FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Hammond. cité par Heath (Lésions et maUtdies des mâchoires, traduit par Darin. p. 40), a imaginé un appareil, qui n'est autre chose quune ligature prenant point d appui sur la totalité de l'crrcade dentaire. Hammond prend lempreinte de cette arcade et se sert de celte empreinte pour faire un modèle de larcade en plâtre. Avec un fil métallique fort, il suit exactement, en avant et en arrière, le contour des dents sur le modèle et soude les extrémités de ce fil. Le fil métallique ainsi disposé est transporté dans la bouche du malade, où il embrasse larcade dentaire; il est maintenu solidement en place par une série de ligatures, faites avec des fils métalliques plus fins, qui prennent point dappui sur lui. en même temps qu'ils enclavent les dents.

Il existe un grand noxahre à' appareils qui, comme celui d'Hammond, prennent leur point d'appui sur les dents seulement^ et ces appareils ont été associés souvent à lun des bandages dont j'ai parlé. Boyer se servait d'une lame de liège, dans laquelle senfonçaient les dents. Fauchard. Nicole, Malgaigne, Prestat avaient recours à des lames métalliques appliquées sur les faces antérieure et postérieure des dents.

ha gutta-percha a été employée par Morel-Lavallée et par Hamilton, et cette substance est d'un maniement commode. Il suffit de prendre une lanière de gutta-percha. de la ramollir en la plongeant dans de l'eau chaude, puis, après réduction de la fracture, de l'appliquer exactement sur l'arcade dentaire inférieure: en se durcissant sous l'influence du refroidissement, la gutta-percha forme un moule résistant qui immobilise les fragments dans leurs rapports normaux.

Les moules en or constituent des appareils excellents, mais dont la confection nécessite des connaissances spéciales. Le moule recouvre l'arcade dentaire, sans empiéter sur la gencive : il adhère aux dents à la faveur d'un mastic. J'ai eu récemment l'occasion d'apprécier les avantages de cette méthode chez un de mes malades, dont le maxillaire inférieur était divisé en quatre fragments : un moule en or lui fut appliqué par le docteur R. Rosenthal. Les fragments furent parfaitement maintenus: la propreté était facile à entretenir, et le malade, muni de son appareil, était capable de mordre sans ressentir de douleur. Les moules en or n'occasionnent aucune gêne au malade et lui évitent toute pièce extérieure à la bouche.

Des appareils un peu plus compliqués prennent leur point (fapjpui à la fois sur les dents et sur le menton, exerçant ainsi une double pression et maintenant l'immobilité des fragments entre ces deux points d'appui. Dès IT^U. Chopart et Desault avaient imaginé cette méthode. Depuis celte époque, Ruthenick. Kluge, Bush, Malgaigne. Jousset, Houzelot, Morel-Lavallée, Kingsley. ]\Iartin, etc., ont suivi la même voie.

L'n des plus connus de ces appareils est celui de Houzelot. qui remonte à 1826. Il se compose de deux plaques ^ ..^

, „. , . . • 1 1 1 ■ Fie >i2. — Appareil

métalliques reunies par une tige Aerlicale ; la plaque supe- de Uoozeiot.

rieure d est garnie dune gouttière de liège qui s'applique sur les dents : la plaque inférieure c, rembourrée, est placée sous le menton. Cette dernière plaque est susceptil:)le de glisser sur la tige verticale '7, b: on arrive ainsi à rapprocher les deux plaques et à obtenir une contention exacte des fragments. Toutefois cet appareil n'est pas sans inconvénient : la plaque inférieure

TA BrVDEyREICHj

FiG. 3i5. — Schéma représentant l'appa reil de Martin.

occasionne souvent une douleur très vive et même la formation d'un abcès dans la région sous-mentale.

L'appareil de Martin (de Lyon) {Revue de cJiiricrgie, 1887, p. 890) est composé

d'une gouttière en tôle d'acier, qui se moule exactement sur toute l'étendue de l'arcade dentaire. Sur cette première gouttière est appliquée une seconde gouttière semblable, portant à sa face antérieure et sur la ligne médiane un ressort, qui se recourbe pour sortir de la bouche sans comprimer la lèvre inférieure, et va se fixer sur une pièce mentonnière en tôle vernie. Cette pièce embrasse le menton et se prolonge de chaque côté sur les joues; à l'extrémité de ces prolongements sont de petits crochets servant à fixer une bande de caoutchouc, qui passe sur le sommet de la tête. Entre la plaque mentonnière et le menton, on interpose des compresses destinées à recueillir la salive, le pus ou les débris alimentaires, ou bien des pansements s'il est nécessaire; l'appareil est disposé de manière à permettre le renouvellement facile des compresses ou des pansements.

