MALADIES INFLAMMATOIRKS DE LA CORNÉE. 1Ô

cas contraire, il esl prcIV-rablc (remployer les collyres à résérine ou à la pilocarpine. Lorsque le pus esl collecté, on cherche à Tévacuer en incisant obliquement les lames de la cornée avec un couteau triangulaire. Mais le pus très épais sort mal, en général. Mieux vaut, s'il y a hypopyon, faire la paracentèse de la cornée pour obtenir une détente. Si la perforation des lames antérieures de la cornée ?st imminente, on peut ouvrir Tabcès avec la pointe du thermocautère ou du galvano-cautère. Dans les cas graves, il est préférable de recourir à l'opération dite de Sa^misch. que nous décrirons à propos des ulcères de la cornée (voy. page iii).

Après que la ponction de la chambre antérieure ou de la cavité de labcès a été efîectuée. on fait un pansement avec la poudre diodoforme ou de salol. et l'on applique le bandeau compressif.

Le ]>leu de méthyle a été employé, dans ces dernières années, avec succès dans les cas pour lesquels on prescrit le plus habituellement la poudre d'iodoforme. Panas dit en avoir obtenu de bons résultats.

Dans la forme ditTuse de la suppuration cornéenne. on insistera sur les instillations du collyre à lésérine, sur les lavages antiseptiques et, après avoir saupoudré d'iodoforme la surface de la cornée, on appliquera le bandeau compressif pour prévenir autant que possible la formation d'un staphylome.

b. — KERATITE INTERSTITIELLE

La kératite interstitielle ditTuse, en raison de son étiologie et de son mode d'évolution, présente un intérêt particulier.

Elle a reçu encore les noms de kératite parenchymateuse, kératite cUssémiuée. kératite hérédo-sypltilitique (Hutchinson).

Anatomie pathologique. — Il résulte des recherches de Virchow et de Sa?misch que le trouble grisâtre qui envahit le tissu propre de la cornée est dû à la présence de cellules gonflées à contenu granuleux, considérées par Ssemisch comme des corpuscules lymphatiques, mais que la substance fondamentale reste intacte. C'est ce qui explique qu'après avoir pendant longtemps présenté une opacité presque complète, la cornée peut cependant recouvrer plus tard sa transparence.

Étiologie. — La fréquence de la kératite interstitielle n'est pas considérable. Elle ne représente pas 1 pour 100 des maladies oculaires en général : sur plus de 5000 malades. Panas ne l'a notée que 40 fois.

Elle s'observe plus souvent dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. C'est une affection de la jeunesse et de l'adolescence. Son maximum de fréquence est de dix-huit à vingt ans. Dans la première enfance on la rencontre peu et, après vingt-cinq ans. elle devient extrêmement rare. On aurait, dit-on. observé quelques faits de kératite interstitielle intra-utérine.

La scrofule a été longtemps considérée comme la cause principale de la kératite interstitielle. jMackenzie a surtout insisté sur cette étiologie. Il est certain que les sujets atteints de kératite interstitielle sont le plus souvent des individus anémiques et chétifs. Follin signalait chez eux la fréquence de la tuberculose, opinion qui se rapproche de celle de JMackenzie.

[r DELElfSI

Le rhumatisme a aussi été accusé de produire la kératite interstitielle. Le professeur Gayet (de Lyon) croit que son influence est réelle dans certains cas.

Mais, depuis les publications de Hulchinson (1857, 1805), la question a changé de face. Cet observateur a signalé la coïncidence de la kératite interstitielle avec certaines malformations des dents, de la voûte maxillaire et de la face qui relèvent de la syphilis héréditaire. Depuis celte époque, 'rinfluence de la syphilis, considérée d'abord comme exceptionnelle, tend de plus en plus à être admise et les observations de chaque jour confirment la justesse de l'idée du chirurgien anglais.

