C. KÉRATITE VÉSICULAmE OU HERPÈS DE LA CORNEE

Autant est fréquente la kératite phlycténulaire, autant est rare la kératite vésiculaire, qui peut être considérée comme un herpès de la cornée.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La kératite vésiculaire est caractérisée par l'apparition à la surface de la cornée de petites vésicules au nombre de 5 à 20, du volume d'une tête d'épingle et siégeant plutôt vers la périphérie de la cornée qu'à son centre. Chaque vésicule est formée par un liquide transparent qui soulève la couche épithéliale; la petite cavité est même souvent creusée dans le tissu propre de la cornée.

Le développement de ces vésicules est intimement lié à une irritation des extrémités terminales des nerfs ciliaires qui se répandent sous l'épithélium cornéen. On a émis l'opinion que cette irritation résulte d'une infection qui se propagerait par les gaines lymphatiques dont sont entourées les extrémités nerveuses.

Les vésicules s'observent dans trois conditions différentes : 1° à la suite de traumatismes légers intéressant les extrémités nerveuses; 2° comme complication du zona ophtalmique ; 5" concurremment avec un herpès labial et nasal accompagnant un mouvement fébrile et un état catarrhal.

La kératite vésiculaire d'origine traumatique résulte d'un frottement léger tel que celui produit par le frôlement de l'extrémité d'une branche d'arbre, d'un coup d'ongle d'enfant (Grand-Clément). Les extrémités des nerfs ciliaires se trouvent mises à nu et, sans doute, la petite plaie est le siège d'une infection spéciale.

Dans le cours du zona ophtalmique, la formation de vésicule cornéennes n'est qu'une complication sur laquelle nous reviendrons à propos des maladies des paupières.

Enfin la kératite vésiculaire, qui coïncide avec un mouvement fébrile, un état catarrhal et l'apparition d'un herpès labial ou nasal, doit être considérée comme l'herpès proprement dit de la cornée, manifestation d'une intoxication générale et passagère.

MALADIES INFLAMMATOIRES DE LA CuRNÉi:. 127

Nagol a vu celle dernière l'orme eoinnie inanil'eslalion de rinloxicatioii paludéenne.

Symptômes. — Les vésicules doni nous avons indi([ué le nombre, le volume et le sièg'e sui- la c(M lu'-e apparaissent successivemenL Elles s'accompagnent de photophobie, de larnu)iemenl et dune réaction inflammatoire modérée; il y a seulement une légère injection conjonctivale et périkératique et la conjonctive reste habituellement iiideume au niveau des culs-de-sac. L'atïection est, en outre, monoculaire.

Ce qui caractérise le développement de la vésicule, c'est l'intensité des douleurs ciliaires qui raccompagne. Le contenu de la vésicule ne se résorbe que rarement : habituellement, il y a rupture de la paroi et formation d'un petit idcère dont 1»^ fond présente une très légère teinte grisâtre, La rupture de la vésicule est suine le plus souvent de la cessation des douleurs ; mais celles-ci reparaissent au moment de la formation de chaque nouvelle vésicule. L'ulcère met, en outre, un temps fort long à se cicatriser, de telle sorte que l'afTection se prolonge quelquefois d'une façon désespérante.

C'est, en etï'et, par poussées successives que se fait l'éruption des vésicules et les douleur.>; persistent parfois, comme dans le zona, après la cicatrisation.

On a noté, dans un certain nombre de cas, que la cornée présente une insensibilité marquée et que la tonicité de l'œil est fortement abaissée, mais ces deux signes ne sont pas constant^.

Diagnostic. — La transparence des vésicules empêche de confondre la kératite qui nous occupe avec la kératite phlycténulaire, dans laquelle la lésion initiale forme une saillie toujours opaque.

La co'ïncidence d'un zona ophtalmique ou d'un zona labial met d'ailleurs le plus souvent sur la voie du diagnostic. En outre, la kératite vésiculaire n'atteint qu'un seul côté, tandis que la kératite phlycténulaire est souvent bilatérale.

