FRACTLIU:S DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

i[xi'unv crclt(jmosc^oi(ii-co)ïjonctiv(i le tardive peut faire (liay;iiosliquer une fracture du maxillaire supérieur resiée douteuse jusque-là.

Les fractures ilu maxillaire supérieur peuvent être accompagnées dune hémovragie notable jiar le ne/ el pai' la bouche. Cette hémorragie, qui constitue parfois une complication sérieuse. n"a pas, au point de vue du diagnostic, une signification bien importante. Il n'en est pas de même de Vemphysème de la paupière iyiférieure.

Cet emphysème a pour cause la rupture des parois du sinus maxillaire: c'est un signe imjiortant dans les cas où il existe une sim])le fêlure de la paroi antérieure du sinus sans déplacemiMit. ]\b)reI-Lavallée (Soc. de chir., novembre 18oi) dit avoir observé trois cas de fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire, par cause directe, accompagnée dune tumeur renfermant de lair et d'un emphysème' sétendant jusqu'à la région du cou.

Gillette (Maxill.vires, in Dict. encycl. des se. méd., !2- série, t. V, p. 282) cite une observation intéressante recueillie par Rendu dans le service de Désormeaux. Elle a trait à un homme de quarante-deux ans, qui avait reçu un coup de pied de cheval. Il eut une épistaxis immédiatement après, et le lendemain il se présenta à l'hôpital avec une ecchymose autour de l'œil gauche et un gonflement manifeste. Une vive douleur, provoquée par la pression au-dessous de l'os malaire et un peu en dehors du trou sous-orbitaire, fit supposer l'existence d'une fracture du maxillaire supérieur. Le lendemain de l'accident, apparut tout autour de l'œil une saillie globuleuse, donnant la crépitation emphysémateuse et se distendant subitement avec bruit, comme une vessie qu'on insuffle, lorsqu'on faisait moucher le malade. Pendant les trois jours suivants, l'emphysème atteignit de grandes proportions, couvrant toute la face, s'étendant jusqu'à l'apophyse mastoïde gauche, gagnant le cou et les régions sus-claviculaires : la crépitation gazeuse se percevait même au niveau du grand pectoral gauche et, en arrière, sur l'épine de l'omoplate. La santé générale restait excellente. L'emphysème diminua ensuite graduellement, et, après sa disparition, on sentit nettement une fente linéaire due à un léger enfoncement de la paroi antérieure du sinus maxillaire au niveau du trou sous-orbitaire. Le malade sortit guéri, douze jours après son entrée à l'hôpital.

Un autre symptôme, qui a son importance, est la perte de la sensibilité dans la zone de distribution du nerf sous-orbitaire: ce phénomène tient à ce que le nerf peut être déchiré ou comprimé parles fragments. HitTelsheim (Société de biologie. 1855, ei Gazette médicale, 1851, p. 148), dans un cas de fracture de l'arcade zygomatique avec fissure du rebord orbitaire du maxillaire, remarqua une anesthésie de la joue et de la partie correspondante du nez et de la lèvre supérieure, anesthésie qui existait encore au bout de deux ans.

Une complication rare des fractures du maxillaire supérieur est \q. commotion cérébrale. Il est à remarquer qu'un traumatisme portant sur les os de la face arrive plus facilement à ébranler l'encéphale, quand ces os ne sont pas brisés •et jouent le rôle de tiges de transmission. Si les os se fracturent, la violence du choc s'épuise en partie au niveau de la solution de continuité, et les accidents cérébraux sont moins à craindre. Du reste, lorsqu'une fracture du maxillaire supérieur accompagne une fracture du crâne, elle passe au second plan par .suite de l'importance de cette dernière lésion.

Enfin il reste à citer, parmi les complications, la présence d'un corps étranger; cet accident s'observe surtout dans les blessures par armes à feu.

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J'ai passé sous silence les troithl(;x fonclionnels occasionnés par les fractures du maxillaire supérieur. Il est évident que la mastication, la déglutition, la phonation, etc., se trouvent plus ou moins gênées et même entravées suivant la l'orme et la gravité de la fracture.

