POLYPES MLOLELX DES FOSSES NASALES

déjeter la poil ion cartilagineuse «lu nez, repousser la cloison. Le squelette osseux résiste presque toujours très bien à leur action, si différente en cela de celle des fibromes naso-pharyngiens.

Un point encore controversé est celui de leurs transformations histologiques ('): Schilïers (de Liège) en a cité des exemples: chez des sujets ayant dépassé la cinquantaine, des polypes démontrés muqueux par l'examen histologique, auraient fini par prendre la structure et la marche des néoplasmes les plus malins

Etiologie. — La cause des polypes muqueux est fort obscure. Ils se rencontrent surtout dans Tàge adulte, et plus souvent chez l'homme que chez la femme. On a incriminé le traumatisme, mais il est rare; le froid humide, les coryzas chroniques, qui doivent être plus souvent^concomitants que préexistants. On a aussi parlé d'influences dialhésiques. En réalité, on ne sait rien de précis sur ce sujet. Toutefois, il est certain que les sinusites constituent une cause locale de production de polypes, mais il ne faudrait pas croire avec Woakes que Vethmoïdite nécrosante est la condition sine qua non de toute production myxomateuse nasale (Luc, loc. cit.).

Symptômes. — Il y a. au début, peu de signes spéciaux. L'affection s'établit en général avec des troubles de coryza chronique. Le malade est enchifrené, il a des éternuements fréquents, une sécheresse particulière, et une sensation de tension dans le nez. Peu à peu une sécrétion se produit, d'abord muqueuse, tendant quelquefois à être purulente. Elle peut être mêlée de sang et. en se mouchant, le malade provoque souvent des épistaxis.

Ces phénomènes durent fort longtemps, tout en prenant de l'importance. La sécrétion est abondante. Le malade éprouve de vives douleurs, venant non des polypes eux-mêmes, mais de la pituitaire irritée par voisinage. La sensation de gêne nasale s'accentue et se localise. Le malade sent nettement l'obstruction de ses fosses nasales, généralement limitée à une seule, par où il ne peut respirer ni souffler. Les symptômes augmentent et diminuent avec les variations de l'humidité de l'air, les 'polypes muqueux étant fort hygrométriques. Le malade, en aspirant et soufflant, peut sentir remuer la tumeur qui ballotte. Pour certains auteurs, on percevrait même un bruit de drapeau au passage de l'air. Tous ces phénomènes varient naturellement avec la forme, le volume et le nombre des poh"pes.

A cette période, il y a déjà des troubles fonctionnels marqués, du côté des organes des sens. L'odorat diminue et disparait, l'œil est le siège d'un larmoiement, soit par obstruction du canal nasal, soit purement réflexe. L'ou'ie peut être abolie, à la suite du catarrhe de la trompe d'Eustache. résultant du passage continuel de l'air par la bouche, et de la phar^^lgite concomitante. Le malade dort la bouche ouverte, et avec un ronflement particulier. Les amygdales sont presque toujours engorgées, hypertrophiées et provoquent des angines conti-

(') Nous avons observé à la Charité, dans le service du professeur Trélat, un homme de trente ans, ^péré quatre ans auparavant, par le professeur Richet. de poh"pes muqueux des fosses nasales. Leur nombre était tel que le chirurgien de IHOtel-Dieu dut pratiquer l'opération de Desprez (de Saint-Ouentinj. Le malade entra à la Charité avec une récidive. Même opération. Lexamen hislologique démontra à Latteux qu'il s'agissait de sarcomes, et en moins de dix-huit mois le malade succombait à une généralisation.

TRAITÉ DE CHincRGiE. -2= édit. — IV. 45

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nuelles. Lo malade est comme hébété, et présente un lacics caractéristique.

L'examen direct des fosses nasales donne alors la cause de tous les troubles éprouvés. Dans certains cas, sans instrument spécial, on aperçoit, en écartant légèrement les ailes du nez, une masse charnue, grisâtre, un peu mobile, plus apparente à l'expiration, ou si l'on fait souffler le malade. Mais il faudra en venir le plus souvent à la rhinoscopie, antérieure et postérieure. Elle permet de se rendre un compte exact de l'état des fosses nasales, et montre, en même temps que les lésions de la pituitaire, le nombre et le siège d'implantation des polypes. Dans le cas de polypes insérés à l'orifice postérieur, le doigt introduit en arrière du voile du palais, et recourbé en haut, donnera des renseignements importants : il permettra, dans des cas difficiles, de localiser le point d'implantation, et établira la consistance des polypes, en cette région souvent fdjro-muqueux. Il sera encore utile de s'aider d'une sonde molle, qui, introduite dans les fosses nasales, servira à contourner et à délimiter la tumeur.

