DES TUMEURS ADÉNOÏDES DU PHARYNX NASAL

Le tissu adénoïde est réparti dans le pharynx nasal, au niveau de la voûte (amygdale de Luschka), sur la face supérieure du voile palatin et dans les trompes [amygdale tubaire) ; enfin, il peut s'étendre dans l'épaisseur de la muqueuse du cornet inférieur (voy. fig. 269, p. 567).

L'anatomie normale du pharynx nasal était connue depuis les descriptions de Lacauchie (1855), de Ch. Robin, et surtout de Luschka en 1868.

A Wilhem Meyer (') (de Copenhague) revient le mérite d'avoir reconnu la fréquence extrême de cette affection et de l'avoir étudiée d'une manière complète. En 1879, Lœwenberg publiait, à Paris, une excellente monographie sur les iiimew'S adénoïdes.

Dans deux travaux successifs, H. Ghatelier (^) a étudié avec détail ce point de la pathologie du pharynx nasal; nous emprunterons beaucoup à la dernière publication de cet auteur.

Cette question a été discutée au dernier Congrès de laryngologie à propos d'un rapport du docteur Helme (1896).

Anatomie pathologique. — U" hypertrophie du tissu adénoïde revêt plusieurs formes macroscopiques qu il est utile de distinguer; il faut distinguer avec Chatellier :

1» ^infiltration hypertrophiqiœ, iporiani sur tous les points du pharynx nasal;

2» Les végétations adénoïdes qui se présentent : «, tantôt en masse dans Farrière-cavité des fosses nasales ; 6, tantôt en excroissances polypiformes, appendues à la voûte ; c, tantôt en tumeurs arrondies, sessiles, implantées par une large base ; leur siège est médian (paroi postérieure) ou latéral.

Cornil, Chatellier ont étudié Vhistologie de ces tumeurs : elles présentent un revêtement épithélial à cellules vibratiles, ininterrompu, sauf au niveau du pédicule. La tumeur elle-même est formée par un tissic très dense; à son centre, cheminent de nombreux vaisseaux, et à la périphérie existent des follicules clos, rangés en couche régulière, voisins les uns des autres et donnant à la surface un aspect mamelonné.

Sur une coupe fine, à un faible grossissement, on voit très nettement le tissu qui forme la masse de la tumeur s'insinuer entre les follicules clos, et entourer chacun d'eux, en les séparant de ceux qui l'avoisinent et de la couche épithéliale.

Ce tissu adénoïde, bien différent du chorion de la muqueuse, possède en outre de très nombreux vaisseaux centraux et des éléments ronds qui comblent toutes les mailles du réseau de fibrilles (^).

Ces masses adénoïdes subissent avec l'âge certaines transformations : volumineuses et molles chez l'enfant, elles s'afTaissent chez l'adulte et prennent une consistance plus grande; il se produit une résorption des éléments ronds infiltrés

(') Meyer, Adénoïde Vegetationen in der Nasen-Rachenhôhle. In Arcltiv fiir Ohrenheilkunde, vol. 7 et 8, 1873-1874.

(*) Chatellier, 1° Thèse inaugurale 1886, et 2° Maladies du pharynx nasal, Paris, 1890.

(5) Cette structure justifie le nom de tumeurs adénoïdes; ces productions n'ont aucun des caractères de la végétation (Chatelliv;r).

TUMEURS ADÉNOÏDES. C97

t't un lissu fihreiix adulte se sulisliluc au i-(''t iculuni i)riniitif : elles mérilenl donc chez l'adulte le nom de tumeurs /i/jjv-aihhto't'lcs ('j.

Des recherches hactéiiolog^iiiues entreprises par Ghatellier, il résulte qu'il n'y a jj/is de micro-organisme spécial à celle affection, et quil sagil probablement d'une inflammation vulr/aire sans agent spécifique.

Voih'i hien pour la majorité des cas. Mais il existe aussi des végétations adénoïdes tubercideuscs: ([ui possèdent nettement les caractères histolof^iques des tissus tuberculeux. Il y a des végétations tuberculeuses bacillifères (Dieulafoy), et des végétations bacillaires (Lermoyez) (^).

Étiologie. — (^ette affection est particulière à l'enfance; c'est entre cinq et vingt ans (Meyer) qu'on observe le plus grand nombre de cas de végétations adénoïdes ; passé vingt-cinq ans, soit qu'il y ait régression de l'hypertrophie, comme nous l'avons déjà établi, soit que, par suite de l'accroissement des dimensions du pharynx nasal, les phénomènes de sténose passent au second plan et en imposent pour une guérison apparente (l\Ioldenhauer), les cas de tumeurs adénoïdes sont tout à fait isolés.

Lœwenberg {loc. cit.) a invoqué les influences climatériques, les rudes climats, comme cause de développement des tumeurs adénoïdes, mais a depuis qu'on a appris à les mieux connaître, de nombreuses monographies ont surgi de tous les pays, France, Espagne, Italie, etc., preuve évidente qu'aucune latitude n'en est à l'abri ».

La transmission Jiéréditaire des parents aux enfants a été établie (^), dans quelques cas par Lœwenberg, par Ghatellier; Trautmann considère les enfants des tuberculeux comme y étant particulièrement prédisposés.

Lœwenberg voit dans la présence de ces tumeurs l'indice presque évident d'wn tempérament lymphatique, de la scrofule.

Il est certain que l'hypertrophie des amygdales, l'engorgement ganglionnaire du cou, de la nuque, le gonflement notable de la muqueuse nasale, témoignage irrécusable de la scrofule, s'associent fréquemment avec les tumeurs adénoïdes. Mais là s'arrêtent nos constatations.

Symptômes. — Cette affection, n'étant nullement douloureuse, peut rester latente, cest-à-dire méconnue pendant une longue période; aussi est-il indispensable de connaître les modalités cliniques que les tumeurs adénoïdes peuvent revêtir au début! (^) Les enfants sont adressés au chirurgien tantôt pour un écoulement auriculaire purulent ancien et rebelle, tantôt pour un coryza chronique, tantôt pour des accès de jJseudo-asthme avec toux quinteuse, persistante et céphalée intense.

Chez Venfant ci la mamelle, la gêne respiratoire qui résulte de la présence des

(') D'après Luc et Dubief [Les tumeurs adénoïdes du pharynx nasal aux différents âges. Congrès de Berlin, août 1890), cette régression des tumeurs adénoïdes ne se ferait que beaucoup plus tard, dans la seconde moitié de la vie, et serait caractérisée anatomiquement par des lésions artério-scléreuses.

Des adultes jeunes pourraient avoir des tumeurs adénoïdes, absolument semblables à celles de Tenfance; pour la première fois vers trente ans, elles pourraient occasionner des troubles auditil's.

(-) Lermoyez, Presse médicale, 26 oct. 1895.

(•') Trautmanx. Anatomische, patholoçjische und klinische Studien iiber die Hyperplasie der liaclientonsille, Berlin. 188G.

(*) Calmettes, voy. Gazette médicale, 1885, n° 26.

[GÉRAKD-MARCHANT. ]

lumeurs adénoïdes [congénitales (?)] l'empechc de lélcr ; il lâche le <eiri hrusquement, pour le reprendre après avoir respiré.

Le plus souvent cependant, les tumeurs adénoïdes se présentent avec un cortège symplomatique qui ne laisse aucun doute sur leur présence; la respiration, la phonation sont troublées, et Vexploration 'lifjitale, aidée de la rhinoscopie postérieure, donne la clef de ces symptômes fonctionnels.

Symptômes fonctionnels. — Troubles de la respjiration. — Par suite de Tobstruction adénoïde du pharynx nasal, la respiration nasale est à peu près abolie; l'enfant respire par la bouche, il ronfle pendant le sommeil, qui est interrompu par de la dyspnée, parfois de véritables accès de suffocation, compliqués de sueurs pro fuses.

Troubles de la phonation. — Le timbre de la voix est modifié (') : « Quand destumeurs adénoïdes remplissent la voûte du pharynx, les ondes sonores ne peuvent aller résonner dans le diverticule nasal et y produire des harmoniques qui donnent au son le timbre nasal. » Les sons (voyelles nasales) AN, EN, IN, ON, UN, sont modifiés, indistincts; AN devient A, 'maman devient marna (^).

Les M, les TV sont transformés en 6; le petit malade dit baba pour 7naman, bez pour nez. La voix perd de son intensité, elle est morte (Meyer), a perdu son métal (Michel de Cologne) (^).

Signes pJtysiques. — Exploration digitale. ■ — Voici comment Zaufal (de Prague) pratique Vexploration digitale de la cavité rétro-pharyngienne (^) : l'index, ayant été soigneusement lavé au moyen d'une solution de sublimé au millième, est trempé dans la poudre d'iodoforme, de telle sorte que cette poudre pénètre sous l'ongle.

L'opérateur se place à côté du- malade, qui est assis sur une chaise, puis introduit l'index en arrière du voile palatin, et le porte vivement vers la cloison dont le bord postérieur est facile à reconnaître, et sert de point de repère. Ili porte alors rapidement la pulpe vers les deux choanes, et reconnaît l'état de l'extrémité pharyngienne des cornets, puis il explore les pavillons tubaires et les plis salpingo-palatins situés plus latéralement; enfin portant le doigt en arrière et en haut, il explore la région postérieure, c'est-à-dire celle de lamygdale de Luschka.

La sensation qu'on éprouve a été comparée assez exactement à celle que donne un amas de vers de terre pelotonnés.