La malformation des dents, caractéristique de la syphilis héréditaire, porte surtout sur les incisives médianes supérieures et consiste, comme on sait, en vme échancrure en forme de V renversé du bord tranchant de ces dents. La voûte maxillaire forme une ogive très prononcée. L'arrêt de développement de la face se traduit par l'aplatissement du nez. La surdité fréquente chez les individus atteints de kératite interstitielle est aussi rapportée par Hutchinson à la syphilis. Enfin on voit fréquemment des cicatrices gaufrées au pourtour des lèvres et vers les commissures, indices d'ulcérations spécifiques développées dans l'enfance.

L'influence de la syphilis est aujourd'hui admise par la majorité des ophtalmologistes. Horner, Seemisch et de Wecker admettent qu'elle intervient dans la proportion de 06 pour 100.

Cependant A. Fournier et Panas, en raison de la proportion assez forte des cas dans lesquels il est impossible de retrouver la syphilis chez les parents, pensent que la kératite interstitielle n'est pas une manifestation directe de la diathèse, mais le résultat d'un état dyscrasique de l'organisme dû à la syphilis des ascendants (Panas, Traité des maladies des yeux, I, p. 245).

Symptômes. — La kératite interstitielle a pour caractères principaux l'envahissement progressif de la cornée par un trouble d'un aspect particulier, le peu de réaction qui accompagne ce travail d'opacification et la possibilité, pour la cornée, de recouvrer sa transparence au bout d'un temps généralement fort long.

Le début est lent et insidieux. Il se forme en un point de la cornée, le plus souvent vers la périphérie, en dedans et en bas (Panas) une opacité légère de teinte grisâtre, quelquefois jaunâtre. Elle est parfois disposée en croissant. Cette opacité s'étend peu à peu et arrive à envahir toute la cornée. Au début elle est légère; l'iris paraît décoloré et la pupille nuageuse. Plus tard, la surface de la cornée prend l'aspect d'un verre dépoli et l'épithélium cornéen devient rugueux, inégal.

Il est rare que l'opacité de la cornée soit partout égale; on y observe des taches plus blanches qui tranchent sur le fond dépoli.

En se servant de la loupe et de l'éclairage oblique, on peut, dès le début, constater que l'altération qui produit le trouble cornéen siège profondément dans la couche moyenne de la cornée. Ce procédé d'exploration montre de petits points grisâtres ou noirâtres disséminés comme une fine poussière dans la substance de la cornée. Ce semis opaque a été comparé à du verre pilé, ou à du granit.

En même temps que la cornée subit ces modifications dans son aspect et dans sa transparence, on observe toujours un certain degré d'injection péri-

kératiqiie, mais la vascularisation péri-cornéenne est. le plus souvenL faible.

A la lonsrue. la cornée elle-même devient le siège d'une vascularisation. Cependant cette vascularisation nest pas constante: aussi la-t-on quelquefois considérée comme une forme particulière de la maladie à marche plus rapide et décrite sous le nom de kératite diffuse vasculaire. Les vaisseaux qui se forment se présentent comme des arborisations très fines qu'on ne distingue bien qu'avec un fort grossissement, tel que celui qui est fourni par la loupe de Brûcke. La teinte que prennent les parties de la cornée envahies par ces arborisations est en rapport avec l'abondance des vaisseaux : elle varie de la teinte rosée qui rappelle la chair du saumon, à la teinte rouge cerise. ,11 semble même quelquefois qu'une tache hémorragique infiltre la cornée.

Peu accusés au début, les troubles fonctionnels causés par la kératite interstitielle sont assez marqués.

lorsque la maladie est arrivée à son complet développement. La photophobie, les douleurs ciliaires. le blé- f,g. 30. - Kératite interstitielle vasculaire. pharospasme. lorsqu'ils existent,

n'ont jamais l'intensité qu'ils présentent dans la kératite phlycténulaire. La vision toutefois est profondément troublée et quelquefois réduite à la perception quantitative de la lumière lorsque toute la cornée est envahie. A cette période les sujets sont incapables de se diriger eux-mêmes, si les deux yeux sont atteints.

