S" DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES TUMEURS DES MACHOIRES

Diagnostic — Je me contenterai, dans cet article, de résumer en quelques mots les traits principaux relatifs au diagnostic des tumeurs des mâchoires.

Parmi ces tumeurs, les unes sont accessibles de bonne heure à l'exploration, ce sont les tumeurs sous-périostiques; les autres prennent naissance à l'intérieur de l'os et dérobent plus ou moins longtemps leurs caractères.

Les néoplasmes de ce deuxième groupe, entourés crime coque osseuse, présentent une grande similitude dans leurs symptômes, tant qu'ils n'ont pas perforé leur coque. Ces symptômes résultent surtout de l'augmentation de volume de l'os et des divers troubles qu'elle occasionne; la consistance de la grosseur est toujours la même; ce n'est pas le néoplasme lui-même que l'on perçoit, mais bien son enveloppe osseuse, avec la crépitation parcheminée qu'elle fournit.

Cependant, même à cette période, on peut distinguer, parmi les tumeurs des maxillaires, plusieurs catégories. Certaines d'entre elles semblent en relation

manifeste avec îoiea/feclion du sijslèine dentaire, soit que l'on remarque rabsence d'éi'uption d'une dent, soit qu'il existe une lésion évidente d'une dent en contact avec la tumeur. Il est probable alors qu'on se trouve en présence d'un odontome ou dune des variétés de kyste dentaire. J'ai suffisamment insisté sur le diagnostic des tumeurs d'origine dentaire pour n'avoir pas à y revenir ici.

Les néoplasmes des mâchoires d'oricjine non dentaire offrent également des <lifférences entre eux; je ne parle ici, bien entendu, que des néoplasmes entourés d'une coque osseuse. Les uns ont une évolution lente et se développent d'habitude sans douleur; ce sont des tumeurs bénignes (ostéomes, fdjromes, myxomes, chondromes). Les autres ont un développement phis rapide et peuvent s'accompagner de douleurs : ce sont des tumeurs plus ou moins malignes (sarcomes, épithéliomes) : les douleurs caractérisent surtout les épithéliomes et carcinomes. Quant à l'engorgement des ganglions et à l'altération de l'état général, ils ne surviennent d'ordinaire qu'à une période plus avancée.

Quand le néoplasme a franchi son enveloppe osseuse, ou lorsqu'il a été d'emblée sous-périoslique, il est possible de percevoir sa consistance; dès lors, intervient un nouvel élément de diagnostic. On se rappellera que les ostéomes sont d'une extrême dureté; que les fdjromes sont durs, plus ou moins élastiques, mais de consistance égale partout ; que les myxomes sont mous, presque fluctuants; que les chondromes, habituellement durs, présentent assez souvent des portions molles ou même fluctuantes à côté de saillies noueuses. La consistance des sarcomes est variable: dure en certains points, molle ou franchement fluctuante en d'autres, quelquefois pulsatile. Le cancer est primitivement dur; ultérieurement la tumeur se ramollit; dans quelques cas elle est pulsatile. Enfin les kystes sont franchement fluctuants; mais il ne faut pas oublier que la fluctuation n'est pas l'apanage exclusif de cette variété de tumeur.

Les diverses tumeurs bénignes peuvent amener V ulcération des parties molles ambiantes, mais uniquement dans le cas où la distension est excessive. Au contraire, cette ulcération s'observe, dans les sarcomes, par envahissement des tissus voisins. Elle est encore plus fréquente et plus précoce dans les cancers.

L'envahissement ganglionnaire fait défaut dans les tumeurs bénignes; il se voit quelquefois dans les sarcomes; dans les cancers, il est précoce et extrêmement fréquent, surtout dans les cancers du maxillaire inférieur. La marche très rapide du néoplasme, l'altération de l'état général, observée de bonne heure, sont encore des symptômes de nature à faire penser à un cancer ou à un sarcome dune grande malignité.

Traitement. — Je n'ai pas à revenir ici sur le traitement des tumeurs dorigine dentaire. Parmi les tumeurs d'origine non dentaire, les exostoses .«syphilitiques des mâchoires sont justiciables, du moins pendant les premiers temps qui suivent leur apparition, du traitement spécifique. A part cette exception, les tumeurs des maxillaires réclament une intervention chirurgicale. Toutefois, lorsqu'il s'agit dune tumeur bénigne qui reste stationnaire, par exemple d'un ostéome, on peut s'abstenir de toute intervention, si le néoplasme ne détermine pas de trouble notable.

Quelle que soit la tumeur à laquelle on sattaque, il est indispensable que Vablation soit complète. :\Iais. tandis que les tumeurs bénignes sont, en général, nettement circonscrites, les tumeurs malignes sont plus ou moins diffuses et

lA HEYDENREICH.J

s'étendent presque toujours au delà de leurs limites apparentes. 11 résulte de là que, dans le cas de tumeur bénigne, la résection totale ou partielle de l'os peut souvent être évitée; on se contente alors de Vahlation du néoplasme., suivie au besoin de la rugination et de la cautérisation des parties voisines. Au contraire, les tumeurs malignes commandent une large résection de Tos ou des os malades, avec extirpation de toutes les parties suspectes d'envahissement. Cette règle peut être appliquée sans trop de rigueur, quand on se trouve en présence d'un sarcome myéloïde. Elle est de la plus haute importance, au contraire, lorsqu'il s'agit d'une tumeur ostéoïde, d'un chondro-sarcome, d'un sarcome encéphaloïde ou fascicule, surtout d'un cancer proprement dit.

Le manuel opératoire de la résection totale ou partielle du maxillaire supérieur, des deux maxillaires supérieurs réunis ou du maxillaire inférieur, est exposé dans les ouvrages classiques de médecine opératoire. Je n'ai pas à m'y arrêter ici ; mais j'ai à signaler quelques points très importants, qui touchent à la manière d'opérer.