Cette exploration est bien précieuse, et renseigne sur le volume, le siège, le point d'implantation des excroissances adénoïdes; quelle que soit la douceur de cet examen digital, il n'est pas rare de ramener sur l'index du sang et des débris de tissu.

Ce procédé de recherche et d'examen est le seul possible, chez les jeunes sujets : mais à partir de quatorze ou quinze ans, on peut le combiner avec la

(') Les sons prennent leur origine dans la vibration des cordes vocales inférieures; ainsi formés, ils subissent des modificalions profondes par suite de radjonclion des harmoniques au son fondamental, modifications qui lui donnent le timbre; or, nous savons que les harmoniques se forment dans les cavités de résonance (bouche, nez, pharynx), que parcourent les vibrations sonores avant de franchir les lèvres et de frapper notre oreille (Chatellier, loc. cit.).

(^) C'est l'opposé de ce qui se produit dans la paralysie du voile du palais, où tous les sons buccaux deviennent nasaux : A est changé en AN, pcipa devient j^anpan; parole, panrole, etc. (Chatellier).

(^) LiCHWiTZ, Revue de laryngologie, janvier 1886.

(^) Communication orale. In Thèse Chatellier.

TUMEURS ADÉNOÏDES. C9&-

i-ldnoscopie postérieure qui permet de conslater, de visu, l'existence de tumeursniamolonnécs ou pôdicnlros dans la caviU" naso-pliaryngicnne, leur aspect, leur point irimplanlatidM.

Par TexanuMi du pharvnx buccal on constate, outre l'existence de granulations isolées sur la paroi postérieure et l'épaississement des piliers postérieurs,, deux signes de grande valeur : a, ViinmobUiLé du voile du palais, et b, Vintervalle assez grand qui le sépare de la paroi antérieure du plm rij)ix^ « deux signesqui. en dehors des paralysies, ne s'observent que dans le cas de tumeurs du ^^Sf^^^SSriii^SiSi^iïff.:»*., pharynx nasal ».

La rhino><coj)iL' antérieure peut, chez certains sujets, permettre de plonger le regard jusque dans le pharynx nasal, et d'apercevoir la paroi postérieure du pharynx, manilestement rapprochée des choanes, irrégulière, mamelonnée, parsemée de reflets nombreux. Cette tumeur

devient mobile dans les mouvements de Fig. 5-23. — Aspect du pharvn.x nasal à l'examen.

phonation, de déglutition ou d'expira- '^TTT'^'^Ll^IT''^ "■"'''" '*"" végétations

i ' ~ i adcnoides. (iNIeyei.)

tion : un stylet, pénétrant par la même

voie, peut être arrêté par quelque chose de mou et de mobile qui n'est autre

que la tumeur adénoïde.

Les sujets atteints de tumeurs adénoïdes ont un faciès si particulier, qu'il suffit au diagnostic : « Le malade se présente avec la bouche ouverte, le regard atone, l'œil à demi voilé et comme à moitié endormi.

<t La lèvre supérieure, trop courte, ne recouvre que très incomplètement les incisives supérieures, dont on aperçoit une partie plus ou moins considérable, à travers l'orilice buccal entr'ouvert.

« L'abaissement du maxillaire inférieur entraîne en bas les tissus qui recouvrent les os : les plis naso-labiaux et naso-malaires sont tirés en bas, se rapprochent de la direction verticale; mais de plus ils sont très atténués et presque efîacés chez certains malades, de telle sorte que le masque facial ne présente plus aucune exp)-essio)i.

« Presque toujours les pommettes sont comme aplaties, ne faisant aucun relief au-dessous des orbites ; de telle sorte que le plan de la paupière se continue avec celui de la pommette, sans aucune transition. Les yeux se trouvent ainsi à fleur de tète, le regard perd l'expression si remarquablement pénétrante et mobile, qu'on rencontre chez les personnes au contour orbitaire saillant.

« Ordinairement le faciès a perdu tout relief et toute expression : le malade a l'air idiot » (Ghatellier, loc. cit.).

Signalons aussi le développement exagéré du maxillaire inférieur, par rapport au massif maxillaire supérieur, arrêté dans sa croissance.

Le nez, par défaut de fonctionnement, s'est transformé en une lame aplatie transversalement (').

La voûte palatine devient fortement ogivale et les arcades dentaires supérieures sont très rapprochées: il n'est pas rare d'observer une implantation vicieuse des dents (David, Congrès de Rouen, 1885).

(^) C'est donc à tort que Trautmann a admis que la gène de la circulation en retour créait une stase sanguine dans la muqueuse nasale, et assez souvent le gonflement du nc2.

{GÉRARD-MARCHANT.-

Le maxillaire inférieur, qui est au contraire très développé, fait saillie en avant : « le -profil de la face rappelle alors celui du bull-dog. »

En résumé, par suite de l'obstruction du pharynx nasal et du défaut de circulation de l'air à travers les fosses nasales, il se produit un arrêt de développement du massif maxillaire fiupérieur, des sinus (frontaux, sphénoïdaux, ethmoïdaux), cavités en relation physiologique étroite avec les fosses nasales : au contraire, le maxillaire inférieur parcourt les différentes phases de son accroissement, et ses dimensions contrastent avec celles du maxillaire supérieur.

Ces déformations ne sont pas bornées aux os de la face, et, dès 1853, Alphonse Robert, dans un excellent mémoire sur le Gonflement chronique des amygdales chez les enfants, décrivait ainsi la configuration spéciale du thorax : « La poitrine, au lieu d'offrir sur ses parties latérales une surface régulière et arrondie, est au contraire déprimée, plane et même quelquefois concave, comme si à l'époque où les côtes étaient mobiles et flexibles, on les avait comprimées d'un côté vers l'autre. Cette dépression est plus prononcée vers le milieu de la hauteur du thorax, près de son sommet ou de sa base. Elle est également plus marquée vers le milieu de la longueur des côtes que près de leurs extrémités. La colonne vertébrale est peu altérée, les cartilages costaux forment un angle saillant au point de leur insertion costale. Le sternum, dans les cas extrêmes, présente à son tiers inférieur un enfoncement très remarquable. »

Redard a signalé encore des déviations de la colonne vertébrale qui accompagnent les déformations thoraciques.

Il a décrit : i° une cyphose dorsale fjrononcée; 1" une scoliose dorsale, principalement du côté droit, chez les jeunes filles : il ajoute que ces scolioses, d'origine nasale, sont généralement peu prononcées, qu'elles ont une évolution lente, qu'elles se modifient avec l'état général du sujet, et après la période de croissance.

Ziem fde Dantzig) (^) a étudié, à son tour, l'incurvation de la colonne vertébrale, consécutive aux obstructions nasales.

Grancher (^) a analysé le murmure vésiculaire chez ces sujets; s'ils respirent la bouche ouverte, on trouve à l'auscultation le murmure vésiculaire doux, ample, normal en un mot; mais dès qu'ils ferment la bouche, le murmure devient ot)Scur, voilé.

Ces enfants, dont la respiration est insuffisante, ont une hématose imparfaite, une nutrition défectueuse. « Chez tous, dit Alphonse Robert, l'état constant de la gêne de la respiration et de la nutrition empêche le développement des forces et produit un état de pâleur, de maigreur et de faiblesse qui dénote le peu d'activité de l'hématose et l'atteinte portée aux sources mêmes de la vie. >

(') L'occlusion artificielle de l'une des narines par la suture de ses bords, amena chez un lapin une scoliose de la colonne cervicale et une incurvation compensatrice des autres parties de la colonne vertébrale.

Ziem rapproche de ce fait expérimental le cas d'une jeuiïe fille chez laquelle se montrèrent des incurvations vertébrales et thoraciques, plusieurs années après un traumatisme du nez, qui avait occasionné une forte déviation de la cloison nasale.

Pour expliquer ces faits, Ziem rappelle les expériences de LesshafF (de Pélersbourg) consistant à créer artificiellement des scolioses chez des poules et des lapins, en maintenant de petits poids sur un des côtés de la tète de ces animaux. L'oblitération de l'une des fosses nasales aboutirait au même résultat en contrariant le développement de la moitié correspondante de la face et en laissant, par conséquent, au côté opposé une prépondérance de poids (Monalschr. f. Ohrenlieilk.. n" 5, et analysé par Luc, août 1800, p. 245).

(*j Grancher, Annales des maladies de l'oreille, n" 5, 1886.

TUMEURS ADÉNOÏDES. TOI

Des sueurs profuses^ un sommeil souvent interrompu par des réveils en sursaut, des caucheynars, des terreurs, épuisent lentement leurs forces.

Ce tableau si triste, mais exact, se modifie complètement et heureusement, si Ton soumel ces enfants au traitement approprié.

Complications. — Les troubles du coté de l'oreille moyenne constituent la complication la plus sérieuse des tumeurs adénoïdes : c'est aussi la plus fréquente, puisque, sur 175 cas de tumeurs adénoïdes, Meyer a vu l'ouïe prise 157 fois. Pour E. Woakes, c'est à peine si 5 pour 100 des sujets affectés de tumeurs adénoïdes échappent aux complications auriculaires (').

Les tumeurs adénoïdes retentissent, sur Voreille moyenne : 1° par propagatio7i injUunmatoirc du pharynx à l'oreille moyenne : 'i° par obstruction de la trompe d'Eustache; enfin il n'est que trop fréquent de voir le médecin, consulté pour un coryza chronique chez un enfant, méconnaître les tumeurs adénoïdes, ordonner des douches nasales et, par des injections forcées, aboutir à une otite moyenne avec perforation de la membrane du tympan!