Pronostic. — Les fractures sans plaie ont ordinairement des suites simples et se consolident rapidement. Cependant il n'est pas rare qu'une déformation persiste ou qu'un certain nombre de dents soient définitivement perdues. On a observé encore, parmi les accidents consécutifs, le rétrécissement des voies lacrymales ei les névralgies sous-orbitaires: ces dernières sont dues à la compression du nerf par le cal ou par les fragments déplacés.

Les fraclures avec plaie peu\eni être graves par le fait des lésions concomitantes ou par suite de l'étendue des désordres. Par elles-mêmes elles sont, en général, bénignes, et les accidents constituent l'exception. Il se peut que le foyer de la fracture suppure et que le pus s'accumule dans le sinus maxillaire; dans certains cas, des 72écroses^ar^ie//es entretiennent la suppuration, des trajets fistuleux s'établissent. Un malade présenté par Chassaignac (Soc. de chir., 1854), et qui avait reçu un coup de pied de cheval, olFrait consécutivement une perte de substance de la voûte palatine, qui faisait communiquer la bouche avec la fosse nasale. Enfin des jiliénoinènes septicémiques peuvent être observés à la suite d'une fracture suppurée du maxillaire supérieur; cependant, même à la suite des grands traumatismes par armes à feu, cette complication est bien plus rare au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur.

Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, il suffit de recommander au malade Yirnmobilité des mâchoires. Il devra éviter de parler, de mâcher des corps durs; au besoin, on appliquera un bandage en forme de fronde, qui soutiendra la mâchoire inférieure, de manière que les dents de cette mâchoire foui'nissent un point d'appui à la mâchoire supérieure.

Dans les fractures avec déplacement, il est indiqué de remettre les fragments en place quand c'est possible. La réduction sera faite par des pressions appropriées ; on la facilitera parfois en introduisant un doigt dans la bouche sur la voûte palatine ou derrière le voile du palais, en même temps qu'on agira soit dans le Aestibule de la bouche sur la fosse canine, soit à l'extérieur sur le rebord orbitaire, soit encore dans la fosse nasale.

Hamilton indique plusieurs procédés, qui permettent de relever l'os malaire, lorsqu'il a été enfoncé. On peut, si une dent fait défaut, perforer le sinus maxillaire par l'alvéole ouvert et introduire par cette ouverture un instrument convenable pour relever l'os enfoncé; mais ce procédé n'est pas sans danger, l'instrument pouvant pénétrer dans l'orbite et blesser l'œil. Hamilton conseille encore de relever l'os malaire en plaçant le pouce sous son angle inférieur par l'intérieur de la bouche, ou encore de faire une petite incision cutanée sur le centre de l'os malaire et de visser dans l'os un élévateur, à l'aide duquel on le remet en place.

On éprouve souvent, dans ces diverses manœuvres, des difficultés insurmontables. Hamilton a pu nettement s'en rendre compte dans ses expériences sur des crânes dépouillés de parties molles. Dans une de ces expériences, un coup porté sur l'os malaire avait fait basculer le maxillaire supérieur, de telle manière que la partie supérieure de l'os était projetée en dedans, tandis que la portion

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intrricurc rlail r('j('l(''(' en dehors et (|iic l;i siiliirc iiilcrniaxillaire se trouvait, ouvei'l(\ Ilainillon ne pai'Ninl pasà ohlenir la rédnelion sans employer une force vrainienl dangereuse; l'obstacle résidait iini(|nenient dans la rencontre des (lenlelui-es des deux hordsdela suture interniaxillaire, dentelures qui, faisant de chaque coté une saillie de 2 à 4 millimètres, ne pouvaient s'engrener de nouveau, mais s'arc-boutaient solidement les unes contre les autres.

