KYSTES DE NT IF ÈRE S

Historique. — Les kystes des mâchoires, bien que mentionnés par les anciens chirurgiens, ont été longtemps mal connus. Delpech, en 1816, a présenté sur ce sujet des considérations intéressantes, mais qui ne s'appliquent qu'à une seule variété, les kystes radiculaires, que j'étudierai dans un autre article.

On s'accorde généralement à faire dater de Dupuytren l'étude sérieuse des kystes des mâchoires. Puis viennent les travaux de Forget, dont les plus anciens remontent à 1840. Forget décrivit, le premier en France, les kystes multiloculaires.

En 1847, Guibout, reprenant une idée déjà émise par Diday, en 1859, soutint que certains kystes des mâchoires sont dus à un arrêt de développement du follicule dentaire; ce sont précisément les kystes dentifères, les seuls dont il soit question dans cet article. Broca, puis Magitot, ont appuyé la même théorie, en ajoutant qu'il n'existe pas, dans les mâchoires, de kystes indépendants du système dentaire.

Plus récemment, Malassez s'est appliqué à démontrer une nouvelle théorie, qu'il a formulée dès 1874. D'après lui, les kystes dentaires, à quelque variété qu'ils appartiennent, se développent aux dépens des débris épithéliaux paradentaires. Les recherches d'Albarran viennent à l'appui des idées de Malassez.

D'après cette théorie, les divers kystes des mâchoires, à l'exception des kystes muqueux du sinus maxillaire (dont je n'ai pas à m'occuper), reconnaissent une seule et même origine. Les différences que l'on remarque entre eux correspondent à de simples variétés d'une même affection. Toutefois, en l'absence de démonstration formelle de la théorie de Malassez, je me conformerai à l'usage, et je décrirai isolément les kystes dentifères, les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires.

Les travaux relatifs aux kystes dentifères sont nombreux. Voici l'indication des plus importants d'entre eux :

Dupuytren, Kystes du maxillaire. In Leçons orales de clin. cJiir., 2" édit. Paris, 1859, t. II, p. 129. — Forget, Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. Thèse de Paris, 1840. — Guibout, Des kystes séreux qui se développent dans l'épaisseur des maxil-

laircs. considérés spécialcmcnl au point de vue de leur diagnoslic cl de leur éliologic. In Union niéd., 18i7, l. I, p. 4W et suiv. — Stanley, Dentigerous cysls. In Diseases of tke bones, London, 18i9, pi. XVIII. — Paget, Dentigerous cysts. In Lectures on tumours, London, 1853, p. 90. — FoRGET, Mémoire sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. In Mém. de la Soc. de cliir., 1855, l. III, p. 229. — Broca, Traité des tumeurs, Paris, 1869, t. II, p. 55. — GuYON et MoNOD. Kystes des maxillaires. In Diri. encycl. des se. méd., 2" série, t. V, p. 414, 1872. — Magitot, Mémoire sur les kystes des mâchoires. In Arrh. gén. de méd., 1872, t. II, p. 549 et 081, et 1873, t. I, p. 15i et 457. — J. et Cii. Tomes, Kystes dentigènes. In Tvnilé de chir. dent., trad. Darin. Paris, 1875. — Raynaud, Étude sur les kystes du maxillaire inférieur. Thèse de Paris, 1875. — Kystes des mâchoires, communications diverses. In Comptes rendus de la Soc. de Inol., 1884, 8° série, t. I: Magitot, p. 173 et 174; Malassez, p. 175 et 241; Aguilhon de Sarr.vn, p. 184. — Malassez, Sur l'existence d'amas épithéliaux autour de la racine des dents chez l'homme adulte et à l'état normal (débris épithéliaux paradenlaircs). In Arch. de physiol., 1885, 5° série, t. V, p. 129. — Malassez, Sur le rôle des débris épithéliaux paradentaires. In Arrh. de jiliysiol., 1885, 5" série, t. V, p. 509, et t. 'VI, p. 579. — Lafo- RESTERiE, Essai historique et critique sur les kystes dentaires. Thèse de Paris, 1886-1887. — Heath, Dentigerous cysts. In Brit. med. Journal, 1887, t. I, p. 1519. — Albarran, Kystes des mâchoires ; anatomie pathologique, pathogénie et quelques points de chnique. In Revue de chirurgie, 1888, p. 429 et 716. — Tapie, Kyste dermoïde dentifère du maxillaire inférieur. In Gazette hebdomadaire, 1" février 1890.

Anatomie pathologique. — Les kystes dentifères, appelés encore kystes dentigères ou kystes foUkulaires, oflrent ce caractère remarquable de contenir soit dans leur paroi, soit dans leur cavité, des dents ou bien des grains, dans la composition desquels entrent Tivoire ou l'émail.

Ces kystes sont habituellement uniques, parfois multiples. Leur volume est, en général, peu considérable; cependant on a vu de ces tumeurs qui dépassaient les dimensions du poing.

Les kystes dentifères sont plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure. Ils siègent ordinairement dans l'épaisseur des arcades alvéolaires, de préférence dans la région occupée par les molaires.

A la mâchoire inférieure^ le kyste, en se développant, écarte les deux tables de l'os, mais en proéminant presque toujours du côté de la face externe du maxillaire. Cette paroi osseuse peut même être détruite, et le kyste se trouve alors en contact avec le tissu sous-muqueux. Quant au canal dentaire, il peut être refoulé, mais il est rare qu'il soit ouvert par le néoplasme.

A la mâchoire supérieure, le kyste fait saillie au-dessus de l'arcade alvéolaire et déforme la joue. En même temps, il refoule la paroi du sinus maxillaire. Dans quelques cas, on a vu la mince cloison osseuse, qui sépare le sinus d'avec les alvéoles, être détruite; dès lors, le kyste pénètre dans l'intérieur du sinus, qu'il ne tarde pas à distendre.

Les kystes dentifères occupent parfois les sièges les plus variés : la voûte palatine, le rebord orbitaire, l'apophyse montante du maxillaire supérieur, la branche montante du maxillaire inférieur, etc. On a admis qu'ils se développent alors auprès d'une dent hétérotopiqiie.

En général, l'adhérence de la poche kystique à l'os n'est pas intime et on arrive à l'en séparer facilement. Les dents, qui sont en rapport avec le kyste, peuvent rester intactes, ou, au contraire, être déviées et tomber.

Les kystes dentifères sont formés d'ordinaire par une seule loge, plus rarement par deux loges communiquant ou non entre elles. Leur contenu est un liquide, le plus souvent clair et filant ; d'autres fois, le liquide est mélicérique, ou teinté en brun, ou laiteux ; parfois même, le contenu du kyste consiste dans une masse molle, analogue à une agglomération d'œufs de poisson.

La paroi des kystes présente une épaisseur très variable suivant les points. Sa

lA. HEYDENREICH.}

surface inlcrnc est rugueuse, mamelonnée, et offre généralement, imphoitée dans la paroi, une dent, dont la couronne fait saillie dans l'intérieur de la poche. Le plus souvent, il sagit d'une dent molaire présentant les caractères d'une dent de remplacement; ailleurs, c'est une canine, ou plus rarement une incisive. Au lieu d'une dent unique, on a vu, dans la paroi du kyste, jusqu'à 15 ou 25 dents. Tapie, dans un kyste du maxillaire inférieur, a trouvé une masse formée de dents surnuméraires, mais complètes, au nombre d'environ 4700. Ces dents peu- Aent être irrégulières, plus ou moins rudimentaires, parfois réduites à de petites masses formées par les ti'^^us qu'on rencontre dans les dents. Elles n'affectent pa'^ toujours les rapports que j'ai indiqués; on a vu la couronne de la dent regarder l'os par sa face triturante, ou la dent se trouver incluse tout entière dans la paroi ; enfin il arrive que des dents soient libres dans la cavité du kyste.

