OSTÉOIVIES DES FOSSES NASALES ET DES SINUS

Les fosses nasales et le sinus peuvent être le siège de productions osseuses spéciales, apparaissant spontanément à l'époque de l'ostéogenèse (de 15 à 20 ans), et ayant avec le squelette des connexions variant depuis l'indépendance la plus absolue, jusqu'à l'adhérence la plus intime.

IGÉRARD-MARCHANT. ]

Les osleomes des fosses nasales sonl des tumeurs rares; elles siègent dans les fosses nasales, ou dans les cavités annexes (sinus), ou voisines (orbite).

Le sinus frontal est plus souvent atteint, puisque nous avons recueilli 40 observations de tumeurs de cette région ('), contre un petit nombre, dérivées des fosses nasales, des sinus maxillaire ou sphénoïdal (7 cas) (-).

Que leur siège soit nasal, frontal, sphénoïdal, maxillaire, ou même orbitaire('), ces tumeurs ont toujours les mômes caractères anatomo-palhologiques; voilà pourquoi nous n'avons pas cru devoir scinder cette élude et séparer Thistoire des ostéomes des fosses nasales de celle des exostoses des sinus.

Ces tumeurs sont solitaires : lorsqu'elles ont un début nasal, elles siègent sur le plancher des fosses nasales, au voisinage du point de séparation des narines et de la cavité nasale proprement dite; mais elles peuvent prendre leur origine sur la paroi latérale, dans le voisinage de la voûte (unguis) (').

Leur forme, généralement ovoïde ou arrondie, s'accommode à celle de la cavité qui les renferme ; mais dès que les ostéornes ont franchi les limites de leur enceinte et perforé la paroi osseuse, ils éprouvent une gêne à leur partie moyenne, et cet étranglement au niveau du squelette nasal leur donne la forme d'un sablier.

Leur volume est variable; ils peuvent atteindre la grosseur d'un œuf de poule : un ostéome enlevé par Michon mesurait près de 7 centimètres de diamètre.

La surface de ces tumeurs n'est jamais régulière, elle présente des bosselures, des mamelons, des anfractuosités séparant des éminences tuberculeuses.

D'Olivier {^) a divisé ces tumeurs, au point de vue de la consistance, en ostéomes durs et ostéomes mous, les premiers formés de tissu compact, les seconds de tissu spongieux.

Les ostéomes durs sont les plus fréquents. Leur dureté est supérieure à celle de l'ivoire, dit Duplay (''), et Ton a vu plus d'une fois les instruments s'émousser à leur surface sans les entamer. Ils sont formés de lamelles très minces superposées les unes aux autres et disposées en couches concentriques, de sorte que leur section rappelle exactement la coupe de certains calculs urinaires. Seulement le noyau manque et est formé de la même substance que les parties périphériques; parfois on trouve au centre un peu de tissu spongieux (Montaz).

Dans l'exostose molle ou spongieuse, au contraire, la coque seule a la consistance des lamelles osseuses compactes: elle a, en général, une épaisseur médiocre. De sa face interne irradient, en convergeant vers le centre, une série d'aiguilles osseuses qui circonscrivent des espaces réguliers, occupés par un véritable tissu médullaire.

Quelle que soit la variété à laquelle il appartienne, l'ostéome est recouvert d'une membrane fibro-muqueuse, prolongement manifeste de la membrane pituitaire, et qui paraît jouer, par rapport à lui, le rôle de véritable périoste. Sa structure montre, à sa face profonde, un tissu de jeunes cellules susceptibles de rénovation active (Duplay).

(*) Martin, Contribution à l'étude des tumeurs du sinus frontal, Paris, 1888, p. 23 et suiv.

(-) Berger, La chirurgie du sinus sphénoïdal, Paris, 1890, p. ."57 et suiv.

(^) Andrews, Ostéomes des cavités voisines du nez. New York med. Record, 5 sept. 1887.

(*) MoNTAz, Note sur un cas d'ostéome des fosses nasales. In Gaz. des hôpit., 6 et 11 décembre

(^) D'Olivier, Sur les tumeurs osseuses des fosses nasales et des sinus de la face. Thèse de Paris, 1869.

(^) Pathologie externe, t. III, p. 8iO.*

FiG. 518. — Exoslosc ébunire des fosses nasales cxli'aile par les voies naturelles. (D'après une pièce du docteur Pamard.)

La slructiirc de ces tumeurs csL colle du lissu osseux uormal, avec ses ostéoplasles el ses canaux de Ilavers.

Quels sont les rapports de cas tioueio's avec le s(/uoleUe? — Follin (*) el les premiers observateurs avaient remarqué le peu d'adhérence de ces tumeurs au squelette : cette disposition analoniii[ue était pour eux le caractère le plus saillant de ces tumeurs.

Dolbeau (-) pensait que Texostose est libre dans la cavité des sinus, qu'elle est là comme une noisette dans sa coque et qu'il suffit d'une fenêtre assez large pour l'énucléer (^).

Cette variété d'osféomes non adhérents {ostéomes morts des Allemands) existe certainement; dans ce cas la tumeur, complètement indépendante, occupe une cavité spéciale tapissée par une

sorte de muqueuse. Mais il faut être prévenu que, dans un très grand nombre de cas, la tumeur adhère au squelette.

Le pédicule peut être insignifiant, formé par du tissu éburné, plus souvent ostéo-fibreux, parfois traversé par une ou deux artérioles : il n'a ni la dureté, ni la résistance de la masse principale de la tumeur.

