FRACTURES DU MAXILLAIRE LNFÉRIEUR

La région fraclurcr est tuméfiée. Le blessé rejelle, en général, par la bouche une certaine ([uanlilé de sang- nu'-lé à de la salive, cl la salivation est considérablement augmentée.

La moliilité anormale et la crépitation sont d'ordinaire faciles à constater, si Ton saisit la mâchoire avec les deux mains, de part et d'autre du point fracturé. Mais l'élutle la plus intéressante à faire est celle de la déforinalion et du déplacement.

A l'ouverture de la bouche, lorsque la fracture siège sur le corps de Vos, on constate une irrégularité de l'arcade dentaire inférieure; le malade éprouve la sensation que ses dents sont plus longues. Parfois une ou plusieurs dents sont ébranlées ou même arrachées. La muqueuse gingivale, souvent déchirée, prend d'ordinaire une teinte violacée, due à l'infiltration sanguine du tissu sousmu queux.

D'après Malgaigne, dans la fracture du maxillaire inférieur, il n'y a de déplacement qu'autant que la violence extérieure en a produit d'abord. La nature du déplacement serait donc commandée par le mode d'action de la force vulnérante. Cette opinion semble cependant excessive; deux autres facteurs entrent en ligne de compte : la direction du trait de fracture et l'action musculaire.

Lorscju'il existe un biseau, on observe un chevauchement, généralement peu marqué, dans le sens du biseau : le fragment postérieur, dont le biseau est habituellement taillé aux dépens de la face interne de l'os, est porté en dehors. D'autre part, les muscles élévateurs de la mâchoire entraînent en haut le fragment postérieur, tandis que le fragment antérieur est porté en bas et en arrière par les muscles sus-hyoïdiens. Ce déplacement est encore favorisé par l'obliciuité du trait de fracture en bas et en arrière, obliquité qui est frécjuente.

Dans les fractures verticales et sans biseau, surtout lorsqu'elles sont voisines de la symphyse, le déplacement peut être presque nul, ou consister uniquement dans une légère ascension d'un des fragments, ascension grâce à lacjuelle les dents cessent d'être sur le même plan.

Lorsqu'il s'agit d'une de ces fractures doubles, qui détachent du maxillaire un fragment médian, celui-ci est porté en bas et en arrière, tout à la fois par son propre poids et par l'action musculaire; on note alors l'aplatissement des joues, et la déformation est généralement très marquée.

Dans les fractures des branches de la mâchoire, il n'y a pas de déplacement, parce que les fragments sont maintenus par les muscles masséter et ptérygoïdien interne. Le diagnostic s'établit d'après la douleur ressentie par le malade, d'après celle que provoque la pression sur la face externe de la branche montante ou la pression par l'intérieur de la bouche sur sa face interne, enfin d'après la mobilité anormale et la crépitation. Ces derniers phénomènes peuvent être d'une constatation difficile. On cherchera à produire la crépitation en imprimant des mouvements à l'angle de la mâchoire, ou en comprimant les deux angles de l'os comme si on voulait les rapprocher; cette manœuvre détermine parfois, à défaut de crépitation, une douleur vive et fixe au point fracturé.

Dans les fractures de Vapophyse coronoïde, il n'y a de déplacement que lorsque la fracture occupe la base. L'apophyse est alors entraînée en haut par le muscle temjîoral. En portant le doigt sur l'apophyse dans le vestibule de la bouche, on parvient à constater cet écartement des fragments, ainsi que la mobilité anormale, mais on perçoit rarement de la crépitation. Il va de soi que cette pression sur le point fracturé provoque une douleur vive.

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Enfin, dans les fraclures qui divisent le col du condyle, le fragment délachc est entraîné en avant et en dedans par le ptérygoïdien externe qui s'y insère. Ce déplacement a pour conséquence une dépression au-devant du conduit auditif, et Ton constate que, dans les mouvements de la mâchoire, la saillie qui surmonte cette dépression ne suit pas la branche du maxillaire; dans la luxation, au contraire, le condyle suit les mouvements de la mâchoire. Le menton est dévié du côté de la lésion, tandis que, dans la luxation, il est dévié du côté opposé. La pression directe sur le condyle fracturé détermine une douleur vive. Quant à la crépitation, on peut la percevoir pendant les mouvements du maxillaire inférieur, soit en plaçant le doigt au niveau du col du condyle, soit en rintroduisant dans le conduit auditif, qui se trouve en rapport intime avec le condyle.

Complications. — Les fractures du maxillaire inférieur sont le plus souvent des lésions sans gravité, et elles sont consolidées au bout de trente à quarante jours. Cependant leur pronostic peut être aggravé par diverses complications, les unes immédiates, les autres consécutives.

