés ou jaunâtres, semi-transparents. La muqueuse du cul-de-sac est souvent plutôt œdémateuse que véritablement hypérémiée. On signale aussi une inflammation d'apparence érysipélaleuse des paupières, plus marquée vers le grand angle de l'œil.

La paupière et le cul-de-sac supérieurs de la conjonctive ne sont presque jamais le siège de l'hypertrophie des follicules.

La conjonctive bulbaire. est le plus souvent hypérémiée, et il y a de l'injection périkératique. On observe même, à un examen attentif, une altération superficielle du limbe de la cornée.

La sécrétion de la conjonctivite folliculaire est plutôt séro-purulente que catarrhale.

Dans leur ensemble, les phénomènes provoqués par l'hypertrophie des follicules clos ont de l'analogie avec ceux de l'ophtalmie catarrhale ou de l'ophtalmie purulente avec laquelle elle peut être confondue. Cependant, l'ophtalmie purulente s'accompagne d'une turgescence du corps papillaire et d'une injection vive de la conjonctive, qui n'existe pas dans la conjonctivite folliculaire. Lorsque la conjonctivite folliculaire résulte de l'action du collyre à l'atropine, on signale la formation, autour de la cornée, d'un chémosis dur qui résulterait d'une infiltration lymphoïde de cette partie de la muqueuse.

Dans la forme chronique, le développement de tous les phénomènes est beaucoup plus lent, et surtout les signes d'irritation de la conjonctive bulbaire font défaut. La sécrétioiT est abondante et claire, à peine mélangée de quelques filaments.

C'est au niveau du cul-de-sac inférieur de la conjonctive et vers les angles qu'on constate Tépaississement de la muqueuse et les saillies caractéristiques de l'hypertrophie des follicules.

La forme chronique s'observe plus fréquemment que la forme aiguë. Nous avons dit, en outre, qu'elle accompagnait souvent le développement des vraies granulations.

Pronostic. — Le pronostic de la conjonctivite folliculaire est beaucoup moins sérieux que celui de la conjonctivite granuleuse, parce que les follicules disparaissent sans laisser de cicatrices. Mais la durée de la maladie est souvent fort longue, et les récidives s'observent fréquemment.

Traitement. — Outre le traitement prophylactique consistant dans l'emploi des antiseptiques en lotions et l'isolement des malades atteints dans les milieux encombrés, la conjonctivite folliculaire réclame l'usage des cautérisations. Mais on doit proscrire les cautérisations fortes et se contenter de toucher la muqueuse des culs-de-sac avec une solution d'acétate de plomb étendue de moitié eau, ou une solution de sublimé à 1 pour 1000 (de Wecker).

Lorsque la conjonctivite résul'le de l'action du collyre à l'atropine, on devra en cesser l'emploi et le remplacer, par des onctions faites sur les paupières avec une pommade belladonée.

ULCHRATIONS DE LA CONJONCTIM;. 105