PÉ:RI0D0\TITES

dentaire. In Gaz. f/es hôp., 1874, p. G'25. — DEsrnts, De la maladie appelée périoslile alvéolodenlairc ou gingivilc cxpulsive. In Chir. journalière, Paris, 1877, p. Or)G. — Aguiliion de Sarrax, Pallioi^rMiio ol Irailoinonl de la g-ingivile expulsivo. In Bail, de la Soc. de chir., 1880, t. VI, p. Wl. Rapport i)ar Mai,Mlot, p. il C — MAC.rroï, Do la valeur diagnostitjue, dans le diabète sucré, de la i)ério!slile alvéolaire des mâchoires. In Hall. dcCAcud. de inéd., 1882, 2= série, t. X, p. lOlT), et t. XI, p. 251. — ISIacitot, De rostéo-périoslilc alvéolo-dentaire. In Dicliunn. encychp. des srioircs méd., P" série, t. XXVII, \>. 28G, 1882. — Malassez et Galippe, Note sur l'éliologie et le traitement de l'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. In Comptes rendus de la Soc. de liiol.. 188 i, ^^ série, t. I, p. ^21. — David, De la maladie de Fauchard. In Gaz. des hôpit., 188:), p. 007. — DAvm, La maladie de Fauchard. In Gazelle hehdom., 1889, p. 139. — RicHER, De la périodonlile expulsivo et de son traitement. Thèse de Paris, 1890.

Étiologie. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'étiologie de la périodontilc cxpulsive. Cependant il paraît acquis que la maladie survient en dehors de toute altération des dents et de la muqueuse buccale, et que c'est, avant tout, Vétat général des sujets qui se trouve en cause.

L'atïection s'observe principalement pendant la période moyenne de la vie, de trente à cinquante ans; elle est de fréquence égale dans les deux sexes.

Parmi les influences, dont l'action a été invoquée, il faut citer le traumatisme et certains états généraux : l'arthritisme, l'anémie consécutive aux longues maladies, l'ataxie locomotrice, la syphibs, le mal de Bright, mais surtout le diabète. D'après Magitot, la périodontite cxpulsive est constante dans le diabète, et elle apparaît dès le début de l'affection. L'influence de la ménopause chez les femmes, celle de l'hérédité sont également à signaler. Enfin un fait, que j'ai observé, m'amène à admettre que la périodontite cxpulsive est contagieuse.

La maladie frappe soit une dent isolée, soit plusieurs dents à la fois; mais, dans ce dernier cas, les dents atteintes ne sont pas nécessairement contiguës. Toirac et Oudet indiquaient comme siège de prédilection de l'affection les incisives inférieures. Magitot classe, par ordre de fréquence, les grosses molaires, les incisives inférieures, les petites molaires, les incisives supérieures et les canines.

Les dents affectées de périodontite cxpulsive sont, en général, saines ; la carie dentaire n'offre aucune relation avec cette maladie. S'il n'est pas rare de constater l'existence d'une certaine quantité de tartre, ce n'est là, d'après ]\Iagitot, qu'un accident secondaire.

Les hypothèses sur la cause déterminante de l'affection ne manc[uent pas. Pour Lécorché, c'est l'action de l'acide lactique contenu dans la salive des diabétiques. Pour Desprès, c'est la compression des alvéoles par les dents trop serrées au moment de l'évolution de la dent de sagesse. Enfin Malassez et Galippe font intervenir des micro-organismes, qui s'introduiraient sous la gencive décollée et détruiraient la membrane alvéolo-dentaire et le cément. De ces diverses hypothèses, les deux premières semblent ne pouvoir se soutenir; la dernière est plus sérieuse, sans qu'on puisse toutefois la considérer comme démontrée.

En somme, l'étiologie et la pathogénie de la périodontite cxpulsive restent obscures, et cela d'autant plus qu'on a vu survenir la maladie chez des sujets, chez qui l'état général et les conditions locales de la bouche paraissaient également satisfaisants.