Hamilton se loue particulièrement de l'appareil de Kingsley. Il se compose d'une pièce buccale en caoutchouc vulcanisé, figurant une gouttière moulée sur l'arcade dentaire. Sur cette pièce sont fixées latéralement deux branches d'acier, qui se recourbent pour sortir de la bouche au niveau des commissures et longer les joues de chaque côté. L'appareil est complété par une fronde de mousseline résistante passant au-dessous du menton et allant d'une branche à l'autre.

Kirmisson dit avoir vu à l'hôpital Lariboisière, dans le service de Panas, un malade qui, ne pouvant supporter aucun des appareils qu'on lui avait appliqués, s'était construit lui-même un petit appareil très simple et parfaitement suffisant. Il se composait d'une tige recourbée, appuyant sur la partie de l'arcade dentaire qui s'élevait au-dessus du reste de la mâchoire, de façon à l'abaisser; cette tige prenait son point d'appui sur une ceinture fixée sous les aisselles du malade.

Il me reste à parler des méthodes de traitement qui agissent directement sur les fragments eux-mêmes. Elles sont au nombre de deux : la suture osseuse et la ligature osseuse.

La suture osseuse consiste à fixer les fragments l'un contre l'autre à l'aide d'un fil métallique qui les traverse. Elle a été employée principalement dans les fractures compliquées de plaie, ou dans les fractures accompagnées d'un déplacement considérable et dont les fragments ne pouvaient être contenus par aucun appareil. Sainte-Colombe {Des fractures du corps du maxillaire inférieur consi-

FiG. ûi-i. — Appareil de Kingsley.

FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. 77r,

(levées au point de vue de leurs coiiipUralio)is et de leur traitement. Thèse de Paris, 1875) cite 15 observations de suture osseuse pour fractures récentes ou pseudarthroses; le résultat a été 11 succès, 1 échec, 2 morts par afTection interne, 1 mort à la suite de la pénétration d'un fragment d'aliment dans le larynx. En somme, les décès ne peuvent pas ôtrc imputés au mode de traitement, qui reste une ressource sérieuse dans les cas difficiles.

La liijature osseuse a été pratiquée, pour la première fois, par Baudens. Dans une fracture oblique, siégeant près de l'angle de la mâchoire, et dans laquelle il ne parvenait pas à empêcher les fragments de se déplacer en dedans, P)audens passa une anse de fil fort autour des fragments, en contact immédiat avec eux, et la lia sur les dents à l'intérieur de la bouche; il n'y eut aucun accident, et, le trente-troisième jour, quand Baudens enleva la ligature, l'os était complètement consolidé. La ligature osseuse pourra être faite encore avec un fil métallique. Bérenger-Féraud {Traité de l'immobilisation directe des fragments osseux dans les fractures. Paris, 1870) cite 5 cas, dont 1 cas personnel, concernant des fractures du maxillaire inférieur avec plaie traitées par la ligature; ils se sont tous terminés par la guérison. Bérenger-Féraud préconise chaudement cette méthode, qui mérite d'être appliquée.

On voit que les moyens de contention, dans les fractures du maxillaire inférieur, sont nombreux, et qu'un choix peut être embarrassant. Dans les cas simples, où la tendance au déplacement est faible, les bandages suffisent. Dans les cas où il existe une plaie et où la fracture très oblique est difficile à contenir, c'est la suture ou la ligature osseuse qui mérite la préférence.

Entre les deux catégories précédentes se placent les fractures, dont le déplacement ne peut être contenu par un simple bandage, et qui, d'autre part, ne s'accompagnent pas d'une large plaie. Ici encore la suture et la ligature sont applicables, et ces méthodes seront souvent préférées par les chirurgiens, parce qu'elles sont plus expéditives. Toutefois les appareils peuvent rendre d'incontestables services, et, parmi eux, je recommanderai les moules en gutta-percha de Morel-Lavallée (que l'on peut employer concurremment avec les bandages), l'appareil de Martin, l'appareil de Kingsley et plus spécialement les moules en or, beaucoup plus simples et plus agréables pour le malade. L'inconvénient de ces derniers appareils est d'être d'une fabrication assez délicate, d'ordinaire peu familière aux chirurgiens, et de nécessiter alors l'intervention d'un dentiste.

Quelle que soit, d'ailleurs, la méthode de traitement à laquelle on aura recours, on se rappellera que la plupart des fractures du maxillaire inférieur sont des fractures compliquées, exposant par conséquent le malade au danger de septicémie. On ordonnera donc de fréquents lavages de la cavité buccale avec des liquides antiseptiques (chloral, acide borique, acide salicylique, etc.). Les appareils exigeront, au point de vue de l'antisepsie, des soins tout particuliers et incessants.

Dans les fractures comminutives, il est bon d'enlever les esquilles, qui, au maxillaire inférieur, ont en général peu de vitalité. Dupuytren allait plus loin : dans les fractures par armes à feu, il fendait la lèvre inférieure et réséquait l'os, après avoir enlevé les esquilles. Il ne semble pas, à moins de circonstances exceptionnelles, que cette conduite soit à imiter. Mais il pourra être indiqué parfois de faire une contre-ouverture à la région sus-hyoïdienne et d'y introduire un drain pénétrant jusque dans la bouche et servant à faire des lavages du foyer de la fracture.