Mais souvent aussi il y a une fusion intime de l'ostéome et de la paroi osseuse ; pour enlever la tumeur, il faut la morceler (cas personnel), ou l'enlever couche par couche, avec la cisaille de Liston (Panas) ('').

L'opérateur peut donc rencontrer trois catégories d'ostéomes : a, libres ou mobiles; b, adhérents par un pédictde grêle; c, fusionnés à Vos.

La cause de ces ditïérences nous échappe ; cependant Montaz pense qu'il existe un rapport non douteux entre l'adhérence de l'ostéome au squelette, et l'époque de la vie à laquelle il a débuté: début pendant la jeunesse et adhérence, début à Vâge mûr et mobilité.

Pathogénie et étiologie. — La pathogénie des ostéomes est encore bien obscure.

Gloquet regardait ces tumeurs comme des polypes ossifiés, mais cette opinion n'est plus soutenable, car on n'a jamais vu V ossification véritable des polypes, tandis qu'ils se crétifient, ce qui est tout différent.

L'idée de Rokitansky, qui considérait les ostéomes comme des enchondromes ossifiés, est plus séduisante. Mais comme jamais, à aucun moment de l'évolution

(•) Follin, Des tumeurs osseuses sans connexion avec les os. Soc. de biol., 1850-1851.

(-) DoLBE.\u, Mémoire sur les exostoses du sinus frontal. In Bull, de VAcad. de méd., 1886.

(') Richet, dans son rapport à l'Académie sur le mémoire de Dolbeau, fait justement remarquer que l'observation de ce dernier ne vient guère à l'appui de sa théorie. On dut déployer, en effet, dans ce cas, une telle force pour ébranler la tumeur que celle-ci se divisa en deux parties.

(*) Panas, Revue de chirurgie, 1885.

IGÉRARD-MARCHANTI

de ces tumeurs, on n'a pu déceler dans leur texture une cellule de cartilage, cette opinion doit être abandonnée.

Si, à riieurc actuelle, les chirurgiens sont d'accord jjoui' placer dans la paroi nasale l'origine des ostéomes, ils discutent pour savoir s'ils sont une émanation de ros, ou du périoste, ou de la membrane de Schneider.

Origine osseuse. — La théorie de Vexostose compte de sérieux partisans, et cependant il ne s'agit pas d'exostoses ordinaires; l'absence d'une large surface d'implantation, la nature du tissu éburné, toute dilTércnte de celle du squelette, l'existence des couches concentriques, constituent autant de caractères spéciaux et à part (Duplay).

Pour Virchow, il s'agit d'énostoses, c'est-à-dire d'exostoses particulières ayant pris naissance dans le diploé, et perforant la table externe de l'os pour devenir libres au dehors.

Si cette origine squelettique ne nous donne pas la clef des ostéomes indépendants, elle répond à certains faits bien observés dans lesquels Vosiéome s est substitué à Vos de la pa^'oi, et a refoulé en dedans la pituitaire sans la détruire (Montaz).

Origine périostée (^) ou libro-muqueuse . — Les auteurs du Cornpendium de chirurgie avaient déjà émis l'hypothèse du développement de la tumeur aux dépens de ces concrétions, sortes de stalactites rencontrées quelquefois par eux sur les parois des sinus. Dolbeau a accepté cette manière de voir, qui repose aujourd'hui sur des vérifications pathologiques et anatomiques. En 1855, A'erneuil a présenté à la Société de biologie le sinus maxillaire d'un jeune homme de vingt-cinq ans, sur la muqueuse duquel on voyait de petites concrétions osseuses, très adhérentes.

D'autre part, Sappey admet [Anat., t. III, p. 695, o'^ édition, 1877) « que ce périoste possède une très grande aptitude à s'imprégner de sels calcaires, et il a pu constater deux fois la présence d'une simple lamelle osseuse dans son épaisseur,... qui peut s'ossifier, et en s'ossifiant continue à rester indépendante de la paroi sous-jacente ».

Si la théorie de Virchow convient aux ostéomes adhérents ou fusionnés à l'os, il faut accepter Phypothèse de l'origine périostée de ces tumeurs, pour les cas où elles sont absolument libres et indépendantes.

La cause intime du développement des ostéomes échappe absolument, et l'influence delà scrofule, de la syphilis, du traumatisme n'est nullement établie.

Une notion étiologique certaine, mais non absolue (^), est celle de l'âge : il s'agit d'une affection ostéogénique particulière à l'enfance et à l'adolescence, c'est en effet de quinze à vingt ans qu'on rencontre ces tumeurs.

Symptômes. — Les ostéomes des fosses nasales restent obscurs pendant une longue période, ne déterminant que l'enchifrènement, de la tendance aux épistaxis.

Deuxième période. — Après plusieurs mois d'évolution, la tumeur des fosses nasales a acquis un développement suffisant pour produire trois ordres de symptômes: a, des phénomènes compressifs; b, des troubles d'obstruction, et c, des déformations.

(') L'iiypothèsc d'une périostile chronique aboutissant à une production osseuse a été abandonnée, car jamais aucun observateur n'a pu saisir sur l'os sous-jacent trace de ce travail inflammatoire.

(^) Le malade observé par Montaz avait cinquante-deux ans!