Les tumeurs adénoïdes in fectées pourraient être le point de départ de néphrites, d'endocardites (Gallois, Bull, méd., février et septembre, 1897).

Diagnostic. — Le diagnostic de ces tumeurs ne semble pas offrir de difficultés sérieuses, et il se fait à première vue du malade. Comme l'a dit Cartaz, cette physionomie spéciale, un peu ahurie, l'air parfois hébété, la bouche demiouverte, la respiration exclusivement buccale, surtout la nuit; le ronflement pendant le sommeil, le nasonnement, la voix couverte, et le défaut d'articulation, tous ces signes indiquent l'obstruction de la cavité du pharynx nasal et la probabilité de l'existence de ces tumeurs. Un examen local lève d'ailleurs tous les doutes.

Ni V hypertrophie des amygdales, souvent associée aux tumeurs adénoïdes, ni V oblitération des fosses nasales (étroitesse congénitale, déviation de la cloison, coryza chronique) ne sauraient donner le change.

Les polypes muqueux, avec leurs caractères objectifs si nets, les polypes nasopharyngiens, avec leurs prolongements, leurs hémorragies abondantes, se distinguent aussi des tumeurs adénoïdes.

Pronostic. — Une affection qui défigure, arrête dans leur accroissement le massif facial supérieur, le thorax, infléchit la colonne vertébrale, une affection qui produit la surdité, qui rétrécit le champ de l'hématose, prédispose à l'asthme et aux bronchites à répétition, qui arrête en un mot, l'enfant dans son essor physique et même intellectuel, est une affection grave, toujours sérieuse.

Il faut donc savoir la soupçonner à son début et la combattre par une opération appropriée, avant qu'elle ait engendré des lésions irréparables du côté des différents appareils.

Traitement. — Le seul moyen rationnel, sûr, de faire disparaître les végétations adénoïdes c'est de les enlever. Tel est le traitement chirurgical. Un soidisant traitement médical a été institué pour et par les gens pusillanimes.

L Traitement médical. — Il comprend tous les moyens employés à l'exception du seul vraiment utile, l'ablation. Nous passerons sous silence les médications

(*) Presque toutes les affections de l'oreille moyenne, chez l'enfant, reconnaissent cette cause (Chatellier).

IGÉRARD-MARCHANT.'^

locales souvent plus dangereuses qu'utiles, et la médication générale qui n'agit efficacement qu'à la condition que les végétations soient préalablement opérées.

II. Traitement cumuRGic.vL. — Il est indiqué chaque fois que les symptômes ■décrits plus haut sont nettement accusés et lorsqu'on craint les complications possibles dues à la présence des végétations. Il doit être difîéré : a, quand il v a coexistence d'une adénoïdite, d'une otite aiguë, d'un léger état fébrile; 6, dans un milieu épidémique : scarlatine, diphtérie, et surtout influenza.

D'une façon générale, il vaut mieux opérer en une seule séance et sans l'anesthésie. Celle-ci est inutile avant deux ans. De deux à quinze ans, on pratiquera l'anesthésie générale au bromure cVétliyle. Au-dessus de quinze ans, il faut préférer l'anesthésie locale par la cocaïne.

Les procédés chirurgicaux imaginés pour enlever les végétations adénoïdes sont innombrables. On peut les ramener à quelques méthodes principales, que nous ne pouvons qu'indiquer sommairement :

1° L'écrasement avec le doigt est insuffisant, brutal et pénible;

2" VarracJternent avec des pinces compte encore beaucoup de partisans, mais tend à être détrôné par la méthode suivante ;

5° La section avec le couteau. — C'est actuellement la meilleure méthode connue:

¥ Le grattage avec la curette au moyen de la curette de Ti^autmann;

0° L'ablation avec le serre-nœud ;

6° La cautérisation. ■ — La méthode chimique a fait place à la galvano-caustique, à lacj[uelle a succédé l'adénotomie galvano-caustique.

Si nous revenons maintenant aux procédés les plus usités, voici leur technique :

Ablation avec le couteau de Gottstein. — L'instrument le plus commode est le couteau annulaire de Lermoyez possédant, à l'union du manche avec sa tige, un méplat qui donne un point d'appui solide à l'index, et sert en même

FiG. û2i. — Couteau annulaire de Lermovez.

temps de point de repère pour indiquer la position exacte qu'occupe l'anneau, en arrière du voile qui le masque (fig. 524). On se servira du numéro correspondant à la taille et à l'âge du sujet à opérer.

Voici comment on procède dans le cas le plus ordinaire, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit d'un enfant de cinq à dix ans. Les instruments étant prêts et stérilisés, l'enfant, solidement maintenu par un aide, est endormi au bromure d'éthyle. L'abaisse-langue, mis en place, on introduit le couteau de Gottstein dans la bouche, l'anneau couché de côté, son talon regardant la gauche du patient; puis, ayant doublé l'isthme du gosier, on redresse l'anneau verticalement, on ramène en avant le voile du palais avec l'instrument jusqu'à ce que le dos de la lame vienne butter contre le bord postérieur de la cloison ; on pousse ensuite la lame en haut jusqu'à ce que l'anneau s'applique parfaitement à la voûte du pharynx. On conduit ensuite le couteau de haut en bas, sans perdre contact avec la paroi postérieure jusqu'à ce que son talon soit arrêté par la base de la langue. On curette ensuite les parois latérales de la même façon.

TUMEURS ADÉNOÏDES.

L'hém(>i'ra2:io, assez abondanlo dès le premier couj) de couteau, s'arrête assez rapidement dès que l'opéralion est terminée.

L'ablation avec le routeaii (V Hartmann (fig. 525) est surtout recommandée par son auteur pour les cas où les végétations encomljrent les fossettes de Rosei^iiiiller et les parties latérales du cavuni.

L'ablation avec la cuvette de Tvautmann (fig. 526) est indiquée chez l'adulte

quand le Cavum ne pré- p,^ ..,„ ^^^.t^,^,^, annulaire dira.tn.ann.

sente qu'un semis de granulations dilluses. Cet instrument ne doit être manié que sous le contrôle de la vue.

D.SIMAL Fig. 52). — Curette de Trautmann.

Uablalion à la pince coupante (fig. 527) est d'une exécution très simple : la pince est introduite fermée jusqu'en arrière du voile, puis on ouvre les mors de l'instrument en le portant aussi haut que possible; on ferme alors les mors en rapprochant les branches, et la portion de tissu saisie est détachée par un mou-

FiG. 527. — Pince de Chatellier pour ablation des végétations adénoïdes.

vement de torsion. Actuellement cette méthode n'est guère conservée que pour le nourrisson et chez l'adulte, lorsqu'il s'agit de détacher une végétation isolée, bien pédiculée.

L'ablation avec le serve-nœud est une méthode lente, douloureuse, exigeant un grand nombre de séances, et réclamant une dextérité remarquable de l'opérateur.

h'ablation galvano-caustique se fait avec le couteau électrique de Rousseau (fig. 528).

Accidents opéi^atoires . — Toutes ces méthodes peuvent donner lieu à des accidents opératoires.

i" Chute des végétations dans le larynx. — Si cet accident, vraiment exceptionnel,

IGERARD-MARCHANT'^

se produit, il suffit do porter profondément l'index jus(prà l'entrée du larynx pour le désobstruer.

2° Hémorragies. — Elles ne sont pas rares, mais exceptionnclleuKMil nujrtclles.

L'hémorragie primitive immédiate n'est pas sérieuse. Au eontraire, l'hémorragie primitive retardée peut être grave et ne s'arrêter que quand il se produit une syncope.

L'hémorragie secondaire se montre en général vers le cinquième jour et n'est pas rebelle.

Ces hémorragies peuvent tenir soit à une malformation anatomique, présence d'une arlériole sur la muqueuse (Beausoleil, Congrès de rhinol., mai 1895), soit

FiG. 528. — Adénotome galvano-causlique de Rousseau.

à la présence d'une adénoïdite, soit à la structure scléreuse des végétations, soit à une faute opératoire, blessure du voile, des cornets, section incomplète des végétations, soit enfin à l'hémophilie.

L'écoulement de sang peu abondant cède le plus souvent aux moyens ordinaires : lit, tête haute, cou libre, glace pilée, ergotine en potion ou en injection sous-cutanée. On peut insuffler dans les fosses nasales et en arrière du voile une poudre hémostatique à base d'antipyrine ou de ferripyrine. Dans les cas graves, il ne faut pas trop tarder à faire le tamponnement du pharynx nasal, avec un gros tampon de gaze hémostatique à la ferripyrine.

0° Accidents infectieux, qu'il faut prévenir par la stérilisation des instruments et l'asepsie de l'opération. Ce sont : la fièvre, l'otite aiguë, le catarrhe diffus du pharynx, l'abcès rétro-pharyngien, l'amygdalite aiguë lacunaire.

Inutile d'insister sur le traitement post-opératoire; il faudra naturellement relever l'état général du malade, et soigner les lésions qui ont pu être occasionnées par la présence des végétations.

Quant aux récidives, il s'agit surtout de cas où l'opération a été incomplète. Les récidives vraies ne sont bien démontrées que pour les végétations tuberculeuses.

