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de la surface de la tumeur sonl libres, parfois séparés de la paroi kystique par un suc visqueux transparent. Le kyste lui-même est logé dans une cavité creusée dans l'épaisseur de l'os, et, à mesure que la tumeur s'accroît, les parois de celte cavité s'amincissent, au point d'être réduites à une coque parcheminée. En même temps, l'odontome tend à faire saillie au niveau du bord alvéolaire.

Les odontomes augmentent de volume tant que le travail de dentifîcation, dont ils sont le siège, n'est pas achevé ; après achèvement de ce travail, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires et même se détacher d'eux-mêmes et devenir libres dans la cavité qui les contient. Parfois la tumeur provoque autour d'elle des accidents d'inflammation et de suppuration. On l'a vue aussi perforer la gencive et se présenter d'elle-même au dehors.

5'' Les odontomes coronaires naissent à une période où la dent n'a pas encore de racine, mais où la couronne, en voie de formation, a sa pulpe centrale recouverte d'ivoire et d'émail. C'est toujours la partie encore molle et vasculaire, c'est-à-dire la pulpe, qui seule peut s'hypertrophier ; mais, enfermée dans une cavité inextensible, elle ne peut se développer en tumeur qu'en un point, au niveau de la base du follicule.

L'odontome coronaire siégera donc au niveau du collet de la dent, et il sera constitué par une partie centrale pulpaire, recouverte d'ivoire seul ou d'ivoire et d'émail. L'odontome est diffus, quand la tumeur occupe toute la circonférence de la dent; dans ce cas, qui est extrêmement rare, la racine ne peut se former, et Fig. ojO. — Odonla dent reste incluse dans la mâchoire. D'ordinaire l'odontome omecoronair . coronaire est circonscrit, constituant, sur une des faces de la dent, une tumeur plus ou moins grosse, qui paraît quelquefois appartenir aussi bien à la racine qu'à la couronne. L'odontome circonscrit ne s'oppose pas, le plus souvent, à la formation de la racine et à l'éruption de la dent, et celle-ci porte le nom de dent verruqueuse.

¥ Les odontomes radiculaires sont les seuls odontomes, qui, chez l'homme, puissent contenir du cément; en effet, c'est à la période radiculaire seulement que le cément apparaît chez l'homme. Si, à cette période, la pulpe s'hyper-

FiG. ôol. — Odontomes radiculaires. (Tomes.)

trophie et forme tumeur, cette tumeur, en se denti fiant ultérieurement, pourra renfermer de l'ivoire et du cément, mais jamais d'émail ; la partie principale de la tumeur est toujours cémentaire, c'est-à-dire constituée par du tissu osseux.

L'éruption de la dent, atteinte d'odontome radiculaire, pourra être rendue impossible par la déformation de sa racine, surtout si la dent n'a qu'une racine. Mais habituellement l'odontome siège sur une grosse molaire, et les racines non hypertrophiées de cette molaire achèvent leur évolution normale et suffisent à

[A. HEYDENREICHl

réruption de la dcnl. Le volume des odonlomes radieulaires est d'ordinaire assez considérable; presque toujours l'extraction de la dent, sur laquelle siège la tumeur, entraîne l'extraction de lodontome.

Il ne faut pas confondre les odonlomes radiculaires avec les exostoses du cément, qui surviennent sur des dents complètement développées et ne forment jamais une tumeur considérable. J'ai parlé déjà de ces tumeurs, sur lesquelles je ne reviendrai pas.

Étiologie. — ■ Les odontomes ne peuvent prendre naissance qu"à la période de développement des dents ; c'est dire qu'ils ne s'observent que chez des sujets encore jeunes. Toutefors les odontomes, nés aux dépens des débris épithéliaux paradentaires, pourraient se développer à l'âge adulte.

Les causes de ces tumeurs nous sont inconnues. Dans un cas de Fauchard, cité par Broca, le traumatisme a paru jouer un rôle.

Presque toujours les odontomes siègent sur les molaires, en particulier sur les grosses molaires. Seuls les odontomes coronaires circonscrits ont été vus sur les incisives. Dans l'immense majorité des cas, c'est la mâchoire inférieure qui est affectée. Les dents atteintes sont généralement des dents permanentes.

Symptômes. — Pendant la première période de leur développement, les odontomes ne trahissent souA'ent leur présence par aucun symptôme. D'autres fois, les malades éprouvent, en un point de la mâchoire, un sentiment de gêne ou de tension, ou encore de vraies douleurs susceptibles de revêtir la forme névralgique.

Le début de la seconde période est marqué par l'apparition d'une tuméfaction, siégeant généralement dans la région des grosses molaires et dans un point rapproché du bord alvéolaire. Cette tuméfaction augmente lentement ; en même temps, elle tend à se rapprocher du bord alvéolaire et à venir faire saillie sous la gencive. A la longue, les odontomes, comme beaucoup de tumeurs des mâchoires, peuvent écarter et amincir les parois osseuses qui les entourent, au point que celles-ci finissent par donner la sensation de crépitation parcheminée. Dans un cas observé par de Roaldes, un odontome du maxillaire supérieur droit avait déprimé le palais, rétréci la fosse nasale droite en repoussant sa paroi externe, enfin occasionné de la diplopie en se développant vers l'orbite.

Si on examine l'état de la dentition, on constate d'ordinaire l'absence d'une ou de plusieurs dents. En effet, si les odontomes coronaires circonscrits et les odontomes radiculaires ne s'opposent pas généralement à l'éruption de la dent, dans tous les autres cas la dent atteinte d'odontome reste incluse dans la mâchoire. Il arrive même que la tumeur gêne l'éruption des dents voisines et que celles-ci manquent ou sont déviées de leur direction normale.