Los phénomènes compressifs sont caractérisés par des douleurs dilïuses, un sentiment de pesanteur dans les narines, de la céphalalgie, des névralgies parfois opiniâtres.

L'entrave au passage de l'air par l'une des narines, la gène de la respiration. la perte de l'odorat, constituent les troubles d'obstruction.

Les délbrmalions portent sur l'aile du nez qui est soulevée, et sur le sillon naso-génien qui est effacé : la joue ne tarde pas elle-même à être repoussée au dehors.

Lorsque l'ostéome nasal est arrivé à produire de tels troubles fonctionnels, il est facile de constater, par la rhinoscopie antérieure, l'existence de la tumeur osseuse. On aperçoit, remplissant une des fosses nasales, un corps dur. noirâtre, résonnant sous le stylet comme un séquestre osseux : d'autre part la cloison est déjetée du côté opposé à la tumeur.

Le doigt, introduit derrière le voile du palais, permet en outre de sentir et de toucher Ta partie postérieure de l'exostose. et de déterminer ainsi son diamètre. Enfin l'exploration au moyen de l'acupuncture, en montrant souvent l'aiguille

tordue ou émoussée. donne la notion de

la dureté excessive de la tumeur, et achève de fixer le diagnostic (Duplay).

La muqueuse pituitaire en rapport avec l'ostéome se sphacèle. et il en résulte une ulcération qui est le point de départ d'une rhinite fétide.

Dans une dernière période, la tumeur peut franchir l'enceinte nasale (épiphora. tumeur lacrpnale), repousser l'œil, en produisant de Texophtalmie, de la conjonctivite, de l'œdème des paupières.

Les ostéomes des sinus demeurent, eux aussi, latents pendant toute la première période de leur évolution intra-cavitaire : mais, dès que par leur volume ils exercent une compression pariétale, ils deviennent douloureux, et le siège de cette douleur, ses irradiations suivant les divers

branches du trijumeau (au front, à la tempe, dans l'orbite, dans les dents), sont en rapport avec le point de départ frontal, sphénoïdal, ethmoïdal, maxillaire, des exostoses.

Les tumeurs osseuses restent généralement limitées à la cavité e^ui leur a donné naissance : mais, franchissant leur enceinte, elles peuvent s'étendre aux fosses nasales, ou venir faire saillie à travers une des parois du sinus.

La région dans laquelle les ostéomes se répandent, au sortir de leur cavité.

fait varier leur allure symptomatique. leur gravité pronostique ou opératoire.

Les ostéomes du sinus maxillaù-e, remarquables par leur A-olume(*), viennent

souvent faire saillie au dehors, repoussant la partie externe de la joue (*) (fig. 519).

FiG. 319.

Exostose du sinus maxillaire sauche.

i'j Fergusson a vu un ostéome alteignant un poids de ÔOO à 400 grammes: la tumeur enlevée par Michon. en 1850. pesait l'26 grammes.

(-) Lambl décrit une préparation du musée de Florence, consistant en une énorme tumeur osseuse, intérieurement éburnée, extérieurement en partie épineuse, en partie spongieuse.

IGÉR.iRD-MARCHANT.'i

FiG. 5:20. — Ostéome du sinus frontal. (Musée Diipuylren.)

Les ostéomes du sinus frontal, après avoir délcrminé de violentes douleurs par compression des nerfs frontaux, refoulent l'œil en avant et en bas, provoquent de l'exophtalmie, de l'œdème de la conjonctive et des paupières, et môme la perte de la vision ('). A une période avancée, la paroi du sinus peut être usée, délruite en plusieurs points, comme dans le cas de Jobert, cité par Duplay (fig. o20), et

l'on sent alors une tumeur dure, régulière ou mamelonnée, lisse ou rugueuse, complètement immobile, faisant saillie sous la peau, ou dans la cavité orbitaire (^).

Les phénomènes orbitaires que; nous venons d'esquisser sont communs aux ostéomes orbitaires et aux ostéomes du sinus frontal : il est souvent difficile de déterminer si le point de départ de la tumeur est bien dans le sinus, ou si elle n'y a pénétré que secondairement.

Cette similitude symptomatique ne doit pas surprendre, car ostéomes du sinus frontal ou ostéomes orbitaires sont de la même famille, et ils évoluent tous les deux dans la même région.

Plus graves, surtout au point de vue opératoire, sont les cas où l'ostéome fait saillie du côté de la cavité crânienne. Panas a opéré une femme dont l'ostéome frontal pénétrait jusque dans les méninges, et il a cité le cas de Badal, qui, après avoir enlevé la portion orbitaire de l'exostose, aurait vu le cerveau paraître dans la plaie.

Outre ces prolongements orbitaires et crâniens, l'ostéome peut envahir les cellules ethmoïdales. Berger et Tyrman {') en ont cité 10 observations.

Les ostéomes du sinus sphénoïdal produiraient d'abord des compressions des nerfs optiques, et, dans une période plus avancée, après avoir perforé les parois du sinus sphénoïdal, ils se propageraient vers les cavités voisines (naso-pharynx, nasale, cellules ethmoïdales et orbites). Ces tumeurs, à croissance lente, pourraient pénétrer dans la cavité crânienne sans donner Heu à aucun phénomène subjectif; mais on pourrait observer une céphalalgie très violente (Lucke et Berger).

