ULCÈRE PERFORANT DE LA CLOISON NASALE

Sous le titre d'ulcère perforant de la cloison nasale, Hajek(^) (de Vienne) décrit un processus ulcéra tif, se développant au niveau de la région cartilagineuse de la cloison, tendant à sa perforation et offrant des caractères anatomiques et cliniques nets, qui en font une entité morbide complètement indépendante de la syphilis, de la tuberculose et du lupus : aussi avons-nous donné à cette affection une place à part. Voltolini avait déjà parlé de Wtlcus perforans, ainsi que Zuckerkandl et Schmiegelow.

Sur les 58 cas réunis par Hajek, le siège exclusif du processus était au niveau de la région cartilagineuse de la cloison; il s'agit d'un ulcère rond, exceptionnellement ovale, et à grand diamètre antéro-postérieur, occupant un ou les deux cotés de la cloison.

L'évolution de la lésion se fait de la superficie vers la profondeur; la muqueuse d'abord grisâtre, recouverte d'une couenne, reste superficiellement ulcérée, après la chute de cette couenne (1"' stade); cet ulcère s'étend au cartilage (2'= et o" stades) ; le cartilage est perforé progressivement, dans toute son épaisseur (4"= et 5" stades) ; dans la période ultime, on assiste à la cicatrisation de la muqueuse, autour de la perforation (6<^ stade).

Après cicatrisation des bords de l'ulcère, le contour en est si net et si uni, qu'on a pu prendre ces perforations pour des lésions congénitales.

Dans le cas d'ulcère perforant bilatéral, le processus ne marche pas parallèlement des deux côtés, et si à droite, l'ulcère est à son o" stade, il peut à gauche n'intéresser que la partie superficielle de la muqueuse.

Cet ulcère ne mériterait pas toujours le nom de perforant, et la cicatrisation de la dénudation cartilagineuse pourrait se faire avant que la perforation totale ne soit produite. Hajek cite à l'appui de cette terminaison problématique deux sujets, chez lesquels il rencontra, d'un côté de la cloison, deux surfaces cicatricielles déprimées.

Cet ulcère perforant coïnciderait assez souvent avec des lésions tuberculeuses, soit locales (Weichselbaum), soit éloignées, sans qu'on puisse incriminer la tuberculose dans le processus perforant.

Nous possédons quelques données relatives à la fréquence de l'ulcère perforant. Weichselbaum l'a rencontré dans la proportion de 4 pour 100, Zuckerkandl dans la proportion de 5,5 pour 100; la fréquence serait moindre d'après Hajek, qui admet 1,4 pour 100.

(*) Hajek (de Vienne), Das perfoiHrende .Gesrhiuur der Nasenscheideivand. Arch. de Virchow, Bd. CXX, H. 3, S. 497. L'analyse de ce travail important a été faite par Luc {Arch. de laryng. et de rhinol., août 1890, p. 257), et nous a servi pour la rédaction de cet article.

ULCÈRE PERFOR-\NT DE LA CLOISON NASALE. GtiQ

Làge est san? grande intluence sur celte alVeclion, puisque le plus jeune des malades avait quinze ans. le plus ùgc soixante et onze ans; les hommes sont le plus souvent atteints.

Anatomie pathologique. — Létude hislologique des lésions offre un grand intérêt. Le processus ulcératif est le résultat dune mortification qui, débutant en un point de la muqueuse, s'étend ensuite à la fois en largeur et en profondeur, de façon à former un cône tronqué à base superficielle.

Le microscope révèle, au niveau des points en voie de mortification, des cellules épithélialcs gonflées, tandis que leurs noyaux cessent d'être colorables.