Les complications le plus souvent observées dans le cours de la kératite interstitielle sont les ulcérations superficielles et lïritis séreuse. De Wecker. dans quelques cas. dit avoir vu les signes de la maladie de Ménière se joindre à la surdité dont souffrent la plupart des sujets atteints de kératite interstitielle.

La marche de l'affection est essentiellement chronique. Elle dure de quelques mois à deux années. Les deux yeux sont le plus souvent atteints successivement. L'indolence fréquente de la maladie la rend plus tolérable lorsque sa durée se prolonge.

Kératite interstitielle dans la syphilis acquise. — A côté de la kératite hérédos}-philitique. il existe une forme rare de kératite interstitielle qui reconnaît pour cause la syphilis acquise. On n'en connaît qu'un nombre peu considérable d'observations. Valude en a récemment rapporté un nouveau cas- {Annales d'oculist., t. CXVII, 1897. p. 40) et a insisté sur les caractères qui la différencient de la kératite hérédo-syphilitique. Elle est ordinairement unilatérale et non bilatérale comme cette dernière. En outre l'infiltration dans la kératite syphilitique acquise est moins dilTuse et la période de vascularisation moins prononcée. Enfin le traitement spécifique agit plus rapidement que dans la kératite héréditaire (voy. aussi : Desmazes. Thèse de Paris. 1875. — Lacombe. Thèse de Paris, 1879. — Alexander, Syphilis und Auge. Wiesbaden. 1888. — Trousseau. Annales d'oculistique, septembre 1895).

Le diSLgnostic de la kératite interstitielle est ordinairement facile. Si la

lE DELSKS ]

kératite interstitielle, au lieu d'être din'use, se présentait sous la forme circonscrite et siég^eait à la périphérie, çUe pourrait être confondue avec la sclérose du tissu cornéen qui succède à la sclérite. Mais l'opacité consécutive à la sclérite est plus blanche; elle débute par la couche superficielle et est plus nettement limitée sur ses bords.

Le pronostic de la kératite interstitielle diffuse est sérieux. C'est une maladie longue; elle peut entraîner une cécité momentanée et même prolongée. Mais il est rare que les opacités soient indélébiles et le plus souvent la cornée recouvre sa transparence ou, du moins, ne conserve que des opacités peu considérables. Abadie, cependant, a décrit une forme de la maladie qu'il qualifie de ma/i^??e, dans laquelle les opacités persistent. Ce cas toutefois se présente de plus en plus rarement, depuis qu'on emploie le traitement antisyphilitique.

Traitement. — C'est, en effet, le traitement antisyphilitique qui doit aujourd'hui presque toujours être opposé à la kératite interstitielle. Il donne de bons résultats, alors même qu'une investigation minutieuse n'a fait découvrir la syphilis ni chez les ascendants, ni chez le sujet atteint de kératite. Le meilleur mode d'administration du mercure consiste à faire des injections sous-cutanées d'un sel hydrargyrique. Ces injections sont renouvelées tous les deux jours à la dose de 10 à 20 gouttes. On emploie une solution de sublimé à 1 pour 100 (eau distillée, 10 grammes; bichlorure de mercure, 10 centigrammes; chlorure de sodium, 1 gramme). En même temps on prescrit à l'intérieur l'iodure de potassium à la dose de 2 grammes. On peut aussi employer l'huile grise et Panas injecte une solution huileuse de biiodurede mercure.

On s'est servi encore du peptonate de mercure pour remplacer le bichlorure.

Comme moyens adjuvants, on emploiera avec avantage la pommade à l'oxyde jaune avec massage de l'œil suivant la méthode de Pagenstecher ou les douches de vapeur administrées avec l'appareil de Lourenço. Les insufflations de poudre de calomel à la surface de la cornée sont également préconisées par Ed. Meyer.