La paroi des kystes est constituée par deux couches : une couche externe conjonctive et une couche interne épithéliale. Albarran a trouvé la couche épithéliale formée par un épithélium pavimenteux stratifié, à filaments d'union ; par places on voyait des cellules épithéliales étoilées, anastomosées par leurs prolongements (cellules adamantines) ; la paroi du kyste renfermait de nombreuses masses épithéliales de même nature. Dans le cas d'Albarran, une petite molaire, dont la couronne n'offrait pas de cavité pulpaire, était implantée dans la paroi; dans le voisinage de cette dent se trouvait un petit kyste, de la grosseur d'un grain de millet, dont la structure reproduisait absolument celle du grand kyste. Albarran conclut de là que les kystes dentifères peuvent être proligères et récidiver, et que la récidive doit avoir lieu naturellement sous forme de kyste multiloculaire.

FiG. 552.

K}'ste dentifère de la mâchoire inférieure contenant la dent de sagesse renversée. (Lisfranc.)

Étiologie. — Les kystes dentifères s'observent, en général, chez des sujets arrivés à Vage de la seconde dentition et qui n'ont pas dépassé celui de l'éruption de la dernière molaire. Ils sont rares chez les enfants au-dessous de sept ans et chez les adultes au-dessus de trente ans. Il existe des exemples de kystes dentifères congénitaux.

Pathogénie. — Diday avait soutenu, dès 1859, que les kystes dentifères sont en rapport avec le développement des dents et reconnaissent pour cause soit une altération du bulbe dentaire, soit un épanchement intra-folliculaire. Cette théorie, admise par Forget et par Guibout, fut développée magistralement par Broca et dès lors généralement acceptée.

D'après Broca, l'intervalle compris entre le bulbe et la paroi du follicule, intervalle occupé normalement par l'organe de l'émail, peut former une cavité par suite du ramollissement de cet organe. Broca distingue trois variétés de kystes, suivant que cette transformation s'accomplit à une période plus ou moins avancée du développement de la dent. Si le kyste remonte à la période embryo-

plastique, le bulbe, atrophié par la pression du licpiide, s'aplatit, s'étale sur la paroi du kyste, avec laquelle il peut môme se confondre entièrement, et, à l'ouverture de la tumeur, on n'y trouve ni dent, ni rudiment de dent. Dans le kyste de la période odontoplastique, il n'existe que des rudiments de dents. Enfin le kyste de la période coronaire contient une couronne bien développée. Lors([u'un kyste renferme plusieurs dents, cela tient, suivant Broca, soit à la fusion de plusieurs kystes, soit à la division d'un bulbe unique.

Guyon et Monod, qui admettent la théorie de Broca, font une exception pour ces kystes volumineux, qui s'étendent à toute une moitié de la mûchoire inférieure ou môme à l'os tout entier, et dont le contenu est séreux ou purulent. D'après eux, il s'agit là d'une ostéite rare flanle à marche lente, développée autour d'une dent retenue dans la mâchoire et jouant le rôle de corpjs étranger. Cette hypothèse ne saurait s'accorder avec ce qu'on sait aujourd'hui sur le revêtement épithélial des kystes dentifèrcs.

Malassez a adressé à la théorie de Broca de sérieuses objections. D'après lui, cette théorie explique mal la formation des kystes contenant plusieurs dents incluses. Elle permet encore plus difficilement de comprendre les kystes dans lesquels la dent ou les rudiments de dents se trouvent séparés de la cavité kystique par une couche conjonctive. Enfin elle n'explique pas comment des kystes dentifères uniloculaires ont pu donner lieu à des kystes multiloculaires plusieurs années après leur ouverture et l'extirpation de la dent incluse.

Malassez admet que tous les kystes dentaires {non seulement les kystes dentifères, mais encore les autres variétés qu'il me reste à décrire) ont une même origine et proviennent des débris épithéliaux paradentaires. Dès lors, il lui est facile d'expliquer les récidives et les transformations de ces kystes.

Dans le cas particulier des kystes dentifères, suivant la théorie de Malassez, les débris épithéliaux, qui donnent naissance à un kyste, sont voisins d'une dent en voie de formation. Si cette dent est très jeune, elle se trouve entravée dans son développement et reste rudimentaire. Si, au contraire, elle est déjà à la période de formation de la racine, elle va être amenée par sa poussée à percer la paroi kystique.

Albarran,'qui défend les idées de Malassez, ajoute que l'on peut encore expbquer la présence des grains dentaires dans la paroi des kystes, en supposant que quelques débris épithéliaux, aboutissant à un développement plus parfait, en sont le point de départ. Ainsi s'expliquerait également la présence, dans un kyste, d'un grand nombre de dents.

Albarran fait jouer, dans le développement des kystes dentifères, un rôle important à Viter dentis, c'est-à-dire au canal osseux qui fait communiquer l'alvéole de la dent de remplacement avec la gencive. Ce canal contient le gubernaculum, formé lui-même par un trousseau fibreux, dans l'épaisseur duquel se trouvent des débris épithéliaux. Quand la racine de la dent de remplacement se développe, la dent suit, pour accomplir son éruption, le chemin que lui trace Yiter dentis, et cela d'autant plus facilement qu'à ce moment les débris épithéliaux s'hypertrophient, frayant ainsi sa route à la nouvelle dent. Or, supposons que, par le fait d'une malformation, Yiter dentis soit oblitéré ou dévié. Au moment du développement de la racine, il arrivera, dit Albarran, que la dent ne trouvera plus un chemin tout formé, et qu'elle pressera sur legubernaculum, amenant ainsi une prolifération exagérée des débris épithéliaux et la formation d'un kyste.

lA. HEYDENRElCH.'i

Celle théorie rend compte, d'après Albarran, de rexlrôme rareté des kystes dentifères de la première dentition ; car, à ce moment, Viter n'exisle pas. De môme, si ces kystes sont fréquents autour des dents hétérotopiques, ce fait s'explique par rimpossibililé où se trouve alors la dent d'effectuer sa poussée.

Entre ces théories opposées il n'est pas possible encore de se prononcer définitivement. Mais il faut reconnaître que la théorie paradentaire explique mieux les faits que la théorie folliculaire de Broca. C'est à elle que je me rallierai, tout en reconnaissant qu'elle se présente encore à nous comme une hypothèse et non comme un fait démontré.

Symptômes. — Les kystes dentifères sont rarement accompagnés de souffrances véritables. Ils provoquent parfois un sentiment de gêne ou de tension, ou encore des troubles fonctionnels.