L'évolution des polypes muqueux est essentiellement chronique. Si un traitement chirurgical n'est pas institué, l'état général et l'état local s'aggravent, et des complications surviennent. Les angines deviennent permanentes. Du côté de l'appareil bronchique, des troubles graves se produisent. En plus des lésions de bronchite chronique, on voit souvent survenir des accès d'asthme, sur lesquels il nous faut insister. D'abord signalé par Duplay en France, par Voltohni en Allemagne, l'asthme en rapport avec les myxomes du nez a été longuement étudié de nouveau par Joal. Il résulte de ses observations que l'asthme vrai coexiste très fréquemment avec les polypes muqueux, cessent avec leur ablation, pour reprendre avec leur récidive. C'est de l'asthme nerveux, avec ses crises d'étouffements nocturnes caractéristiques, survenant sur un terrain arthritique; il peut s'accompagner aussi de longues crises d'éternuements. Tous ces phénomènes ont pour point de départ la pituitaire enflammée, et auraient comme pathogénie une action réflexe, s'exerçant par les filets centripètes du pneumogastrique.

Cet asthme entraîne à la longue des troubles emphysémateux graves, avec lésions du cœur droit. On voit, par cet exposé, combien il peut être important d'examiner les fosses nasales de certains asthmatiques.

Dans quelques cas assez rares, on observe des complications locales : par leur accroissement, les polypes peuvent déformer les ailes du nez et la cloison, abaisser le voile du palais. Le canal nasal est comprimé, et il y a un épiphora permanent. Les troubles de compression sont cependant, en somme, peu accentués et peu fréquents. Pour les polypes fibro-muqueux, on peut observer quelquefois, comme Legouest, Panas, Trélat, des troubles qui ressemblent absolument à ceux que provoquent les fibromes naso-pharyngiens.

Terminaison. — L'expulsion spontanée des polypes est fort rare, quelquefois la tumeur s'ulcère et se désagrège. Certains auteurs déclarent avoir observé la régression pure et simple. Enfin on a pu voir survenir des phénomènes de transformations dans ces tumeurs, qui prennent alors des caractères de mahgnité.

Diagnostic. — La couleur, la consistance spéciale, l'aspect gélatineux, l'absence d'hémorragies sérieuses, le manque de compressions locales, la chronicité, et la conservation relative de l'état général, tels sont les signes principaux sur lesquels se fonde le diagnostic des polypes muqueux.

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On pratiquera toujours la rhinoscopie, dans les cas de coryza chronique suspect. Bien laite, elle évitera des erreurs grossières. On a pu prendre pour des polypes muqueux une bosse sanguine, i/n abcès, si dilTérents par le siège, les caractères et l'évolution. On a confondu avec eux la déviation de la cloison. Il faut se rappeler qu'ici, à une convexité d'un côté, correspond une concavité de l'autre, et une sonde introduite dans les fosses nasales permet de le constater assez facilement; on a en plus les commémoratifs d'une lésion, qui date de l'enfance, ou qui est consécutive à un traumatisme.

Lltypcrtropliic chronique de la pituitaire n'oblitère jamais entièrement une des fosses nasales. L'air passe toujours, quand on fait souffler alternativement le malade de chaque côté. A l'examen rliinoscopique. la muqueuse, dans les deux fosses nasales et surtout au niveau des cornets inférieurs (queues de cornet ). est beaucoup plus rouge et plus vascularisée qu'une masse polypeuse, et son contour se continue directement avec les parties avoisinantes.

Les commémoratifs. la consistance, le bruit du choc causé par un stvlet. empêcheront, dans la majorité des cas. de confondre les m}"xomes avec des corps éti'angeis des fosses nasales. Quelquefois cependant le diagnostic est difficile, quand les antécédents précis manquent, quand les corps étrangers sont enkystés dans des replis muqueux. quand ces corps étrangers sont mous (éponge, haricot, etc.).

Les tumeurs développées dans les cavités voisines, sinus frontaux, sphénoïdaux. maxillaires, peuvent en imposer dans certains cas (voir Abcès du sinus maxillaire et polypes sy mptornatiques) . En général, l'état de la pituitaire et les signes physiques sont différents, ainsi que l'évolution.

Ln diagnostic plus délicat et plus intéressant, au point de vue clinique et thérapeutique, se pose avec les tumeurs malignes des fosses nasales et avec les polypes fibreux naso-pharyngiens.

Les tumeum 'malignes ont pour elles leur couleur, leur opacité, leur consistance, l'absence de pédicule, l'insertion fréquente sur la cloison, les ulcérations d'odeur particulière, les hémorragies abondantes au moindre contact, la marche rapide, l'envahissement ganghonnaire et la cachexie. Il faut cependant remarquer que certaines tumeurs malignes des fosses nasales, constituées par des épithéliornas cylindriques, présentent longtemps les caractères physiques des polypes, pour avoir ensuite une marche et une évolution plus rapides. L'examen histologique d'un fragment enlevé pourra donner d'utiles renseignements. Les autres tumeurs, Ostéomes, exostoses et enchondrornes. se diagnostiqueront par leur consistance.