Les applications de compresses chaudes, à la température de 40 degrés, faites chaque jour pendant deux heures, trouvent leur indication dans un commencement de vascularisation de la cornée.

Enfin, il est toujours nécessaire de faire des instillations du collyre à l'atropine pour prévenir les complications du côté de l'iris, que le trouble de la cornée ne permet pas de surveiller directement.

On n'oubliera pas non plus les prescriptions relatives à l'hygiène générale, rendues plus nécessaires par la constitution chétive du plus grand nombre des individus qu'atteint la kératite interstitielle.

5» KÉRATITES PROFONDES

KÉRATITE PONCTUÉE

Cette forme de kératite occupe la couche la plus profonde de la cornée ou membrane de Descemet. Décrite 'pour la première fois par Sichel père, elle a reçu les noms de kératite ponctuée, Descemétite. On a aussi rattaché son développement à l'extension [d'une iritis séreuse ou encore à une inflammation de

l'humeur aqueuse doù la dénomination (Vaquo-capsulite qui s'applique à la même afl'oclion.

Étiologie. — Doux causes paraissent agir spécialement pour provoquer le développement de la kératite ponctuée, ce sont le rhumatisme el la blennorragie. Lorsque la kératite poneluée coïncide avec une urélhrile blennorragique, on ne peut admettre, comme pour la conjonctivite purulente, que l'agent infectieux le gonocoque, a été déposé directement sur la face interne de la cornée. Force est de reconnaître l'existence d'une infection générale qui se manifeste par une inflammation de la couche profonde de la cornée, comme elle se manifeste plus souvent encore par une arthrite, ou Tinflammation d'une séreuse.

Symptômes. — Les couches antérieures et moyennes de la cornée ont conservé toute leur transparence. La première des images de Purkinje n'a rien perdu de son éclat: mais, en examinant attentivement la cornée et en s'armant au besoin d'une loupe, on constate l'existence d'une nébulosité siégeant dans la couche la plus profonde. Cette nébulosité de couleur grisâtre affecte la forme d'un triangle dont ^ la base répond presque toujours à la partie inférieure du limbe cornéen et le sommet au centre de la cornée. A l'éclairage oblicfue on reconnaît que le trouble de la ^ ,., ,.. .,

^ ni 1 • • ^'^- •^'- — Kératite ponctuée.

couche profonde est produit par un semis

de petites opacités qui résultent de l'altération de l'épithélium de la membrane de Descemet. Coccius a constaté des amas de cellules dégénérées faisant saillie dans la chambre antérieure. '

L'humeur aqueuse elle-même est presque toujours trouble et tient en suspension des débris de cellules et quelquefois de petits épanchements fîbrineux dont quelques-uns se fixent sur la cristalloïde antérieure. Dans ces cas, il y a tous les signes d'une iritis séreuse; la pupille est plus ou moins immobile et déformée; la chambre antérieure est plus profonde et la tension de l'œil est augmentée.

La kératite ponctuée s'accompagne d'injection périkératique, de photophoh)ie, de larmoiement et de douleurs ciliaires. Dans quelques cas, ces derniers symptômes atteignant un haut degré d'intensité, la vision est profondément troublée.

Diagnostic. — A un examen superficiel, la kératite ponctuée peut être méconnue ou confondue avec une altération de la cornée siégeant plus- superficiellement, ou encore avec une iritis simple. L'examen à l'éclairage oblique qui fait constater l'existence d'un pointillé profond et sa forme triangulaire devra toujours être pratiqué pour éviter l'erreur.

Pronostic. — Il ne présente pas de gravité véritable. La résolution se fait généralement, et la membrane de Descemet recouvre sa transparence. Il faut toutefois se préoccuper de l'iritis concomitante et de la possibilité de synéchies ultérieures.

Traitement. — Si la kératite ponctuée s'est développée sous l'influence de la blennorragie, il y a lieu de prescrire les balsamiques à l'intérieur, lorsque \q

[E DELENS1

traitement n'a pas encore été institué. Si la diathèsc rhumatismale seule est eri cause, on administrera le salicylate de soude.