Diagnostic. — Il reste obscur tant que la tumeur ne fait pas saillie à l'extérieur, ou plutôt n'est pas accessible. Mais, dès que la tumeur est assez visible pour qu'on puisse apprécier tous ses caractères, sa dureté et sa consistance (stylet), son point d'attache, sa marche lente, la distinguent suffisamment des polypes fibreux, qui sont mous, saignants, implantés dans le naso-pharynx; et des exostoses spécifiques, qui sont multiples, ne dépassent jamais les dimensions d'un haricot, n'occasionnent aucun trouble et coexistent avec des lésions similaires sur d'autres points du corps.

faisant hernie hors du sinus maxillaire sous forme d'june forte massue (Virchow, Tmilé des tumeurs, t. II, 17'= leçon, in Duplay, loc. cit.).

(*) Une malade de Panas était atteinte d'une atrophie papillaire complète : elle percevait encore la lumière, mais c'était tout (Panas, Revue de chirurgie, 1885).

n Les ostéomes du sinus frontal occupent, dans quelques cas, les deux sinus et font saillie dans les deux orbites (Obs. de Baillie, d'Evans, in thèse de Martin, loc. cit.).

{") Berger et Tyrman, Die Krankheitcn der Keinbeinltohle und des Siebbeinlabyrinthes. Wiesbaden, 1886. Voy. Thèse de Martin, */of. cit.

La radiographie pourra rendre des services précieux pour montrer les connexions, les allaches de la tumeur.

Un calcul des fosses nasales, entouré de sels calcaires, donne au stylet les mômes sensations que Vostcome des fosses nasales. Les antécédents, la dureté moindre du corps étranger qui se laisse entamer par une aiguille exploratrice. alors qu'elle séraousse sur la tumeur osseuse, la composition des parcelles en\e\écs, cn'tacées dans le cas de calcul, osseuses dans les ostéomes, permettront, dans les cas douteux, d'approcher du diagnostic (voy. Eclairage des cavités de la face pour le diagnostic des ostéomes du sinus maxillaire, p. 559).

Marche. — Durée. — Terminaison. — Il s'agit dune afîection lentement progressive, qui demande des mois et des années pour se produire à l'extérieur : le fait de Hilton, d'élimination spontanée de la tumeur à travers une lame osseuse nécrosée, est tout à fait exceptionnel.

Pronostic. — L'ne tumeur qui s'accroît constamment, qui ne rétrograde jamais, qui dans son développement produit des compressions et des déformations graves, qui pousse des prolongements dans les cavités voisines et jusque dans le crâne, qui nécessite toujours, à un moment donné, une intervention chirurgicale dilticile. aléatoire et dangereuse, est une tumeur entachée d'un pronostic sévère.

Traitement. — • L'extirpation est la seule opération qui convienne au± ostéomes nasaux et maxillaires; mais, comme l'a dit Dolbeau. on doit intervenir sans retard dès qu'on a la certitude de l'existence d'un ostéome : dans de pareilles conditions, grâce à une large fenêtre qu'il faut savoir se ménager (par le sillon naso-génien ou la fosse canine), il sera possible d'arracher la tumeur d'un seul bloc. 'S'ouloir fragmenter une tumeur d'une dureté d'ivoire, c'est s'exposer à briser les instruments, à fracturer les os voisins en prenant point d'appui sur eux.

Dès que la brèche osseuse est jugée suffisante pour permettre l'issue de l'ostéome, il faut le saisir avec un davier, le mobiliser et l'amener au dehors.

Malheureusement, ces considérations opératoires ne sont pas applicables aux ostéomes du sinus frontal et sphénoïdal: ces tumeurs sont si adhérentes, qu'il faut de grands efîorts pour les ébranler : leur ablation peut, dans les cas de prolongement crânien, ou^Ti^ la cavité du crâne et mettre à nu les méninges (Panas) et le cerveau (Badal) : il n'est donc pas étonnant que la mortalité opératoire soit très grande : elle est de 50 pour 100 dans la statistique de Berlin pour les cas opérés.

Aussi Panas, justement impressionné par ces cas malheureux, appréciant, d'autre part, que la marche des exostoses est lente, souvent stationnaire, -conseille-t-il d't/?/f?n'i/'e le plus possible avant d'ijitervenir. L'ostéome menace-t-il la vision? Il faut faire la résection partielle. L'œil est-il perdu? Il faut l'énucléer.

Il n'y a donc pas de règle de conduite uniforme en face d'un ostéome : s'il est intra-nasal, maxillaire, on agira comme le conseille Dolbeau. mais s'il s'agit d'un ostéome frontal ou sphénoïdal, si surtout on soupçonne un prolongement intra-crânien, il faudra savoir s'abstenir ou procéder économiquement au fur et à mesure des nécessités pathologiques, pour ne pas s'exposer à des complications mortelles.

IGÉBARD-MARCHANT.}

68 i MALADIES DES FOSSES NASALES.

Les angiomes vrais des fosses nasales sont des tumeurs rares, si on a le soin de ne pas les confondre avec les ectasies veineuses de la cloison (Villedary, th. Bordeaux, 1887), ou avec les fibromes vasculaires, primitivement développés dans le pharynx nasal et ayant envahi les fosses nasales, ou avec les polypes hémorragiques, résultat de l'organisation du caillot provenant d'hémorragies sousmuqueuses (').