L'ablation des végétations adénoïdes est suivie ordinairement des résultats les plus avantageux : rétablissement de la perméabilité nasale, disparition de la surdité, des troubles respiratoires et digestifs, amélioration de l'état général, accroissement notable, réveil de l'intelligence, amélioration de la parole; en un mot, il s'opère rapidement une véritable transformation de l'enfant (').

2" FIBROMES NASO-PHARYNGIENS

Définition. — On désigne sous le nom de polypes naso-pharyngiens les fibromes de l'arrière-cavité des fosses nasales.

Pour les anciens toutes les excroissances charnues, celles des fosses nasales en particulier, ayant quelque ressemblance avec le poulpe marin, étaient désignées sous le nom de polypes.

Depuis les travaux de Levret, au siècle dernier, on réserve le nom de polypes

'') M. Magnus, Résultats post-opémtoiras après Vablation des tumeurs adénoïdes.

FIBROMES XASO-PIIARYXGIENS. 705

à des productions organiques, se détachant par un pédicule plus ou moins large d'une surface muqueuse.

Or les polypes naso-pharyngiens, à de rares exceptions près, ne méritent pas ce nom.

Ils ne sont pas pédicules, leur base dimplanlaliou est large, et, pour éviter toute erreur, on devrait les désigner sous le nom de fibromes.

Nous n'entreprendrons pas de faire l'historique de ces néoplasmes, ils ont été l'objet de travaux innombrables. On tiouve en tête de ce chapitre les indications bibliographiques les plus imporlaules: chemin faisant, nous en citerons d'autres.

Nous rap[tfllrn)ns siinpleniont que les fibromes naso-pharyngiens ne sont bien connus cliniquemenl et analomiqueraent que depuis les recherches de Nélaton et de ses élèves. Depuis cette époque, presque tous les chirurgiens se sont occupés de cette redoutable aiîection, tant au point de vue de sa marche, que des méthodes de traitement qu'elle réclame; les noms de Legouest, Gosselin, Vernouil. Michaux (de Louvain) doivent être inscrits à côté de celui de Nélaton.

M.\XNE, Observation de chirurgie au sujet d'un polype extraordinaire. Avignon. 1717. — Levret. Observation sur la cure radicale de plusieurs polypes, etc. Paris, 1747, in-S". — Gerdy. Des polypes cl de leur traitement. Thèse d'agrég. de Paris, 18.35. — Flaubert, Observation d'ablation de l'os maxillaire supérieur en totalité pour une affection indépendante de cet os. In Arch. gcn. de méd., "ô" série, t. VIII, p. 430, 1840. — Robert, Des tumeui'S fibreuses des fosses nasales et du pharynx. In Clin, chirurg. de l'Hôtel-Dieu, Paris, 1860. — Gosselin. Du traitement chirurgical des polypes des fosses nasales et du pharynx. Paris, Thèse de concours. 1850. — HlXtLIEr. Bull, de la Soc. de chir., 5 mars 185-2 et 8 nov. 1854. — MiCHACx (de Louvain). Considérations sur les polypes naso-pharyngiens. Bruxelles. 1847. — D'Orxellas. Anatomie pathologique et traitement des polypes fibreux. Thèse de Paris. 1854. — Robin-Massé, Thèse de Paris. 1864. — Beuf, Des polypes fibreux de la base du crâne Thèse de Paris. 1857. — Laxgenbeck, Deutsche Klinik, 1859, n° 48, et Écho médical suisse, n° 7. 1860. — Verxecil, Documents inédits tirés des Archives de l'ancienne Académie royale de chirurgie. Des polypes nasaux et naso-phaiyngiens. Paris, 1860. — Trélat, Gcyox, Paxas, Verxecil, Ollier, BœcKEL, Chassaigxac, Dcméxil, Labbé, Dolbeau, Laxxeloxgl'e. Bull, de la Soc. de chir., 1875. — Spillmaxx, art. Nez du Dictionnaire Dechambre, 1879. — Péax, Clinique chirurg. de Vhôpital Saint-Louis, t. I. Paris, 1879. — Pluyette (de Marseille). Des polypes naso-pharyngiens chez la femme. Revue de chirurgie, 1887. — Ollier. Académie des sciences, et Société de chirurgie, 1889. Société de chirurgie, avril 1895.

Anatomie pathologique — Les polypes naso-pharyngiens présentent une structure un peu spéciale. — « Ce sont des fibromes, mais des fibromes en voie dévolution, c'est-à-dire se rapprochant des sarcomes; leur tissu est jaunâtre, peu élastique » (Jamain et Terrier). — « Il est formé de fibres parallèles entre elles, fortement serrées les unes contre les autres, et perpendiculaires au point d'insertion : le plus souvent elles continuent cette direction dans toute l'étendue de la traversée.

Quelquefois les fibres sont enroulées sur elles-mêmes, ce qui donne à la tumeur un aspect lobule, mais même dans ces cas elles redeviennent parallèles et perpendiculaires à l'os au niveau de l'insertion de la tumeur. On trouve cependant dans V Anatomie pathologique de Cruveilhier un exemple de polypfibreux composé de fibres enroulées, même au niveau du pédicule » (Spillmann, in Dict. Dech., art. Nez). Au milieu de ces faisceaux de fibres, on trouve des éléments cellulaires jeunes, cellules embryonnaires, corps fibro-plastiques, ce qui, comme nous le disions en commençant, rapproche les polypes naso-pharyngiens des sarcomes.

• C'est là un fait sur lequel insistait Lannelongue, en 1875, à la Société de tr\ité de chirurgie, 2» édit, — W 45

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chirurgie (séance du 25 juin). En présentant un polype nuso-i)harynt;i('n (pi'il venait d'enlever, il s'exprimait ainsi : « La tumeur renferme, à côté dun lissu fibreux très abondant, de nombreuses cellules les unes plus petites, embryonnaires, les autres plus volumineuses, plus âgées; d'autres enfin déformées avec prolongement unique ou double, constituant, en un mot, des éléments fibroplasliques ». Lannelongue ajoutait : « Telle est d'ailleurs, si j'en juge par les faits qui me sont personnels, la constitution anatomique que l'on rencontre le plus fréquemment dans les polypes naso-pharyngiens. Quatre fois, dans quatre opérationsque j'ai pratiquées, j'ai rencontré lamôme disposition, et cela explique la tendance si marquée de ces tumeurs à la récidive, tendance qui est l'exception dans le fibrome et que l'on peut considérer comme une règle dans le sarcome ». Lannelongue insistait aussi sur la grande vascularité de la tumeur qu'il présentait. Les vaisseaux sanguins contenus dans les polypes sont en général peu apparents, mais ils sont très nombreux. Muron nous dit qu'ils présentent beaucoup de vaisseaux artériels et veineux n'otfrant que des tuniques incomplètement développées. Voilà un fait de la plus haute importance, et qui explique bien les hémorragies toujours très abondantes, parfois mortelles, qui se produisent lors de l'ablation de ces tumeurs quand on entame leur masse.

Les fibromes de l'arrière-cavité des fosses nasales peuvent subir diverses transformations. Boyer affirmait à tort qu'ils peuvent devenir cancéreux. D'après 0. Wéber, ils pourraient se transformer en sarcomes, mais seulement après les tentatives opératoires. Ils peuvent s'infiltrer de sérosité (Broca), subir une dégénérescence graisseuse partielle, l'incrustation calcaire (J. Gloquet), une dégénérescence kystique qu'on trouve soit au centre de la tumeur (Cruveilhier), soit dans un de ses prolongements (Maisonneuve).

Le tissu propre du polype naso-pharyngien est toujours recouvert par la muqueuse sous laquelle il s'est développé. Cette muqueuse est tantôt amincie, ulcérée, tantôt épaissie, tomenteuse, en tous cas très vasculaire.

Le fibrome naso-pharyngien, en général unique, offre le plus souvent une large base d'implantation.

Pour Nélaton, ces polypes s'insèrent toujours à la base du crâne; cette opinion a été soutenue par deux de ses élèves : d'Ornellas (th. de Paris, 1854), Robin- Massé (th. de Paris, 186-4). D'après ces auteurs, l'implantation se ferait exclusivement dans l'espace compris entre l'insertion du muscle grand droit antérieur et l'articulation sphénoïdale du vomer dans le sens antéro-postérieur, et, transversalement, d'une fosse ptérygoïdienne à l'autre.

L'insertion des polypes en ce point s'expliquerait par la présence du périoste si épais qui recouvre l'apophyse basilaire. Il adhère à la muqueuse du pharynx dans une étendue de 1 centimètre carré environ, dans un point qui répond immédiatement à la terminaison de la cloison des fosses nasales. Ces faits ont été signalés par Lorain (Soc. anat., 1860). Le professeur Tillaux {Traité cVanat. topographique) écrit : « La face inférieure de l'apophyse basilaire est recouverte par un trousseau fibreux qui offre une épaisseur considérable. Sa forme est triangulaire; le sommet s'engage entre l'apophyse basilaire et l'apophyse odontoïde, la base regarde la cavité pharyngienne. Son épaisseur sur l'adulte est de 18 millimètres et sa hauteur de 27 millimètres. L'importance de ce tissu fibreux vient de ce qu'il est presque toujours le point de départ des polypes naso-pharyngiens, de ces singulières tumeurs qui ont une prédilection si marquée pour le sexe masculin et pour l'adolescence » (fig. 268, page 566).