La kératite vésiculaire doit aussi être difterenciée de la kératite buUeuse, qui s'observe quelcjuefois dans le glaucome et sur des yeux atteints d'iridochoroïdite. Dans ces cas, la couche épithéliale de la cornée est aussi soulevée par un liquide transparent, mais sur une étendue beaucoup plus considérable. Il y a de grandes analogies, du reste, entre la kératite huileuse et la kératite vésiculaire que plusieurs auteurs confondent dans une même description.

Pronostic. — La kératite vésiculaire est une alïection très douloureuse et dune durée souvejit fort longue, mais elle ne laisse pas habituellement de traces persistantes sur la cornée. Les vésicules et les ulcérations qui leur surccèdent guérissent sans opacité. Le pronostic est donc relativement favorable.

Traitement. — La cessation momentanée des douleurs coïncidant avec la rupture des vésicules, on a conseillé d'exciser ou de percer la paroi antérieure de celles-ci. Mais ce traitement n'est pas toujours d'une application facile. On se contente le plus souvent de projeter sur la cornée une certaine quantité de poudre de calomel, avec l'espoir que le frottement de cette poudre, clans les mouvements des paupières, hâtera la perforation de la vésicule : on fait en même temps usage de lotions répétées avec une solution antiseptique, et, s'il n'y a pas de diminution de la tonicité de l'œil, on instille le collyre à l'ésérine.

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Contre les douleurs névralgiques intenses qui accompagnent celte alleclion, on emploie les injections de morphine à la l'égion de la tempe, le bromure de potassium ou le sulfate de quinine à rintérieur. Les courants continus ascendants ont aussi été préconisés par Nagel et 13rière.

D. — KER.VTITE VASCULAIRE

Bien que dépourvue, à l'état normal, de vaisseaux sanguins, la cornée, par le l'ait de l'inflammation, est susceptible de devenir le siège d'un réseau vasculairc parfois très développé.

Les vaisseaux de nouvelle formation sont situés darîs le tissu sous-épithélial, ou dans les couches les plus antérieures du tissu propre de la cornée. La disposition de ces vaisseaux varie et plus encore les conditions dans lesquelles ils se développent.

Pendant l'évolution d'une phlyctène'de la cornée, ou durant la cicatrisation d'un ulcère cornéen ou d'une kératite traumaticjue, on voit parfois un pinceau de vaisseaux parallèles s'avancer de la périphérie de la cornée vers la lésion primitive. S'il s'agit d'une phlyctène, les vaisseaux sont entourés d'une infiltration opaque du tissu cornéen et Ton a alors la kératite en bandelette, en fusée ou fasciculée, dont nous avons déjà parlé.

Ce n'est là, en quelque sorte, qu'un accident dans l'évolution de la lésion primitive ou un mode de réparation, lorsqu'il s'agit d'un ulcère en voie de cicatrisation.

Ces vascularisations circonscrites de la cornée ne méritent pas le nom de kératites vasculaires.

Mais on Aoit dans d'autres cas un réseau vasculaire se développer dans les couches superficielles de la cornée et constituer par sa disposition, par sa persistance, une affection particulière qui mérite d'être décrite comme une forme de kératite, la kératite vasculaire ou pannus.

La kératite vasculaire est quelquefois primitive (kératite vasculaire scrofuleuse). Elle est plus souvent secondaire (pannus granuleux).

Suivant le siège et l'abondance de la vascularisation, on distingue aussi un pannus simple on j^annus tennis et un pannus sarcomateux, j^anniis crassus.

Étiologie. — Toutes les irritations prolongées peuvent donner lieu à la formation d'un pannus sur la cornée. Le plus souvent, ce sont les granulations de la paupière qui le produisent ; d'autres fois, c'est un ectropion, un entropion. un trichiasis, un infarctus des glandes de Meibomius. La kératite vasculaire scrofuleuse se développe lorsqu'il existe de nombreuses phlyctènes à la surface de la cornée et aussi en l'absence de cette lésion.

Anatomie pathologique. — Les recherches d'hvanoff ont établi que les vaisseaux de nouvelle formation se développent au-dessous de la couche épithéliale ou dans les parties les plus antérieures du tissu propre de la cornée.