Pour éviter les complications iriennes, on instillera au début le collyre à l'atropine. Mais comme la tension de Fœil est g-énéralement augmentée, si l'iris paraît sain, il vaut mieux avoir recours au collyre à l'ésérine qui abaisse la tension et diminue la sécrétion de l'humeur aqueuse. Le bandeau compressii' sera aussi un adjuvant utile. Exceptionnellement on pourra être amené à pratiquer la ponction de la chambre antérieure.

B. — Ulcérations de la cornée.

Les ulcérations de la cornée sont constituées par des pertes de substance plus ou moins profondes de cette membrane, ayant peu ou pas de tendance à la guérison spontanée.

Les ulcères cornéens sont parfois primitifs. Plus souvent, ils sont secondaires et succèdent à une autre lésion, dont ils représentent la terminaison ou dont ils sont une complication.

On décrit habituellement, d'après leur marche clinique, deux formes d'ulcères, les ulcères inflammatoires et les ulcères atoniques, indolents ou torpides, mais cette division est un peu artificielle et, à un moment donné, un ulcère longtemps atonique peut prendre le caractère d'un ulcère inflammatoire.

Anatomie pathologique. — Ssemisch a étudié avec soin les lésions cornéennes aux différents stades de l'ulcération. Il admet trois périodes : la première est paractérisée par la destruction des éléments, c'est la période d'accroissement; dans la seconde, ou période d'état, il se fait une sorte de nettoyage de la surface de l'ulcère; enfin, la troisième consiste dans la cicatrisation de la perte de substance.

Au début de la première période, on voit la couche épithéliale se désagréger ; les cellules sont entraînées avec les sécrétions de la conjonctive; les contours de l'ulcération sont irréguliers, dentelés. Bientôt la couche élastique sous-jacente ou membrane de Bowmann disparaît, puis, si l'ulcère devient profond, les

cellules de la cornée elle-même sont dissociées, détruites et éliminées. On remarque à cette période, dans la zone qui entoure l'ulcère ou zone contournante, une infdtration de cellules lymphoïdes entre les cellules de la cornée. C'est à cette infiltration qu'est due l'opacité que l'on constate autour des ulcères inflammatoires.

La deuxième période est marquée par l'élimination complète de tous les dé-

FiG. 52. — Ulcère de la cornée. — Epaississement . ni- • i • • i

de l'épithéiium au niveau des bords. (Daprès Alt.) tritus cellulau'es qui encombraient le

fond de l'ulcère et par la tendance au retour de la transparence des éléments sous-jacents. On observe aussi un epaississement de la couche épithéliale aux bords mêmes de l'ulcération. Enfin, à

ULCÉfL\TIO.\S DE LA CORNÉt:. 1 il

celte période, on voil i|iirl(|iifl(iis apparaît i-e des vaisseaux sanguins au voisinage de la perte de substance.

Dans la ti-oisiènte pt'riodt', lulcère tend a s'aplanir. 11 mj cunible lantùl par la loi nialion. aux dépens des cellules préexistantes de son fond ou des cellules lyni])hoïdcs. délémonts cellulaires nouveaux analogues aux cellules delà cornée, mais plus irréguliers, plus lassés et jiar suite moins transparents. Ouel([ue(ois le tissu qui se forme est tnit à la il ilitirn ni du lissu cornéen et complètement opaque. La couche épitliéliale se régénère de la périphérie vei's le centre et arrive à recouvrir toute la surface de lulcère.

Étiologie et pathogénie — Les ulcères de la cornée reconnaissent parfois pour cau>c un trauuialisnie. une petite plaie accidentelle que la présence de germes infectieux empêche de se cicatriser. D'autres fois, cest un frottement réitéré qui produit l'ulcération, comme celui qui résulte de la présence de granulations sur la conjonctive de la paupière supérieure. Les brûlures, en détruisant les couches les plus superficielles de la cornée, sont des causes d'ulcérations. L'exposition permanente de la cornée au contact de l'air, par suite d'un ectropion. produit le même effet. L'aneslhésie de la cornée, que l'on constate dans les lésions de la o*= paire crânienne, est encore considérée comme la cause des pertes de substance que l'on y observe.