FinK()Mn:S NASO-PHARYNGIENS. 707

Spillinann [Dicl. Dech.), résuuianl la pcusciî de Gosseliii, écrit que, pour cet auLeiir, les polypes naso-pharyngicns peuvent s'implanter : ]" sur les fosses nasales, et en pai-ticulier sur la parlic la plus reculée de la lame de l'ethmoïde (>l des corncls; !2" à la limite du pharynx et des fosses nasales, c'est-à-dire sur l'aile iiil(Mn(> de l'apophyse ptérygoïde, sur le bord postérieur de la cloison et sur la lace inférieure du sphénoïde; T)» dans le pharynx même, sur l'apophyse basilaire, les premières vertèbres cervicales et les environs de la trompe d'Eustache. Cette opinion est celle de Michaux (de Louvain), de Robert; ils admettent non seulement que les polypes peuvent s'insérer primitivement sur les fosses nasales, mais aussi sur les premières vertèbres cervicales; ils ont l'un et l'autre cité des faits indéniables de ce dernier mode d'insertion. Nélaton a fait remarquer que lorsqn'on examine un malade la bouche ouverte et la tête renversée en arrière, le doigt explorateur, porté directement en arrière, atteint l'atlas et l'apophyse odontoïde; et que, porté un peu plus haut, derrière le voile du palais, il tombe sur l'apophyse basilaire. Il se fonde sur ce fait pour affirmer que beaucoup de polypes que l'on croit implantés sur les premières vertèbres cervicales le sont en réalité sur l'apophyse basilaire. La remarque du grand chirurgien est exacte, mais elle ne saurait infirmer les faits cités plus haut, de Michaux et de Robert.

Les fibromes naso-pharyngiens qui, comme nous l'avons dit, ont une large base d'implantation, peuvent du reste présenter des insertions multiples. Ces faits ne sont pas niés par Nélaton et ses élèves ; mais, pour eux, il n'y a qu'une insertion vraie, celle qui se fait à la base du crâne dans la région qu'ils ont indiquée; s'il existe d'autres insertions, elles ne sont pas primitives. Il s'agit d'adhérences secondaires ou fausses, qui se sont produites pendant l'évolution du polype. Leur mécanisme est des plus simples. La muqueuse qui recouvre le polype s'enflamme, s'ulcère et s'accole à une autre muqueuse également ulcérée; le travail de cicatrisation des ulcérations amène une adhérence qui peut d'ailleurs être très solide et très large. Toutefois, pour Nélaton et son école, ces adhérences secondaires sont moins solides que l'adhérence primitive. C'est là une assertion inexacte, pour Michaux, qui a cité des cas où cette adhérence dite fausse, puisqu'elle ne se fait pas à l'apophyse basilaire, est au contraire plus solide que l'insertion à la base du crâne, considérée comme primitive.

Quoi qu'il en soit, nous adoptons pleinement les conclusions des modernes, à savoir que si, dans l'immense majorité des cas, les fibromes naso-pharyngiens s'insèrent sur la surface basilaire, ils peuvent aussi prendre naissance sur l'orifice postérieur des fosses nasales, l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. Leur insertion primitive sur la colonne vertébrale a été vue, nous le savons, par Robert, par Michaux; il s'agit là de cas extrêmement rares, mais qu'on ne saurait nier. Cruveilhier et Wirchow n'ont-ils pas rencontré des fibromes implantés sur les vertèbres dorsales? Pourquoi n'en serait-il pas de même au niveau des vertèbres cervicales?

Les polypes naso-pharyngiens, arrivés à un certain développement, se montrent sous la forme de masses lobulées. Ils sont durs, résistants, peu élastiques, crient sous le scalpel, et donnent à la coupe une surface lisse, terne, jaunâtre, quelquefois inégale et mamelonnée.

Sur le vivant, ils otïrent une coloration rougeâtre plus ou moins foncée, due à la vascularisation de la tumeur qui les recouvre.

Leur volume est très variable ; il n'est pas rare de voir dans le pharynx des masses ayant le volume d'un œuf, du poing.

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En s'accroissant, les fibromes naso-pharyngiens déplacent, usent, perforent, détruisent les os ; ils poussent des prolongements, plus ou moins nombreux, qui envahissent les parties voisines du point primitif d'implantation.

« Les prolongements se font : soit du côté des fosses nasales, soit vers le pharynx buccal, soit dans les fosses zygomatique et temporale, soit dans l'orbite, soit enfin dans le crâne » (Jamain et Terrier).

La présence de l'orifice postérieur des fosses nasales sur les bords duquel le néoplasme peut d'ailleurs s'insérer primitivement, explique l'envahissement de ces cavités : l'abaissement facile du voile du palais, la destruction quelquefois observée de la voûte osseuse palatine nous rendent compte de la présence des lobes de la tumeur dans le pharynx buccal et dans la bouche elle-même.

La communication des sinus frontaux, sphénoïdaux, maxillaires, des cellules ethmoïdales avec les fosses nasales, nous permet de comprendre l'envahissement de ces cavités par le néoplasme dès qu'il a poussé un prolongement dans les fosses nasales.

Les prolongements du polype peuvent arriver dans la cavité orbitaire, de deux

façons différentes : soit par destruction de sa paroi interne, et en particulier de l'unguis, soit par la fente sphéno-maxillaire.

« L'envahissement des fosses zygomaliques, d'ordinaire unilatéral, se fait par la fente ptérygo-maxillaire ; le prolongement temporal résulte du prolongement zygomatique arrêté par la branche montante du maxillaire inférieur et dévié en haut » (Jamain et Terrier). Le prolongement, pour arriver à la fosse temporale, passe sous l'arcade zygomatique, après avoir contourné l'articulation ( temporo-maxillaire qui peut être luxée; cas de Flaubert, in Th. Postel. Paris, 1867).

Les prolongements crâniens résultent soit de la destruction des parois des sinus frontaux envahis par le fibrome, soit de la destruction des cellules ethmoïdales (fig. 529).

Étiologie et pathogénie. — L'étiologie des polypes naso-pharyngiens est des plus obscures. Les traumatismes antérieurs, les mauvaises conditions hygiéniques, la scrofule ont été invoqués, sans preuves, comme causes de leur développement.

Les deux seules conditions étiologiques qu'il importe de bien préciser sont relatives à Vâge et au sexe du malade.

Les fibromes naso-pharyngiens s'observent presque exclusivement dans le sexe masculin. Cependant il existe des faits indiscutables de polypes nasopharyngiens chez la femme. Pluyette (de Marseille) a pu en réunir 22 cas ; mais il n'en retient, faute de renseignements précis, que 9, qu'il considère comme absolument authentiques. Dans ces 9 cas se trouvent ceux bien connus, et cités partout, de A. Richard et de Verneuil.

Fig. ù29. — Polype fibreux naso-pharyngien avec perforation du crâne. (O. Weber.)

FIBROMES NASO-PHARYNGIENS. 709

C'est de quinze à vingt-deux ans que les fibromes naso-pharyngiens se rencontrent dans le sexe masculin ; on n'en verrait plus après trente ans. Des cas ont été observés chez des sujets do cinfi, et même de deux ans. Verneuil a trouvé, dans les Mcnioirca de fcoicioine Académie de chirurgie, un fait de Voisin, chirurgien de l'Infirmerie royale de Versailles, où il est question d'une tumeur ayant l'apparence et le siège d'un polype naso-pharyngien chez un nouveau-né (le sexe n'est pas désigne). Un point qui mérite d'être signalé, c'est que le polype fibreux se verrait à tout Age chez la femme. Des deux malades de Verneuil, l'une avait soixante-deux, l'autre soixante-quatre ans. Pluyette nous montre que c'est surtout dans l'àge adulte que ces tumeurs existent chez la femme. Sur les 0 cas qu'il rapporte, G fois les malades avaient dépassé l'âge de vingt ans. <( Au point de vue de la pathogénie de ces productions morbides, nous savons qu'on doit tenir grand compte de l'évolution du squelette. Cette évolution entraîne avec elle une sorte d'irritation physiologique des couches périostiques, irritation qui peut en quelque sorte se dévier et donner lieu à des tumeurs. Il y aurait aberration et exubérance nutritives, comme le dit le professeur Gosselin, qui d'ailleurs fait remarquer la valeur un peu hypothétique de cette assertion » (Jamain et Terrier).

Rappelons enfin la structure spéciale du périoste de l'apophyse basilaire.

Pluyette écrit : « Partant de ce principe que l'aptitude à produire du tissu fibreux est spéciale à l'individu, nous admettons que la menstruation joue le rôle d'une révulsion continuelle qui détourne la production de l'apophyse basilaire pour la reporter dans les parois utérines; d'oii il résulte que le fibrome utérin est chez la femme l'analogue du fibrome naso-pharyngien chez l'homme ». D'où, si nous comprenons bien l'auteur, la rareté du polype du nez chez la femme, sa fréquence chez l'homme. Nous laissons à Pluyette la responsabilité de cette opinion.

Symptômes. — Le début des fibromes naso-pharyngiens est souvent inconnu. Le malade se plaint d'une gêne respiratoire légère, d'un enchifrènement plus ou moins prononcé, il est sujet à de légères épistaxis. En même temps, un écoulement séreux se fait par les narines. On note dans la plupart des cas une céphalalgie sourde, gravative. On croit avoir atïaire à un coryza chronique. Malgré un traitement approprié, les symptômes du début s'accusent. L'individu atteint se plaint bientôt de la sensation d'un corps étranger dans les fosses nasales; le goût, l'odorat sont émoussés, l'ouïe est souvent affaiblie, soit qu'il y ait des phénomènes congestifs du côté de la trompe d'Eustache, soit que son ouverture pharyngienne soit plus ou moins obstruée par la tumeur naso-pharyngienne.