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Je n'insisterai pas sur le Irailemenl des pseudnrlhrosc^i du maxillaire inférieur. La meilleure méthode paraît être la résection des fragments, suivie de la suture osseuse. Toutefois, s'il existe une large perte de substance, la résection est contrc-indiquée, car elle rendrait impossible la correspondance des arcades dentaires ; la seule ressource réside alors dans l'emploi des appareils prothétiques.

Les considérations qui précèdent s'appliquent principalement aux fractures du corps du maxillaire inférieur. Dans les fractures des branches, des apophyses coronoïdes-, des condyles, on peut se contenter d'un simple bandage immobilisant la mâchoire.

Cependant, dans les fractures des condyles^ la réduction n'est possible que si l'on agit directement sur le fragment supérieur ou condylien. Ribes, qui a le premier insisté sur cette indication, a conseillé la manœuvre suivante : Si la Ifracture siège à droite, on saisit la partie antérieure de la mâchoire avec la main gauche pour l'attirer horizontalement en avant, tandis que l'on porte l'index droit à la partie latérale et supérieure du pharynx. Là on rencontre d'abord la saillie formée par l'apophyse styloïde; mais, en ramenant le doigt en avant, on trouve bientôt le bord postérieur de la branche de la mâchoire, et, en longeant ce bord de bas en haut, on arrive au côté interne du condyle, que l'on repousse en dehors, de manière à l'engrener avec l'autre fragment. La réduction obtenue, on reporte la mâchoire en arrière et en haut, pour presser et fixer le condyle entre elle et la cavité glénoïde; puis on la rapproche de la mâchoire supérieure, et on la maintient avec une fronde.

Un fait domine toute la pathologie des mâchoires; c'est la présence des dents implantées dans ces os. Si l'évolution des dents se fait d'une façon vicieuse, il en peut résulter des accidents inflammatoires ou des néoplasmes (kystes dentaires, odontomes) des maxillaires. Les lésions dentaires, la carie principalement, ont, par suite de leur extrême fréquence, une importance encore plus grande : l'irritation, partie de la dent malade, peut s'étendre au maxillaire qui la supporte, attaquer le bord alvéolaire ou même le corps de l'os. Le traumatisme opératoire ou accidentel portant sur les dents agit de même dans certains cas.

On sait que les racines des dents sont implantées dans les alvéoles des maxillaires et qu'il existe, entre chaque racine et le tissu osseux qui l'engaine, une membrane que l'on nomme périoste alvéolo-dentaire, membrane alvéolo-dentaire, meinhrane péridentaire, membrane intra-alvéolaire, ligament alvéolo-dentaire. Les racines dentaires, abstraction faite de la cavité qui contient la pulpe, sont constituées par de l'ivoire entouré d'une couche de cément, et le cément est une véritable substance osseuse. Il yésulte de là que la membrane alvéolo-dentaire est interposée entre deux surfaces osseuses.

D'après des recherches récentes, cette membrane, considérée autrefois comme

PÉRIODOiNTITES. 777

un périoste, se compose de solides faisceaux fd^reux, (jui. des parois de la cavité alvéolaire, vont, en convergeant, s'insérer à la surface de la racine dentaire et forment ainsi dans leur ensemble une sorte de ligament circulaire.

Ces considérations ont fait assimiler la membrane alvéolo-dentaire à un simple ligament reliant la dent à l'alvéole. Son rôle, à ce point de vue, ne saurait être contesté. Mais, d'un autre côté, une semblable conception me paraît trop étroite.

La meml)rane alvéolo-dentaire, en effet, n'est autre chose que l'ancienne paroi du follicule dentaire. Or c'est aux dépens de celte paroi folliculaire que s'est développé le cément. En formant ainsi de l'os, la membrane alvéolo-dentaire joue le rôle d'un véritable périoste de la dent.

Il résulte de là que la membrane alvéolo-dentaire ne doit être considérée ni comme un simple ligament, ni comme un périoste. Elle ne peut être assimilée d'une façon absolue à aucune autre partie de l'économie. Son rôle est mixte; elle participe à la fois des propriétés des ligaments et de celles du périoste.

PÉRIODONTITES

On donne le nom de périodontites aux lésions inflammatoires qui ont leur point de départ dans la membrane alvéolo-dentaire. Ce terme, introduit récemment dans le langage médical, est préférable à celui de jjériostite ou d'ostéopériostite alvéolo-dentaire : il est plus simple et a l'avantage de désigner par un nom spécial une affection, qui diffère sensiblement d'une ostéo-périostite.

Il existe deux variétés distinctes de périodontites : la périodontite simple, de cause locale, et la périodontite expulsive, de cause générale.

1" PÉRIODONTITE SIMPLE

Cette affection, généralement désignée sous le nom de périostite alvéolo-dentaire, est encore appelée périostite dentaire, ostéo-périostite alvéolo-dentaire, alvéolite.