Roe (^) (de Rochester), Jarvis (^), Luc (''^), etc., ont successivement étudié cette variété de tumeurs vasculaires. Dans un mémoire qui nous a beaucoup servi pour la rédaction de cet article, Luc a eu le mérite de séparer les angiomes vrais des fibromes naso-pharyngiens vasculaires : il a pu réunir ainsi neuf cas d'angiomes vrais, sur lesquels il a basé un « essai » de description nosologique.

Egger nous a fourni une étude très complète des faits les plus récents (1897, loc. cit.)

Étiologie. — Les renseignements tirés du sexe, de l'âge, ne fournissent rien d.e saillant ; nous ignorons aussi absolument les causes occasionnelles de cette affection : le malade observé par Verneuil avait, indépendamment de son angiome nasal, une série de nœvi (face, muqueuse buccale).

Anatomie pathologique . — Une seule fosse nasale est atteinte, le plus souvent la gauche (7 fois sur 9). Le point d'implantation a lieu, le plus fréquemment, par une large base, sur la partie supérieure de la cloison et parfois aussi sur la voûte et les cornets supérieurs {^).

Dans les seuls faits où il existe une description histologique (Clinton Wagner, Delavan, Roe, Luc, Egger), on trouve associés les tissus myxomateux et caverneux : la tumeur observée par Clinton Wagner n'était pas homogène; on y trouvait des parties myxomateuses, fibro-myxomateuses et caverneuses; dans le fait

(*) Egger, Contribution à l'élude des tumeurs vasculaires de la cloison nasale. Communication a la Société française d'otologie, de laiyngologie et de rhinologie, 6 mai 1897. In Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx, juin 1897. — Ce travail, avec une observation personnelle complète, avec examen liistologique, contient une revue des cas les plus récents de tumeurs vasculaires des fosses nasales (Ricketts, Cobb, Schwager, Imasz, Burckhardt, Lange, Schadewaldt, Alexander, Scheier, Heymann, Noquet, Bard).

Nous sornmes heureux de pouvoir remercier le docteur Egger des matériaux qu'il a bien voulu nous fournir pour la rédaction de différents articles de cette deuxième édition.

(-) Roe, New York med. Journal, 15 janvier 1886. — Travail renfermant iine observation personnelle et un résumé des faits observés et publiés par Verneuil (1875), par Clinton Wayner (1884), par Seiler, Delavan (voy. l'indication bibliographique dans Luc).

(') Win. g. Jarvis, Vasculars Tumors of the nasal passages, and their trealment by crushing ivith the cold snare, luith the history of a successful caie. In Internat. Journal of surgery and anlisept., vol. I, n° 1, janv. 1888, analysé par Lefferts, in Centralbl. of laryng. 1888-1889, p. 378.

('*) Luc, Contribution à l'étude des angiomes des fosses nascdes. In Arch. de laryngol., n" 6, et Société clinique de Paris, 1890. — Cet important travail contient deux observations personnelles. — Consultez encore H. Burkhardt, Angioms der Nasenscheidewand. BericJit iiber den Belrieb des Ludwigs Spitals Charlottenhilfe, Stuttgard, t. II, 1884-1886.

(*") Roe {loc. cit.) fait remarquer, à ce propos, que ces tumeurs caverneuses ne s'insèrent pas sur les points des fosses nasales où existe du tissu caverneux (muqueuse du cornet inférieur et partie inférieure de la cloison).

ADÉNOMES CYLINDRIQUES DES FOSSES NASALES GSo

tie Ro(\ il y eut une dégénérescence an(/io-myxo-sarcomateuse. On voit Jonc ([uc Ya.ncjiome vrai est extrêmement rare.

Symptômes. — L'obstruction d'une iosse nasale, des épistaxis graves, à répétition et toujours par la même narine, constituent souvent les seuls phénomènes du (lél)ul.

La tumeur qui se présente dans la fosse nasale est arrondie, irrégulière, à surface lisse, de couleur rouge ou bleu foncé, élastique, rénitenle : elle s'attache par une large base, à la partie supérieure des fosses nasales.

Des battements et des mom^ments d'expansion synchrones à la svstole cardiaque peuvent exister (Verneuil. Roe). La piqûre la plus fine, faite à la tumeur, occasionne un éi-oulement sanguin qui n"a aucune tendance à s'arrêter spontanément (Jarvis. Luo.

Diagnostic. — La confusion avec un polype muqueux serait à craindre, si on négligeait de tenir compte de la couleur violacée de la tumeur, des épistaxis à répétition, du peu de mobilité de la tumeur et de sa large insertion sur la cloison. Cette méprise serait fâcheuse, car toute intervention se compliquerait d'une hémorragie grave (Luc).

Pronostic. — Il est sérieux, en raison des hémorragies spontanées et opératoires, des récidives, de la transformation possible de la tumeur en sarcome.

Traitement. — Les procédés les plus divers (fer rouge, serre-nœud, anse galvano-caustique. bistouri, curette et acide chromique comme hémostatique), ont été employés pour la destruction ou l'ablation des angiomes vrais : l'hémorragie étant ici l'accident à redouter, il faut tout mettre en œuvre pour l'éviter (section lente, anse portée au rouge sombre, destruction de labase de la tumeur, nécessité d'un jour suffisant pour cautériser le* pédicule, etc.).

L'électrolyse pourrait, peut-être, trouver dans ces cas une utile application.

ADÉNOMES CYLINDRIQUES

Il existe dans les cavités nasales des tumeurs constituées entièrement par l'élément glandulaire : ce sont les adénomes cylindriques des fosses nasales.