La tumeur formée par le kyste proémine surtout vers la face antérieure des maxillaires. Tantôt elle est de faibles dimensions ; tantôt elle augmente de volume, au point de déformer la face et de repousser les organes voisins. A mesure que le kyste se développe, il peut déterminer l'amincissement des parois osseuses qui l'entourent. Si l'os est réduit à une coque osseuse flexible, on percevra la crépitation parcheminée. A un degré plus avancé, la paroi osseuse disparaît, et on arrive à sentir la fluctuation. Ajoutons qu'on a indiqué, comme un signe important, la vascularisation marquée de la muqueuse au-devant de la paroi antérieure du kyste.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Les kystes dentifères se développent d' ordinaire avec une extrême lenteur. Ceux du corps du maxillaire supérieur restent longtemps inaperçus ; au contraire, les kystes des arcades dentaires et ceux du maxillaire inférieur sont reconnus de bonne heure. Généralement les malades, ne souffrant pas, se présentent tardivement au chirurgien, par exemple à la suite d'un accroissement subit de leur tumeur.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes dentifères ont une durée presque indéfinie; les termes de dix, quinze ans ne sont pas rares. Ils s'accroissent peu à peu, et, en l'absence d'intervention, ils finiraient probablement par s'ouvrir et par rester fistuleux. Ou bien le kyste suppure, et la collection se fait jour à l'extérieur. Mais ni l'ouverture spontanée, ni l'incision d'un kyste dentifère ne suffisent à en amener la guérison ; il est nécessaire que la poche et la dent soient extirpées complètement.

Un point important de l'histoire de ces tumeurs est là possibilité d'une récidive., et la tumeur récidivée n'est pas toujours semblable à la tumeur primitive. Ainsi un kyste dentifère peut récidiver sous forme de kyste multiloculaire. Cette particularité se trouve parfaitement expliquée par la théorie paradentaire, qui attribue une seule et même origine à tous les kystes des mâchoires. La possibilité des récidives montre combien il est important d'extirper la totalité du kyste.

Diagnostic. — Les kystes dentifères ne sauraient être confondus avec une tumeur maligne : la lenteur de leur développement, leur forme circonscrite, l'absence de douleurs vives, l'absence d'engorgement ganglionnaire et la conservation de la santé générale sont autant de circonstances qui feront éviter une pareille erreur.

On arrivera donc à conclure à l'existence d'une tumeur bénigne. Mais, tant que la fluctuation n'est pas perceptible, il n'est pas possible d'affirmer qu'il

s'agil tliin kysle. Cepoiulanl, nirme on rabsencc de fliiclualioii, un signe de la plus haule importance peut niellre sur la voie du diagnostic : ce signe, c'est V absence cV une dent du côté de ht vtàrlioirc où siège le kijsle.

En effet, quelle que soit la théorie par laquelle on explique la formation des kystes dentileres, un fait certain, c'est qu'à ces kystes correspond une dent arrêtée dans son évolution ; cette dent n'accomplit pas son éruption et man(jue à la rangée dentaire. Or, cette particularité ne se remarque ni dans les autres kystes des mâchoires, ni dans les tumeurs solides, à l'exception des odontomes.

Plusieurs causes d'erreur doivent toutefois être évitées. On doit s'assurer d'abord qu'aucune dent n'a été arrachée. D'un autre côté, le système dentaire peut paraître complet, bien qu'en réalité une dent ait été arrêtée dans son évolution; c'est quand la dent de lait, correspondante à la dent de la seconde dentition arrêtée dans son évolution, a persisté. Enfin, si le kyste correspond à une dent surnuméraire, le système dentaire est complet.

Il importe, d'ailleurs, de se rappeler que les kystes dentifères, de même que les odontomes, commencent à se développer, en général, à Vâge de laseconde dentition.

Il résulte de ces considérations que les kystes dentifères peuvent être confondus surtout avec les odontomes. Ainsi que je l'ai fait remarquer déjà à l'occasion de ces dernières tumeurs, le diagnostic n'est facile qu'autant que l'enveloppe osseuse s'est laissé détruire par la tumeur, et que celle-ci peut être explorée directement sous la peau ou sous la muqueuse. Avant ce moment, le diagnostic reste incertain ; mais on devra tenir compte des remarques suivantes, faites par Broca. L'odontome tend à envahir le bord alvéolaire et à faire saillie sur les deux faces de l'os ; le kyste dentifère siège à une certaine distance du bord alvéolaire et se développe plutôt du côté de la face antéro-externe du maxillaire. L'odontome ne se borne pas, comme le kyste, à empêcher l'éruption de la dent atteinte; il entrave d'ordinaire l'éruption de quelques dents voisines. Enfin, on a généralement la ressource de pratiquer une ponction exploratrice.

Traitement. — Il est bien établi aujourd'hui que les kystes dentifères peuvent récidiver, et que cette récidive est loin d'être toujours sans gravité. La conséquence, qui découle de ce fait, est que V ablation du kyste doit être préférée aux méthodes de traitement moins radicales, telles que le drainage, l'incision, l'excision, etc.

Si l'extirpation totale de la poche, avec la dent qu'elle renferme, n'est pas possible, on enlèvera, du moins, la dent et la plus grande partie du kyste, et on aura soin de racler ou de cautériser la portion restante. Cette opération nécessitera le plus souvent l'excision d'une certaine étendue de la coque osseuse qui entoure le kyste. Mais il est rare qu'une véritable résection de la mâchoire soit indiquée; on n'y aura recours que dans des cas exceptionnels, dans lesquels les désordres sont considérables.

5" KYSTES UXILOCULAIRES

Les kystes, que j'étudierai dans cet article, sont ceux que Delpech a décrits dès 1816. Forget les a nommés kystes alvéolo-dentaires. Ce sont les kystes périostiques de Magiioi.i odoiilopathiques de Duplay, radiculaires d'Aguilhon de Sarran, radiciilo-dentaires de Malassez.

[A. HEYDENREICH ]

L'histoire des théories successives, par lesquelles on a expliqué leur formalion, trouvera sa place quand je m'occuperai de leur pathogénic. Je me contenterai ici de citer quelques travaux relatifs à cette forme de kystes :

Delpech, Kystes dentaires. In Précis des maladies réputées chirurgicales, Paris, 1816, t. III, p. 440 et in Clinique dur., Montpellier, t. II, p. 118. — Forget, Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. Thèse de Paris, 1840. — Forget, Mémoire sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. In Mém. de la Soc. de chir., 1855, t. III, p. 229. — 1\Iagitot, Essai sur la pathogénie des kystes des mâchoires. In Gaz. des hôp., 1869, p. 245. — Magit'ot, Mémoire sur les kystes des mâchoires. In Arch. gén. de méd., 1872, t. II, p. 549 et 681 et 1875, t. I, p. 154 et 457. — Reclus, De l'épithélioma térébrant du maxillaire supérieur.'in Progrès médical, 18 nov. et 2 déc. 1876. — Charvot, Étude clinique sur les kystes périostiques de la mâchoire supérieure. In Archives gén. de méd., 1881, t. I, p. 414 et 565. — Aguilkon de Sarran, Note sur la pathogénie des kystes des mâchoires. In Bull, de la Soc. de biol., 5 avril 1884. — Malassez, Sur le rôle des débris épithéliaux paradentaires. In Arch. de physiol., 1885, 5'^ série, t. V, p. 509, et t. VI, p. 579. — Magitot, Du drainage métallique à faible" diamètre dans le traitement des kystes des mâchoires. In Congrès français de chir., 2" session, 1886, p. 622. — David, Pathogénie des kystes radiculaires des dents adultes. In Odontologie, 1886, p. 517, et 1887, p. 5. — Albarran, Kystes des mâchoires; anatomie pathologique, palhogénie et quelques points de chnique. In Revue de chir., 1888, p. 429 et 716. — Forgue', Observation d\m kyste uniloculaire. In Montpellier médical, 1895, p. 45. — Kummer, Pathogénie des kystes épithéliaux des maxillaires. In Revue médicale de la Suisse romande, 1895, p. 705.