Le plus souvent l'ulcère accompagne ou complique une autre affection. La kératite phlyclénulaire produit fréquemment des ulcérations qui succèdent à la rupture de la phlyctène. Dans les kératites parenchymateuses suppuratives. l'ouverture de l'abcès laisse après elle une perte de substance qui se comporte comme une ulcération, bien (juc le travail destructeur se soit accompli de dedans en dehors et non de dehors en dedans.

Ce ne sont pas seulement les inflammation^ de la cornée qui se terminent par ulcération. Les conjonctivites y donnent aussi naissance. Dans la conjonctivite catarrhale, on peut observer des ulcères superficiels qui guérissent sans laisser de trace. Les ulcères qui compliquent la conjonctivite purulente ou diphtérilique sont plus profonds et beaucoup plus graves. La gène de la circulation péricornéenne résultant du chémosis explique le peu de résistance qu'offre dans ce cas la cornée aux causes de destruction. Parfois même la perforation est le résultat d'une nécrose en masse de la cornée plutôt que du progrès d'une ulcération.

Mais quelle que soit la cause primitive de l'ulcération, qu'elle >-ûit le résultai d'un traumatisme, d'un frottement répété, d'une inflammation de la cornée ou d'une inflammation de la conjonctive, on admet aujourd'hui qu'il doit s'y joindre la présence d'un agent infectieux. L'agent infectieux ou le microbe qui le caractérise sont quelquefois importés par le corps vulnérant. D'autres fois, comme dans la conjonctivite purulente, c'est le microbe qui a causé la maladie principale. Plus souvent l'infection résulte de l'altération préalable des sécrétions conjonctivales. Le catarrhe des voies lacrymales, la dacryocystite chronique sont les causes les plus fréquentes de cette altération. Il faut y joindre les atfections de la muqueuse pituitaire et spécialement la rhinite atrophiante qui donne lieu à Tozène. L'attention a été attirée dans ces dernières années sur la fréquence des ulcères infectieux deia cornée chez les individus atteints d'ozène. A. Trousseau a contribué à vulgariser cette importante notion étiologique.

Parmi je.» états diathésiques, la scjdfule a une influence incontestable sur la

[£. DELENSJ

production des ulcères cornéens. On observe aussi des ulcérations de nature tuberculeuse à la surface de la cornée. Mais les autres diathèses n'agissent que par la débilitation générale qu'elles produisent et à titre de causes prédisjjosantes. La syphilis, en particulier, n'est pas considérée comme une cause d'ulcération de la cornée.

Symptoiïiatologie. — Ulcères niflaminaloires cl kéralile ulcéreuse. — On observe, au début, les signes habituels des inflammations de la cornée, la photophobie, le larmoiement, les douleurs ciliaires, l'injection périkératique. En môme temps apparaît en un point de la cornée une tache grisâtre qui s'ulcère rapidement à son centre.

L'infiltration inflammatoire du tissu cornéen persiste à la périphérie de la perte de substance, mais le centre devient habituellement transparent. C'est au centre, en effet, que le processus nécrosique est le plus actif. L'ulcère central est en général arrondi, creusé en forme de cupule. A la périphérie de la cornée, les ulcérations prennent une forme allongée, en croissant.

L'ulcère s'étend en surface en même temps qu'en profondeur pendant un temps extrêmement variable. Certains ulcères restent superficiels jusqu'à la fin ; d'autres aboutissent rapidement à la perforation de la cornée, surtout quand le traitement n'intervient pas.

