TUMEURS

Parmi les tumeurs qui peuvent envahir les parties molles du nez, il en est quelques-unes qui ne méritent pas de mention spéciale : telles sont les productions cornées ou verriiqueuses, les kystes glandulaires, résultant de l'hypertrophie d'un follicule sébacé, les tumeurs érectiles : nous étudierons V élêphantiasis du nez, le rinnosclérome, Vépithélioma et le kyste colloïde des nasaux.

i" ÈLÉPHANTIASIS DU NEZ

Cette tumeur est caractérisée par l'hypertrophie totale de la peau du nez et particulièrement des glandes sébacées nombreuses de la région.

L'hypertrophie peut être totale, et le nez est alors augmenté de volume en masse, ou bien elle est partielle et donne lieu à de véritables tumeurs, tantôt solitaires, tantôt multiples. Le nez éléphantiasique a pu atteindre des proportions vraiment énormes : quelques-uns de ces cas sont classiques.

Un malade de Theulot [Mém. de VAcad. de chir.) portait à la partie supérieure du nez quatre tumeurs qui lui fermaient les narines, couvraient entièrement la bouche et tombaient jusqu'au bas du menton. Le malade fut guéri par une intervention « et débarrassé de quatre masses monstrueuses dont le poids, au total, se trouva de cinq livres, lorsque l'opération fut faite ». Nous empruntons à Follin et Duplay la figure 289, qui représente un sujet observé par Civadier [Mém. de VAcad. de chir., t. III, p. 511). On aperçoit plusieurs petites tumeurs, et au centre une masse énorme qui transforme le nez en un appendice piriforme descendant au-devant de la bouche et de la lèvre inférieure.

Chez un malade d'Alphonse Guérin, le nez hypertrophié dans son ensemble mesurait 16 centimètres de longueur, tandis que sa largeur atteignait 52 centimètres. Cette énorme masse retombait au-devant de la lèvre supérieure, et le malade, pour boire, était obligé de la relever avec la main gauche.

La nature de ces lésions a été diversement interprétée : les capillaires sanguins (Devergie), les glandes sébacées (Alph. Guérin, Hardy, Gosselin), tous les éléments constituants de l'organe, même le périoste, le périchondre et le cartilage lui-même (Ollier), ont été considérés comme étant le siège de l'éléphantiasis.

L'examen microscopique d'une pièce enlevée par Kirmisson (') a montré l'existence d'une hypertrophie considérable des glandes et des vaisseaux sanguins avec hyperplasie du tissu conjonctif.

FiG. 2S9. — Tumeurs éléphantiasiques du nez.

Kirmisson, Société de cliirurgie, 31 octobre 1888.

LESIONS \lTALi:s ET onCANIOLES DL' NEZ. 601

Celle aireclion se monlre surloul chez les al(;ooliques, el chez les hommes, vers l'âge de 50 ans.

L'éléphantiasis du nez dilTère de Vépithélioma 'lie iiaz par la rarelé ou plutôl l'absence des ulcéralions, el du ramollissement de la tumeur par Tintégrilé du système lymphatique.

Traitement. — L'ablation simple convient aux tumeurs isolées ; c'est ainsi qu'ont procédé Delens ('). Terrillon (*), etc.

Dans le cas de tumeur totale, les chirurgiens sont d'accord pour employer la décortication totale par la méthode d'Ollier : cependant Le Dentu a pratiqué rabrasion simple.

Pour éviter Ihémorragie, observée dans un cas par Kirmisson, on doit faire usage du thermocautère (Verneuil). Mais, dans les lésions étendues, Le Dentu craint que l'action prolongée du cautère n'amène la nécrose des cartilages.

Marc Sée (^) préconise une cautérisation ponctuée ; Hardy enfonce les pointes à 1 centimètre de profondeur. A. Guérin a eu recours aux flèches de Canquoin.

2' BHIXOSCLÉROME

Hebra a décrit sous le nom de sclérome de la muqueuse des voies respiratoires supérieures une affection du nez, des fosses nasales, des lèvres, du pharynx, du larynx et de la trachée, cai^actérisée par l'apparition de tumeurs dures, ou plutôt de nodosités cutanées et muqueuses, aplaties ou saillantes, isolées ou confluentes, tantôt lisses, tantôt colorées en j-ouge brun et vascularisées. Ces nodosités, séparées par des fissures, sécrétant un liquide jaunâtre qui peut se concréter, offrent une dureté cartilagineuse, comparée encore à celle de l'ivoire. Les observations montrent que le sclérome du nez ou rhinosclérome n'est qu'une partie de cette affection plus étendue, le sclérome des voies respi ratoires supérieures. La lésion débute ordinairement dans le naso-pharynx et peut s'étendre de là en avant à la muqueuse et à la peau extérieure du nez. et en bas au pharynx, au larynx et à la trachée.