Historique. — Elle n'est connue que depuis un petit nombre d'années. Albrecht, en 1860, est le premier auteur qui en ait tracé une description réellement scientifique. Mais le travail le plus complet sur la question est la thèse inaugurale de Pietkie^vicz, en 1876. Quelques autres travaux méritent encore d'être cités. Je signalerai ici les principales publications sur ce sujet.

Albrecht, Die Krankheilen der Wurzelhaut der Zahne. Berlin, 18C0. — Archer, Étude sur les abcès odontopalhiques compliqués de dénudalion de l'os maxillaire inférieur. Thèse de Paris, 1870. — Vixsac. Considérations sur les abcès sous-périostiques consécutifs à la carie dentaire. Thèse de Paris, 1874. — Dolbeau, De la périostite alvéolo-dentaire. In Gaz. des hôp.^ 1874, p. 457. — Jclics Scheff, Periostitis dentalis. In Wiener med. Presse, 1875. t. XVI, p. 556. — Pietkiewicz, De la périostite alvéolo-dentaire. Thèse de Paris, 1870. — RiCHAUD, Essai sur les fistules dentaires. Thèse de Paris. 1877. — Magitot, De la périostite alvéolaire au point de vue de sa marche et de sa terminaison. In Bull, de la Soc. de chir., 1879, t. V, p. S'iG. — Magitot. De la greffe chirurgicale dans ses applications à la thérapeu-

lA. HEYDENKEICH.J

ticiue des lésions de liippareil dentaire. In Bull, de la Soc de rhir., 1879, t. V, p. 70. - Bermondy, Considéralions sur les abcès dentaires. Thèse de Paris, 1879. — David, De la grefïe dentaire. In Journal de tliérap., 1880. p. '282, 530 et ."01. — Rkdier, GrelTes dentaires par transplantation. Lille, 1880. — Magitot, Maladies du périoste dentaire. In Dicl. enrijclop. des sciences méd., i" série, t. XW'II, p. ^iiC, 1882. — Colle, Considérations sur les iistules osseuses d'origine dentaire. Thèse de Paris, 188i. — Poncet (de Ciuny), Carie et périostilc dentaire. In Bull, de la Soc. de chir., 188G, l. XII, p. 120. — Brasseur, Abcès alvéolaires. In Encycl. internat, de chir., t. V, p. 031, 1880.

Etiologie. — La périodontite simple est une affection dont les causes sont essenliellement locales.

La cause la plus fréquente, sans contredit, est la carie dentaire. On sait que la carie attaque la couronne dentaire en procédant toujours de l'extérieur à rintérieur. Il est rare qu'elle provoque une périodontite quand elle n'a pas dépassé l'émail de la dent. La périodontite est plus fréquente déjà lorsque la carie a altéré plus ou moins profondément l'ivoire. Elle s'observe surtout dans la carie pénétrante, c'est-à-dire dans celle où une communication s'est établie, à travers la dent, entre l'extérieur et la cavité centrale où siège la pulpe. L'inflammation de la pulpe, ou pulpite, précède souvent, d'ailleurs, la périodontite.

Une deuxième cause est le traumatisme. Les violences extérieures, les chocs qui ébranlent ou fracturent les dents, peuvent déterminer une périodontite. Celle-ci est susceptible d'être produite encore par un corps étranger, une arête ■de poisson, par exemple, qui s'introduit au niveau du collet pendant les mou- A'ements de mastication.

A côté du traumatisme accidentel, il faut citer le traumatisme opératoire : ■extraction dentaire faite par des mains inexpérimentées, nettoyage des dents, aurification, résection d'une dent, introduction dans sa cavité d'une substance irritante, telle que l'acide arsénieux, pose d'une dent à pivot, etc. La pratique qui consiste à écarter deux dents contiguës, en plaçant dans leur interstice un corps étranger, agit de même. La périodontite succède encore à une obturation •dentaire entreprise prématurément, sans traitement préalable suffisant.

Une variété de périodontite, sur laquelle j'aurai à revenir dans un autre ■chapitre, est celle qui est liée à Véniption difficile d'une dent de sagesse.

Je ne ferai que mentionner également la périodontite due à Vaction des vapeurs phospliorées, me réservant d'en discuter ultérieurement la pathogénie.

Des influences de voisinage ne sont pas étrangères à la production de la périodontite. C'est ainsi qu'on la voit succéder à un traumatisme de la gencive, à une dénudation du bord alvéolaire, mais surtout à une gingivite., en particulier à la gingivite mercurielle. Dans ce dernier cas, la périodontite s'étend parfois à un plus ou moins grand nombre d'alvéoles.

