IXFLAMMATIOX ET ABCÈS DU SINUS MAXILLAIRE

Krieg a insisté sur rextension de rinilammalion aux cellules ethmoïdales. Sur 25 cas de suppuration du sinus maxillaire, il a noté A l'ois la propagation directe iïc rinfoction aux cellules ethmoïdales. Quant aux jiropagations éloignées, sur lesquelles Ziem a appelé l'attenlion ('), telles ([ue plileyinoti péri-antyylalien, orbitaire, iritis, kératite ulcéreuse, otite moyenne suppurée, périchondrite loryngée, nous les considérerons comme l'expression du mauvais état général qui a engendré la carie dentaire.

Les symptômes précédents sont suffisamment caractérisés pour ne pas confondre une suppuration du sinus maxillaire avec Vozène {fétidité inconsciente, cavités nasales anormalement spacieuses, atrophie des cornets inférieurs, croûtes verdâtres, etc.), ni avec des lésions syphilitiques tertiaires {inflammations gommeuses, ulcération, perforation de la cloison, séquestres plongés au tnilieu d'amas caséeux), ni avec une ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur (Lichtwitz).

Pronostic. — Les cas aigus, récents, engendrés par un coryza, guérissent spontanément, ou cèdent au traitement approprié: mais si la muqueuse du sinus a subi, sous l'influence de la longue évolution de Taffection, des modifications de texture, la cure redevient lente, difficile, accidentée : un lavage négligé, un engorgement de l'orifice de la canule à demeure, exposent à des douleurs locales, à de la fièvre, à de la suppuration nasale.

Traitement. — Après avoir, au moyen d'un traitement préliminaire, éliminé toutes les lésions qui causent et entretiennent la sinusite (dents cariées, polypes), il faut passer au traitement curatif, qui consiste à favoriser l'évacuation du pus, et à modifier la muqueuse. Le sinus maxillaire peut être abordé par quatre voies différentes :

i° Par le méat moyen. — Ce procédé, simple en apparence, est quelquefois d'une exécution difficile; de plus, il peut être dangereux en cas de malformation du sinus, et déterminer la pénétration de l'instrument dans la cavité orbitaire. Cependant, ce procédé est logique et permet de faire un lavage de la cavité (^) sans autre intervention chirurgicale et d'amener la guérison dans des cas très récents. On se sert pour cela des canules de Hartmann (fig. 35 1 ).

9o p^(^, Iq i-iiéat inférieur. — On y pénètre avec le trocart courbe de Krause, au moyen duquel on pratique des lavages fréquents de la cavité ou des insufflations de poudres antiseptiques.

5° Par le rebord alvéolaire . — La voie bucco-dentaire, proposée par Cooper,

{'■) Ziem, Zur Entfernung der Peritonsillilis. Monalschrift f. Ohrenheilk., 1888, p. ^55.

(-) Le lavage de la cavité du sinus, grâce à des artifices de position et sous Vinfîuence de la pesanteur (sans aucune opération préalable), suivant le procédé de Jelenffy (de Budapest), nous semble théorique, et par conséquent bien insuffisant: ce moyen est d'ailleurs inapplicable dans les cas d'orifices rétrécis, ou oblitérés par le gonflement de la muqueuse.

Fig. 551. — Canules de Hartmann droite et gauche, pour laver le sinus maxillaire par son orifice naturel.

IGERARD-MARCHA WT]

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présente des avantages réels : déclivité absolue de Vorifice, possibilité d'un lavage étendu à toute la cavité du sinus (puisque le liquide pénétrant par la canule placée à demeure ressort par l'orifice naturel et la fosse nasale), facilité pour le sujet de se traiter lui-même.

Aucune des objections faites à cette méthode ne résiste à l'examen. Le sacrifice d'une dent importe peu, lorsqu'il s'agit de guérir une affection sérieuse; d'ailleurs 25 fois sur 2i (Kieg), cette dent est cariée et a été le point de départ de l'affection.

La réinfection du sinus' par la bouche serait à redouter, si toute la thérapeutique de cette affection ne reposait sur des lavages antiseptiques, répétés plusieurs fois par jour.

C'est donc cette méthode de traitement que nous préconisons dans la généralité des cas, réservant le curetiage du sinus aux cas chroniques et rebelles.

L'opération par la voie dentaire comprend plusieurs temps :

a. Extraction de la fremière ou de la deuxième molaire; b. Perforation du sinus à travers une des cavités alvéolaires; c. Introduction d'une canule en métal et lavages de la cavité.

Le chloroforme n'est pas indispensable pour ces différents temps opératoires; on ne l'emploiera qu'exceptionnellement, lorsqu'il sera imposé par le malade. Et en effet, grâce à la cocaïne, appliquée en injection avant l'extraction, en solution avec un petit tampon d'ouate introduit dans la cavité alvéolaire après l'extraction, on rendra très supportables V avulsion dentaire et la térébration du sinus.

La perforation du sinus se fait en pénétrant à travers une des cavités alvéolaires les plus externes : le foret sera dirigé obliquement, en haut et en arrière; on agira par pesées, lentement, avec un foret simple ou un trocart à manivelle. Une fois la pénétration effectuée ('), et on est averti par une sensation de résistance vaincue, de mobilité du foret, on introduit un foret d'un diamètre supérieur, de façon à pouvoir placer une grosse canule. C'est en effet un point de pratique sur lequel on ne saurait trop insister, la nécessité d'avoir un orifice de communication large.

Cette canule, ou mieux le drain métallique de Lermoyez, sera fixée à demeure, et permettra de faire des injections plusieurs fois par jour avec des liquides antiseptiques.

La canule devra être gardée longtemps, c'est-à-dire jusqu'à la disparition complète des douleurs, et la cessation de la suppuration et de la fétidité.

Par cet orifice se feront, suivant les cas, les irrigations, les insufflations de poudres, les tamponnements.

4° Par la fosse canine (Desault). — Cette voie permet d'ouvrir largement le sinus, de l'inspecter avec soin et de le curetter complètement.

Ces deux derniers procédés sont réservés aux cas chroniques, et rebelles aux traitements antérieurs.

Enfin, une nouvelle méthode de traitement vient d'être proposée et utilisée avec succès par Luc (^). L'auteur commence par faire le nettoyage de la cavité par la voie canine; de là il crée un orifice au niveau de l'extrémité antérieure

(') Suivant certaines dispositions anatomiques sur lesquelles nous n'avons pas à revenir, la térébration est des plus faciles, ou exige plus de temps, lorsque alvéole et sinus sont séparés par une assez grande épaisseur de tissu osseux.

(-) Luc, Communication à la Société française d'otologie, de laryngologie et de rhinologie, mars 1897, et Arch. internat, de laryngol., mai-juin 1897.