L'existence de ces tumeurs a été signalée par C. Robin. Verneuil en a rapporté une observation qui a été le point de départ de la thèse de Pugiièse (').

Dans les deux cas de Robin et de Verneuil, l'implantation de la tumeur était large et siégeait dans les parties supérieures des fosses nasales. Ces tumeurs diffèrent des polypes muqueux par leur consistance plus ferme et par leurs prolongements dans les cavités voisines (sinus maxillaire, orbite) : l'examen microscopique d'une parcelle de la tumeur pourra trancher le diagnostic hésitant.

Grâce à une opération large (résection partielle du maxillaire supérieur). Verneuil put. dans son cas. se mettre à l'abri d'une récidive : mais le malade de Robin, qui avait subi plusieurs fois l'arrachement de son polvpe (Roux, Gosselin), succomba à une méningite.

(*) PuGLiÈSE, Essai sur les adénomes des fosses nasales, Paris. 1802.

IGÉR.iKD-TJARCHANT-'i

Les enchondromes primitifs sont rares et peuvent constituer des chondromes proprement dits, ou des chondromes mixtes.

Dans la première édition de cet ouvrage nous avions donné seulement les deux observations de IMoldenhauer et de Morestin.

Moldenhauer {loc. cit., p. 166) a observé une fois et opéré un enchondrome des fosses nasales. Son point de départ était sur la portion cartilagineuse; il s'était accru des deux côtés, gagnant le plancher des fosses nasales, et formait une tumeur considérable. Il s'agissait d'un garçon de café, de vingt-cinq ans, qui avait remarqué que l'aile gauche de son nez et la partie avoisinante de la lèvre supérieure grossissaient peu à peu; il respirait difficilement par le nez, et cette grosseur le gênait beaucoup pour son métier, parce qu'elle le défigurait. La tumeur reposait, par sa base à limites plutôt diffuses, sur le plancher de la fosse nasale gauche, et sur la partie antérieure et inférieure de la cloison : elle était dure, insensible, bosselée. Pour l'enlever, Moldenhauer dut fendre la lèvre supérieure, et élargir l'orifice nasal gauche en détachant l'aile gauche du nez par une incision dans le pli naso-labial. Avec les ciseaux et le bistouri il détacha la tumeur, qui se laissa séparer difficilement de la couche sousjacente. L'hémorragie fut abondante. La tumeur était formée dans sa totalité par du tissu cartilagineux.

Récidive six mois après, du côté de la fosse nasale droite, Moldenhauer en pratiqua l'ablation de la même façon.

Morestin a communiqué à la Société de chirurgie, dans sa séance du 15 juillet 1888, un fait intéressant à' enchondrome des fosses nasales. Une jeune fille de quinze ans entre à la Pitié le 15 juillet 1888, dans le service de Verneuil, pour une tumeur de la région du sinus maxillaire gauche, grosse comme le poing d'un adulte, et s'étendant de la crête nasale jusqu'à 5 centimètres audevant du conduit auditif externe, et dans le sens vertical, depuis la racine du nez jusqu'à l'arcade dentaire, qu'elle déprime. En haut, l'orbite est comblé, l'œil gauche est repoussé en haut, en dehors et en avant; il y a de l'exorbitisme. La vision est peu troublée.

La fosse nasale gauche est complètement obstruée. La peau est saine; la sensibilité normale.

Pas de douleurs, pas d'hémorragies, pas de vertiges, ni de céphalalgie.

L'ablation de la tumeur fut pratiquée le 23 juillet : les suites en furent très simples; la. tumeur s'implante sur la lame criblée de l'ethmoïde. Histologiquement c'est du chondrome pur dont les cellules sont en voie de prolifération extrêmement active. Il faut également remarquer ici la persistance de la vision malgré l'élongation du nerf optique, et la persistance de la sensibilité des téguments au niveau de la tumeur, malgré la disparition du nerf sous-orbitaire, ce que l'auteur attribue à la seyisibilité récurrente.

Mais depuis cette époque a paru une observation intéressante de Paul Berger, qui a été le point de départ de la tlièse de M. Sicard de Planzoles sur les enchondromes des fosses nasales (1897).

l'AlMI.I.oMES DES FOSSES NASALES. GS7

Cet auhnir considèro cos lumours comme exlrèmement graves, bien qu'elles ne possèdent pas les vrais attriljuts de la malignité.

La récidive est fréquente pour les chondromes purs, comme pour les chondromes mixtes, mais les premiers cependant ne paraissent pas se reproduire quand l'extirpation a été l'aile d'une manière complète : les chondromes mixtes ont une tentlance beaucoup plus grande à la récidive, même après les opérations très laro-ement conduites.

PAPILL0IV:ES des fosses nasales hypertrophie PAPlLLOmATEUSE)

On éprouve un grand embarras à grouper tous les faits de papillomes des fosses nasales. Faut-il les décrire comme de véritables tumeurs, des papillomes vrais, et les considérer comme des fibromes avec Virchow, ou ne voir dans celte lésion qu'une hypertrophie, qu'une végétation papillaire banale, et le résultat d'une irritation de la muqueuse, survenant pendant la croissance, ou dans la période des altérations séniles (Thost, Délits, med. Woch., n° 51, 1890).

Cette manière de voir, que nous adoptons, est conforme aux conceptions actuelles de l'histologie (*), et concorde avec les résultats des examens microscopiques pratiqués par Moure, Ruault et Ghatellier (-).