Anatomie pathologique. — Les kystes unUoculaires, dont il est question ici, sont les kystes des maxillaires à une seule loge et ne contenant ni dent, ni rudiment de dent.

Les auteurs distinguent deux variétés de ces kystes : les uns sont en rapport avec une racine dentaire, et c'est à eux qu'on a appliqué les dénominations de kystes alvéolo-dentaires, périostiques, odontopathiqiies, radiculaires, radiculodentaires; les autres ne présentent pas de rapport direct avec les dents. Les recherches modernes tendent à démontrer que cette distinction n'est pas justifiée. Aussi réunirai-je ces deux variétés de kystes dans une description commune.

Les kystes uniloculaires sont plus fréquents à la mâchoire supérieure qu'à la mâchoire inférieure. Ils semblent se développer plus souvent au voisinage des incisives et des canines qu'au voisinage des molaires.

Les kystes uniloculaires naissent presque toujours dans la membrane alvéolodentaire, plus spécialement dans sa partie profonde, près du sommet de la racine. Dans certains cas, leur point de départ est un peu plus excentrique ; mais constamment ils sont logés, au début de leur évolution, dans le bord alvéolaire de la mâchoire.

Il n'est pas rare de voir un de ces kystes attaché à la racine d'une dent qu'on vient d'enlever; tantôt cette poche, dont le volume peut atteindre celui d'une noisette, se trouve appliquée immédiatement contre la dent, soit latéralement, soit sur toute la périphérie de la racine ; tantôt elle lui est rattachée par un pédicule plus ou moins long.

Ces petits kystes se développent lentement; bientôt ils sont logés trop à l'étroit dans la cavité alvéolaire, et, grâce à une ostéite qui fait disparaître les cloisons osseuses, ils arrivent à occuper une loge en rapport avec leur volume. D'ordinaire moins considérables que les kystes dentifères, rarement plus gros qu'une noix, ils peuvent atteindre exceptionnellement des dimensions énormes ; dans un cas de Dupuytren, un de ces kystes avait le volume d'une tête d'enfant. A la mâchoire supérieure, le néoplasme pénètre quelquefois dans l'intérieur du sinus maxillaire ; en général, il se borne à refouler la paroi du sinus.

Souvent piriforme, d'au Ires fois arrondie ou un peu bosselée, la poche kystique présente parfois une paroi très épaisse. Son contenu est ordinairement clair et légèrement filant, plus rarement butyrcux ou purulent. Dans ([uelques cas, la cavité kystique est presque entièrement remplie par des fongosités implantées sur sa paroi. Quand le kyste est volumineux, sa paroi est d'habitude mince et souple, sa surface interne lisse et unie.

Dans les kystes non pédicules, la paroi se continue avec le ligament alvéoledentaire ; mais, du côté de la dent, cette paroi fait presque toujours défaut, en sorte que la racine dentaire se voit à nu dans la cavité kystique ; la racine est alors rugueuse et a subi un travail de résorption plus ou moins marqué. Cependant cette disposition n'est pas constante, et on a vu des kystes sessiles, petits ou grands, qui se trouvaient séparés de la racine dentaire par une portion plus ou moins épaisse du tissu ligamenteux, ou même par une couche osseuse. Dans les kystes pédicules, l'extrémité dentaire du pédicule se continue avec la membrane alvéolo-dentaire.

La structure des petits kystes, qui se laissent arracher avec une dent {kystes appendiculaires d'Albarran), a été étudiée avec soin par Malassez. Les parois de la poche sont constituées par du tissu conjonctif, dont les lamelles se confondent, au niveau de leur insertion sur la dent, avec les fibres de la membrane alvéolo-dentaire. Les couches les plus internes de la paroi sont plus riches en éléments cellulaires et forment parfois des végétations. Enfin, la surface interne du kyste est tapissée, sauf au niveau de la dent, par une couche épithéliale, se continuant avec des prolongements épithéliaux cylindriques ou ramifiés qui s'enfoncent dans l'épaisseur de la paroi.

Les cellules de l'épithélium sont pavimenteuses et présentent des filaments d'union, qui les font ressembler aux cellules centrales de l'organe de l'émail. D'ailleurs, l'épithélium offre plusieurs couches, dont les plus profondes sont formées par des cellules malpighiennes ou adamantines, et les plus superficielles par ces mêmes cellules aplaties parallèlement à la surface.

Albarran, qui a eu l'occasion d'examiner de grands kystes uniloculaires, a montré que leur structure est semblable à celle des kystes appendiculaires. Toutefois leur épithélium présente des caractères moins tranchés, à cause de l'aplatissement des cellules qui le forment, et les masses épithéliales contenues dans la paroi sont plus clair-semées.

Étiologie. — Uâge des sujets est important à considérer. Les kystes uniloculaires s'observent plus souvent, ou au moins aussi souvent, chez les adultes que chez les enfants ou les adolescents.

Ils se développent d'ordinaire à la suite d'une lésion dentaire ou d'une opération pratiquée sur les dents.

Pathogénie. — Si nous considérons d'abord les opinions relatives à la pathogénie des petits kystes apjpendiculaires, nous voyons que Delpech faisait naître ces kystes dans Vépaisseur du cordon vasculo-nerveux, qui aborde le sommet de la racine. Cette explication ne saurait être admise.

Une autre théorie, ou théorie périostique, a été émise, en 1869, par Magitot. D'après elle, les kystes appendiculaires seraient le résultat d'une inflammation de la membrane alvéolo-dentaire. Une inflammation violente donnerait lieu à un épanchement de pus et à la formation d'un abcès entre la membrane et la dent ;

[A. HEYDENRBICH.1

tandis qu^ine inflammation lente aurait pour effet la production d'un liquide séreux entre la dent et le ligament alvcolo-dentaire, et, par conséquent, la constitution d'un kyste. Lorsque (ce qui est fréquent) la dent en contact avec le kyste est le siège de lésions (carie pénétrante, fracture), la théorie périostique oblige à admettre qu'une production accidentelle de dentine ou une obturation intempestive sont venues clore le canal central de la pulpe ainsi ouvert et s'opposer à l'effusion du liquide au dehors ; et, en effet, ces conditions se trouvent assez souvent réalisées.

Les idées de Magitot furent d'abord admises; mais les objections ne tardèrent pas à se présenter. D'abord il fut démontré que la membrane alvéolo-dentaire est plutôt un ligament et qu'elle se continue avec la substance fondamentale du cément sous forme de fibres de Sharpey; dès lors, un liquide ne saurait se collecter entre le ligament et le cément, car tout naturellement il irait se répandre entre les fibres du ligament en les dissociant. En second lieu, la théorie périostique n'explique pas les cas, dans lesquels le kyste est séparé de la racine par une épaisseur de tissu conjonctif. Enfin cette théorie est passible d'une objection capitale : d'où naît l'épithélium qui revêt les kystes?

Pour répondre à cette dernière objection, Magitot a donné succeissivement trois explications : l'épithélium naît par genèse ; il provient d'une couche épithéliale qui existerait entre le ligament alvéolo-dentaire et la dent (couche dont l'existence n'a pu être démontrée) ; il résulte d'une transformation des cellules conjonctives. Mais aucune de ces hypothèses n'est vraisemblable.