A une troisième période, la présence de l'odontome est signalée par des accidents inflammatoires. Le tissu osseux de la mâchoire, après être resté longtemps indifférent, finit par s'enflammer. Des douleurs se manifestent, une suppuration se déclare autour de l'odontome, et on voit survenir des fistules, qui donnent issue au pus ; souvent la mâchoire se nécrose partiellement. Exceptionnellement la destruction osseuse peut être suffisante pour livrer passage à l'odontome et permettre son expulsion.

Généralement ces trois périodes se succèdent avec une grande lenteur. La seconde période est celle qui présente la plus longue durée, la tumeur, aiTivée à un certain volume, ayant une tendance à rester indéfiniment stationnaire.

Pronostic. — Les odontomes sont des tumeurs bénignes par elles-mêmes. Les phénomènes indammatoires et la suppuration, qu'ils peuvent provoquer autour d'eux, constituent seuls une complication sérieuse. Mais cette complication est justiciable d'une opération, et l'extirpation des odontomes est d'ordinaire possible sans résection de la mâchoire.

Diagnostic. — Suivant la remarque de Broca, la notion qui doit, avant tout, guider le chirurgien, c'est celle de l'époque du début de la tumeur. En général, un néoplasme, qui se montre dans les mâchoires après Vachèvement de révolution dentaire, n'est pas un odontome.

Nous avons vu que les odontomes coronaires circonscrits et les odontomes radiculaires n'empêchent pas, d'habitude, l'éruption des dents sur lesquelles ils siègent. Aussi Vodontome coronaire circonscrit, ou dent verruqueuse, que l'on aperçoit à l'extérieur, est-il d'un diagnostic facile; on reconnaît sans peine que la petite saillie latérale de la dent est en continuité directe avec la tuméfaction du bord libre du maxillaire, dans le cas où cette tuméfaction existe.

Les odontomes radiculaires sont déjà plus difficiles à diagnostiquer, à moins que l'on n'ait pu constater, avant la sortie de la dent, la présence, dans l'arcade alvéolaire, d'une tumeur dure, qui persiste après l'éruption de la dent. En dehors de ces conditions, l'époque d'apparition de la tumeur, sa dureté, son siège feront songer à une relation avec le développement des dents; la présence de toutes les dents fera écarter l'hypothèse d'un odontome odontoplastique ou embryoplastique, et l'intégrité de la couronne éloignera l'idée d'un odontome coronaire; le diagnostic d'odontome radiculaire deviendra ainsi probable.

Le diagnostic des odontomes odontoplastiques et emhryoplastiques et, en général, de tous les odontomes qui restent cachés dans V épaisseur des maxillaires, offre souvent de grandes difficultés. Cependant les odontomes se distinguent d'ordinaire des autres tumeurs solides des mâchoires par deux points : Vâge auquel apparaît la tuméfaction et Y absence d'une ou de plusieurs dents. Ces deux mêmes caractères sont de nature à faire songer à un kyste dentifère, et la distinction ne peut être faite d'une façon certaine que lorsque l'exploration directe de la tumeur est possibble sous la peau ou sous la muqueuse ; on reconnaît alors le kyste à sa fluctuation, et l'odontome à sa dureté osseuse ou à sa consistance fibreuse.

Avant ce moment, il ne saurait être question que d'un diagnostic de probabilité, et Broca le base sur les considérations suivantes : Le kyste dentifère se développe de préférence du côté de la face antéro-externe du maxillaire, à une certaine distance du bord alvéolaire; tandis que l'odontome fait, en général, saillie sur les deux faces de l'os et tend à envahir le bord alvéolaire. D'autre part, le kyste dentifère tout en empêchant l'éruption de la dent affectée, ne porte aucune atteinte à l'éruption des dents voisines ; l'odontome, au contraire, entrave d'ordinaire l'éruption des dents qui suivent et même de celles qui précèdent. Enfin on a la ressource, dans la plupart des cas, de pratiquer une ponction exploratrice.

A une période tardive, après formation des fistules, l'exploration au stylet permet de constater l'existence d'un corps dur et mobile, situé dans une cavité, Si on négligeait les antécédents, on pourrait songer à une nécrose; mais cette erreur serait sans importance au point de vue du traitement.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV. 53

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Traitement. — L'indication unique est cVenlever la timiei(r, en respectant, autant que possible, l'os clans lequel elle s'est développée.

S'il s'agit d'un odontome coronaire circonscrit ou d'un odonlome radiculaire, l'extraction de la dent malade suffit ordinairement. Tout au plus, sera-t-il nécessaire parfois de faciliter la sortie de la tumeur en réséquant une petite portion du bord alvéolaire.

Lorsque l'odontome est inclus dans l'épaisseur de l'os, on est obligé d'aller à sa recherche en enlevant une lame osseuse. On opérera de préférence par la bouche, en incisant la gencive et en attaquant le bord alvéolaire ou la lame externe du maxillaire ; si la tumeur occupe la région des dernières molaires, on pourra se trouver forcé d'aborder l'os à la faveur d'une incision faite à la joue. Après énucléation de l'odontome, il sera prudent de ruginer la cavité osseuse qui le contient, de peur de laisser en place un fragment du néoplasme. Dans des cas exceptionnels, le volume de l'odontome et les désordres qu'il a occasionnés sont si considérables que la seule ressource est la résection du maxillaire, ou même la désarticulation de toute une moitié de la mâchoire.