Anatomie pathologique. —Au début, on constate sur la membrane alvéolodentaire, au voisinage du collet, point de départ constant de V affection, une légère injection et un épaississement de la membrane, qui devient plus molle.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV. 50

[A. HEYDSNREICH.^

Bientôt elle se décolle, et la couche de cément ainsi découverte est atteinte d'ostéite, puis de nécrose, et prend un aspect rugueux, mamelonné.

L'altération, partie du collet, se propage vers le sommet de la racine. Les parties de la membrane et du cément primitivement atteintes disparaissent par voie de résorption, et l'ivoire reste à découvert. D'autre part, la gencive et le bord alvéolaire ne tardent pas à ôtre altérés à leur tour, à présenter des phénomènes inflammatoires avec fongosités ou ulcérations marginales. En même temps, l'alvéole se remplit d'un pus crémeux, dont la production incessante entraîne les lambeaux mortifiés de la membrane alvéolo-dentaire et du cément. Au voisinage du sommet, les lambeaux de la membrane offrent souvent des végétations fongueuses. Finalement la dent, complètement décollée, est soulevée et expulsée.

L'organe dentaire lui-même ne change pas ordinairement d'aspect. Toutefois lorsque l'affection est ancienne et que la pulpe se trouve frappée de gangrène, la dent prend la coloration grise ou noirâtre caractéristique de cette lésion. D'après Magitot, quand la couche de cément a été détruite par la maladie, l'ivoire serait parfois attaqué et éprouverait un commencement de destruction. Ajoutons qu'à titre d'exception il peut arriver que le cément, au lieu de disparaître complètement, offre, mais uniquement vers le sommet, un épaississement avec végétations festonnées.

La description qui précède est celle que donne Magitot; pour lui, le point de départ de la périodontite expulsive est dans la membrane alvéolo-dentaire. Mais cette opinion n'est pas admise sans conteste. Il n'est plus guère possible de soutenir aujourd'hui que l'affection est primitivement gingivale, l'inflammation des gencives n'étant qu'un épiphénomène qui fait souvent défaut. Par contre, un certain nombre d'auteurs, Bourdet, Piorry, Gosselin, David, considèrent la maladie comme une lésion osseuse, et cette manière de voir mérite qu'on s'y arrête.

L'enchaînement des phénomènes serait alors le suivant. Les procès alvéolaires s'atrophieraient, se résorberaient par le fait d'une ostéite raréfiante. Les parties osseuses atteintes d'ostéite se trouvant exposées à l'air, l'action du milieu buccal et des nombreux parasites qui s'y trouvent déterminerait des lésions concomitantes des gencives et de la membrane alvéolo-dentaire, lésions auxquelles serait due la suppuration intra-alvéolaire. De nouvelles recherches sont nécessaires pour trancher définitivement cette question.

Symptômes. — La périodontite expulsive a une marche essentiellemenl lente et chronique. Sa durée est au moins de quelques mois et ordinairement de plusieurs années. On peut distinguer trois périodes dans la maladie.

he phénomène initial, presque constant, est une déviation de la dent malade. Bientôt cette déviation s'accompagne d'un léger allongement. Puis la gencive, vers le collet de la dent, présente un petit liséré rougeâtre. A cette période, la dent n'offre encore aucune mobilité ; mais, avec un stylet fin, on constate qu'il s'est produit déjà un certain décollement, et la pression de la gencive fait sourdre une petite quantité d'un pus blanc jaunâtre, épais.

A une phase plus avancée, la rougeur de la gencive se propage dans le sens vertical, formant devant la racine malade une petite bande verticale. Le bord libre de la gencive s'épaissit légèrement, ou devient le siège soit de fongosités, soit d'ulcérations marginales grisâtres, reposant sur un tissu violacé, tuméfié

PÉRIODONTITKS. 787

cl raiiKtlli. (u's allrialions f>in^ivales doniKMit lieu à des liriiiorragies peu imporlanles, mais assez IVé([ueiiles. En iiiôine temps, la supj)urali(jn, phénomène conslanl, devieul plus al)()udanle, à nu'sure que le décolieinenl s'étend.

