HYPERTROPHIE DIFFUSE DES MAXILLAIRES

On trouve décrits clans la science des cas dans lesquels la plupart des os de la face et du crâne étaient le siège d'une hypertrophie considérable. Virchow compare cette hypertrophie à Téléphantiasis des parties molles. Il lui donne le nom de leontiasis ossea, à cause de l'aspect léonin que prend la face des malades. 'Lliyj)ertrophie diffuse des maxillaires n'est qu'un des éléments de cette affection, déjà décrite dans ce Traité (t. II, p. 887).

Dans un certain nombre de cas, dont je n'ai pas à parler ici, les os du crâne se trouvent seuls atteints. D'autres fois, l'hypertrophie s'étend à la face et au crâne : elle commence par les maxillaires, presque toujours par les maxillaires supérieurs, plus spécialement par l'apophyse montante du maxillaire supérieur droit, gag-ne les autres os de la face, puis enfin envahit les os du crâne. L'hypertrophie semble pouvoir rester limitée à la face. Dans un fait de Wrany, le maxillaire inférieur était seul hypertrophié.

La première observation d'hypertrophie des os de la face et du crâne appartient à Ribell, au xviii'^ siècle. On trouve un certain nombre d'autres cas cités par Guyon et Monod (MAxiLLAmES, in Dicl. encycl. des se. méd., 2<= série, t. V, p. 344, 1872). Parmi les faits plus récents, je noterai celui de Le Dentu {Rev. mensuelle de méd. et de chir., 1879, p. 871), publié sous le titre de Périostose

FiG. 5io. — llj-perostose des maxillaires supérieurs. (V'erneuil.)

diffuse non syphilitique des os de la face et du crâne, et ceux de Paquet (Bull, de la Soc. decJiir., 1881, p. 329), de Poisson {Semaine méd., 1890, p. 2), de Horsley {The Practitioner, juillet 1895).

Presque toujours la maladie a débuté chez des adolescents ou des jeunes gens. Son développement est d'ordinaire symétrique. Sa marche est lente, et sa durée peut se prolonger un très grand nombre d'années (trente-trois ans dans le cas de Ribell).

ATHurilII': DES MAXILLAIRES. 795

A mesure que rnlTcclion •proj^resse, l;i r.-icc |)reiKl un aspect spécial, dû à l'énorme saillie, r()nné(> à droilc cl à gauche par les maxillaires supérieurs. Le maxillaire inférieur, ai^randi dans loulcs ses dimensions, fait ressembler la face à un mulle de lion. Dans le cas de Ribell, cet os pesait 1500 grammes. Ces diiformilés ont pour conséquence la difficidlé de l'alimentation et de l'articulation <les sons, rot)lilération des fosses nasales et des sinus. Puis, })eu à peu, quand riiyperlropliie envahit l'orbile et les os du crâne, on voit survenir de l'exophtalmie, la cécité el la destruction suppuralive des globes oculaires, l'abolition de l'ouïe, enfin des accidents cérébraux, tels que l'aliénation mentale ou une apoplexie méningée.

L'hypertrophie des maxillaires n'est pas douloureuse par elle-même; les souffrances, qu'on peut observer, sont des phénomènes de compression. La mort est amenée par le défaut d'alimentation ou par les troubles cérébraux, à moins que le malade ne soit emporté par une complication accidentelle, un érysipèle par exemple.

Dans l'observation de Le Dentu, la durée totale de la maladie a été de moins d'un an, et les masses morbides offraient une consistance élastic[ue avant de présenter la dureté osseuse. Cette marche insolite de l'affection autorise à se demander s'il ne s'agissait pas, dans ce cas, d'un sarcome ossifiant, d'autant plus que l'examen histologique d'un morceau de la tumeur a montré que la structure était celle d'un sarcome. Le Dentu, qui rejette l'hypothèse d'un sarcome en raison du mode d'envahissement si particulier du mal, suppose que, sous l'influence de la vitalité des os de la face et du crâne pendant l'adolescence et sous l'action d'irritations locales, il peut survenir une prolifération périostique, qui aboutit à l'ossification.