Au maxillaire supérieur, le principal danger des résections consiste dans la pénétration p)Ossihle du sang dans les voies aériennes et dans la suffocation qui peut en résulter. Ce danger est accru encore par V anesthésie chloroformique, qui supprime la sensibilité du larynx et la toux expulsive.

Pour prévenir ce danger, un certain nombre de chirurgiens opèrent sans chloroforme, ou du moins n'emploient le chloroforme qu'au début de l'opération. Ils interrompent l'anesthésie, dès qu'ils sont arrivés au temps de l'opération qui expose le malade au danger de l'écoulement du sang dans le larynx.

"Verneuil (Archives gén. de met/. ,'1870, t. 11, p. 586) a conseillé d'employer le tamponnement postérieur des fosses nasales, qui s'oppose à l'irruption, dans l'arrière-gorge, du sang qui s'écoule dans les fosses nasales. D'autre part, il a modifié le manuel opératoire, de manière à n'ouvrir la cavité buccale, à n'inciser la muqueuse qu'au dernier moment, lorsque le maxillaire, déjà séparé de ses attaches supérieures, ne tient plus que par l'apophyse ptérygoïde. Le sang ne peut plus alors tomber dans la bouche que pendant le temps assez court, nécessaire pour terminer l'opération.

Nussbaum recommandait la trachéotomie préventive; tandis que l'anesthésie était maintenue à travers la canule, il fermait le larynx et l'œsophage à l'aide d'une compresse huilée. Ce procédé a été perfectionné par Trendelenburg, qui imagina une canule-tampon; la canule est entourée d'un cylindre creux en caoutchouc, et ce cylindre est susceptible d'être gonflé d'air, après que la canule a été mise en place; la trachée se trouve ainsi fermée hermétiquement tout autour de la canule.

Rose {Arch. f. Min. Chir., 1874, t. XVII, p. 4.54) a proposé une méthode, applicable à toutes les opérations qui intéressent les cavités nasale ou buccale. Elle consiste à chloroformer le malade, puis à le placer de telle façon que sa tête, attirée au delà du bord bien matelassé de la table, 'pende naturellement dans V extension forcée; un aide maintient solidement la tête dans cette situation; la langue est attirée hors de la bouche, pour qu'elle ne vienne pas s'appliquer sur l'isthme du gosier. Dans ces conditions, le champ opératoire se trouve situé sur un plan moins élevé que le larynx, et le sang, au lieu de s'écouler vers le larynx, s'accumule dans l'arrière-cavité des fosses nasales et sort librement par le nez.

Schônborn a eu recours à la compression temporaire des gros vaisseaux et en particulier de la carotide primitive. Il a inventé, à cet effet, une pince spéciale.

Mais Riesc [Dcuisrlic med. Woclt., 189G, p. 07) a reconnu, par des expériences sur des chiens, que celle mélhodo, avanlagcuse au poinl de vue de Tliémoslase, expose à la produclion de caillols dans le vaisseau comprimé. D'ailleurs, chez un opéré de Schônborn, on a trouvé, à l'autopsie, un caillot fibrineux occupant environ un cinquième de la circonCérence du vaisseau comprimé.

Quelle est la conduite à tenir, en présence de ces diverses manières de procéder? Un premier point me paraît hors de doute, c'est qu'î7 eU prudent de ne jamais tenter la résection du maxillaire supérieur sans anesthésie préalable. L'opération est, en général, excessivement douloureuse; l'opéré crie et se débat, et le chirurgien, qui de nos jours n'est plus'habitué à ce spectacle, risque de ne pas conserver tout le sang-froid nécessaire pour une semblable intervention.

Nous avons vu que la compression des gros vaisseaux, telle qu'elle est pratiquée par Schônborn, offre des dangers et ne saurait être recommandée.

La méthode de Rose, d'un autre côté, présente de sérieux inconvénients. La position déclive de la tête tend à exagérer considérablement Vhémorragie. Kœnig {Traité de pathologie chirurgicale spéciale, trad. par Comte, t. I, p. 435, 1888) dit que, dans plusieurs opérations pratiquées par lui suivant ce procédé, la perte de sang fut véritablement effrayante. Dès lors, la méthode de Rose ne saurait convenir pour des opérations de longue durée, pratiquées chez des sujets anémiques ou chez des malades très jeunes ou avancés en âge. Il est à remarquer aussi que la méthode de Rose favorise la production de congestions passives chez les vieillards et les individus très sanguins. Eug. Bœckel, vivement frappé de cet inconvénient, évite autant que possible de recourir à cette méthode chez des personnes âgées de plus de vingt-cinq à trente ans. La conclusion qui se dégage, c'est que, dans la résection du maxillaire supérieur, qui est pratiquée d'ordinaire chez des sujets d'un certain âge, la méthode de Rose est généralement contre-indiquée.

Le procédé de Trendelenburg, séduisant au premier abord par le sentiment de sécurité qu'il donne au chirurgien, offre un double inconvénient : il nécessite une opération préalable, la trachéotomie, qui ne saurait être considérée comme inoffensive; d'autre part, la canule demande une surveillance continuelle, car il arrive que le tampon de caoutchouc ne ferme pas hermétiquement la trachée et .que du sang s'écoule tout à coup dans les voies respiratoires. Kœnig dit qu'il a failli perdre ainsi un de ses opérés, sans qu'il eût d'abord le moindre soupçon ■de l'accident; il ne put le rappeler à la vie qu'après avoir enlevé la canule et aspiré le sang contenu dans la trachée.

Le tamponnement des fosses nasales, conseillé par Verneuil, ne me paraît pas très recommandable. 11 suffît d'un incident imprévu pendant l'opération pour que le tampon tombe dans le pharynx et passe de là dans les voies aériennes.