Parmi les complications immédiates, je n'insisterai pas sur les plaies cutanées ou mucjueuses, qui font communiquer plus ou moins largement le foyer de la fracture avec l'air extérieur. Elles tirent leur importance surtout des accidents consécutifs qu'elles peuvent provoquer et sur lesquels je reviendrai.

Une complication, heureusement rare, des fractures de la mâchoire inférieure est la commotion cérébrale. Dans ce cas, le choc se transmet au cerveau, soit par les maxillaires supérieurs, soit plutôt par les condyles de la mâchoire, et le blessé perd connaissance. Au lieu d'une simple commotion cérébrale, on a pu observer une contusion cérébrale, suivie de phénomènes inflammatoires graves et même mortels. Mais on est en droit d'élever des doutes sur l'interprétation de ces faits.

On a vu, à la suite d'une chute ou d'un choc portant sur le menton, un écoulement de sang se faire par une oreille ou par les deux oreilles à la fois, sans qu'il y eût fracture du rocher. Ce phénomène, étudié par Tessier [Journal de méd., t. LXXIX, p. 246) et par Morvan {Arch. gén. de méd., 1856, o« série, t. VIII, p. 653), peut se manifester avec ou sans fracture du maxillaire inférieur. Une pièce, présentée par Holmes en 1860 à la Pathological Society de Londres, fait bien comprendre la cause de cette hémorragie : le col du condyle était fracturé, il avait enfoncé la paroi postérieure de la cavité glénoïde et avait pénétré dans le conduit auditif externe. Cette particularité est importante à connaître; car on pourrait admettre à tort l'existence d'une fracture de la base du crâne, alors qu'il existe uniquement une fracture de la paroi antérieure du conduit auditif externe.

On sait que l'artère et le nerf dentaires inférieurs cheminent dans l'épaisseur du maxillaire inférieur; une fracture de la mâchoire inférieure peut donc occasionner une blessure de ces organes. Toutefois, en dehors des blessures par armes à feu (blessures qui peuvent atteindre également l'artère faciale et la maxillaire interne), ces lésions sont rares. La rupture de Vartère dentaire inférieure ne donne pas lieu généralement à une hémorragie sérieuse. La déchirure ou le tiraillement du nerf peuveijt avoir pour conséquence une paralysie de la sensibilité de la lèvre inférieure, paralysie d'habitude passagère, parfois définitive. D'autres fois, on a vu des névralgies du nerf dues à son irritation par

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une esquille, un corps étranger, ou encore par un cal qui lenglobe. ^^'ernher a observé, à la suilc de V oblitération du canal dentaire par le cal, une atrophie de l'arcade alvéolaire, alr()})hie accompagnée de la chute des dents.

Une complication rare, qui appartient spécialement aux fractures doubles du maxillaire inférieur, est la su/f'ocatio)i survenant immédiatement après Vaccident et causée par la chute de la langue dans Varrière-gorge. Cette complication, étudiée par Decrossas {De la su/focation dans quelques cas de fracture double de la mâchoire inférieure. Thèse de Paris, 1878), se traduit |iar une respiration pénible et sifflante, avec expiration relativement facile, et par un bruit de drapeau au niveau du larynx; elle cesse immédiatement après l'application de l'appareil. La chute de la langue tient à plusieurs causes : le déplacement en arrière du fragment antérieur, l'action musculaire qui maintient le déplacement, l'action de la pesanteur et celle du courant inspiratoire.

Je citerai enfin, au nombre des complications immédiates, les fractures concomita)ites. On les voit porter surtout sur le crâne et le maxillaire supérieur.

On signale dans la science un grand nombre de cas où le maxillaire inférieur présentait des fracas épouvantables, qui cependant n'ont pas empêché la guérison. Certains de ces blessés avaient perdu la presque totalité de la mâchoire inférieure et des parties environnantes, et, en dépit d'une horrible difformité, ils ont pu vivre jusqu'à un âge avancé, munis d'un appareil prothétique.

Parmi les complications consécutives., les accidents inflammatoires ou infectieux tiennent le premier rang. On peut observer une stomatite intense ou un phlegmon sus-hyoïdien. Il importe de ne pas perdre de vue que la plupart des fractures du maxillaire inférieur sont des fractures ouvertes; il n'y a donc pas lieu de s'étonner des accidents de suppuration. Parfois c'est le foyer de la fracture qui suppure, et cette ostéite suppurée peut occasionner une nécrose.