L'alVeclion, parrailcinenl indolente dahord, s'accompagne (msuite d'une sensation de chaleur de hi bouche, jointe à une saveur ûci-e, sensation qui l'épond parfois à une élévation réelle de la tenq)ératur(; locale. Les sujets se j)laignent d'un chalouillemenl d<' la gencive et ont conuiu' un besoin de passer le curedent dans les interstices dentaires. D'autres l'ois, la douleur est sourde, pongitive, et il arrive que la pression des dents opposées produise un soulagement à l'agacement éprouvé par les malades. Enfin l'haleine est chaude, et, quand plusieurs dents sont prises, elle devient fétide.

A cette série de phénomènes succède la deuxième période de la maladie, ou période d'état. L'alvéole est alors en pleine suppuration; la dent est ébranlée. L'allure chronique de l'affection est entrecoupée par de courtes poussées aiguës, avec douleurs permanentes s'exaspérant par la pression et avec formation de petites pustules gingivales, qui s'ouvrent et laissent après elles des fistules.

Dans la troisième et dernière période, la dent, complètement dénudée, ne tient plus à la mâchoire que par de faibles adhérences au sommet; la gencive, décollée, flotte dans la bouche; la paroi alvéolaire s'est affaissée par résorption, et la dent subit d'ordinaire les changements de couleur déjà indiqués. Enfin la dent se soulève, se balance dans la bouche, provoquant au moindre contact une sensation intolérable, et finit par se détacher et tomber. Après son expulsion, la gencive revient sur elle-même et se cicatrice rapidement.

Quelques complications peuvent être observées, dans le cours de la périodontite expulsivè. La salivation et l'adénite sous-maxillaire sont fréquentes. Plus rarement on voit survenir une stomatite généralisée ou une fluxion; mais il est exceptionnel que celle-ci aboutisse à la suppuration.

Diagnostic. — Uintégrité et la multiplicité des dents atteintes sont, avec la suppuratio)i alvéolaire, les signes les plus importants de la périodontite expulsivè, dont la terminaison est la chute des dents.

Cette maladie présente quelques points de ressemblance avec la pjériodontite simple, surtout avec la forme chronique de l'affection, qui se signale par des exacerbations aiguës et des périodes de calme intermédiaires. Mais la périodontite simple est bornée à une seule dent, elle succède d'ordinaire à une lésion grave de la dent, elle est constamment douloureuse; enfin la suppuration, au lieu de débuter au niveau du collet de la dent, débute au niveau de la racine et ne se montre que plus ou moins tardivement, et dans certains cas seulement, autour du collet.

La résorption spontanée des racines des dents .permanentes, résorption qui aboutit à la chute de l'organe, se distingue de la périodontite expulsivè en ce qu'elle n'affecte qu'une seule dent, et qu'elle résulte constamment d'un traumatisme antérieur ou d'une gangrène de la pulpe, particularités appréciables soit à l'examen direct, soit à l'étude des antécédents.

L'atrophie des maxillaires, qui se manifeste par la résorption des alvéoles dentaires et la chute des dents, évolue sans suppuration. Elle ne se rencontre que chez les vieillards et les ataxiques.

La gingivite, quelle que soit sa cause, occupe toute une région de la bouche; l'ébranlement de la dent, au lieu d'être primitif, est secondaire et le plus sou-

[A. HEYDENREICH.-i

vent très lardif; la suppuralion, quand elle se iiroduil, esl supeiTicielle et ne s'étend pas à linlérieur de l'alvéole; enfin la <liule des dents n'est pas une terminaison habituelle.

Pronostic. — La périodontite expulsive est une affection sérieuse par sa longue durée, par la chute des dents qu'elle amène, par l'état général défectueux dont elle est ordinairement l'indice. Mais c'est à tort qu'on l'a considérée comme incurable : un traitement convenable réussit à l'améliorer et même à la guérir.