Au-dessous de la membrane épithéliale, on voit se former des amas de cellules petites, arrondies, cellules embryonnaires entourées d'une infiltration gélatiniforme préalable. C'est au milieu de ces cellules qui tendent à devenir fusiformes que s'avancent les colones des globules sanguins. Ces globules paraissent

MAI.ADIKS IM'l.AMMAT()II{i:S DK I.A CoUXÉI-:. 129

trabord circuler dans clos espaces dépourvus de parois propres. Plus tard, on consfale la présence de parois vasculaires. Les vaisseaux nouvellement formés sont en comnuuiicalion avec les vaisseaux de la conjonctive lorsqu'ils siègent sous la lame épitliéliale de la cornée, ou avec les vaisseaux ciliaires antérieurs (piand ils se développent dans son tissu propre.

hvanolV a noté ([ue la lame épitliéliale subit toujours un épaississement et ipie les cellules embryonnaires situées au-dessous d'elles tendent à s'organiser en tissu conjonclil", en même temps qu'à pénétrer dans les couches les plus antérieures du tissu cornéen. Entre le pannus toiui'i et le pannus sarcomaleiix, il n'y a donc pas une ligne de démarcation bien nette. Dans le premier, les vaisseaux sont superficiels et la transformation des cellules embryonnaires à peine commencée; dans le pannus sarcomateux, les cellules ont subi la transformation conjonctive. Cette transformation peut être poussée assez loin pour donner lieu à la production ultérieure d'un véritable tissu de cicatrice avec l'apparence tendineuse et nacrée qui le caractérise.

En examinant sur le vivant avec l'ophtalmo-microscope les vaisseaux nouvellement formés, Goccius et de Wecker ont pu distinguer le sens du courant sanguin qui les parcourt. Ils ont vu que, dans les vaisseaux les plus volumineux et les plus superficiels, le sens du courant est centrifuge. Dans les vaisseaux plus profonds et plus fins, le sens du courant sanguin est centripète. Ces derniers sont des vaisseaux artériels et les autres des vaisseaux veineux.

Symptômes. — Les signes objectifs de la kératite vasculaire sont très variables. Dans certains cas, les vaisseaux s'avancent du limbe de la cornée vers son centre presque rectilignes et rarement anastomosés, sauf vers les parties centrales, où l'on observe des anastomoses en arcade fort élégantes. Le tissu cornéen a conservé tout autour sa transparence. L'épithélium seul est un peu irrégulier, grisâtre ou dépoli. La vascularisation sous-épithéliale peut occuper toute la cornée ou seulement une portion de celle-ci et, dans ce cas, c'est habituellement la partie supérieure qui est envahie, c'est-à-dire la région exposée aux frottements de la paupière supérieure granuleuse.

Lorsque le réseau est très serré, la cornée prend une teinte rouge uniforme, mais ne perd pas sa transparence et l'on peut encore apercevoir l'iris et la pupille.

En même temps, la conjonctive est fortement injectée et il y a aussi de l'injection périkératique. C'est là le pannus tenuis.

Le pannus sarcomateux présente un autre aspect : le tissu cornéen est altéré; entre le réseau des vaisseaux on voit un tissu blanc grisâtre, inégal et ayant même parfois l'apparence bourgeonnante. A travers la cornée opaque, on ne distingue plus l'iris ni la pupille. La conjonctive est vascularisée, épaissie jusque dans ses culs-de-sac. Il semble qu'elle se prolonge au-devant de la cornée pour la recouvrir tout entière.

Les troubles subjectifs varient beaucoup. Ils sont quelquefois à peine marqués et d'autres fois extrêmement intenses. La sensation de corps étranger entre les paupières fait rarement défaut. La vision est également plus ou moins troublée. Elle se réduit à la perception quantitative de la lumière dans les cas de pannus sarcomateux.

La douleur, la photophobie, le larmoiement existent le plus souvent, mais dune façon non constante et avec des alternatives de mieux et d'aggravation.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, '2' édit. — IV. 0

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La durée de lu kératite vasculaire est toujours longue : elle se prolonge i)eiidant des mois et quelquefois des années.

Dans les cas moyens, lorsqu'il n'existe pas de pannus sarcomateux, les vaisseaux peuvent disparaître progressivement sans laisser d'opacités et la cornée recouvre sa transparence. Il est rare cependant qu'elle n'ait pas éprouvé de modifications dans sa courbure, et qu'elle n'ait de la tendance à la conicité, d'où un certain degré d'astigmatisme irrégulier.