Mais un accident bien plus redoutable, sur lequel Richet {Bull, de la Soc. de chir., 1865) a attiré l'attention, est la septicémie. Richet a insisté sur ce fait que, grâce à la déchirure de la membrane périosto-gingivale, le foyer de la fracture est en rapport, non seulement avec l'air extérieur, mais encore avec es aliments et les liquides sécrétés dans la bouche. Ce sont là des conditions favorables à l'infection du malade, et Richet a donné à cette complication le nom à^ intoxication putride aiguë. Les phénomènes observés sont des frissons, de la fièvre, delà diarrhée, des vomissements, un aspect typhoïde, etc., en un mot les symptômes de la septicémie. Ces accidents, qui peuvent venir compliquer une fracture en apparence simple, amènent quelquefois la mort. Au lieu de la septicémie, on a observé exceptionnellement Vinfection purulente.

En dehors de ces graves accidents, on peut voir survenir une pseudarthrose à la suite d'une fracture du maxillaire inférieur. La pseudarthrose est surtout le résultat d'une perte de substance considérable de l'os ou d'un traitement défectueux. Il estdespseudarthroses qui ne causent pas d'inconvénient sérieux; d'autres, au contraire, gênent la mastication. Quand il existe une perte de substance notable, le court fragment présente des déviations progressives : d'ordinaire, il est attiré en dedans et subit une rotation, en vertu de laquelle son bord alvéolaire regarde en dedans et sa face externe en haut. Cette déviation paraît due à la pression des dents de la mâchoire supérieure et à la rétraction du plancher de la bouche devenu cicatriciel.

D'autres fois, il survient une ankylose de la mâchoire, principalement quané. la fracture occupe les condyles, ou quand de grands désordres des parties molles

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LESIONS TRAUMATIOUES DES MACHOIRES.

accompagnenl la lésion osseuse eL entraînent la foimalion de larges cicatrices. Enfin Panas (Société de chirurgie, 5 mai 1869) a signalé une conséquence singulière des fractures de la mâchoire inférieure, survenues à un âge où les os de la face n'ont pas encore atteint leur entier développement : c'est une atrophie de toute une moitié de la face. Dans le cas de Panas, il s'agissait d"un homme de ving-cinq ans, ayant eu une fracture à l'âge de dix ans; l'atrophie occupait, du côté fracturé, les deux maxillaires, l'os malaire et l'arcade orbilaire.

Traitement. — • En général, il est facile de réduire une fracture du maxillaire inférieur, en saisissant les fragments à la fois par l'intérieur de la bouche et par l'extérieur. Dans les fractures doubles, il peut être nécessaire d'exercer une assez forte traction sur le fragment antérieur, qui se trouve attiré par les muscles en arrière et en bas. On reconnaît que la fracture est bien réduite, quand les dents occupent leur situation normale et que toute inégalité a disparu à la base de l'os.

Mais s'il est aisé d'opérer la réduction, la contention des fragments est, au contraire, très difficile, d'autant plus qu'il n'est guère possible d'interdire au malade d'ouvrir légèrement la bouche pour s'alimenter. Si l'on voulait immobiliser la mâchoire inférieure en l'appliquant étroitement contre le maxillaire supérieur, on serait obligé de nourrir le blessé au moyen d'un tube en caoutchouc introduit par le nez et pénétrant jusque dans l'estomac. D'habitude, on renonce à un mode de traitement aussi rigoureux; on a soin toutefois de prescrire au malade une alimentation exclusivement liquide, qu"il prend à l'aide d'un biberon ou d'un appareil analogue.

Les moyens de contention peuvent être classés dans trois groupes : les bandages, les moyens agissant 2jar l'intermédiaire des dents, enfin ceux qui agissent directement sur les fragments eux-mêmes.

Comme bandage, on a employé le chevestre simple ou double, ou mieux encore la fronde du m,enton. Les bandages peuvent être remplacés par des bandelettes de diachylon disposées d'une façon semblable, ou encore par des appareils en cuir ou en tissu élastique. L'un des mieux combinés est celui de Bouisson, dans lequel des lanières élastiques relient la fronde a, 6 à un système de courroies c, d fixé sur le crâne.

Parmi les moyens de contention agissant par V intermédiaire des dents, le plus ancien est la ligature des dents, qui semble avoir été connue d'Hippocrate. Il consiste à enrouler, autour des deux dents les plus voisines de la fracture, un fil de métal ou de soie destiné à les relier entre elles. Ce procédé, parfois inapplicable, d'autres fois 'insuffisant, a l'inconvénient de causer souvent une douleur vive et une inflammation de la gencive, et d'ébranler les dents.

FiG. 5iO. — Appareil de Bouisson.

FiG. oii. — Appareil de Hammond.