Traitement. — Le traitement comprend des indications tirées de l'état général du sujet et sur lesquelles je n'ai pas à insister, et des indications dérivant de l'état local.

Parmi les moyens locaux que l'on a employés, il faut citer l'extraction des dents malades, les émissions sanguines locales, le cautère actuel, la cautérisation au nitrate d'argent, les applications d'alun, de teinture d'iode, de perchlorure de fer, de chlorure de zinc, etc.

A tous ces moyens Magitot préfère l'emploi de V acide chromique solide, ou en déliquescence, ou seulement en solution. Il promène cette substance à la partie antérieure du collet de la dent, en ayant soin de soulever légèrement la geiicive, et après avoir enlevé les dépôts de tartre, s'il s'en est formé. L'acide chromique s'écoule aussitôt le long de la racine et baigne toutes les parties malades. Pendant ce temps, on protège les muqueuses voisines à l'aide d'un tampon de coton. L'effet de cette cautérisation est une réaction inflammatoire avec exagération des phénomènes morbides, réaction suivie d'une amélioration sensible. Magitot répète les applications d'acide chromique tous les six ou huit jours. Il ac'miistre, de plus, à l'intérieur, du chlorate de potasse, sous forme de paslilles et à la dose quotidienne de 1 à 5 grammes.

Malassez et Galippe recommandent, pour supprimer les clapiers, la destruction partielle du rebord gingival, suivie de lavages au sublimé. Ils espèren! ainsi détruire les microbes auxquels ils attribuent la maladie.

OSTÉITES DES MAXILLAIRES

Lorsqu'on lit les descriptions que les auteurs consacrent à l'ostéite ou ostéopériostite des maxillaires, on. ne tarde pas à se conAaincre qu'ils confondent sous le même nom des lésions essentiellement différentes, les unes de nature franchement inflammatoire, les autres appartenant à la classe des inflammations ]:)âtardes qui sont sous la dépendance d'une diathèse. Parmi ces dernières, les lésions tuberculeuses surtout me paraissent avoir été souvent méconnues; elles sont certainement beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'a cru.

J'aurai à reparler ultérieurement de cette question. Pour le moment, je ne m'occuperai que des ostéites de,nature franchement iji/lannuatoire.

Je ne reviendrai pas sur Vostéite du bord alvéolaire, que l'on observe dans la périodontite simple et dans la périodontite expulsive.

OSTEITES DES MAXILLAIRES. 789

Je me Cûnlenlorai de citer l'ostéite simple des maxillaires, qui survient à la suite dun traumatisme, dune lésion dentaire, d'un phlegmon de la région sushyoïdienne, etc. Cette ostéite, qui atteint le corps des mâchoires, et qui ne dépasse pas le premier degré de linilammation, ne constitue, à vrai dire, qu'un détail danalomie pathologique sans intérêt pour le chirurgien.

Les variétés, que jai à étudier ici, sont : Vostéite suppurée et Yostéile hypertrophiantc des maxillaires.

l' OSTÉITE SCPPL'RÉE DES MAXILLAIRES

Etiologie. — L'ostéite suppurée des maxillaires reconnaît des causes locales et des causes générales.

Elle peut succéder à une fracture compliquée de Tun des maxillaires, à un traumatisme accidentel ou chirurgical de ces os. Dans ces cas, los fracturé ou mis à nu se trouve en contact direct avec les liquides septiqiies de la bouche, et il sinfecte à ce contact.

La périodontite suppurée est une autre cause d'ostéite suppurée des maxillaires. L'inflammation suppurative, limitée au bord alvéolaire, est un phénomène extrêmement fréquent dans la périodontite: mais l'inflammation peut gagner le corps du maxillaire. Toutefois, cette complication se présentant souvent chez des sujets débilités ou sous le coup de la diathèse scrofulo-tuberculeuse. on en peut conclure qu'un certain nombre d'ostéites suppurées du corps des maxillaires, développées dans ces conditions, sont en réalité des ostéites tuberculeuses.