Lorsqu'il s'est développé un pannus sarcomateux, la cornée ne reprend jamais sa transparence complète et elle devient souvent staphylomatcuse.

Les complications les plus habituelles de la kératite vasculaire sont les abcès de la cornée, cause fréquente de perforation, l'irilis et la cyclite grave. On voit quelquefois survenir des phénomènes glaucomaleux.

Traitement. — Il faut d'abord chercher à faire disparaître la cause qui produit la kératite vasculaire. Les granulations, en particulier, seront soigneusement recherchées et traitées s'il en existe. Le débridement de la commissure externe des paupières, suivi ou non de la canthoplastie, sera souvent utile pour diminuer le frottement des paupières sur la cornée.

S'il existe des signes de réaction vive, on appliquera sur les paupières des compresses chaudes, plusieurs fois dans la journée pendant un quart d'heure ou vingt minutes.

C'est aux caustiques légers et aux astringents qu'on s'adresse pour favoriser la disparition des vaisseaux. Le sulfate de cuivre et le tannin sous forme de glycérolés sont les plus employés. On évite l'usage des sels de plomb et d'argent, cjui produisent des dépôts métalliques à la surface de la cornée.

FoUin a vanté les bons effets des attouchements avec le perchlorure de fer à 50 degrés. Le plus souvent aujourd'hui on se borne à prescrire l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune de mercure préconisée par Pagenstecher.

Mais, lorsqu'on a à traiter le pannus sarcomateux, ces moyens sont insuffisants. II faut avoir recours à une opération ou provoquer artificiellement le déA'eloppement d'une ophtalmie purulente.

Les scarifications de la conjonctive et de la surface du pannus ne donnent que des résultats ordinairement incomplets. Il faut pratiquer l'excision de la conjonctive tout autour de la cornée pour amener l'atrophie des vaisseaux. Cette petite opération, connue sous le nom de périlomie, syncleclomie, tonsure (Furnari), circoncision (Ktichler) de la conjonctive, se fait après cocaïnisation de l'œil, en enlevant avec des ciseaux courbes une bandelette de 2 à 5 millimètres de largeur tout autour du limbe cornéen. On ne doit pas craindre d'exciser le lissu cellulaire sous-conjonctival.

On a d'abord provoqué la conjonctivite purulente par l'inoculation du pus blennorragique. Cette pratique hardie, due à F. Jaeger et Piringer, n'est applicable qu'au cas de pannus invétéré et portant sur les deux yeux. Malgré les statistiques encourageantes de Brière, on devra, si l'on croit indispensable pour la cure du pannus le développement de l'ophtalmie purulente, recourir au jéquirity dont il a été question à propos du traitement des granulations.

Nous mentionnons, sans lés décrire, l'existence de deux formes rares de kératites superficielles : la kératite dendritique (Emmert) el la kératite filamenteuse (Leber). La première est caractérisée par la disposition rameuse de Tin-

MALAl>li;s IM I.AMMATOlliKS liK LA CoKNEli. 151

liltration qui piogresse de proche en piûflie: la seconde par la production de filaments, dapparence fibrineusc implanli'- au milieu <li' la couche épilhéliale de la cornée.

■2" KÉR.A il TLS P.IRLXL 11 YM. l TL'i.<L.-<

La couciie moyenne de la cornée peut être le siège de deux l'ormes distinctes d'inflammation: l'une aboutit à la suppuration circonscrite ou diffuse du tissu propre de la cornée: lautre se révèle par un ensemble de lésions qui nont pas de tendance à la suppuration. Nous décrirons en conséquence :

1'' La kératite suppurative:

'2° La kératite interstitielle.

a. — KER-VTITE SUPPURATIVL

Linflammation du tissu propre ou couche moyenneMe la cornée aboutit fréquemment à la formation du pus. Cette suppuration est tantôt circonscrite {abcès de la cornée) et tantôt diffuse. La kératite suppurative diffuse ou infiltration en nappe de la cornée est la plus grave de ces deux formes.'