Ces troubles fonctionnels amènent l'observateur à un examen plus attentif du malade.

Souvent alors, en examinant les fosses nasales directement ou à l'aide du spéculum, on trouve dans une narine, ou dans les deux, une tumeur rosée ou rouge, dure, non élastique, peu mobile. Si on examine la bouche du malade, on voit assez souvent le voile du palais abaissé soit en totahté, soit d'un seul côté.

La tumeur a-t-elle atteint un certain volume, elle fait saillie dans le pharynx buccal; on l'aperçoit mamelonnée, rosée ou rouge, selon que la muqueuse qui la recouvre est plus ou moins congestionnée. Le doigt, introduit dans la bouche

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cl recourbé en crochet derrière le voile du palais, le malade ayant la lêtc renversée en arrière, permet de reconnaître le volume du fibrome, sa consistance, son point d'implantation. Il n'est pas rare que le toucher pharyng^ien, pratiqué môme avec de grandes précautions, amène des hémorragies parfois très abondantes.

Les troubles fonctionnels peuvent ne pas s'exagérer si la tumeur reste stationnaire; mais, le plus souvent, elle augmente de volume et le fibrome naso-pharyngien pousse des prolongements dans différents sens. Alors de nouveaux troubles fonctionnels s'ajoutent aux premiers qui s'exagèrent, et bientôt apparaissent des déformations caractéristiques.

La respiration est souvent très gênée par l'accroissement de la tumeur; les accès de suffocation ne sont pas rares ; le goût, l'odorat, l'ouïe s'affaiblissent de plus en plus et peuvent disparaître. Le fibrome remplissant de plus en plus les fosses nasales peut faire saillie au dehors des narines, le nez est déformé, paraît aplati. La compression du canal nasal, son envahissement par le néoplasme, donnent naissance à de l'épiphora, à une tumeur lacrymale. Quand le néoplasme envahit les fosses zygomatique et temporale, il n'est pas rare

d'observer de la gêne de la mastication, un empâtement général de tout un côté du visage, l'effacement du creux parotidien. La tumeur pénétrant dans le sinus maxillaire déforme la joue en repoussant la paroi antérieure de cette cavité, efface la concavité du palais dur, qu'elle détruit et perfore quelquefois.

Si le néoplasme pénètre dans l'orbite et s'y développe, il donne lieu à de l'exophtalmie; souvent alors le malade se plaint de diplopie. Les paupières ne peuvent plus se fermer, la conjonctive et la cornée s'enflamment. La tumeur peut comprimer le nerf optique et amener la cécité.

Le fibrome naso-pharyngien peut enfin envahir la cavité crânienne ; le plus souvent les prolongements crâniens ne sont reconnus qu'à l'autopsie, le cerveau tolérant bien une compression lente ; dans quelques cas cependant on a noté une céphalalgie intense, dans d'autres des phénomènes nerveux graves, des vertiges, de la somnolence, du coma.

L'état général du malade reste bon, pendant un certain temps, mais avec les progrès de la tumeur il s'altère. La respiration, la déglutition se faisant d'une manière imparfaite, les hémorragies aidant, le malade tombe bientôt dans un état anémique que traduit la pâleur de la face déformée; il maigrit, devient apathique.

FiG. 350. — Polype naso-pharyngien arrivé à la dernière période de déformation. (Musée Diipuylren.)

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les polypes naso-pharyngiens

FIBROMES NASO-PHARYNGIEiNS. 7U

présenlriil, en somiiu*, trois stades dans leur rNolulion : une période de début, mar([uée suiloul parle eorvza chronique: une })ériode d'élal, caractérisée par lies troubles fonctionnels divers (pii lénioii^-nent du développement de la tumeur; enfin une troisième i)ériiMlc (renvahissemcnt, caractérisée par les déformations de la face.

Il n'est guère possible do fixer la durée de chacune de ces périodes. La tumeur marche d'ailleurs d'autant plus vite que le sujet est plus jeune. Dans un cas de Richard, un enfant meurt six mois après le début de l'affection. Les (roubles fonctionnels graves ne se montrent en général que un à deux ans après les premiers symptômes.

La guérison est possible par gangrène spontanée et élimination consécutive du fibrome, on en possède quelques exemples authentiques (cas personnel).

Mais un fait de la plus haute importance, et qui a été bien mis en lumière par Legouest, à la Société de chirurgie (séance du 51 janvier 1866), c'est l'arrêt d'accroissement d'un polype naso-pharyngien et sa disparition possible quand le patient atteint l'âge adulte.

Velpeau, à cette occasion, faisait remarquer qu'il n'y a là rien d'extraordinaire, puisqu'on observe la régression des fibromes utérins au moment de la ménopause. Gosselin a publié, à ce sujet, une observation des plus intéressantes, dont voici les conclusions : « En résumé, voilà un jeune homme de vingt-deux ans, qui a failli mourir d'un fibrome naso-pharyngien suffocant. Un traitement palliatif a empêché la mort et ensuite a empêché la tumeur de redevenir suffocante; à l'âge de vingt-quatre ans et demi et alors qu'on ne fait plus aucun traitement chirurgical, les restes de la tumeur disparaissent spontanément. Ils sont résorbés et non éliminés. Une réparation, dont nous ne connaissons pas exactement les moyens, se fait du côté de la paroi orbitaire et de la paroi nasocrânienne. Les symptômes de compression du côté de l'œil et du côté du cerveau disparaissent et bref le malade paraît guéri. »

Un autre fait de régression rapporté par Lafont {Gaz. hebcL, 1875) n'est pas moins probant.

Du reste, Yelpeau, Guyon ont cité des cas où le polype opéré, quoique incomplètement, au début de l'âge adulte, n'a pas récidivé.

On comprend toute l'importance de ces observations au point de vue thérapeutique.

S'il est certain que les fibromes naso-pharyngiens peuvent guérir spontanément, il n'en est pas moins vrai qu'ils amènent trop souvent la mort des malades. Elle résulte soit de l'asphjncie lente et de la dysphagie progressive, soit, ce qui est plus rare, d'accidents cérébraux, du coma qui termine la scène, soit encore de septicémie résultant de la déglutition des produits morbides qui viennent du néoplasme ulcéré, soit enfin et surtout des hémorragies fréquentes et abondantes qui peuvent d'ailleurs se produire à toutes les périodes de l'évolution du néoplasme.

Diagnostic. — Si la pratique de l'examen rhinoscopique était plus répandue, les fibromes naso-pharyngiens seraient moins souvent méconnus, à leur début.

On croit en effet à un coryza chronique qu'on traite d'une façon banale, et, ce n'est que quand les troubles fonctionnels apparaissent qu'on songe à examiner les fosses nasales et le pharynx, alors que la tumeur a déjà acquis un certain volume; ou bien le chirurgien consulté pense à l'existence de végéta-

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lions adénoïdes, de polypes muqucux, il pratique la rhinoscopie cl reconnaît son erreur.

Les polypes muqueux, en effet, quand ils s'insèrent vers l'orifice postérieur des fosses nasales, voire même sur les parois du pharynx, ne sauraient être confondus avec un polype fibreux. Leur multiplicité, leur mollesse, leur couleur d'un blanc grisâtre, permettent d'affirmer leur nature. Cependant Duplay insiste sur la coexistence possible des polypes muqueux et des fibromes nasopharyngiens.

Les tumeurs du voile du palais, dont le toucher et la rhinoscopie postérieure permettront de reconnaître le siège et le point d'implantation, ne sauraient guère prêter à confusion.

Nous ne citerons que pour mémoire : le fait de Duplay, où, chez un enfant de quatre ans, un abcès froid, venu des premières vertèbres cervicales, simulait un polype naso-pharyngien ; l'erreur fut d'ailleurs vite reconnue par la constatation d'une fluctuation évidente; le fait de Gruveilhier (^InaiÇ. patJi.), où une hernie du cerveau et de ses membranes à travers l'ethmoïde en imposa pour un polype.

Les tumeurs de mauvaise nature de la cavité naso-pharyngienne ont pu être prises pour des fibromes. Quelques signes cependant permettent de faire le diagnostic différentiel. Le fibrome naso-pharyngien est une affection de l'adolescence (le plus souvent du moins), il a en général une marche lente, il ne s'accompagne pas d'engorgement ganglionnaire. Les caractères des tumeurs malignes sont opposés; on les observe surtout dans l'âge adulte, leur marche est rapide, les ganglions sont vite envahis. Les signes locaux diffèrent un peu, le polype fibreux est en général dur, peu élastique, bien limité, le cancer est plus mou, plus friable, plus diffus.

Sous le nom de polypes naso-pharyngiens, nous n'avons entendu parler que des fibromes purs. Mais il est arrivé bien souvent que des tumeurs considérées comme telles, examinées au microscope, étaient en réalité des fibro-sarcomes, des sarcomes vrais. Gomme le faisait remarquer Trélat (Soc. de chir., 1875), il n'y a entre les fibromes, les fibro-sarcomes et les sarcomes vrais que des transitions insensibles, et leur diagnostic différentiel, sur le vivant, est impossible.

Le diagnostic de polype naso-pharyngien étant porté, il faut encore chercher à connaître le volume, le point d'implantation, les adhérences, les prolongements de la tumeur (^).