La périodontite peut apparaître, sans cause locale appréciable, sur une dent dépourvue de toute lésion antérieure, en d'autres termes être spontanée] et alors elle a comme siège habituel la région des incisives et comme ^terminaison fréquente la résolution. La diathèse rhumatismale, le froid humide, la menstruation chez la femme semblent jouer un rôle dans la production de cette périodontite spontanée. Ces mêmes influences interviennent quelquefois comme causes déterminantes dans les autres périodontites.

Anatomie pathologique. — Magitot (article Dent, in Dict. encyclop. des se. méd., ['" série, t. XXVII, p. 227) divise la périodontite simple en quatre périodes,' suivant que l'affection est subaiguë, aiguë, phlegmoneuse, chronique.

PÉRIODONTITES. 779

La maladie, d'ailleurs, ne passe pas forcémeiil par ces quatre périodes; elle peut sarrèter à l'une des premières phases.

La forme subaiyiië est caractérisée, au point de vue anatomique. [)ar une injection généralisée ou localisée de la membrane alvéolo-denlaire, avec arborisation vasculaire et léger épaississemenl : en même temps, l'adhérence de la membrane à la couche de cément est moindre.

Dans la forme aiguë franche, il y a exagération de l'état précédent, et l'épaississement de la membrane a pour conséquence un allongement apj^arent de la dent. A cette période, il existe quelques lésions de voisinage : injection de la gencive, injection de la pulpe, lorsqu'elle subsiste, formation de nouvelles couches de cément à la surlace de la racine.

Dans la forme plilegmoneuse, la membrane alvét)lo-dentaire est en pleine suppuration. Les éléments du pus apparaissent entre le cément et la membrane et décollent celle-ci sur une plus ou moins grande étendue, cherchant une issue. Souvent cet écoulement se fait par le canal dentaire, devenu perméable grâce à la carie. Sinon, le pus chemine entre la membrane et le cément et vient se faire jour au collet de la dent, sur un point du pourtour gingival. A cette période, les tissus voisins présentent des lésions plus sérieuses. La couche de cément est atteinte d'ostéite et s'exfolie ; la résorption peut s'étendre du cément à rivoire, au point d'amener la destruction de la racine et la chute de la dent. La pulpe, dont les vaisseaux sont détruits, se mortifie, et, dès lors, la couronne prend une teinte grise ou noirâtre. La gencive, enflammée de son côté, perd ses connexions avec la membrane alvéolo-dentaire au niveau du collet de la dent.

Dans l'état chronique île la périodontite, les lésions ont pour lieu d'élection presque constant le sommet. La membrane alvéolo-dentaire est séparée de la dent par une collection de pus. Elle est considérablement épaissie: des fongosités peuvent s'y développer. Le tissu osseux de l'alvéole ne larde pas à participer auxlésions voisines et à être atteint d'ostéite: la cavité de l'alvéole s'élargit. Si le pus ne s'est pas fait jour par le canal dentaire ou sur le pourtour gingival, la paroi de l'alvéole se laisse perforer par le pus. et il s'établit une fistule, qui s'ouvre sur le bord gingival ou à la région palatine, parfois à la peau.

Symptômes. — On divise les symptômes de la périodontite simple en symptàrnes bjcaux. sy)nptumes de voisinage et symptômes généraux.

Les symptômes locaux marquent toujours le début de la maladie: parfois ils subsistent seuls pendant toute sa durée. C'est d'abord un sentiment de gène, de tension au niveau de la dent atïectée et un besoin instinctif d'exercer une pression sur cette dent en rapprochant les mâchoires : celte manœuvre a pour résultat un soulagement notable.

Si l'affection, continuant sa marche, passe à la deuxième période, la douleur devient lancinante, continue, avec batlements isochrones aux pulsations artérielles. En même temps, il existe un allongement de la dent: ce phénomène, parfois difficile à constater, est très perceptible pour le malade, qui sent, dans le rapprochement des deux mâchoires, que la dent aftectée est rencontrée la première. Ce contact, qui primitivement était un moyen de soulagement, occasionne maintenant une douleur vive. Enfin la douleur est légèrement exaspérée par la chaleur, en particulier par la chaleur du lit. Ajoutons que la gencive présente une rougeur disposée sous forme de bande et accompagnée bientôt d'un commencement de décollement au collet.

[-4 HEYDENREICH.J

Dans \a périodo}tlite pJdegmoneiisc, révolution est bien plus rapide. Quand le pus esl formé, la dent est soulevée, ébranlée; la gencive devient le siège d'un \évïlsLh\c phlegjnon, qui d'habitude s'ouvre spontanément et donne issue à une notable quantité de pus ordinairement fétide. A ce moment, l'affection peut suivre plusieurs marches différentes : tantôt la guérison a lieu; tantôt, mais rarement, le travail de destruction continue pour aboutir, après de nouvelles exacerbations aiguës, à l'élimination de la dent; plus souvent, la périodontite passe à Vétat chronique et se localise ait sommet.