Anatomie pathologique et pathogénie. - La suppuration du li.-su coruéeu résulte de la présem '■ ilaiir- sun epaissL'ur d'un agent infectieux. Le plus souvent, l'agent infectieux ^ icnt de l'extérieur et pénètre par une petite plaie, une ulcération. C'est ainsi que. lorsqu'il existe antérieurement chez un sujet un état catarrhal ou une suppuration des voies lacrjuiales. toutes les lésions d*^^'^ cornée sont susceptibles de se compliquer de suppuration. On sait depuis longtemps que l'opération de la cataracte, chez les individus dont les voies lacrymales sont en mauvais état, est presque toujours suivie de suppuration du lambeau. Leber. Eberth. Stromeyer. par des inoculations de matières septiques. ont provoqué, chez les animaux, le développement de kératites suppuratives.

Les lésions de la 5« paire nerveuse donnent aussi fréquemment lieu à une kératite suppurative qui a reçu le nom de kératite neuro-paralytigue. et présente une physionomie spéciale. Cl. Bernard attribuait les lésions qu'on produit chez les animaux par la section intracrànienne du trijumeau, aux troubles circulatoires résultant de la paralysie des vaso-dilatateurs coupés dans Topération. Meissner et Schitï y voient plutôt le résultat de l'irritation produite par une section incomplète.

Bien qu'il règne encore une grande incertitude sur l'origine des nerfs trophiques de la cornée, il n'est pas douteux que leur lésion donne lieu à la formation d'abcès le plus souvent indolents, avec exfoliation ultérieure du tissu. Mais Snellen a montré que, chez les animaux qui ont subi la section intracrànienne du trijumeau, on peut empêcher le développement de ces accidents en protégeant contre l'action de l'air et contre les traumatismes extérieurs la cornée devenue insensible.

Chez l'homme, il se passe quelque chese d'analogue lorsque la ô- paire crânienne est atteinte en même temps que le "trijumeau. Dans ces cas. malgré l'insensibilité complète de la cornée, la kératite ne se développe pas. parce

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quelle est protégée par le plosis de la paupière résultant <le la paralysie de son releveur.

Lorsqu'un abcès se développe dans le tissu eornéen, le pus est en général très nettement circonscrit dans une cavité arrondie ou aplatie creusée aux dépens des cellules cornéennes détruites. Le pus est mélangé de débris de ces celhdes, de granulations g-raisseuses et aussi de microcoques. L'origine des nombreux leucocytes qu'on y rencontre a été diversement expliquée. Pour Virchow, ils proviennent de la segmentation des noyaux des cellules. Conheim les attribue à la diapédèse des globules blancs des vaisseaux sanguins ; mais, comme la cornée ne possède pas de vaisseaux de cet ordre à l'état normal, les leucocytes ne peuvent arriver dans sa substance propre que par l'intermédiaire des espaces tubuleux ou des gaines lymphatiques qui entourent les extrémités nerveuses. Stromeyer pense que les globules qui constituent le pus des abcès cornéens proviennent de la conjonctive et pénètrent dans l'épaisseur de la cornée par une solution de continuité de l'épithélium et des couches sous-jacentes.

L'origine de ritypopyon, qui coïncide avec la kératite suppurative, n'a pas été moins discutée. Dans quelques cas, on a pu reconnaître que le pus de la chambre antérieure provenait de la rupture d'un abcès eornéen à travers la membrane de Descemet; mais c'est là un fait exceptionnel et, dans la majorité des cas, il n'est pas possible d'admettre l'existence d'une fistule cornéenne établissant une communication entre l'abcès et la chambre antérieure, bien que quelques ophtalmologistes aient pensé qu'elle pouvait être assez petite pour échapper à l'examen fait avec l'éclairage oblique.

Stromeyer [ArcJi. f. Ophtahn., XIX, 2<^ partie, p. 1) a constaté que les couches du tissu eornéen intermédiaires à la cavité de l'abcès et à la chambre antérieure ne renferment pas de globules de pus. Il admet que les leucocytes qu'on trouve dans la chambre antérieure viennent des plexus veineux (canal de Schleram) qui existent à la périphérie de la cornée et peut-être aussi des vaisseaux de l'iris. Arlt a soutenu, au contraire, que le pus de l'hypopyon est simplement fourni par l'iris enflammé.