« Bientôt apparaît entre elles une substance fibrillaire non colorable. qui peu à peu se substitue à elles, et au milieu de laquelle on observe parfois des points pigmentés qui seraient, peut-être, la trace d'hémorragies ayant servi de point de départ à l'ulcération. La même succession de lésions se produit dans le tissu sous-épithélial. notamment au niveau des cellules glandulaires, au fur et à mesure que l'eschare gagne en profondeur, mais à la limite de celle-ci. s'observent des lésions différentes, caractéristiques d'une inflammation réactionnelle, et consistant en accumulation de cellules embryonnaires, particulièrement autour des vaisseaux, qui se montrent distendus. Toutes les parties morlitlées. et surtout celles qui sont en voie de mortification, se montrent infiltrées de bactéries, parmi lesquelles prédominent des cocci disposés en amas ou en chaînettes. On sait que le périchondre de la cloison n'est séparé de la couche glandulaire de la muqueuse que par une très mince couche de tissu, aussi l'inflammation produite au-dessous de l'eschare de la muqueuse ne tarde-t-elle pas à déterminer une périchondrite. qui s'étend au delà des limites de la mortification de la muqueuse et prépare la nécrose du cartilage. L'extension de la mortification au cartilage est caractérisée histologiquement par l'apparition, dans la substance intermédiaire aux capsules, de petites lacunes remplies de bactéries.

« A la limite de la partie mortifiée, les capsules cartilagineuses prolifèrent et se transforment en cellules jeunes, qui préparent le processus de cicatrisation.

« Ce dernier s'opère par la formation d'un tissu conjonctif qui détermine la réunion des portions décollées de la muqueuse. Celle-ci se recouATe ensuite d'épithélium pavimenteux stratifié. »

Tous ces détails histologiques étaient indispensables pour comprendre la pathogénie de l'ulcère.

Pathogénie de l'ulcère. — L'ulcère perforant simple est bien ime entité morbide définie : il ne peut être rattaché ni à la syjjhiris acquise ou héréditaire, ni à la tuberculose, ni à une lé.sion nerveuse admise par Rosenfeld.

Il se sépare de la syphilis par sa marche chronique, sa limitation exacte à une région de la cloison, sa tendance naturelle à la cicatrisation, dès que la perforation est produite. L'ulcération tuberculeuse est remarquable par son processus extensif. destructeur, et se caractérise par une infiltration, dans laquelle on retrouve le bacille de Koch. L'absence de modification de la sensibihté. qu'Hajek a recherchée sans la rencontrer, lui a fait repousser l'hypothèse d'une origine névropathique de l'affection.

Pour Hajek. comme pour Weichselbaum. il s'agit d'une affection nécrosante diphtéritique. Ce dernier terme prêterait à confusion, si nous ne savions que les

IGÉRARD-WARCHÂMT.J

OTO MALADIl-S DES FOSSES NASALES.

Allemands entendent par afTeclion diphtcritique toutes les affections déterminant des couennes, par la mortification successive des tissus, de la surface vers la profondeur, par Fintermédiaire de bactéries ('). Ici la bactérie spécifique est un coccus disposé soit par petits groupes, soit en chaînettes ; dans le premier cas, il s'agirait du stapliylococciis jjyogenes, et dans le second du streptocoque pyogène.

Ces cocci, qui existent à l'état normal dans les fosses nasales, ne se développent pas également sur n'importe quel point de la muqueuse. Ils s'attaquent là seulement où le terrain est préparé.

Or (Hajek) ('), la partie antéro-inférieure de la cloison est moins résistante, car en ce point la muqueuse présente un épithélium pavimentcux sans cils vibratiles, des glandes à orifices larges, un cartilage souvent atteint d'amincissement congénital, la transformation du cartilage hyalin en fibro-cartilage moins résistant. En ce point, lair inspiré dépose la majeure partie des poussières dont il est chargé, et les doigts introduits dans le nez produisent des éraillures naturelles qui en favorisent l'inoculation. Toutefois, Hajek ne nie pas qu'en raison de la disproportion qui existe entre la fréquence des hémorragies nasales et la rareté de l'ulcère perforant, il y ait une lacune à sa théorie ; peut-être y a-t-il là une trophonévrose encore indéterminée.

Par sa marche et son aspect, l'ulcère perforant se distingue nettement de la tuberculose et de la syphilis.

A la phase des hémorragies, il faut cautériser l'ulcération au nitrate d'argent ; à la phase des ulcérations, on emploiera une pommade antiseptique.