Ainsi s'expliquent les aspects divers de ces productions, leur siège variable, leur disparition spontanée, ou leur repullulation, leur bénignité, puisqu'elles ne se généralisent jamais.

Les hypertrophies papillomateuses assez comparables aux papillomes en chouxfleurs (crête de coq) des organes génitaux, sont isolées, le plus souvent multiples: elles ont un autre siège que les polypes muqueux: on les rencontre surtout sur la muqueuse qui tapisse le méat inférieur; on les voit aussi soit isolées, soit en groupe sur la face inférieure du cornet inférieur, là où son enroulement commence; en s'accroissant, elles s'étalent dans le méat inférieur. La portion opposée de la cloison, le cornet moyen dans sa portion antérieure (Ruault) ou postérieure (Moldenhauer), peuvent également être le siège d'un nid de végétations papillaires.

Leur localisation dans une des fosses nasales est a$sez fréquente, contrairement à ce qui existe pour les polypes muqueux.

Ces végétations sont petites, et leur volume n'égale pas celui des polypes muqueux; cependant elles peuvent être de très belle taille (Moldenhauer), avoir le volume d'un œuf de poule (Gomperz [de Vienne], in Monatschr. f. Ohrenheilk., 1889, n" 2, p. 25), avoir les dimensions d'une grosse mûre (Noquet

(1) Ouénu, dans son l'emarquable article sur les Tumeurs (voy. t. L p. ô5'2), ne range pas les papillomes parmi les néoplasmes. L"liypertrophie papillaire n'est qu'une lésion banale occasionnée par une irritation du derme, tantôt simple, tantôt de nature septique, virulente, pai-asitaire ou non... ; ce qui a pu donner le change sur leur nature véritable, c'est que parfois, sur un papillome, il se développe un épitliélioma; mais la même transformation ne s'opère-t-elle pas au niveau des cicatrices, et de tous les points de la peau qui sont irrités chroniquement"?

(-) Ces auteurs rattachent ces masses papillomateuses à des rhinites hypertrophiques circonscrites, à des hypertrophies myxomateuses (Société française d'otologie et de laryngologie, session annuelle, 10 mai 1889).

IGERARD-MARCHANT.'i

[de Lille\ Société française cFolologie et de laryngologie. Session annuelle, 10 mai 1889), etc.

Ces hypertrophies papillomateuses donnent lieu à trois sortes d'accidents : des hémorragies, du suintement séro-purulent, des phénomènes de gêne et cV obstruction des fosses nasales, pour lesquels les malades viennent réclamer les soins du chiruro-ien. A l'examen, on constate que l'une des fosses nasales contient une tumeur solitaire, ou plusieurs petites masses, en choux-fleurs, framboisées, plissées, lobulées. Le moindre attouchement avec le stylet provoque un suintement sanguin. Les phénomènes d'obstruction sont, en général, peu accusés.

Cependant E. Fletcher Tngals a rapporté (au 11" congrès de la Société américaine de laryngologie, tenu à ^Vashington les 50, ol mai et 1*^' juin 1889), l'histoire d'un homme de quarante-six ans sujet à des crises de laryngo- trachéite, qui parurent être sous la dépendance d'un défaut de perméabilité de la fosse nasale gauche, causée elle-même par la présence à l'entrée de cette cavité de petits papillomes (tumeurs verruqueuses) c^ui, d'abord implantées sur la cloison, récidivèrent opiniâtrement à plusieurs reprises, malgré les cautérisations les plus énergiques, se montrant successivement sur la cloison, sur le plancher et sur l'extrémité antérieure du cornet inférieur.

Traitement. — Lorsque ces tumeurs ont un développement considérable, le serre-nœud ou l'anse galvano-caustique conviennent à leur ablation. Un procédé plus simple, et qui nous a servi dans les cas de petites végétations que nous avons eu à traiter, est Vahlation à la curette tranchante, et la cautérisation du point d'implantation avec la pointe d'un thermocautère. Il est curieux de voir avec quelle facilité ces végétations cèdent à la curette. L'anesthésie locale avec la cocaïne suffit dans le cas de tumeurs solitaires et bien accessibles ; on réservera le chloroforme pour les hypertrophies papillomateuses profondes et agminées. Le traitement anté-opératoire consistera en irrigations boriquées, et après l'ablation, il sera bon de maintenir pendant quelques jours un pansement intra-nasal à la gaze au salol.

TUrf.EURS IVIALIGNES DES FOSSES NASALES (ÉPITHÉLIOrVJA - SARCO!¥?E — TUmEURS IVliXTES

Ces tumeurs, cjui sont décrites sous le nom de cancer des fosses nasales, sont constituées anatomiquement par des épithéliomas, des sarcomes, plus souvent par des tumeurs mixtes {épithélio-sarcome). Il n'existe pas d'exemple authentique de carcinome primitif des fosses nasales (Terrier, Cornil et.Ranvier).

Il ne faut pas confondre ces tumeurs malignes primitives, avec celles qui naissent des os voisins et envahissent consécutivement les cavités nasales (').

Suivant qu'il siège à l'entrée des fosses nasales (revêtement interne de la narine), ou sur la muqueuse pituitaire, l'épithélioma est pavimenteux ou à cellules cylindriciues.

(') Robert Dreyfuss (de Strasbourg)* a publié un intéressant mémoire sur ies tumeurs malignes épithéliales des fosses nasales. {Arch. inlern. de lartjng., 1892.)