D'ai)rès ]Mali>ai^ne, tlans toutes les fractures compliquées de la mâchoire supérieure, il est un principe que les chirurgiens ne sauraient trop méditer : c'est que toutes les esquilles, si peu adhéventas qu' elles soient, doivent être scrupuleusement conservées \ elles se reprennent avec une facilité admirable. Ce précepte est sage, et l'observation suivante de Ilamilton montre à quels dangers expose parfois une intervention intempestive.

Chez un malade, qui présentait un enfoncement de l'os malaire droit dans l'antre d'Highmore, Ilamilton et son confrère, le docteur Potter, s'apercevant que plusieurs dents étaient branlantes au niveau de la fracture, résolurent de les extraire et d'essayer de relever l'os à l'aide d'un instrument, qu'ils pensaient introduire dans les alvéoles devenus vides. Mais, au premier effort fait pour extraire une molaire, plusieurs dents suivirent, ainsi que tout le plancher de l'antre. Ce fragment se trouva alors détaché, au point que les chirurgiens jugèrent nécessaire de l'enlever complètement; ils n'y arrivèrent qu'au prix de grandes difficultés, obligés de porter la dissection jusque dans le pharynx et finalement d'extirper, avec le fragment auquel elle adhérait, une portion considérable de l'apophyse pyramidale du palatin. L'opération ne demanda pas moins d'une heure, et les chirurgiens craignaient à tout moment de blesser la carotide interne, dont ils sentaient distinctement les battements. Une fois l'os enlevé, ils eurent à lutter pendant plus d'une heure contre une hémorragie profuse: ils ne parvinrent à l'arrêter que par une compression énergique à l'aide d'épongés introduites dans la bouche et dans la cavité de l'antre.

Lorsqu'une fracture du maxillaire supérieur est accompagnée à' emphysème, il est important que le malade évite de se livrer à des efforts, de souffler, de se moucher, etc. Dans ces conditions, l'emphysème disparaît, en général, au bout de quelques jours.

Il est évident que les corps étrangers devront être enlevés, s'il en existe, et que toute fracture compliquée de plaie devra, dès le début, être traitée par des lavages antiseptiques.

Il peut arriver, à la suite d'une fracture du maxillaire supérieur, que le maintien des fragments présente de grandes difficultés, et qu'il soit nécessaire de recourir à des moyens spéciaux. La ligature métallique enroulée autour des dents, conseillée déjà par Hippocrate, peut rendre des services. Il en est de même des moules en liège, ou mieux en gutta-percha ou en, or, dont je parlerai à l'occasion du maxillaire inférieur. On a imaginé divers appareils plus compliqués; mais la plupart d'entre eux, construits en vue d'une indication particulière, demandent à être modifiés suivant les circonstances.

J. Salter {The Lancet, 16 juin 1860) a guéri une fracture du maxillaire supérieur en soulevant les fragments avec une plaque d'or, du genre de celles dont les dentistes se servent dans les râteliers, et convenablement disposée sur les points qui tendaient au déplacement.

Dans un cas signalé précédemment, la voûte palatine se rejetait en arrière, bien que la réduction fût possible. Wiseman, cité par Malgaigne, imagina de

[A. HEYDENREICH.'\

faire exercer par le malade et par son entourage une Irarlion ronliniu' en avant avec une érigne mousse.

De Gra?fe, pour le cas où les fragmeuLs sont largement séparés et déplacés, recommande un appareil consistant en un bandeau frontal d'acier a, convenablement garni, qui est maintenu par une courroie bouclée derrière la tête. De chaque côté descend une tige d'acier 6, qui, arrivée au bord libre de la lèvre supérieure, se recourbe et porte à son extrémité une gouttière en argent c, destinée à embrasser les dents de la mâchoire supérieure rompue: les tiges d'a-

cier peuvent être élevées ou

FiG. 358. — Appareil de de Grœfe.

FiG. 559. — Appareil de Goffres.

abaissées; on les maintient à la hauteur voulue à l'aide d'une vis de pression.

C'est sur le même principe, mais avec des variantes dans l'exécution, que sont basés les appareils de Coffres et de Prestat.

J'ajouterai que, si la fracture laisse après elle une perle de substance, la prothèse pourra y remédier.