Lorsque se produit le travail de réparation, on voit le fond de l'ulcère prendre une teinte grisâtre. La perte de substance diminue de profondeur ; les bords deviennent moins abrupts; ils commencent à s'adoucir et toute la surface de l'ulcération tend à se niveler. Bientôt elle reprend un aspect lisse et brillant qui indique que la couche épithéliale sest reproduite en s'avançant de la périphérie vers le.centre. L'opacité persiste pendant les premiers temps après la réparation de l'ulcère, et souvent elle est définitive ; il y a formation d'un tissu de cicatrice indélébile. Dans d'autres cas, moins fréquents, l'opacité n'est que temporaire et la transparence se rétablit. Le travail de réparation de l'ulcère et la disparition de l'opacité sont favorisés par l'apparition de vaisseaux sanguins qui, partant du limbe de la cornée, arrivent jusqu'à l'ulcère ou dans son voisinage.

Il existe une forme de kératite ulcéreuse superficielle dans laquelle, avec des phénomènes de réaction assez marqués, les ulcérations, petites et nombreuses, n'ont pas de tendance à gagner en profondeur et consistent seulement dans la destruction de la couche épithéliale. Dans ces cas, la régénération de l'épithélium cornéen se fait sans que la transparence de la cornée soit sensiblement troublée.

Dans une autre forme, les ulcérations se montrent au niveau du limbe cornéen qu'elles suivent exactement. Elles y creusent une rainure étroite, et ne déterminent qu'un trouble peu étendu de la transparence. Mais lorsque deux ou trois de ces ulcérations développées en différents points de la circonférence arrivent à se réunir, elles forment un cercle complet qui menace la vitalité de la cornée.

Ulcères infectieux, serpigineux. — Une forme beaucoup plus grave d'ulcère, est l'ulcère infectieux, w/ci<s serpens de. Sfemisch, décrit aussi par Roser, sous le nom de kératite à hifpopyon, à cause de la fréquence de la formation du pus dans la chambre antérieure^

Cet ulcère reconnaît souvent pour cause un traumatisme de la cornée. On

LLCÊRATIONS LtK LA (.oRMiK. 140

lobserve en particulier chez Icï? moissonneui*s, et pendant longtemps un a supposé qui! ne se développait que par suite d'une débilitation ju-éalable de l'organisme et du surmenage. Aujourdiuii on est d'accord pour admettre que cet ulcère est produit par une infection résultant presque toujours de l'altération des sécrétions de la conjonctive et des voies lacrymales. Les lésions de la pituilaire qui donnent lieu à lozène. alors même qu'il n'y a pas participation apparente des voies lacrymales, sont une cause de cette l'orme d'ulcère.

Les expériences de Leber. de Stromeyer et d'Eberlh ont montré, en elTel. que. en inoculant à la surface de la cornée des matières septiques. on produit toutes les lésions de la kératite ulcéreuse grave avec hypopyon. Stromeyer, en particulier, en inoculant des débris de muscles putréfiés et le Leptothrix buccali<. a toujours obtenu ce résultat.

L'ulcère infectieux apparaît généralement en un point rapproché du centre de la cornée. La perte de substance est arrondie, les bords sont taillés à pic, le fond est blanc grisâtre. Sur un des côtés, en dedans ou en dehors, on remarque une infiltration en forme de croissant formée par de petits points blancs ou des stries. Ce croissant fait une certaine saillie et est comme boursoutlé. C'est de ce côté que se fait la marche envahissante de l'ulcère. Car tandis que les points primitivement envahis semblent se réparer en partie, l'ulcération gagne les portions encore saines pour aboutir fréquemment à la perforation.

A Téclairage oblique, on constate le trouble du tissu cornéen au-dessous et au voisinage de l'ulcère. L'humeur aqueuse est louche, et. trois fois sur quatre, un h}-popyon se forme dans la chambre antérieure.

Le début de l'ulcère infectieux est insidieux: la photophobie et le larmoiement ne sont pas très marqués, mais il existe des douleurs ciliaires et sus-orbitaires souvent très pénibles.