Verneuil est arrivé, en 1876, à une théorie, que Reclus a exposée, la même année, au Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences, tenu à Clermont {Progrès médical, 18 novembre et 2 décembre 1876). Verneuil admet que, parmi les nombreux bourgeons épithéUaiix qui se trouvent dans les gencives à l'époque de la première formation des dents, un certain nombre peuvent persister chez l'adulte et se convertir, à un moment donné, en kystes par une simple production de sérosité à leur intérieur.

Vers la môme époque, Malassez poursuivait ses recherches, qui le conduisirent à une théorie analogue. Malassez démontra que, dans les fongosités radiculo-dentaires, il existe souvent des masses épithéliales, reproduisant tous les caractères des débris épithéliaux paradentaires et formées apparemment par ces débris hypertrophiés; parfois ces masses épithéliales se creusent d'une petite cavité représentant un kyste en miniature. Or, la paroi des kystes appendiculaires présente des traînées et des masses épithéliales absolument semblables à celles qu'on observe dans les fongosités des racines, et la cavité de ces kystes est tapissée de cellules identiques à celles des kystes miniature. Il est donc évident que le kyste appendiculaire représente un stade avancé du développement des petits kystes.

On sait que, la plupart du temps, les kystes appendiculaires siègent à l'extrémité de la racine. Cette particularité s'explique par ce fait que, les kystes étant presque toujours en rapport avec des dents cariées, les micro-organismes, qui pénètrent en suivant le canal dentaire, provoquent l'irritation des débris paradentaires les plus voisins, c'est-à-dire de ceux qui occupent les parties les plus profondes de la membrane alvéolo-dentaire.

Comment se fait-il, d'autre part, que la racine dentaire se trouve le plus souvent à nu dans la cavité du kyste? C'est que l'épithélium, en se développant, tend à s'insinuer entre le cément et la membrane alvéolo-dentaire. Si le débris

irrité, puinl de (léi)ail du kysle, est éloii^né do la racine, il aura un développement plus excenlricpie, el la racine de la dent ne fera pas saillie dans lintérieur du kyste.

La théorie que je viens d'exposer est déduite scientifiquement de recherches positives et donne une explication satisfaisante des laits observés. Aussi tendelle à être généralement acceptée.

Je ne ferai donc que citer la théorie émise, en 1884, par Aguilhon de Sarran. D'après cet auteur, la paroi du kyste serait de nouvelle formation et pourrait être comparée aux parois d'enkystement qui se produisent autour des corps étrangers; quant à répithélium, il proviendrait de Vendothélium des nombreux vaisseaux qui se rendent à l'extrémité de la dent.

Les détails qui précèdent s'appliquent aux petits kystes appendiculaires. La pathoyénie des kystes uniloculaires non appendiculaires a été expliquée de plusieurs façons. Les kystes, même volumineux, survenus chez l'adulte et en rapport avec une racine dentaire, ont été considérés comme des kystes appendiculaires plus développés. Mais une explication différente a dû être cherchée pour les kystes uniloculaires qui ne sont pas en rapport direct avec une racine de dent.

Lorsque ces derniers débutent avant la fin de l'évolution dentaire, on a admis qu'ils proviennent de la dilatation d'un follicule dentaire; ils constitueraient le groupe des kystes de la période embryoplastique de Broca.

Gosselin {Clijiique chirurgicale, 1879, t. III, p. 268) a expHqué de la manière suivante les kystes développés au voisinage de dents sorties depuis longtemps. D'après lui, les mâchoires peuvent éprouver, au voisinage d'une racine altérée, une lésion se traduisant par la formation de sérosité dans l'épaisseur de l'os ; cette ostéite séreuse serait un diminutif de l'ostéite purulente, que les dents produisent si fréquemment.

Mickulicz [Beitrag zur Genèse der Dermoïde am Kopfe. In Wiener med. Woch., 25-50 sept, et 7 oct. 1876, p. 952, 985 et lOOi), ayant observé un kyste séparé d'une racine dentaire par une coque osseuse et par la paroi kystique, le regarda comme un kyste dermoïde, dû à un renversement et à une inclusion du feuillet externe, lesquels se seraient produits pendant la période fœtale.

Parmi ces diverses théories, celle de Gosselin n'est plus soutenable, depuis que l'on connaît la présence constante d'un revêtement épithélial tapissant la cavité kystique. Quant aux autres théories, elles ne s'appuient sur aucun argument probant.

Au contraire, tout porte à admettre, avec Malassez, que les kystes uniloculaires non appendiculaires ont la même origine que les petits kystes appendiculaires, et qu'ils naissent des débris paradentaires, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. Ces débris, au lieu de se trouver au voisinage de la racine d'une dent sortie, comme dans les kystes soi-disant périostiques, seraient à une certaine distance des dents, de telle sorte que les kystes qui en dérivent pourraient prendre tout leur développement, sans jamais venir au contact des dents. Il est possible, d'ailleurs, que des kystes uniloculaires, primitivement indépendants de toute racine, arrivent, en se développant, à se mettre en contact avec une racine et même à être percés par elle.

En résumé, les kystes uniloculaires appendiculaires ou non appendiculaires semblent reconnaître la même ongine que les kystes dentifères dont j'ai parlé dans le précédent article. Dans les kystes dentifères, les débris épithéliaux, point de départ du kyste, sont voisins d'une dent en voie de formation. Dans les

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kystes uniloculaires, ces débris sont voisins de la racine d'une dent sortie, ou se trouvent à une certaine distance des dents.

Symptômes et diagnostic. — Les kystes uniloculaires se développent ordinairement à la suite d'une carie dentaire ou cVune opération fraliquée sur les dents; ce sont ces causes qui produisent l'irritation nécessaire au développement des kystes. Le plus souvent, il existe des douleurs plus ou moins vives, siégeant soit dans une des moitiés de la face, soit au niveau de l'alvéole atteint.

Les caractères présentés par la tumeur sont semblables à ceux des kystes dcntifères ; mais le volume des kystes uniloculaires est d'ordinaire moindre. La marche des kystes uniloculaires est également lente; de même que les kystes dentifères, ils peuvent finir par s'ouvrir ou par suppurer. Enfin on a observé des récidives du néoplasme, soit sous forme de kyste uniloculaire, soit sous forme de kyste multiloculaire ou d'épithélioma solide.

Le diagnostic des kystes uniloculaires est parfois difficile. Les circonstances dans lesquelles ils se développent et les douleurs qui les accompagnent peuvent faire croire à l'existence d'un abcès dentaire, et bien souvent ils ne sont reconnus que lorsqu'on arrache la dent à laquelle ils se trouvent appendus. Une ponction exploratrice sera indiquée dans les cas douteux.

Bien que les douleurs fassent partie du cortège symptomatique habituel des kystes uniloculaires, la lenteur de leur développement, leur forme circonscrite, l'absence d'engorgement ganglionnaire, la conservation de la santé générale empêcheront qu'on les confonde avec une tumeur maligne. Mais, tant que la fluctuation n'est pas perceptible, il est très difficile de poser un diagnostic précis.

Cependant l'existence d'une dent cariée au voisinage de la tumeur est un argument en faveur d'un kyste uniloculaire. D'autre part, si le système dentaire est au complet, on ne se trouve pas en présence d'un kyste dentifère, à moins que celui-ci ne soit en rapport avec une dent surnuriiéraire. On se rappellera, d'ailleurs, que, si les kystes uniloculaires se voient à tout âge, les kystes dentifères (de même que les odontomes inclus dans la mâchoire) ne surviennent guère qu'au moment de la seconde dentition ou du développement de la dent de sagesse.