L'ostéite suppurée s'observe dans des cas d'éruption difficile de la dent de sagesse, principalement à la mâchoire inférieure.

Elle a été signalée aussi comme un accident de l'éruption des dents de lait. Mais cette etiologie est-elle bien réelle? Et ne s'agit-il pas de lésions tuberculeuses dans la plupart de ces cas?

Je ne ferai que mentionner l'ostéite due à l'action des vapeurs phosphorées. Un chapitre spécial sera consacré à cette affection.

Parmi les causes générales, il faut citer en première ligne la fièvre typho'ide et les fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, variole) (périostite exanthématique de Salter). la diphtérie, l'influenza, le choléra. C'est pendant la convalescence de ces maladies, particulièrement chez les enfants, que l'on voit se développer des ostéites suppurées des mâchoires à marche aiguë, qui d'ordinaire aboutissent à la nécrose. Je signalerai encore l'ostéite suppurée de cause puerpérale.

A côté de ces ostéites se place l'ostéomyélite de la période de croissance. D'après Lannelongue, le maxillaire inférieur est. de tous les os plats, le plus exposé à l'ostéomyélite, bien que cependant cette affection n'y soit pas très fréquente.

Y a-t-il lieu d'admettre, avec Graves .et la plupart des auteurs, une ostéite suppurée des maxillaires d'origine rhumatismale^ Je ne le pense pas. D'après ce que l'on sait des ostéites rhumatismales, ces lésions semblent obéir à la loi générale de la non-suppuration des altérations rhumatismales. Les ostéites suppurées des maxillaires, attribuées au rhumatisme, ne sont, le plus souvent, suivant moi. que des ostéites d'origine dentaire, consécutives à une périodontite.

Anatomie pathologique. — L'ostéite suppurée peut se limiter aux bords

[A HETDENREICH.J

alvéolaires, c'csl-à-dire aux parties osseuses recouvertes par la muqueuse; c'est la variété sons-gingivale des auteurs du Compendiion, variété fréquente aux deux mâchoires.

D'autres fois, l'ostéite atteint les parties de l'os non recouvertes par la muqueuse; elle est sous-cutanée. Cette forme est beaucoup plus fréquente à la mâchoii'e inférieure, où elle occupe de préférence l'angle et la branche montante; elle peut s'étendre à tout un côté et même à la totalité de l'os.

Je n'insisterai pas sur les lésions elles-mêmes, qui sont celles de l'ostéite suppurée en général. D'ordinaire, le périoste est décollé sur une grande surface, etTafTection se termine par une nécrose, parfois limitée à une portion du bord alvéolaire, d'autres fois étendue à toute la hauteur de l'os.

L'ostéomyélite a pour conséquence habituelle une vaste nécrose. Le plus souvent, la lésion est unilatérale. D'autres fois, comme dans un cas de Faisst [Beit. z-ur klin. Chir., XV, 5) relatif à une jeune fille de douze ans, l'ostéomyélite l)eut amener une nécrose totale de la mâchoire inférieure.

Les auteurs décrivent une forme rare d'ostéite suppurée des mâchoires, aboutissant à la formation d'abcès centraux dans les maxillaires. Je ne conteste pas la possibilité de cette lésion due à une semblable cause. Mais, à en juger par les faits publiés, les abcès centraux des mâchoires me paraissent être soit des kystes dentaires suppures, soit des collections tuberculeuses. J'ai eu l'occasion d'observer un abcès de ce genre, occupant le voisinage de l'angle du maxillaire inférieur : son origine tuberculeuse ne pouvait être mise en doute.

Symptômes. — L'ostéite suppurée, limitée au bord alvéolaire d'un maxillaire, est une complication fréquente de la périodontite suppurée, et a été décrite à l'occasion de cette dernière affection.