Quoi qu'il en soit de cette explication, l'hypertrophie diffuse des maxillaires semble n'être sous la dépendance d'aucune diathèse, d'aucune cause saisissable, et toutes les méthodes de traitement essayées jusqu'ici sont restées impuissantes. Cependant Le Dentu {Bull, de la Soc. de chir., 1888, p. 166) a pratiqué, dans un cas, une résection jjartielle., et le résultat, constaté après un an, a été un certain degré d'atrophie des masses déjà formées. Horsley dit avoir obtenu 3 guérisons durables sur 5 malades opérés par lui.

Je me bornerai à mentionner l'hypertrophie des mâchoires, particulièrement du maxillaire inférieur, habituelle dans Vacromégalie. Elle a été décrite à l'occasion de cette dernière affection (t. II, p. 876).

La résolution des alvéoles dentaires, snivie de la chute des dents., est un phénomène normal chez le vieillard. Mais la même lésion a été observée en dehors de ces conditions.

Cette résorption pathologique des arcades alvéolaires a été signalée, pour la première fois, par Léon Labbé {Bull, de la Soc. de chir., 1868, p. 162), sous le nom d'affection singulière des arcades alvéolaires. D'autres observations ont été publiées par Dolbeau {Bull, de la Soc. de chir., 1869, p. 210), Vallin (Soc.

lA. HEYDENREICH.}

796 LÉSIOxXS INFLAMMATOIRES DES MACHOIRES.

médicale des hôp., H juillet 1879), Démange [Rev.cle mâd., i88!2, p. 247), enfin Dubrueil, qui a inspiré la thèse de Manoha {Quelques considérations sur Vatrophie du maxillaire supérieur dans l'ataxie locomotrice. Thèse de Montpellier, 1885). Citons encore la thèse de Carrière {Ce qu'il faut entendre pmr résorption progressive des arcades alvéolaires et de la voûte palatine. Thèse de Paris, 1892). L'afïection se manifeste d'abord par un ébranlement des dents, sans lésion préalable de celles-ci. Puis les dents tombent sans douleur, sans hémorragie (sauf de rares exceptions), sans suppuration. La muqueuse reste saine en apparence, mais elle est anesthésiée au voisinage des parties malades. Bien que l'indolence soit la règle, des douleurs ont été notées parfois. Dans un cas relaté par Baudet {Union méd., 8 nov. 1894), la chute des dents de la mâchoire supérieure s'est accompagnée de névralgie faciale du côté droit, avec œdème passager des lèvres et du menton. Chez un malade de Du Castel (Soc. de dermatol. et syphihgr., 9 mai 1895), on a observé des poussées inflammatoires et douloureuses à répétition au niveau du maxillaire.

Quelquefois la lésion ne s'arrête pas là : des fragments d'os sont expulsés; la maladie, qui peut atteindre les deux mâchoires, mais qui a une prédilection marquée pour les maxillaires supérieurs, gagne la voûte palatine et détermine sur elle des perforations souvent multiples, faisant communiquer la bouche et les fosses nasales. A cette période, l'haleine devient fétide, la parole est plus difficile, la voix est modifiée; non seulement la mastication est impossible, mais les aliments pénètrent dans les fosses nasales. Les désordres, qui n'arrivent pas toujours à ce degré, mettent à se développer un temps qui a varié de quatre mois à neuf années.

Dans les cas où l'examen anatomique a pu être pratiqué, on a constaté la disparition plus ou moins complète du rebord alvéolaire des maxillaires, ainsi que de la portion osseuse de la voûte palatine. Sur la partie restante des maxillaires, on a trouvé, suivant les points, les lésions de l'ostéite raréfiante, de l'ostéite condensante, de la nécrose.

Quelle est la nature de cette singulière affection? La syphilis a été accusée par Labbé et par Duplay, et, en effet, plusieurs des sujets atteints de cette atrophie étaient syphilitiques.