Dans ce dernier cas, les phénomènes s'atténuent progressivement, et l'affection se caractérise par un état presque indolent, sur lequel se greffent des 230ussées aiguës. A la suite de chacune de ces crises, l'indolence devient moindre, et il se forme, en môme temps, des noyaux d'induration. La portion du maxillaire, voisine de la dent, se trouve atteinte à son tour, comme je l'ai exposé en traitant de l'anatomie pathologique; et, là également, on observe des alternatives de calme apparent et de crises aiguës. Des abcès gingivaux se déclarent et sont suivis de fistules, qui s'ouvrent et se ferment tour à tour. Ces abcès peuvent fuser loin de leur point d'origine et même s'ouvrir à la peau.

Parmi les symptômes de voisinage de la périodontite simple, il faut citer, en première ligne, la fluxion, c'est-à-dire le gonflement œdémateux et presque indolent des parties molles de la face, gonflement qui occupe la joue, gagne souvent les paupières et gêne la parole et la mastication. La fluxion ne s'observe pas dans la périodontite subaiguë ou aiguë ; c'est la forme phlegmoneuse, ce sont les poussées aiguës de la forme chronique qui la produisent.

Il y a lieu aussi de faire rentrer dans les symptômes de voisinage les névralgies et les troubles des organes des sens. Ces divers accidents ont comme point de départ des névrites des nerfs qui se distribuent aux dents. Les névralgies, qui souvent sont des symptômes de début, ont pour siège de prédilection les branches de la cinquième paire; elles s'étendent parfois aux fdets cutanés du plexus cervical ou du plexus brachial. Les troubles des organes des sens sont des troubles oculaires (blépharospasme, paralysie des muscles de l'œil, amblyopie, cécité), ou des troubles de l'ouïe (bourdonnements, surdité); le plus souvent, ces accidents cessent immédiatement avec la périodontite ou après l'extraction de la dent malade.

Tomes {Traité de chirurgie dentaire, traduct. Darin. Paris, 1875, p. 553-555) cite deux cas d'épilepsie et un cas de tétanos, dus selon lui à des périodontites. Bien que l'un des malades atteints d'épilepsie ait guéri après l'extraction de dents cariées, l'interprétation de ces faits est sujette à caution.

Les symptômes généraux sont à peu près nuls dans la forme subaiguë et dans la forme aiguë de la maladie. La périodontite phlegmoneuse peut s'accompagner de fièvre, parfois d'un véritable frisson. Quant à la forme chronique, elle est susceptible d'amener, grâce à l'intensité de la suppuration et à l'absorption par l'estomac d'une grande quantité de pus, un état d'épuisement, décrit par Ghassaignac sous le nom de cachexie buccale.

Marche. — Complications. — La périodontite peut fort bien ne point parcourir toutes ses phases, soit qu'elle se termine par résolution, soit qu'elle reste stationnaire à un moment .donné. Dans ce dernier cas, se constitue un état caractérisé par une diminution très marquée dans l'intensité de presque tous les symptômes.

PKRIODOMrrES. 781

J'ai signalé déjà les lorminaisons diverses de la périodonlile phlegmoneuse. C'est surtout à cette l'orme et à la périodontite chronique que se rattachent les complications dont il me reste à parler. Ce sont, en premièi'c ligne, des phénomènes intlammaloires. qui s'étendent de proche en proche, gagnent d'abord les parties les plus voisines, pour frapper ensuite des parties plus éloignées.

h'iii/tionmation de la pulpe dentaire, qui si souvent précède la périodontite, peut lui être consécutive. D'autre part, la gingivite, qui accompagne la périodonlile, s'étend parfois à tout le bord gingival, provoquant la formation d'un enduit blanchâtre constitué par une desquamation épithéliale de la muqueuse. Si l'inflammation gagne toute la bouche, on est en face d'une xériiahle stomatite. Une amygdalite n'est pas rare dans la périodontite des dernières molaires, surtout des molaires inférieures. Enfin il me reste à citer, parmi les complications bénignes de la périodontite, V adénite, qui occupe d'ordinaire la région sousmaxillaire, et la propagation, rarement observée, de l'inflammation à la membrane alvéolo-dentaire d'une dent voisine.

Une complication importante, qui mérite une étude spéciale, est la siqjpuration dans ses diverses variétés. Le phlegmon des gencives o\x parulie, dont j'ai parlé déjà à l'occasion de la symptomatologie, peut être produit de deux façons différentes.

Dans une première forme, l'inflammation de la membrane alvéolo-dentaire se transmet directement à la gencive par continuité de tissus, et il est rare que cette inflammation de la gencive se termine par résolution. Ce phlegmon de la gencive se traduit par un gonflement douloureux, d'abord rouge, puis livide; le centre de la petite tumeur devient saillant, blanchit et finit par se rompre, donnant issue au pus. Il s'agit ici d'un abcès sus-périostique, et la terminaison habituelle est la guérison.