Uhydropisie du sinus maxillaire pourrait être confondue avec un kyste volumineux de la mâchoire supérieure. D'après Verneuil, l'hydropisie du sinus se reconnaît à ce caractère que la dilatation se fait autant du côté des fosses nasales que du côté de la voûte palatine ou de l'orbite. Mais il peut en être de même dans les cas où le kyste a pénétré dans le sinus et lui a fait subir une dilatation excentrique. L'existence d'une hydropisie du sinus ne devra donc être considérée comme probable que si l'on constate, en même temps que la dilatation du sinus, l'absence de lésion dentaire dans son voisinage.

D'une manière générale, la ponction exploratrice, quand elle est praticable, est de nature à éclairer le diagnostic. Lors même que le contenu de la poche serait trop épais pour s'écouler au dehors, le trocart, promené dans la cavité du kyste, fournirait des renseignements utiles.

Traitement. — Quand un petit kyste appendiculaire se trouve arraché en même temps que la dent à laquelle il adhère, cela peut suffire à amener la guérison. Les kystes plus volumineux ont été traités par diverses méthodes, parmi lesquelles le drainage à l'aide de drains incompressibles et la résection de la paroi externe du kyste ont été les procédés jugés les meilleurs.

TUMEURS D-QRIGIXE DENTAIRE. 845

Mais on sait aujourJ'liui que les kystes iiniloculaires. <le môme que les kvstes dentifères. sont susceptibles de récidiver, et que les récidives ne sont pas sans gravité. Le seul traitement rationnel de ces kystes consiste donc dans V extirpation aussi complète que possible de la poche. Toutefois les dents en rapport avec les kystes pourront quelquefois être conservées.

4» KYSTES MULTILOCULAIRES

Les kystes multiloculaires des mâchoires, désignés encore sous les noms de maladie kystique ou d'épithéliome kystique multiloculaire des mâchoires, sont des néoplasies, macroscopiquement composées de plusieurs poches kystiques et dans lesquelles l'élément kyste domine par rapport au stroma. Cette définition, que j'emprunte à Albarran. élimine tout à la fois les kystes uniloculaires, qui renferment dans leur paroi une ou deux cavités microscopiques, et les tumeurs solides contenant des kystes.

Historique. — Cette alïection a été signalée, pour la première fois, par Cusack (Dublin Hosp. Rep.. 18'26. roi. IV, p. 29). En France, la première observation a été rapportée par Forget {Recherches sur les kystes des os maxillaires et leur traitement. Thèse de Paris, 1840).

Depuis cette époque, les faits publiés se sont multipliés, à tel point que Bernays (Médical Record. 1885. t. XXA'IIL p. 1 ) a pu réunir 122 cas de kystes multiloculaires. Je rapporterai, à l'occasion de la pathogénie, les opinions successivement émises pour expliquer la formation de ces kystes.

Anatomie pathologique. — Les kystes multiloculaires sont incomparablement plus fréquents à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure.

Ils atteignent d'ordinaire un volume considérable, envahissant la moitié de la branche horizontale du maxillaire inférieur, parfois la branche montante jusqu'au-dessous du condyle. plus rarement la presque totalité de l'os. On a vu de ces kystes arriver au volume d'une tête d'enfant. Xés au centre du maxillaire, ils écartent les deux tables de l'os, qu'ils détruisent plus ou moins, et ils repoussent ou font tomber les dents: le bord inférieur de l'os résiste habituellement.

La tumeur est bosselée, irrégulière, osseuse par places, fluctuante ailleurs. Lorsqu'on y pratique une coupe, on aperçoit un nombre plus ou moins considérable de kystes, les uns grands, les autres petits. Ces poches kystiques communiquent entre elles : elles sont tapissées par une membrane souvent pulpeuse, rouge, vasculaire, et leur contenu peut présenter toutes les variétés observées dans les autres kystes des mâchoires. Le plus souvent, les kystes sont séparés par des travées formées par un tissu ferme et, en certains points, par des cloisons osseuses; celles-ci peuvent être assez nombreuses pour donner au maxillaire macéré un aspect alvéolaire: de même, la partie solide de la tumeur peut dominer dans un point déterminé. Enfin les poches kystiques sont quelquefois, tout comme les kystes uniloculaires. en rapport avec des racines dentaires qui se trouvent à nu dans la cavité.

Au point de vue histologicpie. le stroma de la tumeur est formé par du tissu fibreux et par des lamelles osseuses; par places, ce tissu fibreux est riche en

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éléments cellulaires. Le stroma contient de nombreuses productions épithéliales, sous forme de cordons, de tubes irrégulièrement anastomosés, de masses irréffulières et de kystes microscopiques. Ces productions se rattachent à deux types : le type pavimenteux et le type adamantin.

Dans les productions du type épithéUal pavimenteux, on voit des cellules polygonales avec ou sans filaments d'union. Certaines productions épithéliales présentent, à leur périphérie, une couche unique de cellules allongées, le centre de la masse étant formé par des cellules polygonales. Des globes épidermiques peuvent se rencontrer dans les kystes multiloculaires.

Dans les productions du type adamantin, les masses épithéliales offrent une rangée périphérique de cellules cylindriques et une partie centrale, formée par de petites cellules indifférentes ou par des cellules étoilées semblables à celles du tissu muqueux épithélial de l'organe de l'émail. Parfois on rencontre une couche d'émail entre les cellules épithéliales et la paroi conjonctive du kyste.

Les petits kystes, disséminés dans le stroma, ont une structure analogue à celle des productions épithéhales pleines. Il en est de même des grands kystes; mais, dans ces derniers, le revêtement épithélial présente des modifications dues à l'aplatissement des éléments par le hquide contenu dans la cavité.

Étiologie. — Les kystes multiloculaires des mâchoires se développent à tout âge. On les a rencontrés chez des enfants et chez des vieillards; mais il semble qu'ils soient plus fréquents vers l'âge de vingt ans.

On a noté, comme cause détenninante du néoplasme, l'existence de lésions dentaires, de la carie en particulier. D'autre part, ainsi que je l'ai fait remarquer dans les articles précédents, les kystes dentifères et les kystes uniloculaires peuvent récidiver sous forme de kystes multiloculaires.

Pathogénie. — Les théories émises sur la pathogénie des kystes multiloculaires sont nombreuses.

Lorsque je me suis occupé de la pathogénie des kystes uniloculaires, j'ai mentionné la théorie de Gosselin, qui explique la formation de c&s kystes par une ostéite séreuse. Cette théorie, du reste inadmissible, a été appliquée par quelques auteurs aux kystes multiloculaires.

Denucé et Magitot ont considéré les kystes multiloculaires comme des kystes folliculaires. Magitot {Arch. gén. de méd., 1872, t. XX, p. 599 et 680, et 1873, t. XXI, p. 157 et 437; Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 410 et 437) suppose que plusieurs follicules dentaires deviennent simultanément kystiques, ou bien qu'un follicule kystique se cloisonne ultérieurement, ou encore que des débris épithéliaux déterminent une néoformation de follicules dentaires qui deviennent kystiques.

Kolaczek {Arch. f. klin. dur., Bd. XXI, p. 442, 1877), ayant eu l'occasion d'observer un kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure, l'a regardé comme congénital et l'a rapporté à une formation hétérotopiqiie suivant le type glandulaire.