TUMI:L'RS malignes des fosses nasales. 089

Cette forme se distingue par sa marclic lento, mais envahissante et récidivante; nous avons observé un malade atteint d'épithélioma de la face interne de la narine : en quatorze ans, malgré trois opérations successives faites par des chirurgiens expérimentés, l'épilhélioma amena la desiruclion de tout le nez, de la voùle ])alaline, d'une partie des maxillaii'cs supéi-ieurs, des deux globes oculaires et des parties molles correspondantes (paupières, lèvre inférieure. Ce malheureux otïrait un aspect repoussant, hideux, si ces expressions conviennent en parlant d'un malade. A la place du nez, de la cloison, de la voùle palatine, existait un énorme hiatus à travers lequel on apercevait la face postérieure du pharynx et la face dorsale de la langue; cette perte de-substance était bordée par des ulcérations épithéliomateuses, et surmontée de deux petites masses ovoïdes, racornies, dernier vestige des globes oculaires (').

Les sai'comes des fosses nasales sont rares; ils peuvent se développer sur tous les points de ces cavités; on les a rencontrés notamment sur la cloison (fibro-sarcomes) ; tantôt ils prennent leur origine aux dépens de la muqueuse seule, tantôt aux dépens des os, sous forme d'ostéosarcomes.

Duplay a cité un bel exemple de sarcome fibro-plastique de la muqueuse pituitaire, et 0. Weber (*) rapporte une observation de glio-sarcome. Durante (^) a publié un fait de tumeur mixte (épithélio-sarcome) observé par le docteur Luc et par nous-même.

Ces tumeurs, qui se développent généralement chez des gens âgés, se font remarquer par leur accroissement rapide et les phénomènes d'obstruction nasale qu'elles produisent. Des épistaxis répétées, une rhinite fétide, due à la décomposition de certaines parties de la tumeur, de l'anosmie, sont d'autres symptômes importants qui caractérisent ces tumeurs malignes.

Elles se présentent dans les fosses nasales sous des aspects variables; ce sont des tvimeurs adhérentes, tantôt d'un blanc grisâtre, de consistance fibreuse, non ulcérées; tantôt il s'agit de proliférations polypeuses, irrégulières de forme et de volume, occupant toute une fosse nasale. Lorsque la tumeur est ulcérée, elle est formée d'une masse grisâtre, d'aspect fongueux, saignant facilement.

Ces néoplasmes ont une grande tendance à gagner les parties voisines, qu'elles repoussent quelquefois (obs. de Duplay), qu'elles envahissent le plus souvent : leur extension peut se faire à travers le squelette du nez, ou dans la cavité crânienne à travers l'ethmoïde.

Dans deux cas, dont l'un appartient à Lang (^) et l'autre nous est personnel, la tumeur vint faire saillie sur le dos du nez, sous forme d'une masse rouge, élastique, d'apparence fluctuante, simulant à s'y méprendre un abcès, une gomme. Lang fut averti de l'origine intra-nasale de la tumeur par l'existence de proliférations polypeuses intra-nasales ; chez notre malade, l'obstruction de la fosse nasale, l'anosmie permirent, mais après plusieurs jours d'hésitation, d'établir le diagnostic.

L'extension cérébrale peut ne se révéler par aucun symptôme appréciable; chez le malade atteint d'épithélio-sarcome des fosses nasales (obs. Durante), et qui mourut subitement dans notre service, il existait une destruction de la

(*) ScHMiEGELOW, Tumeurs malignes primitives du nez, Paris, 1885.

(*) 0. Weber, Pitha et Billroth, Handb. der allg. spec. Chir., t. III, p. 201.

(,') Durante, Tumeur m,ixte des fosses nasales, envahissement des lobes frontaux, abcès latent du cerveau, mort subite, autopsie. In Arch. de laryngol. et de rhinol, p. 150, t. III, 1890.

(*) Lang, Tumeur maligne du nez. Soc. impér. des médecins de Vienne, 18S9, et Archives de rhinol. et de laryngol., p. 509, t. II, n" 5, oct. 1885.

TRAITÉ de chirurgie, 2» édit. — IV. 44

IGÉRARD--IARCHANT ]

paroi siii»i''i-iiMirc de ces cn\iU''S, un envaliissoinenl des loljes IVoulaiix avrc un énorme abcès cérébral. Or, aucun symplùme n'avait pu pcrmellir inruio de soupçonnner, ni h Luc ni à moi, cet envahissement cérébral.

Le pronostic de ces tumeurs est des plus graves. L'accroissement i-apide de ces néoplasmes, leur tendance récidivante et destructive, leurs prolongements intra-cràniens les rendent redoutables à bref délai, sans compter encore les hémorragies dont ils s'accompagnent. Leur généralisation est possible, et Bouilly nous en a cité un exemple indiscutable.

Le traitement opératoire offre toujours de l'incertitude; en effet, la tolérance du cerveau peut être telle que le chirurgien ignore l'existence de prolongements intra-crâniens. De plus, il est à craindre qu'étant donnée la disposition anfractueuse et difficilement accessible des fosses nasales, les tentatives d'ablation soient incomplètes. Si l'on intervient, il faut le faire d'une façon radicale à l'aide de larges opérations préliminaires, portant sur le squelette de la face et du nez (voy. Plicque, Annales des maladies de f oreille, etc., 1890, p. 141).