Dans la seconde forme de phlegmon des gencives, le pus, formé autour de la racine, a détruit sur un point la membrane alvéolo-dentaire, puis s'est creusé un chemin à travers l'os maxillaire et est arrivé sous le périoste du maxillaire, constituant ainsi au niveau de la gencive un abcès sous-périostique . Quand cet abcès est ouvert, on constate avec le stylet que l'os est dénudé. Ce n'est pas, à proprement parler, une parulie, c'est une suppuration provenant de l'os. Cette forme se signale par une douleur plus intense, une marche moins rapide et par la tendance de l'abcès à rester fîstuleux, avec alternatives de fermeture et d'ouverture de la fistule.

La suppuration provoquée par la périodontite, surtout quand elle a suivi le dernier chemin indiqué, peut donner lieu à la formation d'abcès plus éloignés du point de départ de V affection. A la mâchoire supérieure, le pus se porte soit vers la face externe de l'os, avec tendance à se faire jour dans la bouche plutôt qu'à la peau de la joue, soit vers la voûte palatine, où il forme une collection sous-périostée. A la mâchoire inférieure, les abcès sont principalement souscutanés, et parfois l'inflammation se propage rapidement vers la partie inférieure du cou et même vers la poitrine. C'est dans ces abcès sous-maxillaires surtout qu'on a observé la phlébite des veines faciales, suivie de phlébite des sinus de la dure-mère et de méningo-encéphalite. Ce sont eux encore qui peuvent se compliquer d'un œdème de la glotte nécessitant la trachéotomie. La tendance plus grande des abcès de la mâchoire inférieure à s'ouvrir à la peau s'explique par cette loi générale que les abcès péri-dentaires s'ouvrent de préférence à la peau

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ttuand rexlrémité des racines dépasse le niveau où la muqueuse se réfléchil de la joue sur la gencive.

Quel que soit, d'ailleurs, le lieu d'ouverture de ces abcès, l'orifice ne se ferme pas constituant ainsi une fistule dentaire. Les fistules dentaires occupent les sièges les plus variés. Sur la muqueuse buccale, elles peuvent être ignorées des malades; d'autres fois, elles occasionnent ces petits abcès à répétition, dont les û-encives sont le lieu d'élection. A la peau, on les a vues sur la joue, vers I orbite, vers la fosse temporale, au voisinage de l'aile du nez, dans les fosses nasales, au menton, à la région sus-hyoïdienne, même au-dessous de la clavicule. Elles peuvent donc s'ouvrir plus ou moins loin de la dent qui leur a donné naissance; elles sont, du reste, uniques ou multiples.

Toutes les fois que la migration du pus se fait à travers la paroi osseuse d'un alvéole, il y a forcément une ostéite à ce niveau. Ordinairement ces lésions osseuses sont assez limitées pour ne donner lieu à aucun symptôme bien tranché. Mais il est possible que l'inflammation de l'os s'étende davantage et gagne le corps du maxillaire. Parfois cette ostéite prend un caractère inquiétant, provoque une suppuration diffuse et peut même amener la mort avec des phénomènes généraux graves.

La nécrose, suite possible de l'ostéite, s'observe également dans la périodonlite. La nécrose très limitée est des plus fréquentes. D'autres fois, la mortification de l'os est plus considérable; elle s'étend à toute la hauteur de l'alvéole, ou à une notable portion du bord alvéolaire, ou même à toute une portion du corps du maxillaire, surtout du maxillaire inférieur. La nécrose, à ses différents degrés, a pour effet d'entretenir des fistules, qui ne pourront se tarir qu'après l'ablation du séquestre.

Une autre complication de la périodontite est l'inflammation suppurative de la muqueuse du sinus maxillaire, communément appelée abcès du sinus maxillaire. On sait que l'extrémité des racines des petites molaires et des deux premières grosses molaires est à peine séparée de la cavité du sinus par une mince lamelle osseuse. La périodontite de ces dents peut donc donner lieu à un abcès du sinus par . simple propagation de l'inflammation. Mais, d'autres fois, l'abcès du sinus succède à l'ouverture d'un abcès odontopathique dans sa cavité.

Enfin j'ai à citer la contracture des mâchoires, qxii s'observe surtout dans la périodontite phlegmoneuse des dernières molaires de la mâchoire inférieure. Elle semble due à la propagation de l'inflammation aux muscles masséter et ptérygoïdien interne.

Ajoutons que Magitot rattache à la périodontite la formation des kystes périostiques des mâchoires, et que Pietkiewicz fait dépendre de la même affection les tumeurs de la membrane alvéolo-dentaire.

Cette longue énumération des complications de la périodontite montre que l'affection, bénigne par elle-même, peut devenir sérieuse par ses complications. Celles-ci sont plus fréquentes à la mâchoire inférieure; par suite, la périodontite de cette mâchoire est plus grave que celle du maxillaire supérieur.