Busch (Ber^mer klin. Woch., 1877) croit (comme Mickulicz, pour les kystes uniloculaires) qu'il s'agit d'une invagination du feuillet externe, qui serait resté emprisonné dans la gencive.

D'après Falkson (^rc/i. /".pa^//: Anat., Bd. LXXVI, p. 505, 1879), les kystes multiloculaires ont pour point de départ un développement anormal d'une partie de Vorgane de rémail.

Pour Malassez {Arch. de physiologie, 1885, t. II, p. 597), les débris paradentaires sont Vorigine des kystes multilocvlaires, comme de tous les autres kystes des mâchoires. INIalassez estime que les débris les plus superficiels donnent plus volontiers naissance à des productions épithéliales pavimenteuses, tandis que les débris profonds sont le point de départ des néoformations adamantines.

Enfin une dernière théorie a été émise par Eve {Brit. mcd. Journal, 1883, t. I, p. 1) et n'a pas tardé à être acceptée par Heath et par la plupart des auteurs anglais. Eve a vu des prolongements épithéliaux de la gencive, dont le centre avait subi une dégénérescence analogue à celle des kystes, et il a constaté, dans certains kystes multiloculaires, la continuité des masses épithéliales de la tumeur avec l'épithélium proliféré de la gencive. Il a conclu de là que les kystes multiloculaires proviennent de Vépithélium de la gencive.

Parmi toutes ces théories, les deux dernières sont certainement celles qui se basent sur les arguments les plus sérieux. Toutefois la théorie d'Eve ne saurait expliquer la formation des kystes développés au centre de la mâchoire, alors que l'épithélium de la gencive est normal. La théorie de Malassez, au contraire, rend parfaitement compte de ces faits; seule aussi, elle explique d'une façon satisfaisante les cas dans lesquels un kyste dentifère ou un kyste uniloculaire récidive sous forme de kyste multiloculaire.

Albarran {Revue de chir., 1888, p. 741), tout en admettant la théorie paradentaire pour certains kystes multiloculaires, pense que ces kystes peuvent naître également de l'épithélium de la gencive. A l'appui de son opinion, Albarran dit que, dans un cas d'épulis, il a vu des prolongements partis de l'épithélium de la gencive et ayant subi la transformation adamantine.

Bien qu'on ne puisse émettre sur cette question que des hypothèses, il me paraît rationnel d'admettre, pour les kystes multiloculaires, une origine unique : les débris paradentaires. Lorsqu'il existe des prolongements épithéliaux de la gencive s'enfonçant dans la tumeur, ces prolongements ne joueraient qu'un rôle accessoire, comme le croit Malassez, et seraient le produit du même processus pathologique, qui agirait à la fois sur les débris paradentaires et sur l'épithélium gingival.

D'après cette manière de voir, tous les kystes des mâchoires, quelle que soit leur forme, reconnaissent une seule et même origine.

Symptômes. — Dans la grande majorité des cas, la tumeur naît dans la partie centrale d'une moitié du maxillaire inférieur et se développe surtout du côté externe de l'os. Assez régulière d'aspect, bosselée à la palpation, elle présente une consistance variable suivant les points et selon l'état de la lame osseuse. Ainsi on peut percevoir de la dureté, de la crépitation parcheminée, de la fluctuation.

Le développement de ces kystes est extrêmement lent, et leur évolution est celle des tumeurs bénignes. La durée de la maladie se chiffre par des années (parfois quinze et même vingt ans). En dehors des douleurs dentaires, les kystes multiloculaires n'occasionnent que rarement des souffrances; ils n'adhèrent pas aux téguments; les ganglions restent indemnes, et la santé générale n'est altérée que si le néoplasme, par son énorme volume, refoule le plancher de la bouche, gêne la respiration et la déglutition et rend l'alimentation difficile. Parfois une ou plusieurs poches s'ouvrent dans la bouche ou du côté de la peau, et les ouvertures peuvent rester fistuleuses.

[4 HEYDENREICH ']

Dans certains cas, après une longue période de bénignité, le kyste prend les allures d'une tumeur maligne. La partie solide de la tumeur se développe d'une façon prépondérante, et le kyste devient un sarcome ou un épithéliome. Cette transformation s'observe surtout dans les cas où les kystes multiloculaires ont récidivé.

La récidive se présente soit sous une forme semblable à celle de la tumeur primitive, soit sous la forme d'une tumeur solide sarcomateuse ou épithéliale, contenant un plus ou moins grand nombre de kystes. Il n'est pas rare que l'on observe des récidives multiples, parfois séparées les unes des autres par des intervalles de quelques années (douze ans dans un cas de Letenneur). Enfin la généralisation du néoplasme a été vue par Heath {Brit. med. Journal, 1887, t. I, p. 1522) à la suite de plusieurs récidives.

Diagnostic. — Les kystes multiloculaires peuvent être confondus avec un cAjstosar corne, et les difficultés du diagnostic sont parfois très grandes. Cependant la marche du sarcome est beaucoup plus rapide; sa consistance est charnue en certains points ; enfin, s'il existe des douleurs violentes, un engorgement des ganglions, une altération de la santé générale, ce sont là autant d'arguments en faveur de l'existence du sarcome.

Traitement. — En Angleterre, on a longtemps appliqué aux kystes multiloculaires une opération, préconisée par Butcher et consistant à inciser la muqueuse qui recouvre la tumeur, à détruire la lame externe de l'os et à enlever avec la gouge le contenu des kystes et leur membrane.

L'expérience a prouvé que ce procédé ne met nullement à l'abri de la récidive. U extirpation totale du néoplasme est certainement, pour les kystes multiloculaires comme pour tous les néoplasmes, la méthode qui donne le plus de garanties contre la récidive. C'est à elle que l'on devra recourir, en pratiquant les résections nécessaires pour enlever la totalité du kyste, quelque étendues que puissent être ces résections.

5° ÊPITHËLIOMES ADAMANTINS

Historique. — Malassez, dans ses mémoires de 1885, concluait à l'existence de tout un groupe nouveau de néoformations épithéliales, groupe ayant pour type l'épithélium adamantin. Ces néoformations, ajoutait-il, peuvent se présenter sous forme de kystes ou de tumeurs solides. En tout cas, leur structure est si particulière, si caractéristique qu'il y a lieu d'ouvrir pour elles un chapitre spécial dans l'histoire des tumeurs.

Nous avons vu que les diverses variétés de kystes des mâchoires appartiennent par leur structure à ce groupe de néoplasmes. Il me reste à parler des tumeurs solides du même groupe, c'est-à-dire des épithéliomes adamantins.

Depuis les travaux de Malassez, de nouvelles observations d'épithéliomes adamantins ont été publiées. Elles sont dues à | Allgayer, Albarran, Audry, Nasse, Derujunsky, Kruse, Souligoux et Pilliet, Chibret, Becker, Nové-Josserand et Bérard, Bennecke.