L'ostéite suppurée du corps des maxillaires se présente, suivant sa cause, soit d'emblée, soit consécutivement à une ostéite suppurée du bord alvéolaire. A part les cas où la suppuration est limitée à une petite portion de l'os, c'est une affection à marche éminemment aiguë. Les suppurations des mâchoires, qui affectent dès le début une allure subaiguë ou chronique, ne sauraient être considérées comme de nature franchement inflammatoire; le plus souvent, elles sont d'origine tuberculeuse.

L'ostéite suppurée, plus fréquente au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur, se manifeste d'abord par des douleurs vives dans une moitié de la mâchoire, avec gonflement de la gencive et de la joue ; la fièvre est d'ordinaire violente, parfois il y a du délire. La suppuration peut s'établir très rapidement, au bout de deux ou trois jours déjà. Le pus s'échappe par les alvéoles, occasionnant la chute des dents correspondantes; en même temps, il se fait jour à travers la paroi alvéolaire, au niveau du sommet des racines dentaires. On peut voir ainsi plusieurs ouvertures, correspondant à un nombre égal d'alvéoles. Puis la phlegmasie s'étend de la portion alvéolaire au corps de l'os; la tuméfaction des parties molles augmente; la constriction des mâchoires survient ou s'accentue, surtout c|uand la lésion occupe le voisinage des dernières molaires; enfin des abcès viennent s'ouvrir à la peau. Arrivée à ce degré, l'inflammation peut se calmer, mais en laissant à sa suite des désordres plus ou moins étendus : nécrose de l'os, arthrite'suppurée de l'articulation temporo-maxillaire, lîstules cutanées, décollements des parties molles par la suppuration pouvant s'étendre au loin vers le cou ou la poitrine.

OSTEITES DES MAXILLAITxES. 791

Il se peut que les symptO»mes locaux de la uialadie occupent le premier plan et que les phénomènes généraux soient modérés. Dans tl'autres cas, les phénomènes généraux sont graves, et le mal s'étend rapidement. Enfin, dans un troisième groupe de faits, les symptômes locaux s'elVaccnt devant la gravité de rinfection septique générale.

Il n'est pas rare (jue la maladie se termine par la mort, et cette issue est surtout à redouter dans les cas à extension rapide, envahissant la totalité du maxillaire inférieur ou atteignant à la fois les deux mâchoires. Le malade peut être enlevé alors par Vinfcclion septique générale, ou bien il succombe à une complication, telle (\\\(^V infection purulente ou la phlébite siippurée des sinus de la dure-mère.

Démons [Bullet. de la Soc. de cJiir.. 1879, p. 819. Rapport de Périer) relate plusieurs faits, dans lesquels cette dernière complication s'est présentée. Les symptômes sont alors : une tuméfaction de l'orbite, avec projection de l'œil en avant et chémosis, une fièvre violente, de la céphalalgie, du délire, de la stupeur et finalement la mort dans le coma. Cette terminaison, qui est constante, survient au bout d'un à deux septénaires. A l'autopsie, on trouv : une phlébite suppurée des veines de la face et du cou, des veines ophtalmiques, des sinus de la dure-mère, enfin une méningo-encéphalite suppurée, sans parler des abcès métastatiques, que l'on peut rencontrer dans les poumons ou les autres viscères.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ostéite suppurée des maxillaires est d "ordinaire facile. En portant son attention sur l'examen des maxillaires, en particulier de leurs bords alvéolaires, on évitera de confondre cette affection avec une lésion inflammatoire des parties molles voisines, par exemple avec une adénite, avec un phlegmon de la face ou du cou, ou avec une parotidite suppurée.

Pronostic. — L'ostéite suppurée des mâchoires, dans sa forme suraiguë et diffuse, est extrêmement grave, et sa marche se déroule avec une rapidité, qui rend souvent toute intervention inutile. Mais il existe des formes moins sérieuses de la maladie ; les lésions ont alors une extension moins rapide, elles tendent à se limiter. Toutefois, même dans ces cas d'une gravité moindre, il persiste généralement une nécrose, parfois très étendue, qui retarde la guérison et nécessite une intervention chirurgicale tardive.