Le pronostic est grave. Quand l'ulcère a envahi la moitié ilii diamètre de la cornée, la perforation ne peut être évitée ide ^^ eckerj.

Ulcères atoniques. — Les ulcères atoniques de la cornée se distinguent des ulcères inflammatoires par le peu de réaction qui les accompagne, par l'absence de douleur, par la transparence de leur fond et le défaut d'opacité de leurs bords. Généralement moins profonds et moins étendus que les ulcères inflammatoires, ils peuvent, en raison de la conservation de la transparence de la cornée à leur niveau, échapper à un examen rapide. Pour les reconnaître, il faut faire diriger l'œil dans ditïérentes directions, ou riiieux examiner la c ornée à l'éclairage oblique.

Ces ulcères sont souvent multiples et plusieurs ulcérations superficielles se confondent quelquefois en une seule formant ainsi les ulcères dits à facettes. Ils progressent lentement et résistent au traitement.

Ils semblent être entretenus par une altération de la santé générale, sans qu'on puisse cependant, dans la majorité des cas. les rattacher à une diathèse ou à un état pathologique défini.

Traitement. — Le traitement des ulcères inflammatoires consiste dans l'usage de lotions avec la solution d'acide borique associées aux applications de compresses chaudes imbibées de cette solution et fréquemment renouvelées. Eu même temps, on instille, matm et soir, quelques gouttes du collyre à l'ésérine.. L'emploi de l'atropine n'est indiqué que s'il y a des comphcations iriennes.

[E. DELENS'^

L'usage de la pommade à riodoforme (vaseline 10 grammes, iodoforme linemenl pulvérisé 1 gramme) hâte la cicatrisalion, lorsque les phénomènes inllammaloires commencent à disparaître.

Le traitement des ulcères indolents dilïere peu de celui des ulcères inflammatoires. A la pommade d'iodoforme on substitue avec avantage le pansement avec la poudre d'iodol'orme ou rinsufflation de calomel à la vapeur. Il est bon d'y joindre un traitement tonique général, l'huile de foie de morue, en particulier, et l'administration du sulfate de quinine. Il est quelquefois utile, dans ces sortes d'ulcères, d'exciter la vitalité de la cornée par quelques cautérisations légères avec la pointe du thermo-cautère ou du galvano-cautère.

Dans le traitement de Vulcère infectieiix et de la kératite à hypopyon, on usera largement des antiseptiques et spécialement de la solution de sublimé à 1 pour 2000. Des irrigations répétées seront faites dans les culs-de-sac conjonctivaux avec cette solution. Si les voies lacrymales et les fosses nasales sont malades, elles seront également soumises à des irrigations. On a préconisé aussi la désinfection de l'ulcère à l'aide d'un pinceau trempé dans l'eau chlorée. Mieux vaut, à cet etïet, employer le galvano-cautère dont la pointe est promenée sur le fond et sur les bords de l'ulcère.

Plusieurs fois par jour on instillera le collyre à l'ésérine, mais on bannira du traitement les collyres métalliques susceptibles de donner lieu à des incrustations.

En même temps, on saupoudre la cornée d'iodoforme finement pulvérisé et l'on applique le bandeau compressif.

Dans les cas où l'ulcère progresse rapidement et où il s'est formé un hypopyon, on a recours à la ponction de la chambre antérieure pour évacuer le pus et diminuer la tension de l'œil. Sœmisch a préconisé, dans ces cas, une opération qui porte son nom. Elle consiste à inciser transversalement la cornée avec un couteau de de Graefe qui doit pénétrer et ressortir en dehors des limites de l'ulcère, dont le fond est sectionné dans toute son étendue. L'évacuation de la chambre est ainsi assurée, et il semble que ce soit au lavage incessant des bords de l'ulcère par l'humeur aqueuse que sont dus les heureux effets de cette opération. Elle a toutefois l'inconvénient de laisser une longue cicatrice opaque dans le champ pupillaire, quand celui-ci est conservé.