Diagnostic. — La périodontite à l'état aigu se présente avec des caractères si tranchés qu'il est à peu près impossible de la méconnaître ou de la confondre avec une autre maladie. Cependant la carie dentaire, surtout quand elle se complique de pulpite, peut offrir quelque similitude avec la périodontite, qui, du reste, en est une complication fréquente. On se rappellera que, dans la péri-

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odonlile, la douleur esl j)lus soui-dc. ronlinuc. quil cxisU' uu besoin de pression sur la denL malade, qu'au bout d'un certain temps la dent est allongée, mobile, dovUoureuse à la pression et à la percussion, enfin que, dans le cas de suppui-ation, Touverture de l'abcès n'est pas suivie de la disparition immédiate de tous les symptômes.

J'indiquerai ultérieurement les caractères qui distinguent la périodontile simple de \a périodontite expuMve ou de certains accidents provoqués par Vérup- 110)1 de la dent de sagesse.

Lorsqu'on se trouve en présence de l'une des lésions, qui figurent au nombre des complications i)ossibles de la périodontite, il ne faut jamais négliger d'exaiiiiaer attentiventoit le systèi/te dentaire et les maxillaires. C'est ainsi qu'on pourra rapporter à leur véritable cause des lésions, qui reconnaissent des origines multiples, telles que les phlegmons sous-maxillaires, les abcès du sinus maxillaire, les fistules s'ouvrant à la face ou au cou, etc.

Les fistules deataires seront facilement distinguées des fistules salivaires, qui donnent issue, principalement au moment des repas, à un liquide clair et limpide. Elles risquent surtout d'être confondues avec les fistules consécutives à une lésion osseuse indépendante de la périodontite : mais on ne perdra pas de vue que le plus souvent c'est le système dentaire qui est le point de départ de ces lésions.

Traitement. — La périodontite peut souvent être évitée par des soins prophylactiques, consistant à traiter les lésions dentaires, en particulier la carie. Lorsque la maladie est constituée, il suffit parfois, pour faire disparaître les accidents, de supprimer la cause qui les a produits (appareil de prothèse défectueux, obturation intempestive, etc.).

La piériodontite subaiguë est d'ordinaire justiciable de lotions dans la bouche avec une décoction tiède, émolliente, et d'applications de teinture d'iode ou d'acide chromique pur sur la gencive. Dans la périodontile consécutive à une carie, on se trouve bien également de l'introduction dans la cavité de la dent d'une boulette de coton imbibée de laudanum.

Si l'affection devient plus aiguë., on pourra continuer l'emploi des mêmes moyens, à l'exception des lotions tièdes qui deviennent intolérables. On y ajoutera des cataplasmes sur la joue, des applications de pointes de feu ou de sangsues ou des scarifications sur la gencive, l'emploi du chlorate de potasse, surtout en pastilles. Dès qu'un abcès se déclarera, on donnera issue au pus, autant que possible du côté de la bouche.

Les mêmes moyens seront utilisés contre la périodontite chronique non suppurée. Lorsque la périodontite chronique entretient un suintement de sérosité purulente, on peut essayer de conserver néanmoins la dent, en favorisant l'écoulement du pus, soit entre le collet de la dent et la membrane alvéolo-dentaire, soit à travers une fistule gingivale, soit à travers la dent elle-même. Ce dernier résultat s'obtient par le drainage., qui peut être pratiqué concurremment avec l'obturation des cavités cariées; il suffit, pour cela, ou bien de ménager un canal à travers la substance obturatrice, ou bien de trépaner la dent au niveau du collet en faisant l'obturation comme d'habitude.

Ce traitement palliatif amène parfois la guérison de la périodontite ; mais ce n'est jamais qu'au bout d'un temps fort long que les fistules se cicatrisent définitivement. Si la périodontite persiste, si la dent reste douloureuse et que de

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petits abcès s'ouvrent coup sur coup à la gencive, une opération radicale s'impose : V avulsion de la dent. Elle a pour résultat la cure définitive de la périodontite. On peut, d'ailleurs, réimplanter immédiatement la dent, après avoir réséqué sa portion malade, qui occupe d'ordinaire le sommet de la racine; c'est ce que l'on appelle une greffe dentaire.

Je me contenterai de citer une autre opération, palliative ou curative suivant les cas, et qui consiste dans la résection de la couronne ou plutôt des débris qui la représentent. Cette opération a pour effet de soustraire la racine malade aux pressions et aux chocs, qui l'entretiennent dans un état constant d'inflammation; et la conservation de la racine a l'avantage d'empêcher la résorption du bord alvéolaire et le déchaussement des dents voisines et de faciliter l'application ultérieure d'un appareil prothétique.

Je n'ai pas à aborder ici le traitement des complications de la périodontite. En même temps qu'on s'occupera d'elles, on devra toujours s'attaquer à la cause première du mal, c'est-à-dire à la dent malade. Bien souvent l'ablation de cette dernière suffit à amener la guérison d'une fistule rebelle. D'une manière générale, la suppression de la dent malade est ordinairement indiquée dans le cas de complications sérieuses, tandis qu'elle peut être évitée dans la périodontite aiguë, souvent même dans la périodontite chronique suppurée.