Par contre, il est évidemment indiqué de s'attaquer d'abord à Vattache sujjéro- -externe du maxillaire, pour retarder le moment où le sang peut s'écouler dans la gorge. Une fois arrivé à ce moment, j'ai l'habitude de ralentir la chloroformisation, pour ne pas supprimer les réflexes du côté de la gorge, tout en maintenant l'anesthésie; en même temps, j'ai soin d'assurer l'écartement des mâchoires, et j'ai à mes côtés un aide, toujours prêt à porter une éponge au fond de la gorge. Grâce à cette manière de faire, je n'ai jamais eu d'accident ni au cours d'une résection du maxillaire supérieur, ni au cours d'aucune opération pratiquée sur la bouche.

[A. HEYDENREICH.-\

Lorsqu'il s'agit d'une résection du maxillaire inférieur, les dangers de l'anes- Ihésie chloroformique ne sont pas aussi grands que dans les opérations pratiquées sur la mâchoire supérieure; la suffocation, par irruption du sang dans les voies respiratoires, est moins à craindre. Par contre, certaines résections du maxillaire inférieur exposent l'opéré à Vasphyxie par suite du retrait de la langue, qui rabat l'épiglotte sur l'orifice supérieur du larynx.

Bien que la pathogénie de cet accident ne soit pas complètement élucidée, on sait qu'il se produit quand on détache de la face postérieure de l'os les muscles qui s'y insèrent, principalement les génio-glosses et les génio-hyoïdiens. Le retrait de la langue est dû alors à la contraction des muscles antagonistes des précédents, c'est-à-dire à la contraction des hyo-glosses, des stylo-glosses et des stylo-hyoïdiens; il est favorisé, d'ailleurs, par le renversement de la tête en arrière. On ignore pourquoi cet accident survient dans certains cas et manque dans d'autres. Il peut se présenter immédiatement après l'opération, ou au bout de quelques jours seulement, et on connaît un certain nombre de cas de mort qui lui sont imputables.

Pour obvier à ce danger, il faut naturellement attirer la langue en avant. On cherchera à la maintenir dans cette situation, en la traversant à Vaide d'un fil, qu'on fixera dans les environs, ou dont on ramènera les bouts en arrière de la tête. Ce fil pourra généralement être enlevé le troisième ou le quatrième jour. Parfois il est possible de prévenir le retrait de la langue par une suture appropriée, par la réunion de la muqueuse linguale avec les téguments de la joue et de la lèvre inférieure.

Dans d'autres cas, il s'agit, non plus du retrait de la langue, mais d'un véritable refoulement de l'organe. C'est ce qu'on observe après la résection de la partie médiane du maxillaire inférieur, lorsqu'on tente le rapprochement des deux fragments. On voit alors la langue refoulée en arrière par le rétrécissement du plancher de la bouche. Les symptômes de suffocation disparaissent dès qu'on sépare les fragments.

Il est difficile d'apprécier par des chiffres la gravité des résections des inaxillaires. 0. Heyfelder [Traité des résections, trad. par Eug. Bœckel, 1863, p. 271), sur 141 résections totales du maxillaire supérieur, note 57 terminaisons inconnues, 33 morts ou récidives et 51 succès. 11 résections totales des deux maxillairessupérieurs se sont terminées, d'après lui, 6 fois par la mort et 5 fois par la guérison; sur ces 6 décès, 2 morts sont dues à l'opération, un opéré a succombé à une apoplexie, 3 autres ont été enlevés par des récidives du cancer après six, quinze et vingt- trois mois.

Pour les résections partielles du maxillaire supérieur, Heyfelder, sur un total de 153 cas, compte 48 guérisons, 35 morts ou récidives et 70 terminaisons inconnues; les cas de mort sont dus, en grande partie, à des récidives et non à l'opération elle-même.

Enfin, suivant Heyfelder, 321 résections de toute nature du maxillaire inférieur ont donné 211 succès, 81 morts ou récidives et 29 résultats inconnus ; les morts et les récidives forment donc 25 pour 100 du total; les opérés de cancer donnent 60 pour 100 d'insuccès, les autres seulement 14 pour 100.

0. Weber a réuni 486 cas de résection de la mâchoire inférieure pour causes diverses, avec 87 morts, soit un-e mortalité de 18 pour 100. Dans les cas oîi la cause de la mort est indiquée, la terminaison fatale est due à la suffocation (4 cas), à un érysipèle (3 cas), à un phlegmon (7 cas), à une pneumonie avec

pleurésie (1 cas), à une méningite (1 cas), à la pyémie (11 cas), à Taffaiblissement (11 cas), à une prompte récidive (7 cas).

Ces diverses statistiques n'ont qu'une valeur très relative. Heyfelder réunit les cas de mort et les cas de récidive, ce qui ne permet pas de se rendre compte de la gravité de l'opération prise en elle-même. Une autre objection, c'est que ces statistiques remontent à une époque où l'antisepsie était inconnue.

Cependant, il ne semble pas que l'antisepsie ait modifié d'une manière très sensible le pronostic des -résections des maxillaires. Ainsi Kûster (Berlin, klin. Woch., 2 et 9 avril 1888) rapporte que 29 résections totales du maxillaire .supérieur pour tumeurs lui ont donné 8 décès, soit une mortalité de 27,5 pour 100. La mort a été occasionnée i fois par une broncho-pneumonie, 2 fois par l'épuisement consécutif à des hémorragies, 1 fois par la cachexie due à des métastases multiples, 1 fois par une gastro-entérite hémorragique provoquée par l'emploi thérapeutique du sublimé.

Cette statistique nous montre quelle est l'importance, au point de vue du pronostic, des hémorragies et surtout des complications du côté de l'appareil respiratoire. Il faut prendre garde, non seulement aux hémorragies immédiates, mais encore aux hémorragies serondaires, et cette complication s'observe dans les résections des deux mâchoires. La ligature de la carotide externe et même de la carotide primitive a été pratiquée dans des cas de ce genre.