Traitement. — L'ostéite suppurée, consécutive à un traumatisme, pourra être évitée le plus souvent par une antisepsie buccale soignée.

Lorsque l'ostéite suppurée est due à une périodontite, c'est à cette dernière et à sa cause habituelle, la carie dentaire, qu'il faut s'adresser. Mais, avant tout, il est urgent de donner issue au pus : de larges débridements sont nécessaires : on aura recours au drainage, aux injections "antiseptiques. L"avulsion des dents malades pourra faciliter parfois l'écoulement du pus; mais la constriction des mâchoires rendra souvent cette avulsion très difficile.

Dans les ostéites suppurées indépendantes de toute cause dentaire, c'est encore aux larges incisions précoces et aux lavages antiseptiques qu'on s'adressera. Quelle que soit l'origine de l'aiïection, ce sont les accidents infectieux qui en constituent la gravité, et l'on comprend dès lors toute Timportance d'une antisepsie rigoureuse. On y joindra un traitement général tonique, destiné à combattre la prostration provoquée par la maladie.

[A. HEYDENREICE.^i

Quanl à la nécrose, conséquence fréquente de l'osLéiLe suppuréc, j'indiquerai dans un autre chapitre la thérapeutique qui lui convient.

2° OSTÉITE IIYPERTROPIIIANTE DES MAXILLAIRES

L'ostéite hi/pertrophiante peut siéger sur le bord alvéolaire ou sur le corps des maxillaires.

OSTÉITE HYPERTROPHIANTE DU BORD ALVÉOLAIRE

La périodontite chronique aboutit parfois à la formation de dépôts osseux, soit du côté de la dent, soit du côté de la paroi alvéolaire. Sur la dent on constate alors un épaississement de la couche cémentaire, ou encore une production de petites tumeurs appendues à la racine et qui sont de véritables exostoses dentaires.

Du côté de la paroi alvéolaire, un phénomène, pour ainsi dire physiologique, se produit constamment après l'extraction d'une dent : l'alvéole est progressivement rempli par une masse osseuse, qui en comble la cavité. La même lésion peut atteindre l'alvéole d'une dent encore en place; celle-ci est soulevée peu à peu et finit souvent, mais après un temps très long, par tomber spontanément.

On a observé encore une hypertrophie osseuse péri-alvéolaire, se présentant sous forme de petites nodosités siégeant à la face antérieure ou à la face postérieure de l'os et gênant à peine le malade. Dans d'autres cas, l'os s'épaissit uniformément dans l'intervalle de deux dents voisines et produit un écartement de ces dents.

Enfin il y a lieu de citer une forme de tuméfaction des maxillaires, généralisée à toute rétendue des bords alvéolaires, et coïncidant d'ordinaire avec un épaississement considérable des gencives, parfois môme avec une longueur anormale des dents. Cette lésion rare n'a été observée que chez des enfants; dans certains cas, elle a paru être congénitale; dans un cas, on l'a considérée comme liée à la diathèse scrofulo-tuberculeuse. Guyon et Ch. Monod (Maxillaires, in Dict. encijclop. des se. méd., 2'^ série, t. V, p. oiS) citent des observations de cette affection, dues à Tomes, Salter, Gross (de Philadelphie), Erichsen, Watermann. Suivant la remarque de Salter, la tuméfaction des gencives, le volume anormal des dents, leur évolution prématurée, le développement exagéré des poils constaté dans un cas indiqueraient plutôt une tendance à l'hypertrophie du système tégumentaire; l'os sous-jacent ne serait atteint que secondairement.

