FISTULES

Les auteurs du Compendium divisent les fistules du sinus maxillaire, en A. fistules cutanées, B. fistules buccales, subdivisées elles-mêmes en fistules alvéolaires et gi)}givales, et fistules palatine'^.

Les fistules cutanées s'ouvrent du côté des téguments de la face, plus ou moins haut sur la joue, quelquefois au niveau de la paupière inférieure.

La fistule peut être unique, mais il n'est pas l'are de voir des fistules multil>les, de siège cutané, alvéolaire ou palatin. Maigrot, cité par Bordenave, donna des soins à un malade, chez lequel un abcès s'était ouvert en même temps à la joue par des orifices multiples et sur le bord alvéolaire, entre deux dents, par une petite ouverture, d'où s'écoulait du pus, depuis trois mois.

La lumière de la fistule est en rapport avec sa cause : celles qui succèdent à l'élimination de séquestres, à des interventions opératoires, ou qui sont consécutives à des plaies par armes à feu, offrent des dimensions étendues.

Étiologie. — On peut diviser les fistules au point de vue étiologique, en

fistules traumatiqiies [fractures, plaies par armes à feu, corps étrangers, avulsion cTune dent), fistules spontanées (abcès, nécrose des parois, néoplasmes), et fistules chirurgicales, ou de cure opératoire.

Symptômes. — Les deux signes importants de ces fistules sont : a, le passage de l'air, par le trajet fistuleux, lorsque le malade se mouche, éternue, etc., et b, le reflux par les fosses nasales, des liquides injectés à travers le trajet fistuleux.

Le siège de ces fstules, alvéolaire, au niveau de la fosse canine, au niveau de la \onie palatine, dans la région du sinus, en un mot, plaide en faveur de leur origine.

La fétidité du pus, son abondance, constituent des caractères incertains de ces fistules.

A côté des fistules évidentes du sinus maxillaire, se rangent les fistules d'un diagnostic douteux. Lorsque la fistule vient s'ouvrir en dehors de la zone du sinus, lorsque l'oblitération de l'orifice nasal du sinus empêche la pénétration de l'air et le reflux des liquides, lorsque le trajet de la fistule est irrégulier, sinueux, il devient difficile de reconnaître le point de départ de la suppuration : une périostite alvéolo-dentaire, consécutive à la carie dentaire, une tuberculose osseuse du maxillaire supérieur, peuvent donner le change ; c'est alors que l'exploration attentive, avec un stylet, des trajets fistuleux, leur débridement, la recherche des points douloureux ou tuméfiés, l'intégrité du système dentaire, l'éclairage des cavités de la face, permettront d'arriver à rapporter à sa véritable cause la suppuration.

Marche. — Pronostic. — Ces fistules persistent, tant que le traitement n'a pas supprimé leur cause ; des guérisons apparentes peuvent se produire et c'est

IGÉRARD-MARCHANT.']

75i MALADIES DES SINUS.

avec raison que les classiques font remarquer que les fistules situées clans un point déclive, celles qui se vident bien, ont de la tendance à se fermer] mais cette occlusion n'est que temporaire, et prépare l'éclosion de nouveaux accidents de rétention (Desprès, Soc. chir., avril 1888).

Les fistules chirurgicales se font remarquer par leur facilité à se boucher rapidement; aussi faut-il toujours les établir étendues, non seulement pour s'opposer à cette fermeture spontanée, et aux accidents consécutifs, mais surtout pour pouvoir agir par une voie large et d'un accès facile, sur la cause première des accidents.

Est-il utile de faire remarquer qu'un trajet fîstuleux cutané constitue une ditformité susceptible de laisser des traces très appréciables et c'est une des raisons qui nous feront toujours préférer la voie buccale à la voie faciale, dans la cure des abcès du sinus maxillaire.

Traitement. — Ouvrir la cavité du siiius, enlever la cause du mal, puis secondairement profiter de la voie ainsi créée pour modifier la muqueuse du sinus, constituent les indications fondamentales du traitement.

Nous avons assez longuement insisté, à propos du traitement des abcès du sinus maxillaire, sur l'ouverture de cette cavité par l'alvéole, ou la paroi antérieure, pour n'avoir pas à y revenir.

L'écoulement du pus largement assuré par l'ouverture du sinus, les trajets fîstuleux se ferment spontanément, ou sous l'influence d'injections détersives, ou de cautérisations (nitrate d'argent [Astier]); il sera quelquefois utile de grattera la curette le trajet fîstuleux, d'établir dans un point déclive de la cavité buccale une contre-ouverture pour assurer l'écoulement du pus.

Les procédés employés avec succès par Bertrandi, par Bérard, satisfaisaient à toutes ces conditions.

Bertrandi {^), chez une malade qui portait une fistule sur le bord orbitaire de l'os maxillaire, introduisit, par le trajet fîstuleux, un perforatif long et étroit, qu'il disposa perpendiculairement jusque sur la surface palatine de cet os, contre laquelle il avait fortement appliqué deux doigts de la main gauche et qu'il perfora ainsi entre les deux dents molaires postérieures. La malade guérit.

A. Bérard, pour convertir une fistule de la joue en fistule buccale, fit passer une sonde cannelée de la joue dans le sinus et, tournant en bas la cannelure, il pratiqua en dedans de la bouche une incision en plongeant un bistouri dans la cannelure de la sonde; par là il fit passer un gros fil de plomb, dont une extrémité, recourbée en crochet, pénétra profondément dans le sinus et dont l'autre, laissée dans la bouche, fut fixée à une dent molaire.

Lorsque le traitement a eu pour résultat d'assurer l'écoulement facile du pus {^), de supprimer la cause première des accidents, la fistule guérit en général très rapidement; il faut même surveiller le trajet artificiel et retarder autant qu'il est nécessaire son oblitération.

Mais il est des cas cependant où les fistules devenues sèches, soit buccales, soit cutanées, n'ont plus de tendance à se fermer; il faut alors recourir à des

(') BoRDENAVE, loc. Cit., 18^ obscrvation.

(•^) Chez un opéré de sinusite maxillaire par la fosse canine, il se produisait, malgré des pansements soignés (désinfection et bourrage de la cavité avec de la gaze au salol), des poussées innammatoires. Ces accide-nts nous paraissant devoir être attribués à ce que l'orifice était situé au-dessus du plancher du sinus, nous créâmes une fistule déclive dentaire, et à partir de ce moment la guérison fut obtenue.