Les poh"pes fibreux naso-pharyngiens peuvent s'insérer, comme nous l'avons vu, près des orifices postérieurs, et rentrer comme structure mixte dans le groupe des poh^pes muqueux. Pour ce qui est des polypes naso-phar}"ngiens francs, l'âge et le sexe les écartent dans un bon nombre de cas II faut encore se rappeler que poh-pes muqueux et polypes fibreux peuvent coexister.

Le plus souvent, la présence d'un seul fibrome vasculaire, à large base, implantée nettement en arrière des fosses nasales, empêchera l'erreur. A une période plus avancée, les hémorragies abondantes, les déformations et les compressions caractéristiques si marquées, formeront un tableau clinique que l'examen objectif confirmera, en montrant les masses charnues, volumineuses, rougeàtres, résistantes, mamelonnées, sessiles. émettant des prolongements multiples, conservant une direction générale oblique en bas et en arrière: comme

la voûte dont ils proviennent. Tout cela se percevra surtout par le loucher digital. La consistance tendra à les diflerencier des fdjro-muqueux.

Il faudra établir avec soin le diagnostic du siège cC implantation des polypes, et se rappeler qu'un polype volumineux empêche souvent d'en voir une niullitude d'autres : d'où la règle de la rhinoscopie antérieure et postérieure.

Pronostic. — Les polypes muqueux ne constituent pas une aiïeclion grave par elle-même. Mais si l'on n'applique pas un traitement énergique et répété, les

FiG. 515. — Polypolome de Blake.

FiG. 516. — Polypolome de Lermoyez.

fonctionnels, les complications et les récidives peuvent aggraver singulièrement le pronostic.

Traitement. — Nous nous arrêterons au seul traitement rationnel, au traitement rhinologique. Il consiste à enlever les polypes et à prévenir les récidives.

L'extirpation des polypes se fait généralement avec le serre-nœud. On peut indifféremment employer Vanse froide ou Vanse galvano-caustiquc. Dans tous les cas, il ne faut opérer que sous le contrôle de la vue, grâce au spéculum nasi et à l'éclairage du miroir frontal.

Plusieurs modèles de serre-nœud ont été proposés, et peuvent être utilisés : ainsi ceux de Blake (fig. 515), de Chatellier, de Krause, de Ruault, etc. Lermoyez a fait construire un modèle d'un maniement commode et de stérilisation facile; il est muni d'une vis de rappel, utile pour les sections lentes (fîg. 51 G).

Quanta la manière de conduire l'opération, elle varie suivant les cas, l'implantation des polypes, la place qu'ils laissent dans les fosses nasales; on prendra les précautions antiseptiques ^nécessaires, et l'on cocaïnisera la région. L'anse introduite à travers un spéculum nasal à valves séparées, le long de la cloison, ou du cornet inférieur, on cherche à embrasser l'extrémité inférieure du polype;

avec lie léi^ers mouvements de va-el-vient, on remonte aussi haut que possible, serrant doucement. Gela' fait, ou bien on sectionne le pédicule en serrant lentement, cest-à-dire. en ramenant la coulisse de l'instrument, par la tlexion des doigts, sans secousse; ou bien, on arrache le polype, méthode douloureuse et exposant à des accidents.

Le pédicule du polype présente parfois une telle résistance que lanse froide ne peut ni le sectionner ni l'arracher; il faut alors recommencer l'opération avec lanse galvano-caustique.

Pour activer la tlésol)slruclion du nez et enlever les petits polypes sessiles implantés sur le cornet moyen, on se sert avec avantage de la pince de Lange à anneaux coupants.

Si l'on veut prévenir les récidives, le traitement devra être plus radical. Il faudra supprimer la cause des polypes et guérir les sinusites qui souvent les entretiennent, détruire la muqueuse malade qui renferme les éléments de cette repullulation, pour lui substituer un tissu de cicatrice infertile. La cautérisation du pédicule, inutile et dangereuse, a fait place au curettage, bien que cette dernière opération soit d'une exécution plus difficile. Elle se fait à l'aide de curettes fenêtrées ou de cuillers tranchantes telles que celles de Grtinwald et celle de Lermoyez.

De même que l'extirpation des polypes, le curettage exige plusieurs séances. Il sera quelquefois utile pour la pratiquer d'une façon complète, de procéder préalablement à la résection de la tête du cornet moyen.

FiG. 317. — Pince de Lange à anneaux coupants.