Vallin a montré le premier que cette lésion pouvait survenir chez les ataxiques, quelquefois au début de la maladie; et, en parcourant les observations antérieures à celles de Vallin, on arrive à se convaincre que plusieurs d'entre elles concernent des sujets manifestement atteints d'ataxie locomotrice. Des observations ultérieures sont venues à l'appui des assertions de Vallin. Actuellement, Vataxie doit être considérée comme une cause certaine, peut-être comme la cause uniqice de Vatrophie des maxillaires. Si la syphilis intervient dans l'étiologie de l'atrophie, ce n'est pas comme cause directe, mais à titre de cause productrice du tabès.

Dès lors, l'explication des phénomènes devient facile. L'atrophie des maxillaires est une lésion tropliique, analogue à celles qui s'observent chez les ataxiques sur les os longs, et qui occasionnent l'usure si rapide des extrémités articulaires. Elle mérite une place parmi les symptômes céphaliques du tabès dorsalis, et il n'y a pas lieu de s'étonner qu'on l'ait vue coïncider avec d'autres troubles céphaliques : névralgies faciales, anesthésie faciale, atrophie de divers muscles de la face, paralysie des muscles de l'œil, paralysie du voile du palais, atrophie de la papille, etc. Démange, qui a fait l'autopsie de deux ataxiques ayant présenté

une chule sponlanée des dents, a trouvé chez eux une sclérose des trijumeaux, coïncidant avec l'atrophie (h>s noyaux d'oriiîine de ces nerfs. C'est là une confirmation de l'origine Irojiliiipic de ralroj)hie îles inaxiHaires.

Plusieurs auteurs admettent que les lésions trophiquesdu trijumeau, productrices de latrophie des maxillaires, peuvent se rencontrer dans d'autres atreclions que le tahes, par exemple, dans le diabète et dans certaines paralysies.

Quoi qu'il en soit, le pronostic de l'atrophie est sérieux, parce qu'elle est l'indice d'une maladie générale grave. Son traitement se confond avec celui de l'ataxie locomotrice ou des autres affections susceptibles de déterminer l'atrophie.

La tuberculose des maxillaires me parait avoir été souvent méconnue. D'après les auteurs, elle ne se montrerait que rarement au maxillaire inférieur^ tandis qu'elle serait relativement fréquente au maxillaire supérieur, avec une prédilection marquée pour ses jjortions palatine et nasale.

Ces localisations sont réelles, et elles s'expliquent par ce fait que souvent les lésions osseuses sont le résultat de l'extension d'un processus ayant débuté par la muqueuse palatine et surtout par la muqueuse nasale. Je ne m'occuperai pas, dans ce chapitre, de ces variétés de tuberculose, qui se trouvent étudiées avec les maladies des fosses nasales et celles de la voûte palatine.

Mais, indépendamment de ces localisations spéciales, la tuberculose des maxillaires est loin d'être rare. Si je m'en rapporte à mon expérience personnelle, elle est fréquente surtout chez les enfants et a pour siège de prédilection le ynaxillaire inférieur., particulièrement le voisinage de son angle.

Depuis longtemps, les auteurs ont remarqué que les suppurations étendues au corps du maxillaire, consécutivement à une périodontite, s'observent surtout chez les sujets scrofuleux. C'est que. dans beaucoup de cas. ces suppurations sont de nature tuberculeuse: la périodontite est alors la cause occasionnelle de la localisation de la tuberculose sur l'un des maxillaires: la lésion primitive est de nature purement inflammatoire; la lésion diathésique vient se grelïer sur elle. Il se passe là un phénomène d'observation courante: ne voit-on. pas souvent une entorse ou une contusion arlieulaire être le point de départ d'une tumeur blanche?

Les ostéites suppurées. attribuées à l'éruption des dents de lait, ne se voient guère, de l'aveu des auteurs, que chez les enfants scrofuleux. Ici encore, il s'agit généralement d'ostéites tuberculeuses, et il est probable que l'éruption des dents de lait joue le rôle de cause occasionnelle.

Ajoutons que la tuberculose des gencives peut s'étendre aux maxillaires et amener ainsi la destruction des alvéoles et la chute des dents.