Quant aux complications pulmonaires, elles peuvent survenir à la suite des opérations intéressant soit les maxillaires, soit les cavités buccale, nasale ou pharyngienne. Elles consistent dans une pneumonie lobulaire septique, appelée à lori pneumonie par déglutition (en allemand, Schluckpneumonie). L'introduction d'aliments dans la trachée, par suite de troubles delà déglutition, ne joue, dans "^la production de cette pneumonie, qu'un rôle tout à fait accessoire. Il s'agit essentiellement de la pénétration, dans les voies aériennes, de particules de substances putrides provenant de la plaie. Pour lutter contre ce danger, il est indiqué de recourir aux lavages antiseptiques de la bouche, déjà avant l'opération ; l'usage des tampons de gaze iodoformée après l'opération rend également de grands services. Enfin, dans les résections du maxillaire inférieur, on cherchera, si c'est possible, à fermer en bas, par des sutures, la cavité buccale.

La difformité, à la suite de la résection du maxillaire supérieur, n'est pas aussi forte qu'on serait tenté de le supposer. Il en est même ainsi après l'extirpation des deux maxillaires supérieurs. Les résections de la mâchoire inférieure modifient davantage la physionomie, surtout lorsqu'elles portent exclusivement sur l'une des moitiés du maxillaire; on observe, dans ce dernier cas, la déviation du menton, qui est repoussé du côté où la résection a été faite. Du reste, après les résections des maxillaires, les appareils prothétiques auront le double avantage de diminuer la difformité et de remédier, autant que possible, aux troubles fonctionnels.

Ici se pose une question, très discutée depuis quelques années, la question de la prothèse immédiate après les résections des maxillaires. Si l'on attend la complète cicatrisation de la plaie pour appliquer un appareil prothétique, il est évident qu'on se trouve en présence d'une déformation, que la cicatrisation a rendue définitive ; l'appareil prothétique ne pourra fournir qu'une restauration incomplète. Au contraire, la prothèse immédiate permet d'appliquer une pièce, qui prend absolument la place et reproduit la forme des parties osseuses enlevées.

[4. HEYDENREICH.J

Claude Martin (Thèse de Lyon, 1895) s'est fait le défenseur de la prothèse immédiate, et ses idées ont été adoptées par beaucoup de chirurgiens. Dans cette méthode, une pièce provisoire en caoutchouc durci est appliquée au cours de l'opération et fixée, à l'aide de vis, sur les parties osseuses restantes. Cette pièce doit être munie de canaux permettant des irrigations antiseptiques. Ultérieurement l'appareil provisoire est remplacé par un appareil définitif.

Il est incontestable que la prothèse immédiate a donné parfois d'excellents résultats. Mais elle n'est pas sans inconvénients sérieux.- Elle a pour conséquence d'augmenter très notablement la durée d'une opération déjà longue par ellemême, et d'obliger ainsi à prolonger l'anesthésie. D'un autre côté, la présence d'une pièce rend plus difficile le maintien de l'asepsie de la bouche après l'opération. Il est arrivé à des chirurgiens d'être forcés d'enlever l'appareil, par suite de l'abondance de la suppuration. Ces considérations commandent une certaine réserve dans l'application de la prothèse immédiate.

Il est à remarquer qu'après la résection du maxillaire supérieur^ la prothèse immédiate ne rend pas de bien grands services. Un appareil, appliqué au bout de trois semaines, quand tout danger d'infection est passé, suffit pour donner de très bons résultats avec une faible difformité.

Au maxillaire inférieur^ la prothèse immédiate peut être réellement utile. Elle permet la fixation de la langue par un fil métallique, favorise la déglutition et l'articulation des sons, s'oppose à l'écoulement de la salive et prévient les déformations immédiates et consécutives. Mais elle est inapplicable dans les cas, assez nombreux (tels que propagation d'un cancer de la lèvre inférieure au maxillaire), où la peau doit être sacrifiée sur une grande étendue, et où la cicatrisation ne peut être obtenue qu'à la faveur d'une difformité notable.

Les luxations de la mâchoire inférieure ont été décrites déjà. Les seules affections dont j'aie à m'occuper ici sont les arthrites temporo-maxillaires et la constriction des m,âchoires.

ARTHRITES TEMPORO-MAXILLAIRES

Les arthrites temporo-maxillaires, longtemps considérées comme très rares, semblent être plus fréquentes qu'on ne l'a supposé. Il y a lieu d'étudier successivement les arthrites aiguës, Varthrite tuberculeuse et Varthrite sèche.

i" Arthrites aiguës. — Les arthrites aiguës reconnaissent des causes multiples. Elles peuvent être produites par un traumatisme : plaie, contusion, chute

AUTIIRITES TEMPORO-MAXILLAIP.ES. 873

sur le menloii ayant délci'iuiné une Iraclure du condyle ou même de la paroi antérieure du conduit auditif externe. D'autres fois, ces arthrites résultent de la propag-ation (liini- innammation do voisinage, par exemple d'une parolidile suppurée, d une olile moyenne suppurée, mais surtout dune ostéite suppurée du maxillaire inférieur. Enfin il convient de citer les arthrites dues à des causes générales : rhumatisme, blennorragie, scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, etc.

Les arthrites aiguës de l'articulation temporo-maxillaire dilTèrent suivant leur cause et surtout suivant qu'elles sont suppurées ou non suppurées.

Parmi les o.rtJirltes aiyuë.s iion suppurées, l'arthrite rhuruatisinale a une grande tendance à devenir bilatérale. Indépendamment de la douleur locale et du gonflement, elle s'accompagne parfois de névralgies dans la tempe et dans l'oreille. La mâchoire inférieure est légèrement abaissée et portée en avant. La bouche, un peu entr'ouverlo. se trouve immobilisée par la contracture des muscles voisins et ne peut s'ouvrir ni se fermer sans de vives souffrances: d'où une gêne considérable de la phonation et surtout de la mastication. L'arthrite rhumatismale guérit d'ordinaire au bout d'un mois ou six semaines.

