FRACTURES DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

par une fissure transversale, avaient isolé un IVai^nienl médian qui supportait les incisives. Le malade ne s'élanl juis traité conveuahUMnent, ce irai^ment était encore mobile au lioul de six s(>uuiines; celle iiiohilili- i;riiail Ijeaucoup la mastication et était l'occasion de névralgies faciales violentes.

Parmi les fractures iiu7 sétouloil à la totalité du maxillaire, il laut citer, en inemière lig-ne, ceUcs ([ua (lécrite^ Alphonse Guérin {Archives générales de médecine. 18tH), o" série, l. Mil, p. 1). Par les données cliniques et par rexpérimenlalion, ce chirurgien a montré qu'un choc horizontal, porté d'avant en arrière sur la lace au-dessous de lorifice des narines, choc ordinairement médian, mais jiari'ois latéral, peut produire une fracture transversale, passant à 1 centimètre environ au-dessous de l'os malaire. Celle fracture, d'habitude bilatérale, divise également la lame verticale de l'os palatin et se propage même en arrière jusqu'aux apophyses ptérygoïdes; toutefois, contrairement à l'opinion de Guérin, la fracture de ces apophyses n'est pas constante. Quelquefois la lésion se complique d'une fracture de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde.

Prestat (Soc. de chir.. novembre 1854) a fait connaître un lait niléressant, qui otYre de l'analogie avec les fractures décrites par A. Guérin. Ce cas concerne un jeune homme de vingt-cinq ans, qui, monté sur la plate-forme dune locomotive, fut précipité sur le colïre à charbon du tender; la face porta rudement sur le bord de ce coffre. A la suite de ce traumatisme, la lèvre supérieure fut séparée du nez par une fente transversale de 8 centimètres; à travers cette fente, le doigt constatait que la voûte palatine était séparée par une fracture horizontale du reste du squelette de la face, de sorte que cette portion palatine isolée rappelait la disposition des moules de palais, qu'on voit exposés à la porte des dentistes.

On cite encore deux cas de Yelpeau, qui sont évidemment semblables au précédent : il est dit que la voûte palatine était détachée des deux côtés en bloc.

Il peut arriver, lors de grands traumatismes, que les deux maxillaires supérieurs soient séparés l'un de l'autre. Ainsi Harris (de New-York), cité par Hamilton. rapporte l'observation d'un enfant, âgé de deux ans, qui était tombé sur le pavé d'une hauteur de cinquante pieds, et chez qui on trouva un diastasis des deux maxillaires supérieurs et des deux palatins; l'écartement était suffisant pour admettre le petit doigt et s'étendait de l'intervalle, qui sépare la première incisive droite de la première incisive gauche, jusqu'au voile du palais.

Simonin (de Nancy), dans une observation que rapporte Malgaigne, a signalé un fait, dans lequel il y avait enfoncement vers le pharynx d'un des maxillaires supérieurs en totalité.

Wiseman a constaté, chez un enfant, Venfoncement de la mâchoire supérieure tout entière par un coup de pied de cheval. L'ethmoïde était séparé de sa lame criblée et complètement enfoncé: la voûte palatine appuyait contre la paroi postérieure du pharynx.

Dans un cas rapporté par Willbur {The America)i Journal of the med. se, 1875, p. 450), un homme, blessé par la chute d'une cheminée, présentait une fracture, dans laquelle les deux maxillaires supérieurs et les os du nez étaient mobiles ensemble dans le sens vertical. La solution de continuité répondait, en avant, aux articulations des maxillaires supérieurs avec les os malaires et à celles des os propres du nez avec le frontal.

Chez un garçon de dix-huit ans observé par Wallher {Bull, de la Soc. anat., 1891, p. 590), la mâchoire supérieure était divisée en quatre fragments. Ce garçon

[A. HEYDENREICH.}

avait reçu sur la racine (lu nez le bord tranchant du fond d'un tonneau plein de pétrole. Une large plaie transversale, étendue d'une pommette à l'autre, divisait le nez et la face et laissait voir une fracture oblique en bas et en arrière, qui atteignait à la fois les os propres du nez, les deux maxillaires supérieurs, les palatins et les apophyses ptérygoïdes. Toute la mâchoire supérieure tombait ainsi sur la langue. De plus, les deux maxillaires supérieurs étaient séparés l'un de l'autre par une fissure médiane antéro-postérieure, dans laquelle on pouvait introduire le doigt. Enfin chacun de ces fragments latéraux était divisé en deux fragments secondaires par une fracture transversale, de telle sorte qu'il existait en tout quatre fragments cubic|ues : deux antérieurs comprenant la partie antérieure des maxillaires jusqu'à la première petite molaire inclusivement; deux postérieurs comprenant toute la partie postérieure des maxillaires avec les apophyses ptérygoïdes. Walther sutura les parties molles et obtint la guérison avec une certaine difformité.

Les fractures du maxillaire supérieur peuvent être commimitives, et dans cette classe se rangent les fractures produites par les gros projectiles de guerre ou par l'expansion de la poudre dans la cavité buccale. Les désordres sont alors des plus variés et souvent compliquésMe graves lésions des parties molles et des os voisins.

On a vu, par les détails qui précèdent, que les os, exposés «• se fracturer en même temps que les maxillaires supérieurs, sont surtout ceux qui appartiennent au même massif. Mais ils ne sont pas les seuls : une fracture du maxillaire supérieur peut venir compliquer une fracture de la base du crâne. Plus souvent, le maxillaire inférieur est brisé par le même traumatisme que le maxillaire supérieur : c'est dans les cas où le choc a porté sur la mâchoire inférieure. Il est à remarquer que celle-ci peut être intacte malgré la fracture de la mâchoire supérieure, si la direction du choc a été exactement verticale.

Symptômes. — Un certain nombre de fractures du maxillaire supérieur se présentent avec des signes si évidents qu'il n'est pas possible de les méconnaître. Dans d'autres cas, il suffit d'un examen méthodique pour assurer le diagnostic. On explorera à l'aide du doigt les différentes parties du maxillaire, le bord alvéolaire , la voûte palatine ; on recherchera s'il existe une déformation, une saillie ou un enfoncement, s'il y a de la mobilité anormale, de la crépitation. Toutefois, ces moyens peuvent n'être pas suffisants : parfois la fracture se dissimule, et, pour poser le diagnostic, il faut recourir à quekiue manœuvre spéciale, ou se baser sur des symptômes dont la connaissance est indispensable.

A. Guérin a soutenu qu'on avait constamment méconnu les fractures du maxillaire supérieur sans déplacement notable et que cependant ces fractures sont fréquentes. Partant de ce fait que, dans la variété qu'il a décrite, l'apophyse ptérygoïde est généralement brisée, il conseille d'introduire le doigt dans la bouche et de jiresser sur Voile interne de cette apophyse-, cette pression détermine chez le malade une douleur vive et limitée et permet quelcjnefois de sentir la mobilité de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde. A. Guérin considère ce signe comme presque pathognomonique de la fracture simple, horizontale du maxillaire supérieur. Parfois il existe, en même temps, une ecchymose dans l'épaisseur du voile du palais ou une phlyctène gingivale.

U' ecchymose j)alatine n'est pas la seule qu'il y ait à signaler. Terrier a observé