On peut se rendre compte, d'une façon très approximative du reste, du volume du fibrome, en introduisant le doigt dans le pharynx et une sonde dans la narine. La même manœuvre permet d'acquérir quelques notions sur la mobilité du néoplasme. La largeur de la base d'implantation, les adhérences de la masse en différents points ne peuvent être reconnues que par le toucher digital. La rhinoscopie postérieure, quand elle est praticable, et elle ne l'est qu'au début de l'affection, a fourni dans quelques cas des renseignements sur le volume du fibrome, sur son pédicule. Quant aux prolongements orbitaires, maxillaires, zygomatiques, ce sont les déformations caractéristiques, décrites plus haut, qui permettent seules de les affirmer. Est-il possible de diagnostiquer les prolongements crâniens? Non. La céphalalgie persistante, les troubles visuels, la somnolence, les vertiges devront les faire craindre, mais ne permettent pas de les

(^) La radiographie ne nous a donné, dans un cas, qu'un résultat négatif.

FIBROMES NASO-PIIARYNGIENS. 713

affirmer. D'après Gaiull, ratrophic de la papille indiquerait toujours un prolongement crânien puiscprelle serait la preuve de la compression des nerfs, d'une bandelcUe ou des couches optiques. Michaux n'accorde à ce fait qu'une valeur minime. Les parois crûniennes amincies peuvent se laisser soulever au point d'aller comprimer bandelettes et ganglions centraux, sans que pour cela la tumeur ait réellement envahi la cavité crânienne après avoir perforé, détruit ses parois.

Pronostic. — Le pronostic des fibromes naso-pharyngiens est très grave.

L'âge du sujet doit être pris en sérieuse considération dans les éléments du pronostic. Avons-nous besoin de répéter que plus le sujet est jeune, plus l'atrection marche rapidement, que plus il approche de l'âge adulte, plus il a de chances de voir la tumeur s'arrêter dans sa marche, disparaître même, après des opérations simplement palliatives, ayant pour but de lasser le polype?

Les menaces d'asphyxie, de septicémie, les hémorragies fréquentes, abondantes, assombrissent encore le pronostic. Celui-ci est grave encore à cause des opérations laborieuses que nécessite l'ablation des fibromes. L'acte opératoire, en effet, n'est jamais sans difficultés, il exige des précautions nombreuses et une main habile pour être mené à bonne fin.

Traitement. — Les méthodes employées pour la cure des polypes nasopharyngiens sont nombreuses. On les divise en méthodes simples, méthodes composées.

Les méthodes simples se proposent d'atteindre le polype par les seules voies naturelles.

Les méthodes composées nécessitent, au contraire, des opérations préliminaires cjui permettent d'aborder le polype par une voie large.

Ces opérations préliminaires font partie, comme le dit Verneuil, du premier combat qu'on livre au polype.

On peut s'ouvrir une voie vers la cavité naso-pharyngienne :

1° En faisant une large fenêtre à la voûte du palais (méthode palatine) ;

2° En ouvrant les fosses nasales (méthode nasale) ;

3° En réséquant tout ou partie du maxillaire supérieur (méthode faciale).

Méthodes simples. — L'exsiccation, le séton, moyens insuffisants; le broiement, imaginé par Velpeau, et cpi peut déterminer des accidents septiques, des hémorragies; l'excision, c[ui expose de même aux: hémorragies et qui, lorsqu'elle est praticable, est toujours incomplète, sont des procédés que nous ne citons que pour mémoire.

L'arrac/iemenf se fait à l'aide de pinces de modèles divers (^) introduites soitpar les narines, soit par la bouche. Le polype saisi, ce qui n'est pas toujours facile, on cherche à l'arracher par la torsion et la traction combinées. Ce procédé ne peut guère être employé que dans les cas où le pédicule est petit, où la tumeur est mobile, sans prolongements. Il est insuffisant parce c[u'il laisse toujours subsister quelques parcelles de la tumeur, il est aveugle parce qu'il est impossible de savoir ce cju'on saisit, parce cju'on peut arracher les points osseux

(') L'arrachement des polypes naso-pharyngiens a été préconisé de nouveau dans ces derniers temps par Doyen (Académie de médecine, 1897) : au moyen d'une instrumentation spéciale, ce chirurgien désinsère d'abord le polype, comme une huître de son écaille, puis le saisit avec une pince, et l'extrait avec ses prolongements, en un tour de main. — Nous ne conseillons de recourir à ce procédé que dans les cas de polype limité et de petit volume.

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d'implanlalion du pédicule, relhmoïde on particulier, d'où l'ouverture de la cavité crânienne.

La rugination est souvent employée comme complément des méthodes composées; en tant que méthode simple elle a été préconisée par Borelli (de Turin) et par A. Guérin, en France. Il s'agit de pousser, par les narines, une rugine, guidée par un doigt introduit dans le pharynx. Ce procédé n'est applicalde qu'à des polypes de petit volume et sans prolongements.

C'est à un chirurgien du xiii^ siècle, Guillaume de Salicet, qu'on attribue l'idée de la ligature du pédicule du polype pour amener la mortification de la masse morbide. Toute la difficulté, et elle est grande, consiste à placer le lien constricteur sur le point d'implantation de la tumeur. Des instruments nombreux ont été inventés pour y parvenir, tels ceux de Rigaut, F. Hatin, Leroy d'Étiolles, etc. La ligature n'est pas sans dangers, il y a suppuration du pédicule, à la chute du polype, d'où, souvent, des accidents septicémiques et dès lors des hémorragies secondaires. La masse mortifiée peut en tombant obturer la glotte et déterminer des accidents asphyxiques, enfin ici encore l'opération est toujours incomplète.

La ligature peut être externporanée. L'écraseur de Chassaignac, le serre-nœud de Maisonneuve, la pince-scie de Péan sont les instruments qui permettent de l'exécuter. C'est un progrès sur la ligature lente, mais la ligature externporanée expose aux mêmes inconvénients que la ligature lente.

De la ligature on peut rapprocher la compression par des pinces à demeure, mise en pratique pour la première fois par Maliverni, qui en avait emprunté l'idée à Ch. Bell, et par Letenneur (de Nantes) (Gaz. méd. de Pans, 1860).

La cautérisation, comme la rugination, n'est le plus souvent qu'un procédé complémentaire d'une méthode composée, en particulier, de la méthode palatine. Le polype a été enlevé, l'ouverture palatine permet de surveiller le pédicule végétant, on le cautérise avec le thermo-cautère, le galvano-cautère, avec l'acide chromique (Verneuil), l'amadou caustique (amadjou trempé dans une solution de chlorure de zinc) (Després), etc. (').

Mais on a songé aussi à la cautérisation, en tant que méthode simple. Une des premières applications de ce procédé est due àBourienne, qui, sans opération préliminaire, parvint à détruire un polype, par des cautérisations réitérées au beurre d'antimoine.

La galvano-caustique thermique (anse, couteau du galvano-cautère) a été employée avec succès par Verneuil. Elle ne présente du reste pas d'avantages sur la ligature externporanée au point de vue de la destruction totale du polype.

La galvano-caustique chimique ou électrolyse amène la destruction du tissu morbide de deux façons : par décomposition, par cautérisation. Xélaton a le premier appliqué l'électrolyse au traitement des polypes naso-pharyngiens. Dolbeau et Guyon l'ont employée avec succès. Les séances doivent être de dix minutes chacune et doivent être répétées un assez grand nombre de fois (40 séances chez un malade de Guyon).

Méthodes composées. — Elles nécessitent, nous le savons, des opérations préliminaires. On pourrait écrire à ce sujet un long chapitre de médecine opératoire, il sortirait du cadre c|ue nous nous sommes tracé: nous renvoyons aux

Cj Nous avons obtenu des succès avec la thermo-caulérisalion répétée par l'ouverture palatine. Xous l'avons combinée avec l'ablation des prolongements jugaux, par l'excision de la muqueuse buccale, et nasaux, directement avec une pince.

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traités spéciaux, et à rexcellent arliclo de Spillmann clans le Dictionnait-e Dechambre (art. ^Sez).

Méthode palatine. — L'idée en revient à Manne idAvig-non). qui. le premier, en 1717. incisa le voile du palais sur la ligne médiane, pour arriver sur le point d'implantation dun fibrome naso-pharyngien.

Dieiïenbach, en 185i, et Maisonneuve, en 1859, firent une simple boutonnière palatine: leur opération n"esl autre que celle de Manne, mais ils respectent le bord libre du voile du palais.

Eugène Bœckel (de Strasbourg) a conseillé dinciser transversalement le voile du palais: la boutonnière ainsi faite donnerait plus de jour, elle pourrait se cicatriser spontanément, et, en tous cas. se prêterait plus facilement que l'incision longitudinale à une opération réparatrice.

L'incision de la portion molle du palais est une excellente opération, mais elle est insuffisante quand le polype est volumineux et présente des insertions multiples. Xélaton (1848), pour créer une voie plus large, ajouta à la fente palatine une résection partielle de la lame palatine des deux maxillaires supérieurs.

Après avoir fendu longitudinalement le voile du palais, il incise la fibromuqueuse palatine sur le prolongement de celte section et s'arrête à 2 centimètres en arrière des incisives. Il fait ensuite, au point où s'arrête l'incision antéro-postérieure, une deuxième incision transversale de 5 centimètres de largeur, dont le milieu correspond à l'extrémité antérieure de l'incision antéropostérieure. Après aAoir décollé les deux lambeaux ainsi obtenus, il résèque, avec une pince de Liston, la voûte osseuse dans l'étendue de ôO millimètres en longueur et de 25 millimètres en largeur.