Les autres arthrites aiguës non suppurées, telles que r«/'f///-/^e traumatique simple et Yarthrite blennorrogique, se terminent assez souvent par une ankylose plus ou moins complète.

Dans les arthrites suppurées. il n'est pas rare que l'atïection première, cause de l'arthrite, masque en partie les symptômes de l'inflammation articulaire : c'est ce qu'on observe quand l'arthrite succède à une lésion suppurative de voisinage. Il en est autrement quand la suppuration est limitée à la jointure, par exemple dans certaines arthrites traumatiques suppurées. ou dans les arthrites infectieuses consécutives à la scarlatine, à la rougeole, etc. Le pus provenant de l'articulation tend à se faire jour à la peau ou dans le conduit auditif externe. La terminaison habituelle des arthrites suppurées est l'ankylose.

2° Arthrite tuberculeuse. — L'arthrite tuberculeuse, ou tumeur blanche de l'articulation temporo-maxillaire. est très rare. Elle peut être primitive, ou .succéder à une tuberculose du temporal, ayant elle-même pour point de départ une otite tuberculeuse. Elle se traduit par l'existence d'une douleur et d'un gonflement au niveau de l'articulation. Les mouvements de la jointure sont gênés: la mastication est entravée. Enfin il se forme des fongosités et des abcès, qui s'ouvrent à la peau ou dans le conduit auditif.

L'arthrite tuberculeuse présente quelquefois de graves complications, non -seulement du côté de l'oreille, mais encore du côté de l'encéphale. Dans un cas, communiqué par Lannelongue à la Société anatomique {Bull, de la Soc. anatomique, 1866, p. 554), le condyle de la mâchoire, séparé du reste de l'os et poussé en haut par les muscles, avait pénétré lentement à travers le conduit auditif externe et la partie antérieure du rocher jusque dans la cavité crânienne, refoulant le nerf facial et le ganglion de Gasser et amenant la formation d'un abcès du lobe moyen du cerveau.

5*5 Arthrite sèche. — L'artJtrite sèche a été assez souvent observée à l'articulation temporo-maxillaire. Dans cette affection, le condyle de la mâchoire, tantôt hypertrophié, tantôt atrophié, s'aplatit et s'étale. La cavité glénoïde devient presque plane, par suite de l'épaississement de son fond. Le ménisque semble disparaître de bonne heure. Il existe fréquemment des corps étrangers

[4. HETDENBEICH.'i

dans l'intérieur de la joinLurc. Mais le point le plus important à signaler est la formation possible de stalactites osseuses périarticulaires, allant du condyle an pourtour de la cavité glénoïde et produisant une ankylose.

L'arthrite sèche peut se traduire par une simple crépitation indolente, perçue pendant les mouvements, par le malade et par le chirurgien. Dans d'autres cas, on observe de la douleur et une gêne marquée des mouvements. La marche de l'affection est chronique, mais souvent interrompue par des poussées subaiguës ; il n'est pas rare que des poussées concomitantes se manifestent dans les articulations de la colonne cervicale et provoquent de la contracture des muscles de la nuque. Le pronostic de l'arthrite sèche doit être réservé, à cause de sa terminaison possible par ankylose.

Le traitement des diverses formes d'arthrite de l'articulation temporomaxillaire ne diffère pas de celui des arthrites des autres jointures. Toutefois, on ne perdra pas de vue qu'il est à peu près impossible de condamner cette articulation à une immobilité absolue.

On désigne, sous le nom de constriction des mâchoires^ la perte complète ou incomplète du mouvement d'abaissement de la mâchoire inférieure, quelle qu'en soit la cause. La constriction des mâchoires n'est donc pas une maladie propre, mais un symptôme. Une distinction capitale doit être faite, non seulement au point de vue de la cause, mais au point de vue du traitement, suivant que la constriction est temporaire ou permanente.

La constriction temporaire reconnaît pour cause immédiate la contracture des muscles élévateurs de la mâchoire et plus particulièrement du m,asséter.

Elle peut n'être qu'un épiphénomène dans le tétanos, dans l'éclampsie, dans certaines affections des méninges ou du cerveau. Parfois on l'observe chez les femmes hystériques. Ainsi Duplay, chez une jeune femme de trente ans, vit une constriction des mâchoires débuter brusquement après une suppression de règles et se reproduire ensuite, pendant quatre mois, à chaque époque menstruelle. Il est possible, du reste, qu'une constriction purement spasmodique des mâchoires finisse par devenir permanente.

Le plus souvent, la contracture des muscles élévateurs de la mâchoire est symptomatiqiie d'une lésion inflammatoire des parties voisines ; l'engorgement des tissus enflammés s'ajoute alors à la contracture pour gêner les mouvements de la mâchoire. Ainsi la contracture peut venir compliquer une arthrite aiguë de l'articulation temporo-maxillaire, une stomatite, une amygdalite, une parotidite, les oreillons. Mais elle succède surtout aux affections inflammatoires du maxillaire inférieur, et plus spécialement à celles qui sont d'origine dentaire; pour plus de précision, ce sont les lésions des dernières molaires qui s'accompagnent surtout de constriction des mâchoires. XJ éruption vicieuse de la dent de sagesse mérite une mention particulière ''comme cause fréquente de constriction des mâchoires. Ajoutons qu'on a signalé la contracture du temporal dans les ostéites de la fosse temporale.

Cette constriction. consécutive à une lésion inflammatoire de voisinage, semble pouvoir être de nature réflexe. Mais, dans la grande majorité des cas, elle est évidemment de nature inflammatoire et reconnaît pour cause la propagation de Tinflammation aux muscles. Il s'agit donc d'une myosite, et, lorsque cette myosite se prolonge, elle peut aboutir à la transformation fibreuse des muscles et à leur rétraction. Dès lors, la constriction des mâchoires, primitivement temporaire, est devenue permanente.

Toutes les myosites peuvent amener une constriction temporaire. Mais on admet généralement que la myosite syphilitique et la myosite rhumatismale ne déterminent jamais une constriction permanente.