OSTÉITE HYPERTROPHIANTE DU CORPS DES MAXILLAIRES

Cette variété, qui s'observe surtout sur le maxillaire inférieur, est caractérisée par la formation de dépôts osseux à la surface de l'os. Elle peut résulter de ce quune dent, particidièrement la dent de sagesse inférieure, a été anormalement retenue dans Vépaisseur de la mâchoire. Elle est signalée alors par une douleur sourde, s'exaspérant par moments; au bout d'un temps souvent fort long, on

OSTÉITES DES MAXILLAIRES. 793

voit se formor une tumeur dure. (|n('l(|uel"ois bosselée; la tumeur occupe l'angle de la mâchoire, s'il s'agit de la dciil de sagesse.

Celh^ lésion a été confondue plus d'une l'ois avec un ostéosarcome, et l'erreur n'a été reconnue qu'après une intervention opératoire, telle que la résection de la mâchoire. Pour éviter une semblable conl'usion, on aura soin d'examiner les dents, de s'assurer s'il n'en manque aucune; l'absence de la dent de sag-esse devra surtout éveiller l'attention. On se rappellera ég;alement que l'ostéite hyper- Irophiante, due à une inclusion dentaire, n'afl'ecte g-uère que les sujets jeunes, que le développement de la tumeur est parfois rapide, que celle-ci présente une dureté uniforme.

Dans cette variété d'ostéite, le seul traitement efficace est l'exlii-pation de la dent retenue dans l'épaisseur du maxillaire. L'opération, presque impraticable par la bouche, devra être faite par l'extérieur. Lewin {Ann. de la Soc. belge de chir., 15 août 1895), chez un enfant de huit ans, atteint d'ostéite hypertrophiante du côté droit du maxillaire inférieur, a extrait, par la voie sous-périostée, toute la moitié droite de cet os, y compris sa branche montante, mais en laissant les dents suspendues à la gencive. La régénération de la mâchoire a été complète avec conservation des dents ; mais l'os régénéré était moins long et moins haut que l'os ancien.

A côté de cette ostéite de cause locale, il faut citer Vostéite hypertrophiante rhurnatisiuale. Elle est caractérisée par un gonflement quelquefois considérable de l'os par néoformation osseuse, avec épaississement du périoste. Au point de vue clinique, elle se manifeste par un gonflement douloureux du maxillaire malade, à marche chronique, progressive ; parfois l'inflammation procède par poussées ou prend un caractère très aigu; mais jamais elle n'aboutit à la suppuration.

Cadiat {Rhumatisme osseux ou ostéite rhumatismale; in Rev. de méd., 1882, p. 755), qui, avec Adams et Féréol, a appelé l'attention sur l'ostéite rhumatismale et lui a assigné les caractères précédents, signale un cas où toute la branche horizontale du maxillaire inférieur était le siège d'une tuméfaction considérable; le canal dentaire était élargi, au point d'avoir le diamètre de l'alvéole d'une canine, et l'artère dentaire avait doublé de volume.

Dans un autre fait de Cadiat, il survint, dans l'espace de trois semaines, une tuméfaction telle de la mâchoire inférieure et des douleurs si violentes que des médecins très expérimentés, réunis en consultation, conclurent à une affection cancéreuse et firent la résection du maxillaire inférieur. Le malade, un an après son ostéite, fut pris d'une violente poussée d'eczéma, et, deux ans après, il mourut d'une attaque intense de dyspnée avec congestion pulmonaire. Toutefois, d'après Cadiat, il est exceptionnel que le rhumatisme osseux. alterne ainsi avec d'autres formes du rhumatisme.

Soignée de bonne heure, l'ostéite rhumatismale peut disparaître en quelques semaines ou quelques mois. La résolution est quelquefois complète ; bien plus souvent, on voit persister une tuméfaction osseuse. Comme la maladie se développe d"ordinaire chez des sujets soumis au froid et surtout à l'humidité, on devra, avant tout, soustraire le malade à ces influences; au besoin, on aura recours au traitement géuéral du rhumatisme et aux révulsifs locaux.

[A. HEYDENREICHri