Hebra, Ueber ein eigenthumliches Neugebilde an der Nase, etc. ; Rhinoscleroma. In Wienermed. Woch., 1870, n" 1, p. 1. — Weinleckner, Ueber sechs Falle von Rhinosclerom. In Wier^er Kraiïkheit. Gesell. d. Aerzte, 11 février 1879. — Kaposi, Das rhinosclerom. In Virchow's spec. Pâth. und Therap., Bd. III, t. II, s. 288. — Ed. Gezber, Ueber das Wesen des Rhinoscleroms. In Arch. fiir Dermatol., 1872, s. 493. — V. Tanturri, Un case di Rhinoscleroma Hebrae. In H. Morgagni, vol. XIV, p. 27. Napoli, 1872. — P. Hebra. Rhinosclerom. In Traité des maladies de l<x peau, etc. (trad. A. Doyon). t. II, fasc. 2, p. 581. Paris, 1875. — Johann Mickulicz, Ueber das Rhinosclerom (Hebra). In Arch. fiir klin. dur., Bd. XX, s. 485. Berhn, 1877, et Arch. gén. de méd., vol. II, p. 718, 1877. — Juffinger, Le sclérome de la muqueuse du nez, du pharynx, du larynx et de la trachée. Leipsick et Vienne, 1892.

L'infiltration scléromaleuse a une dureté cartilagineuse, apparaît et disparaît avec une lenteur extraordinaire. Le tissu de nouvelle formation n'a aucune tendance à s'ulcérer, mais produit un tissu conjonctif cicatriciel qui, par sa rétraction, modifie considérablement la forme des parties voisines. Les pertes de substances que peut subir ce tissu se cicatrisent avec une remarquable rapidité.

Au point de vue microscopique, on constate que l'infiltration est constituée par un amas de cellules dont l'assemblage est semblable à celui du granulome

O? (■); (^) Delens, Terrillon, Marc Sée, Société de chirurgie, 1888.

IGÉRARD-MARCHANTI

fl02 MALADIES DU NEZ.

infectieux. La caraclénslique du sclérome, c'est la présence de nombreuses cellules en forme de bulles (cellules de Mickulicz) qui sont vraisemblablement le produit d'une dégénérescence hydropisique des cellules épithéliales. On admet que cette lésion cellulaire est causée par l'action de bacilles ressemblant beaucoup au diplocoque encapsulé de Friedlânder, et qui se trouvent en quantité énorme dans les cellules de Mickulicz. Ce bacille que l'on considère comme l'agent de tout le processus morbide a reçu le nom de bacille du sclérome. (Voir Cornil et d'Alvary, Communications sur les micro-organismes du rhinosclérome, in Bul. de f Académie de méd., 1885, et Mémoire pour servir àVhistoire du rhinosclérome^ in Archives de pJiysiol. norm. et pathoL, t. VI, 1885, n° 5.)

Le sclérome est localisé à certains territoires géographiques. Ainsi, en Europe, les foyers principaux de la maladie sont la Galicie, la Valachie, la Bessarabie et les régions voisines. C'est la classe pauvre qui paye le plus large tribut à la maladie qui nous occupe; mais il ne faut pas oublier que, dans les contrées indiquées plus haut, le pauvre vit dans un état de saleté repoussante. Il faudrait donc admettre comme cause prédisposante, les conditions hygiéniques défectueuses.

La marche du sclérome est lentement envahissante, indolore, sans retentissement sur l'état général. Les malades ne viennent consulter que pour de l'obstruction nasale causée, disent-ils, par un coryza ancien. L'examen donne un résultat différent suivant le stade du mal. Au début, la muqueuse est épaissie d'une façon diffuse ou seulement par place; d'abord d'un rouge bleu, elle prend plus tard une teinte pâle. Les infdtrations nodulaires intéressent plus ou moins profondément la muqueuse, et siègent surtout à la partie antérieure des fosses nasales, sur l'extrémité antérieure du cornet inférieur. Plus tard, la muqueuse est plus sèche, recouverte de croûtes dures exhalant une odeur fétide, caractéristique (Juffmger). Le plancher des fosses nasales est surélevé, attiré et transversalement coupé par plusieurs replis muqueuxs'étendant du cornet au septum.

Le processus se propage parfois à la peau extérieure du nez et à son voisinage. Le tégument peut paraître simplement un peu plus dur que normalement, ou bien, ce qui est plus fréquent, il présente des épaississements nodulaires d'une couleur rouge brun ou rouge bleu.