Le traitement de la constriction temporaire des mâchoires doit s'adresser, avant tout, à la cause de cette complication; dès que la cause est supprimée, la constriction guérit spontanément. C'est ainsi qu'on peut se trouver obligé d'extraire une molaire cariée, ou une dent de sagesse dont l'éruption est impossible. On s'attaquera, de plus, directement à la constriction, en ayant recours à l'écartement forcé et progressif des mâchoires à l'aide d"un coin de bois ou d"un instrument spécial. L'électricité est applicable aux contractures hystériques. Le chloroforme peut rendre aussi des services, ne fût-ce que pour permettre l'application des moyens mécaniques.

La constriction permanente des mâchoires est un accident bien plus grave que la constriction temporaire. Les travaux qui lui ont été consacrés sont des plus nombreux. Je ne citerai que les suivants :

Sar.\zix, De la constriction des mâchoires au point de vue de ses causes et de son traitement. Tlièse de Paris, 1855. — Esmarch, Du traitement du resserrement des mâchoires par la création dune fausse articulation de la mâchoire inférieure. Traduit parVerneuil. In Arch. cjén. de méd.^ 1860, 5= série, t. XV, p. 174. — Blavette, Du resserrement des mâchoires. Thèse de Paris, 1860. — Verxeuil, Série d'articles sur la constriction des mâchoires. In Gaz. hehdom., 1863, p. 97, 577. 729, 7.53, 747. — Mathé, Recherches sur les résultats fournis par les procédés d'Esmarch et de Rizzoli. Thèse de Paris, 1864. — Duplay, Du resserrement permanent des mâchoires et de son traitement par les procédés d'Esmarch et de Rizzoh. In Arch. gén. de méd., 1864, 6" série, t. IV, p. 464. — Berrut, De la constriction permanente des mâchoires et des moyens d"y remédier. Thèse d'agrég. de Paris, 1866. — Maas, Ankvlose des Unterkiefers, Heilung durch Bildung eines falschen Gelenkes auf beiden Seiten. In Arch. fiir klin. Chir., 1871-1872, t. XIII, p. 425. — Guyon et Monod, Constriction des mâchoires. In Dict. encycl. des se. méd., 2= série, t. V, p. 402, 1872. — Westrum, Ein Beitrag zur Ankylosis Mandibulse. Thèse de Gôttingen. 1875. — Béal, Étude sur la constriction permanente des mâchoires. Thèse de Paris, 1875. — Gussenbauer, Ueber ein neues \erfahren der Stomatoplastik zur Heilung der narbigen Kieferklemme. In Arch. fiir klin. Chir., 1877, t. XXI. — Bruxcke, Beitrâge zur Kenntniss der Kieferklemme mit besonderer Berucksichtigung der chirurgischen Behandlung der Ankylosis Mandibulœ vera. Thèse de Gôttingen, 1878. — De Schultex, De lankylose de la mâchoire inférieure et de son traitement. In Arch. gén. de méd.. 1879, t. I, p. 543, 686, 706. et t. II, p. 166. — Urdy, Étude sur Timmobilité permanente de la mâchoire inférieure. Thèse de Paris, 1879. — R. Abbe. An opération for the relief of ankylosis of the temporo-maxillary joint, by exsection of the neck of the condyle of the lower jaw. In Xevj York med. Journal, avril 1880. — Heath, Four cases of closure of the jaw, three of which were treated by removal of the condyle and neck of the jaw, a fourth by Esmarch's opération. In Brit. med. Journal. 1884, t. H. p. 1190. — Le^"i', Die Kieferklemmen und ihre Behandlung. Thèse de Berlin, 1885. — R.\NKE. Zur Resection der Unterkiefergelenke bei Ankylosis vera Mandibulee. In Arch. fiir klin. Chir.. 1885, t. XXXII. p. 525. — Zipfel. De lankylose osseuse de l'articulation temporomaxillaire au point de vue chirurgical. Thèse de" Paris, 1885-1886.— Kûsteb, Ueber die Ankylose des Kiefergelenkes. In Arch. fiir klin. Chir., 1888, t. XXXVII. p. 723. — LEyR.\T, Opération de Rizzoli-Esmarch. In Congrès français de chirurgie, 5° session, 1888, p. 652. — Bennett, Ankylose bilatérale du maxillaire inférieur traitée avec succès par l'excision des deux angles de l'os. Soc. de clin, de Londres. In Semaine médicale, 1889, p. 174. — Cabot, Ankvlosfs of the temporo-maxillary joint relieved by osteotomy of the neck of the inferior

maxilla. In Trans. of the Amer. surg. Assoc. Philadelphie, 1889. — Staffel, Zur Opération