Leber, par de nouvelles expériences, a démontré que les microbes exercent une actijon à distance par la diffusion de leurs produits de sécrétion (pJilogosines). Ainsi s'explique le trouble de l'humeur aqueuse, malgré l'intégrité de la membrane de Descemet, lorsqu'il existe un foyer d'infection microbienne dans le tissu propre de la cornée.

Étiologie. — La tendance actuelle est de considérer toute suppuration de la cornée comme d'origine infectieuse. Mais l'infection peut se faire dans des conditions variées, et s'il faut de toute nécessité une voie de pénétration pour "gent infectieux, il y a aussi des conditions de terrain indispensables à son développement. En un mot, l'apparition du pus dans le tissu de la cornée suppose des causes locales et des causes générales.

Parmi les causes locales, il faut compter tous les traumatismes accidentels ou opératoires, la présence de corps étrangers, les piqûres produites par les épis de blé (kératite des moissonneurs). Les phlyctènes de la cornée sont parfois le point de départ d'abcès parcnchymateux ou de kératite suppurative.

Les altérations de la o<= paire crânienne paraissent agir aussi en favorisant les traumatismes répétés de la cbrnée. Mais, pbur que l'infection se produise dans ces différents cas, lorsque le corpis Milnérânt Jui-mème ne dépo'^e p'a^ daas la.

MAL-KDIES INFLAMMATOIRES DH L\ CUf^NKK. ir,."

plaie l'agent infectieux, il faut que la cornée se trouve en contact avec des sécrétions viciées. C'est ce qui arrive lorsqu'il existait antérieurement une aflection des voies lacrymales, une blennorrhée du sac.

Les lésions suppuralives si fréquentes et si graves de la cornée dans le cours de la conjonctivite purulente montrent bien l'action qu'a sur cette membrane l'altération de la sécrétion conjonctivale.

Les causes générales qui intluent sur le développement des suppurations de la cornée sont toutes les affections ou diathèses débilitantes. Chez les enfants, il faut signaler surtout l'athrepsie et la scrofule: chez l'adulte, l'alcoolisme, le diabète, l'albuminurie. On voit encore la kératite suppurative survenir dans le cours de la fièvre typhoïde, du typhus, de l'encéphalite infantile, de la méningite et du ramollissement cérébral. L'infection purulente, l'érysipèle de la face, les fièvres éruplives, la scarlatine, et surtout la variole, se compliquent aussi de suppuration de la cornée. Mais, pour la variole, il faut bien distinguer le développement de pustules varioliques se produisant sur la cornée au moment de l'éruption à la face, des suppurations métastatiques qui se montrent sur celte membrane pendant la période de dessiccation.

Symptômes. — Les signes objectifs par lesquels se révèle l'abcès de la cornée consistent, au début, en une opacité circonscrite, de couleur grisâtre, profondément située et entourée d'une sorte d'auréole nébuleuse, appréciable surtout à l'éclairage oblique. L'opacité devient rapidement blanchâtre, puis, au moment où le pus se forme, elle prend une couleur jaunâtre, quelquefois jaune paille. Superficiellement, au niveau du point où se forme l'abcès entre les lames de la cornée, on constate que la couche épithéliale a subi des altérations; elle est inégale, dépolie, rugueuse.

Certains abcès prennent une forme allongée, bien que la forme arrondie soit la plus habituelle. Quelquefois le foyer purulent est en arc de cercle, en coup d'ongle;' c'est Yonyx des anciens ophtalmologistes. La concavité de l'arc de cercle est toujours tournée en haut, ce qu'il faut sans doute attribuer, comme pour l'hypopyon, à l'influence de la pesanteur.

Dans l'infiltration diffuse, les lames de la cornée sont séparées les unes des autres par le pus étalé irrégulièrement entre elles. Quelquefois la suppuration envahit la circonférence de la cornée, laissant la partie centrale transparente au début, jusqu'au moment où elle se sphacèle en totalité. La couleur du pus infiltré est blanc jaunâtre, avec une zone d'infiltration grisâtre, demi-transparente à la périphérie.