Voici, du reste, l'indication de CQ^ divers travaux :

Allgayer, Epithelialgeschwiilste des Unterkiefers. In Beit. zur klin. Chir., 1886, p. ^^T. — Albarran, Épilhélioma adamanlin du sinus maxillaire. Soc. de biol., 1888. — Audry, Épilhé-

lioma olii^okysliquc du maxillaire inlciicur. Soc. de bloL, 1888. — Nasse, Centrales parodonUircs Kyslom des Unlcrkiclers. In Deutsche Gesellschaft filr Chirurgie, 19° Congrès, 1890. — Derujunsky, Ueber eincn epilhclialen Tunior im Unlcrkiefcr. In Wiener klin. Woch., 1890, n" 40. — Kruse, Ueber die Entwickelung cystischcr Geschwulsle. In Arch. fiir palh. Anat., CXXIV, 1. — PiLLiET et SouLiGOLx, Kyslc niuUiloculaire du maxillaire inférieur. In Bull, de la Soc. anal., déc. 1892. — Chiiîhet, Contribution à l'étude anatomo-pathologique des épi- Ihéliomas adamantins. Thèse de Paris, 189i. — Becker, Zur Lchre von den gutartigen centralen Epilhelialgeschwiilsten dcr Kieferknochen. In Arch. fiir klin. Chir., Bd. XLVII, Hft. 5 et -4. — Nové-Josserand et Bérard, Sur une variété de tumeur solide des maxillaires d'origine paradentaire. In Revue de chir., 1894, p. 477. — Bennecke, Beitrag zur Kenntniss der centralen epithelialen Kiefergeschwulste. In Deutsche Zeit. fiir Chir., XLII, p. 424.

Anatomie pathologique. — La description anatomo-pathologique, qui va suivre, est empruntée à l'importante thèse de Ghibret.

Les épithéliomes adamantins siègent presque exclusivement sur le maxillaire inférieur, très rarement sur le maxillaire supérieur (cas d'Albarran). Ils se développent toujours au centre de l'os, en écartant ses deux tables, et sont, par conséquent, entourés d'une coque osseuse plus ou moins complète.

A la coupe, le tissu du néoplasme est d'ordinaire ferme, d'aspect fibreux, rarement mou, gélatineux. Il est habituellement creusé de cavités kystiques de dimensions variables. D'ailleurs, toutes les formes de transition existent entre les tumeurs complètement solides et les tumeurs franchement kystiques qui constituent les kystes multiloculaires des mâchoires.

Au point de vue histologique, ces tumeurs présentent un stroma formé de tissu fibreux riche en éléments cellulaires. Au milieu de ce tissu fibreux, qui compose la masse principale du néoplasme, se voient des amas de cellules épithéliales revêtant le type des cellules de Vorgane adamantin. En certains points cependant, les productions épithéliales présentent quelquefois le typemalpighien.

Les productions épithéliales de type adamantin peuvent présenter des phases de différenciation plus ou moins élevées. Tantôt, mais rarement, il n'existe que des travées de cellules polyédriques; les cellules cylindriques à type adamantin n'apparaissent que dans les extrémités renflées des travées.

Dans la forme habituelle, les amas épithéliaux sont composés de cellules périphériques cylindriques et de cellules centrales indifférentes ou étoilées. Ces amas peuvent donner naissance à des kystes, par suite de l'agrandissement et de la fusion des espaces compris entre les cellules étoilées ; le revêtement de la cavité est alors constitué par les cellules cylindriques périphériques plus ou moins aplaties.

Enfin, dans un troisième type, on trouve, outre les formes épithéliales précédentes, des cellules cylindriques, absolument semblables aux cellules de l'émail et qui reposent sur des formations d'émail et d'un tissu spécial moins différencié que la dentine {tissu cémento-dentinaire de Malassez).

Nous avons vu déjà que Malassez rattache aux épithéliomes adamantins certains odontomes.

Étiologie et pathogénie . — Les épithéliomes adamantins ont été observés à tout âge. Mais si l'on prend soin de noter l'époque du début du néoplasme, on constate qu'il s'est développé surtout chez des sujets jeunes, âgés de moins de trente ans.

Les auteurs sont généralement d'accord pour admettre que les épithéliomes adamantins naissent aux dépens des débris épithéliaux paradentaires. Peut-être quelques-uns de ces néoplasmes reconnaissent-ils pour point de départ l'épithélium de la gencive.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — IV. 54

lA JîEl'DENRElCH^

En tout cas, il n'est pas douteux que ces tumeurs ne constituent, avec les diverses variétés de kystes des mâchoires, un groupe pathologique, caractérisé par des néoformations épithéliales de type adamantin et probablement d'origine paradentaire.

Symptômes. — Les épithéliomes adamantins se rapprochent par leurs sympjtômes des tumeurs bénignes et, en particulier, des kystes des mâchoires.

Ils ont comme siège^de prédilection l'angle du maxillaire inférieur. Ils sont entourés d'une coque osseuse et tendent à faire saillie sur la face externe de l'os. Leur développement ne s'accompagne d'ordinaire ni de phénomènes douloureux, ni de réaction du côté des parties voisines, bien que cependant la suppuration autour du néoplasme ait été observée. Enfin ils peuvent troubler l'évolution des dents.

La marche de ces tumeurs est habituellement lente et progressive; elles mettent plusieurs années à évoluer. On n'a pas observé jusqu'à présent d'envahissement ganglionnaire.

Ces caractères font penser à un néoplasme bénin ou à un kyste dentaire. Le diagnostic exact ne peut guère être posé qu'au cours d'une opération. Le chirurgien tombe alors sur une coque osseuse, contenant une tumeur solide bien délimitée; souvent une dent, plus ou moins bien formée, se voit dans le néoplasme ou à son A'oisinage.

Pronostic. — Le pronostic des épithéliomes adamantins est d'ordinaire bénin. La guérison définitive peut être obtenue par la simple ablation de la tumeur. Toutefois nous avons vu que les divers kystes des mâchoires sont susceptibles de récidiver, voire même de se généraliser. Les épithéliomes adamantins doivent obéir à la même loi, bien qu'on ne cite pas encore d'exemple positif de récidive.

Traitement. — La conséquence à tirer de ces faits, c'est qu'il importe de pratiquer Vextirpation totale du néoplasme. Mais tout en observant cette règle, on est autorisé, vu la bénignité habituelle de la tumeur, à limiter les désordres au strict minimum, à se contenter d'une abrasion complète et soigneuse du tissu morbide.

Les tumeurs dont j'ai à m'occuper dans ce chapitre sont toutes des tumeurs solides. En effet, il ne semble pas que l'on ait observé des kystes hydatiques dans les mâchoires, et les kystes du sinus maxillaire ont été décrits dans une autre partie de ce livre. Les autres kystes des mâchoires sont d'origine dentaire, à l'exception peut-être de quelques cas isolés (Heurtaux, Albarran), considérés comme des épithélionias mucoïd^s à cellules caliciforrnes ou à cellules vibratiles, et dont la pathogénie est obscure.

Parmi les néoplasmes solides des mâchoires, les tumeurs de l'orbite, des fosses nasales, du sinus maxillaire ont déjà été étudiées. Celles de la voûte

palatine seront décrites ultérieurement. Enfin l'étude des épulis sera rattachée à celle des alTeclions des gencives, bien que ces tumeurs aient en réalité pour point de départ le squelette.

J'aurai donc à considérer ici principalement les néoplasmes, qui occupent le corps proprement dit du maxillaire supérieur ou le maxillaire inférieur, abstraction faite des tumeurs limitées au bord alvéolaire.

Les néoplasmes, que je vais étudier, sont d'une fréquence très inégale. O. Weber, dans le Traité de chirurgie de Pitha et Billroth, a donné, relativement aux tumeurs des mâchoires, les deux tableaux suivants, qui portent sur un total de 710 cas.