[4. HEYDENREICH.'i

der narbigen Kieferklcmme. In Deutsche med. Woch., 1890, n° 50. — Le Dentc, Trailemenl de la constriction des mâchoires i^ar la désinseiiion du massélcr. In Bull, de la Soc. de cidr., 1891, p. 64. — Bardenheler, PlasUsche Opération zur Verhutung resp. Heilung der narbigen Kieferklcmme. In Deutsche Geselîschaft fiir Cher., XX' Congrès, 1891. — Hedrich. Résection de rarticulalion lemporo-maxillaire dans un cas d'ankylose osseuse. In Gaz. méd. de Strasbourg, 1" mai 1891. — Briton, De la constriction permanente des mâchoires. Thèse de Paris, 1892. — Kummer, Constriction des mâchoires par ankylose lemporo-maxillaire; résection des deux condyles après résection temporaire de lapophyse zygoraatique. In Bull, de la Soc. de chir., 1892, p. 295. — Jalaguier, Constriction des mâchoires; ostéotomie de la branche montante. In Bull, de la Soc. de chir., 1892, p. 785. — V. Bergmann, Zur Kasuistik der arthrogenen Kieferklemme. In Arch. fur klin. Chir., XLV, 5. — Kouzmixe. De la résection dans les ankyloses de la mâchoire. In Bévue de chir., 1895, p. 1044. — Helferich, Ein neues Operalionsverfahren zur Heilung der knôchernen Kiefergelenksankylose. In Deutsche Gesellsch. fiir Chir., 25* Congrès, 1894. — Ferreri, Sul serramento délia mascelle consecutiva a lesioni delforecchio. In Arch. ital. di otol., III, 1. — Arbuthnot Lane, Excision of the temporo-maxillary articulation in children. In The Lancet, 19 oct. 1895, p. 984. — Lentz, Ankylose osseuse de la mâchoire inférieure; résection du col du condyle avec interposition du muscle temporal entre les surfaces de section; guérison. In Xeuvièrne Congrès français de chirurgie, 1895, p. 115. — Rochet, Traitement de Tankylose temporo-maxillaire par Tostéotomie de la branche montante suivie d'interposition musculaire. In Arch. prov. de chir., t. V, p. 125. — Chavasse, Constriction absolue des mâchoires par double ankylose temporo-maxillaire. In Bull, de la Soc. de chir., 1896, p. 815. — Kocher, Traitement chirurgical de la constriction spasmodique des mâchoires. In Semaine méd., 1896, p. 495. — Baumgârtxer. Traitement de lankvlose de l'articulation temporo-maxillaire. In Beit. zur klin. Chir., XVII, 1. "

Étiologie et anatomie pathologique. — La constriction permanente des mâchoires reconnaît des causes variées. Ces causes peuvent être distribuées en trois groupes, suivant que la constriction est d'origine musculaire, d'origine cicatricielle ou d'origine articulaire.

i° Constriction d'origine rnusculaire. — J'ai fait remarquer déjà que la contracture des muscles élévateurs de la mâchoire peut, dans certains cas, devenir permanente. Elle a pour cause lors soit une lésion des centres nerveux, soit une action réflexe (par exemple à la suite d'une lésion dans le domaine du trijumeau, ou à la suite d'une arthrite rhumatismale douloureuse de l'articulation temporomaxillaire). Ailleurs elle est de nature hystérique. Kocher, se basant sur un cas, dans lequel la constriction, d'abord intermittente, devint ensuite permanente, sans qu'il fiit possible d'en découvrir la cause, admet, à côté de la contracture massétérine hystérique, l'existence d'une co/z.sfr«c^«on idiopathicjue des mâchoires.

Nous avons vu que les myosites, en se prolongeant, peuvent aboutir à la transformation fibreuse et à la rétraction permanente des muscles. La constriction temporaire des mâchoires de nature inflammatoire devient ainsi une cause de constriction permanente. Toutefois la rétraction musculaire est rarement la cause unique de la constriction ; le plus souvent, elle vient compliquer une constriction d'origine cicatricielle ou articulaire, et ce n'est pas elle qui joue le rôle principal.

Duchenne (de Boulogne) a signalé, comme cause de constriction des mâchoires, la rétraction du buccinateur, consécutive à la paralysie faciale.

2° Constriction d'origine cicatricielle. — La constriction cicatricielle des mâchoires est la forme de constriction à la fois la plus fréquente et la plus importante. Presque toujours, elle succède à des ulcérations ou à des gangrènes de la joue (stomatites ulcéreuses, stomatite mercurielle, ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques, noma). Bien plus rarement, elle a pour cause des brûlures ou des traumatismes accidentels ou chirurgicaux.

Quand la joue a été atteinte dans toute son épaisseur, la constriction des mâchoires peut se compliquer d'une perte de substance, qui met à découvert les dents et les gencives. Si la destruction n'a pas envahi toute l'épaisseur de la

CONSTRICTIOX DES MACHOIRES. 877

joue, c'est haliiliulK'UU'nl la praii (jui est respectée: les brides cicatricielles sont alors inlra-buccales. et elles sont plus redoutables que les brides simplement cutanées. Du reste, il faut distinguer, avec Verneuil [Arch. gén. de méd., 1860. p. 10), deux groupes de cicatrices intro.-buccales, les antérieures et les postérieures. Ces dernières, situées au niveau des grosses molaires ou vers Tangle de la mâchoire, sont les plus graves au point de vue de la gêne des mouvements.

Les cicatrices sont plus ou moins étendues, plus ou moins épaisses. Dures et résistantes, elles peuvent subir la transformation cartilagineuse ou osseuse. Ainsi on a vu des plaques osseuses unissant les arcades alvéolaires. Ces cas doivent être distingués de ceux où. à la suite de dénudations osseuses, il y a soudure de lapophyse coronoïde avec le massif de la mâchoire supérieure.

ô-^' Constrictio)} d'origine articulaire. — Cette variété est le résultat d'une ankylose. Elle reconnaît pour causes les diverses arthrites de l'articulation temporo-maxillaire: à titre exceptionnel, elle est congénitale. L'ankylose est osseuse ou fibreuse, intra-articulaire ou péri-articulaire.

L'ankylose osseuse intra-articulaire peut succéder aune arthrite suppurée. à une fracture articulaire. Dautres fois, elle accompagne l'ankylose osseuse de presque toutes les articulations du corps, et dans ce cas elle est d'ordinaire bilatérale. L'ankylose osseuse périphérique est une terminaison possible de l'arthrite sèche. Elle s'observe encore comme complication d'une constriction cicatricielle. Quant à l'ankylose fibreuse, elle est rare. Il ne semble pas que la simple immobilisation des mâchoires, même très prolongée, soit susceptible de produire une ankylose.