La réaction inflammatoire qui accompagne la kératite suppurative est très variable, suivant qu'il s'agit d'un abcès circonscrit, de l'infiltration dilTuse ou de la forme qui a reçu le nom de kératite neuro-paralytique. Il existe toujours un certain degré d'injection périkératique. Cette injection est très prononcée et accompagnée d'une conjonctivite intense dans la plupart des cas. La photophobie et le larmoiement, ainsi que les douleurs ciliaires, sont beaucoup plus variables. La vision est toujours troublée par l'existence des opacités coméennes et aussi par le retentissement de l'inflammation sur les membranes profondes.

On a distingué deux formes de suppuration de la cornée, la forme sthénique ou inflammatoire, dans laquelle les phénomènes réactionnels sont très marqués, et la forme asthénique, dans laquelle ils font en partie défaut. D'une

manière générale, ils sont moins accentués dans les cas d'infiltration diffuse que dans ceux d'abcès circonscrit. Dans la kératite neuro-paralytique, les douleurs sont même souvent nulles ; on remarque aussi que, dans cette forme, la cornée est devenue insensible, et quelquefois l'anesthésie s'étend aux parties de la peau innervées par le trijumeau.

Marche. — Terminaison. — La kératite suppurative a une marche rapide. Elle se termine parfois par la résorption, surtout s'il s'agit d'un abcès circonscrit. Dans ce cas, l'opacité qui avait pris une teinte jaune au centre devient grisâtre, et il reste seulement une opacité blanchâtre qui persiste généralement, par suite de la formation d'un véritable tissu de cicatrice aux dépens des cellules de la cornée.

Plus souvent l'abcès cornéen s'ouvre à l'extérieur. Les lames antérieures de la cornée sont d'abord soulevées, puis amincies et détruites de dedans en dehors. Le pus se fait jour alors; mais, en raison de sa consistance très grande, il n'est que lentement évacué. A l'abcès, succède une ulcération profonde et irrégulière, qui ne se déterge que peu à peu. Dans quelques cas, l'abcès s'ouvre à la fois à l'extérieur et dans la chambre antérieure. Il en résulte une perforation qui est suivie d'enclavement de l'iris et de la formation d'un leucome adhérent .

L'infiltration diffuse de la cornée donne lieu à l'élimination des couches superficielles de cette membrane et à la formation de larges ulcérations, qui non seulement laissent après elles une opacité persistante, mais trop souvent deviennent staphylomateuses. Plus souvent peut-être il y a une large perforation par sphacèle d'une partie de la cornée. Par la perforation ainsi produite, le cristallin est quelquefois éliminé. Tout au moins, l'iris vient faire saillie dans la perte de substance, et la vision est à jamais compromise si même l'œil n'est pas envahi par la suppuration. Cette fâcheuse terminaison s'observe surtout dans la kératite suppurative qui complique l'ophtalmie purulente.

Les complications habituelles de la kératite suppurative sont l'iritis et la panophtalmite. C'est à l'iritis, bien plutôt qu'à l'existence d'un trajet fistuleux faisant communiquer l'abcès avec la chambre antérieure, qu'il faut attribuer l'hypopyon si fréquent dans les cas de kératite suppurative. La fréquence de cette complication a fait décrire une kératite à hypopyon.

La gravité du pronostic de la kératite suppurative résulte de ce que nous venons de dire de ses différents modes de terminaison. Elle laisse toujours au moins des opacités persistantes, souvent des hernies de l'iris ou un staphylome. Enfin elle peut se terminer par l'atrophie du globe de l'œil.

Traitement. — Les antiphlogistiques, tels que les applications de sangsues à la tempe et l'administration du calomel à l'intérieur, étaient autrefois prescrits dans le traitement de la kératite suppurative. Ils sont généralement abandonnés aujourd'hui et l'on a recours, au contraire, dans ce cas, à l'administration de toniques et spécialement du sulfate de quinine.

Dans le cas d'abcès circonscrit et indolent de la cornée, on applique les compresses chaudes à 40 degrés sur l'œil pendant plusieurs heures dans la journée. On fait en même temps des lavages fréquents avec la solution de sublimé.

S'il y a des signes d'iritis, on a recours aux instillations d'atropine. Dans le