Au début, le scléronie peut se confondre avec des productions tuberculeuses, ou avec des épaississements fibromateux. On évitera l'erreur au moyen de l'examen comparatif des parties voisines et à l'aide du microscope. A la période de rétraction, on n'oubliera pas que la syphilis occasionne habituellement des pertes de substances, chose qui ne s'observe jamais dans le sclérome ; que les lésions scléromateuses sont symétriques, fait rare dans les manifestations syphilitiques; le sclérome, enfin ne s'accompagne jamais de douleur, ni de troubles généraux. La connaissance du pays d'origine du malade, et la marche de l'affection pourront aussi être d'un grand secours.

Il n'existe pas de traitement curatif du rhinosclérome. L'évolution fatale de la maladie ne peut être enrayée par aucun traitement général ou local. L'iodure de potassium à haute dose ne vient en aide au traitement local qu'en retardant l'échéance des récidives

Le traitement palliatif se bornera à combattre les effets dus à la sténose progressive des orifices naturels, par la dilatation des fosses nasales avec des bougies ou des tiges de laminaire; parfois, il faudra au préalable rétablir la voie

IJ:s1(»NS MTAI.ES et OKGAMOLES IH' nez. 603

nasale complrtemenl obstruée, à l'aide de flèches de chlorure de zinc introduites dans des in'-i-inn- t'ail''- ;iii l'istouri mi au tralvano-cautère.

7>' ÉCITHÉLIUMA DU XLZ

Le cancer du nez se présente beaucoup plus souvent sous forme d'ulcération que de tumeur. Cependant on observe quelquefois, au niveau de l'aile du nez ou de la sous-cloison, des sortes de fongus cancéreux qui souvent s'étendent à la joue. Dans l'immense majorité des cas. ce sont des cancers épithéliaux peu saillants, à marche peu rapide, sulcérant lentement en largeur et en profondeur jusqu'aux cartilages, s'étendant rarement à la joue, à moins qu'ils n'aient pris naissance dans le sillon naso-génien CDuplay).

On ne pourrait guère confondre le cancer du nez qu'avec un tubercule syphilitique ou un lupus. Mais il diiïère du premier en ce que celui-ci est rarement isolé, et qu'on rencontre d'autres tubercules semblables sur divers points du corps: de plus, le tubercule syphilitique offre une marche beaucoup plus rapide et s'ulcère vite; enfin l'induration des bords et du fond de l'ulcère est beaucoup plus marquée dans le cancer. Le lupus difîère encore plus du cancer, en ce qu'il s'accompagne d'une induration étendue, d'un gonflement et d'une coloration rouge de la peau : il s'ulcère assez lentement et surtout s'étend en surface ; enfin, on l'observe à peu près exclusivement chez les enfants ou les sujets jeunes, tandis que le cancer est l'apanage de la vieillesse (Duplay).

L'excision est applicable à un certain nombre de tumeurs cancéreuses du nez, et l'on conçoit que le mode opératoire varie suivant le siège et l'étendue de la maladie. On comprend aussi comment, dans un grand nombre de cas. et surtout dans les cas où le cancer occupe les bords de l'ouverture nasale, il est impossible d'éviter une difformité. Il peut alors devenir nécessaire de pratiquer une opération autoplastique, et l'on sait qu'il vaut mieux la faire tout de suite qu'après la cicatrisation ( Duplay i.

La cautérisation convient également dans un grand nombre de cas. et principalement lorsqu'il s'agit de tumeurs épithéliales ulcérées. On doit éviter de faire ces cautérisations trop profondes, dans la crainte de déterminer la nécrose des os et des cartilages, d'où résulterait une ouverture des cavités nasales, et par suite une difformité choquante. D'ailleurs la cautérisation, comme l'ablation avec l'instrument tranchant, expose aussi à des difformités qu'il est souvent impossible d'éviter, mais que l'on pourra réparer plus tard, après cicatrisation, par l'un des procédés de rhinoplastie que nous décrirons (Duplay).

Uostéite. la nécrose des os du nez se rattachent à l'histoire des traumatismes, de la syphilis, de la tuberculose nasales. Nous renvoyons donc à ces différents chapitres.

Les exostoses et V hyper ostose des os du nez. que l'on a quelquefois observées, ne méritent pas de description spéciale.

IGÉRARD-Z'IARCHANTr^

Entre les deux lames osseuses des os propres du nez, il peut s'accumuler une matière colloïde, qui donne lieu à une tumeur de la racine du nez décrite par Busch sous le nom ûe'kyste colloïde des nasaux: elle peut atteinrlre le volume d'une petite pomme.

Le traitement consiste à inciser les téguments sur le dos du nez, à mettre la paroi de ce pseudo-kyste à nu, à l'exciser partiellement, enfin à en vider le contenu : on réunit ensuite les téguments (Terrier).