Adelmann. en 1845. avait enlevé un polype naso-pharyngien par le même procédé, mais il avait été servi par les circonstances, la tumeur ayant détruit la portion dure du palais. Il ne saurait donc partager avec Xélaton l'idée de la résection de la voûte palatine osseuse appliquée à la cure des fibromes nasopharyngiens.

Méthode nasale. — Elle est des plus anciennes. Hippocrate. Celse incisaient les parties molles du nez pour mieux aborder les fosses nasales. Gurmann. Guillaume de Salicet dilataient les narines.

L'incision des parties molles du nez a été remise en honneur par Dupuytren. On la pratique soit sur la ligne médiane, procédé que préconise Verneuil, et l'on y joint souvent l'écartement des os propres du nez : soit dans le sillon nasogénien (Heister. Garengeotj. Par là on découvre facilement la tumeur nasopharyngienne, et on laisse la plaie ouverte tant que le néoplasme n'a pas été complètement détruit : il s'agit là en définitive d'un procédé de cure lente qu'on retrouve dans la méthode palatine. Le malacle conserve pendant longtemps une plaie hideuse, et, malgré une restauration consécutive, une déformation souvent très accusée.

Les mêmes incisions médianes du nez. du sillon naso-génien peuvent être appliquées à la cure exlemporanée des polypes. Le fibrome enlevé, la restauration est immédiatement pratiquée, mais ces incisions sont souvent insuffisantes. Chassaignac (1854) eut le premier l'idée de détacher le nez d'un côté pour le rabattre sur la joue du côté opposé. Personne avant lui n'avait ouvert la voie nasale aussi hardiment (Verneuil).

Il se proposait, dans le cas où la voie ainsi obtenue eût été insuffisante.

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de réséquer les os propres du nez. « Malgaigne, nous dit Péan, en décrivant l'opération de Chassaignac, se demanda si, au lieu d'enlever les os du nez, il ne serait point préférable de les détacher de manière à les replacer à la fin de l'opération. »

On trouve ainsi nettement exprimée l'idée de la résection temporaire des os propres du nez. Bœckel, nous dit encore Péan, fit sur le cadavre des essais répondant à cette indication ; Von Burns, Hurpinski, Fergusson la mirent en pratique sur le vivant. Ollier surtout a perfectionné la méthode et c'est son procédé que nous indiquons : il pratique Vo^itéotornie verticale et latérale du nez et son renversement de haut en bas. Ollier a décrit son opération pour la première fois en 1875; il l'a depuis mise en pratique une centaine de fois dans les cas de |Dolypes naso-pharyngiens. Il a rappelé sur elle l'attention de la Société de chirurgie en J889 (séance du 15 mai). Cette méthode comprend trois temps :

Premier temps. — Les parties molles sont incisées du premier coup, à fond, jusqu'à l'os. L'incision part du bord postérieur d'une des ailes du nez, remonte jusqu'au niveau de la dépression naso-frontale qu'elle traverse pour redescendre jusqu'au bord postérieur de l'aile du côté opposé. Avec une petite scie, on coupe la charpente osseuse du nez, en suivant l'incision extérieure. Le nez est alors renversé en bas à l'aide de quelques coups de ciseaux donnés sur la cloison et les cartilages des ailes du nez.

Deuxième temps. — La cloison est mobilisée sur le côté par l'introduction du doigt dans l'une des fosses nasales.

Troisième temps. — On extrait le polype en l'arrachant à l'aide de fortes pinces. S'il est implanté sur l'apophyse basilaire, on la rugine en guidant l'instrument à l'aide d'un doigt introduit dans le pharynx nasal.

Le nez est ensuite suturé par des points multiples qui traversent toutes les parties molles y compris le périoste. Si l'affrontement est fait avec soin, la réunion par première intention s'obtient au bout de quelques jours.

Méthode faciale. — Elle est de date relativement récente.

La résection du maxillaire supérieur a été faite pour la première fois, afin d'extraire un polype naso-pharyngien, par Syme (d'Edimbourg) en 1852.

Flaubert (de Rouen) répéta cette opération en 1840. Michaux, Maisonneuve, Robert, Nélaton, Verneuil et un grand nombre d'autres chirurgiens ont depuis pratiqué cette opération. Il ne nous appartient pas de la décrire. Ollier a conseillé la résection sous-périostée du maxillaire supérieur. C'est un progrès sur les anciens procédés.

Mais nous devons dire que, malgré l'excellence de la méthode qui permet de bien découvrir la tumeur et son point d'implantation, de surveiller par la brèche palatine le pédicule du fibrome, on n'a pas tardé à rejeter ces grands délabrements de la face, et que la résection pjartielle du maxillaire supérieur a été souvent employée au lieu et place de la résection totale.

Chassaignac avait déjà conseillé de toujours respecter le plancher de l'orbite.

Michaux (de Louvain) a eu le premier l'idée de cette résection partielle. Bérard, Huguier, Demarquay, Vallet (d'Orléans), Péan ont décrit des procédés spéciaux dans le détail desquels nous ne saurions entrer. Ces procédés méritent d'être conservés, mais on peut leur faire un reproche, c'est de donner trop souvent un jour insuffisant.

Les résections du maxillaire supérieur, totales ou partielles, laissent subsister des difformités et des troubles du côté de la phonation, de la mastication. L'idée

FIBROMES NASO-PIIARVNGIEXS. 717

(le remettre en place le maxillaire réséqué en totalité ou en partie, en un mot l'ii/ce de la réfection Icmponiirc, appartient à un chirurg-ien français.

Les Allemands revendiquent pour Langenbeck la priorité de cette conception. ^'(M•neuil, à la Société de ciiirurgie (séance du l^." juillet 1^7."), a fait justice des prétentions allemandes eu rappelant que « l'idée lhéori(iue du déplacement des os et de leur réintégration en leur lieu priuiitif, après l'ablation du polype, appartient entièrement et absolument à Iluguier ».

S'il est vrai que Langenbeck ait pratiqué la résection temporaire et partielle du maxillaire supérieur en 1859, et t[u"il ait modilié avantageusement en 1861 le procédé de Huguier pour la résection temporaire de cet os, il n'en reste pas moins démontré que le chirurgien français avait émis l'idée de cette résection temporaire en ISrj'i et 1854. Il avait dailleurs pratiqué cette opération pour la première fois en 1860.

Les dilVérents procédés de résection temporaire du maxillaire supérieur appartiennent à Huguier, Langenbeck, Bœckel. La récidive possible, après ces résections, a fait abandonner à Verneuil et Trélat(') ces opérations sanglantes.

Nous ne voulons point terminer ce chapitre sans dire un mot de la méthode orbitaire ou lacrymale décrite par Rampolla (de Palerme) en 1860. « Son auteur proposait de perforer l'unguis pour aller sectionner le pédicule du polype au moyen de l'écraseur linéaire ou de la ligature extemporanée. Verneuil, dans son rapport à ce sujet, a parfaitement prouvé que ce procédé n'était qu'un nouveau mode de ligature ingénieux, fondé sur des relations anatomiques exactes, mais qui, comme tous les procédés de ligature, ne garantissait nullement de la récidive. D'ailleurs la seule fois que ce procédé a été employé sur le vivant, il a été f^uivi d'insuccès » (Duplay).

Nous avons à plusieurs reprises, en parlant des méthodes composées, employé les expressions de cure extemporanée, cure lente des polypes naso-pharyngiens.

Dans la cure extemporanée, le polype une fois enlevé, l'opération est considérée comme complète, définitive, le malade comme guéri.

Dans la cure lente, au contraire, après l'ablation, on se propose de surveiller le pédicule et de traiter les récidives par des moyens divers (rugination, cautérisation thermique ou chimique).

Il est bien évident que les résections temporaires ne peuvent s'appliquer qu'aux procédés de cure dite extemporanée. Quant aux procédés de cure lente, ils peuvent être employés dans les trois méthodes, faciale, palatine, nasale. Cette dernière, cependant, qui laisse longtemps ouverte une plaie hideuse, est abandonnée aujourd'hui.

La méthode faciale, mais surtout la méthode palatine, qui l'une et l'autre laissent une ouverture buccale qui permet de surveiller le néoplasme, se prêtent admirablement au procédé de cure lente; aussi sont-elles le plus souvent employées.

Tous ceux qui ont écrit sur les polypes naso-pharyngiens terminent leur

étude par un parallèle entre les diverses méthodes proposées pour les guérir, et

arrivent à cette conclusion qu'aucun procédé ne doit être rejeté, chaque cas

présentant une indication spéciale. C'est aussi notre opinion, et nous dirons

avecKirmisson {Manuel de pathologie externe) :

« Rarement les méthodes simples conviennent au traitement des polypes naso-pharyngiens .

(') TrélaTj Cliniques chirurgicales de la Charité, II.

IGÉRARD-MARCHANT']

a Le malade approche-t-il de Tâge adulte, la tumeur a-l-elle un vfjlume modéré, n'entraîne-t-elle pas de péril imminent, on peut tenter la cure lente par l'azTachement, le.s cautérisations, lélectrolyse; la voie palatine se prête très bien à ce traitement.

« Au contraire, s'agit-il d'un jeune enfant, d'un polype volumineux, à prolongements multiples, menaçant à bref délai l'existence s'il n'est enlcA^é en totalité, il faut avoir recours à la cure rapide au moyen d'une large opération préliminaire.

« Suivant les cas, ce sera la méthode nasale ou la voie faciale qui devra être conseillée. »