Anatomie pathologique. — Les diverses formes de la tuberculose des os peuvent se rencontrer aux maxillaires. On remarque surtout celle qui aboutit à une nécrose plus ou moins étendue. Je considère aussi, comme se rapportant à des lésions tuberculeuses, les rares observations connues d'aôcè-s centraux des maxillaires, qui ne concernent pas des kystes dentaires suppures.

[A. HETDENREICR2

J'ai eu Toccasion, chez une fille de sept ans, présentant des antécédents scrofuleux manifestes, d'observer la lésion suivante. Il existait, vers l'angle du maxillaire inférieur, du côté gauche, une fistule, trace d'une opération pratiquée deux ans auparavant, et sur laquelle je n'ai pu avoir de renseignement précis; cette fistule conduisait dans une cavité creusée dans l'épaisseur de l'os. Avec la gouge et le maillet j'ouvris largement cette cavité; elle avait le volume d'une noisette et était remplie de fongosités; j'en pratiquai le raclage. Cependant la guérison n'eut pas lieu, et il resta une ouverture fistuleuse. Je dus pratiquer cinq autres opérations, avant d'obtenir la guérison; celle-ci ne survint que trois ans après ma première intervention. A aucun moment il ne se produisit de séquestre; à la suite de chaque opération, on observait une tendance à la guérison, puis un état slationnaire; finalement la fistule persistait.

Symptômes. — La tuberculose des maxillaires évolue, en général, d"une manière chronique. Le premier phénomène appréciable est le gonflement de la mâchoire ; les parties molles participent à la tuméfaction de l'os, et il existe de la douleur à la pression et des douleurs spontanées. La maladie peiit se terminer par résolution. Le plus souvent, après une durée qui se chiffre par des semaines ou des mois, parfois après une période de calme apparent, les symptômes s'exagèrent, il survient de la fièvre, un ou plusieurs abcès s'ouvrent à la joue, ou à la partie supérieure du cou, ou encore dans la bouche.

Ces abcès ont une tendance à rester fistuleux. Tantôt les fistules correspondent à des séquestres, qui peuvent occuper le bord alvéolaire ou le corps de l'os. D'autres fois, la fistule conduit simplement sur l'os dénudé, ou encore dans une cavité remplie de pus ou de fongosités, comme dans l'observation que j'ai rapportée. On a vu combien ce cas a été rebelle. Ollier déjà avait remarqué que, dans certaines ostéites suppuréesdes maxillaires (il s'agit certainement d'ostéites tuberculeuses), le tissu osseux ne se nécrose pas; il continue à vivre, mais sans se cicatriser, et l'on observe des suppurations interminables.

Une variété de tuberculose, dont la marche est souvent insidieuse et le diagnostic difficile, est celle qui occupe la face orbitaire du maxillaire supérieur. L'exophtalmie et des troubles de la vision sont parfois les seuls indices du mal.

Parmi les complications observées dans la tuberculose des mâchoires, il faut citer la fracture spontanée- du maxillaire inférieur^ dont Tachard (Soc. de chir., Il déc. 1889) a relaté un cas.

Diagnostic — Le diagnostic de la tuberculose des maxillaires peut présenter parfois quelques difficultés au début de la maladie; la confusion avec un néoplasme est alors possible. Le jeune âge des sujets, l'existence d'antécédents scrofulo-tuberculeux personnels ou héréditaires seront des arguments en faveur de la tuberculose. Celle-ci ne sera plus douteuse si la suppuration se déclare.

Il est généralement facile de distinguer une tuberculose suppurée de 1" un des maxillaires d'avec une ostéite suppurée franchement inflammatoire. Indépendamment des antécédents et des circonstances dans lesquelles s'est développée la maladie, on devra tenir compte de s:i marche, clironique dans un cas, aiguë dans l'autre. Il n'y aura guère de doute que dans les cas où le point de départ de l'affection est une périodontite, et où son allure n'est pas nettement dessinée.

Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose des maxillaires est sérieux, en