Symptômes. — La constriction des mâchoires peut exister à divers degrés. Quand limmobilité n'est pas absolue et que les arcades dentaires arrivent encore à s'écarter un peu. l'alimentation n'est pas compromise. Au contraire, si les dents sont maintenues au contact, l'alimentation devient difficile: les aliments ne peuvent être introduits que par un orifice résultant de la perte d'une dent, ou même à la faveur d'un tube introduit par les fosses nasales. La parole est troublée: la respiration est gênée, pour peu qu'il y ait un catarrhe nasal. Le séjour prolongé et la décomposition des détritus alimentaires dans la bouche déterminent des altérations dentaires et des accidents inflammatoires, ulcératifs ou même infectieux. Enfin, en cas de vomissement, il y a danger de suffocation, les matières vomies se trouvant gênées dans leur sortie et risquant d'être repoussées dans les voies aériennes.

On a observé quelquefois des déviations dentaires, résultant de la pression des mâchoires l'une contre l'autre. Si la constriction survient pendant la période de croissance, le maxillaire inférieur subit un arrêt de développement, le plus souvent unilatéral, la face est déviée et la dentition entravée.

Diagnostic. — Le diagnostic de la constriction des mâchoires consiste essentiellement dans la détermination de la nature de la constriction.

S'agit-il d'une constriction temporaire, on recherchera les causes habituelles de cette variété. Dans le doute, on aura recours au chloroforme, qui fera cesser la contracture. Toutefois lorsqu'il existe une myosite avec engorgement des tissus voisins, le chloroforme ne fait pas disparaître la constriction: il se borne à l'atténuer.

Quand il est établi qu'on a atïaire à une constriction permanente, il reste à en

[A. HEYDEXREICH.I

délerminer la variété. La présence de brides cicatricielles est facile à constater: mais les brides peuvent se compliquer de rétraction musculaire et d'ankylose articulaire. Il importe alors de s'asswer de Vétat de Varticidation du calé opposé. Il est difficile de vérifier si ses mouvements sont intacts; cependant, lorsqu'elle n'est pas ankylosée, elle permet d'ordinaire de légers déplacements du maxillaire. et, d'autre part, son fonctionnement est le plus souvent normal, quand la région est extérieurement saine.

En l'absence de cicatrices, la constriction permanente est due à une rétraction musculaire ou à une ankylose, parfois à ces deux causes réunies. Ce diagnostic est souvent difficile; on examinera avec soin la région, on recherchera les antécédents. La rétraction du masséter se reconnaît par le toucher intra-buccal et par le palper à travers la joue. L'absence de rétraction doit faire songer à une ankylose, et il faut tâcher de reconnaître si l'ankylose est fibreuse ou osseuse.

Pronostic. — Jusqu'à ces dernières années, la constriction permanente des mâchoires, avec lésions bilatérales, était considérée comme étant le plus souvent au-dessus des ressources de la chirurgie. Aujourd'hui, le pronostic de cette forme n'est plus aussi sombre, tout en restant grave.

La constriction à lésions unilatérales est sérieuse également ; il n'est pas rare que le traitement ne fournisse qu'une guérison incomplète. La constriction d'origine cicatricielle entrave le plus l'alimentation et est la plus difficile à traiter: de plus, il s'y joint souvent une difformité du visage. La constriction d'origine musculaire est la moins grave de toutes.

Traitement. — Je n'insisterai pas sur le traitement préventif de. la constriction permanente des mâchoires. Il consiste à surveiller la cicatrisation des plaies de la région, à recourir en temps voulu à une autoplastie, à traiter les arthrites de l'articulation temporo-maxillaire, à combattre par les moyens appropriés la constriction temporaire des mâchoires, etc.

Quand la lésion est constituée, on peut lui appliquer un traitement palliatif ou un traitement curatif.

Le traitement palliatif a pour but d'assurer l'alimentation du malade à travers une brèche faite à l'arcade dentaire, soit par l'extraction de deux ou trois dents, soit même par une résection partielle du maxillaire.

Le traitement cwraii/' comprend divers moyens, que l'on peut réunir en quatre groupes : 1° la dilatation mécanique; 2° la division des parties molles; 3° les opérations autoplastiques; ¥ les opérations portant sur le squelette.

1° La dilatation mécanique peut donner des résultats dans les constrictions peu serrées. On y a recours, non seulement pour obtenir un certain écartement des mâchoires, mais encore pour maintenir l'écartement que l'on a pu obtenir par un procédé quelconque. Divers instruments sont utilisés pour pratiquer la dilatation, depuis le simple coin de bois, ou la vis conique en ivoire ou en buis, jusqu'aux différents ouvre-bouche; ceux-ci sont, en général, composés de deux plaques parallèles, qui s'écartent à l'aide d'une vis ou d'un système analogue. La dilatation se pratique soit d'une façon lente et graduelle, soit d'une façon brusque, et, dans ce dernier cas, ou opère sous le chloroforme.

2° La division des parties molles peut porter sur des brides cicatricielles muqueuses ou cutanées, ou sur les muscles. Le plus souvent, elle est combinée

avec raclion des dilalalenrs mécaniques, ou d'appareils prothétiques, à l'aide desquels on mainlienl récarlemenl pendant la durée de la cicatrisation et même au delà de cette période. Les sections ont été laites à ciel ouvert, ou par la méthode sous-cutanée.

Il est rare que la section des brides muqueuses donne des succès, si ce n'est dans des cas très simples, sans adhérences entre la joue et les maxillaires. La section des brides cutanées est plus favorable dans ses résultats, mais on a rarement l'occasion d'y recourir. Quant à la myofornie, qu'a pratiquée pour la première fois Dieulafoy (de Toulouse), en 1858, elle ne peut guérir que les constrictions d'origine musculaire. En somme, la méthode des sections portant sur les parties molles est une méthode d'exception, à moins qu'elle ne soit le complément d'une opération osseuse.

Quand il s'agit de sectionner le muscle temporal, la crainte d'hémorragies graves a fait préférer à cette opération la division, au ciseau, de l'apophyse coronoïde.

Le Dentu (Soc. de chir., 14 janvier 1891) conseille de remplacer la section du masséter par la désinsertioa de ce muscle, à la faveur d'une incision, menée le long du bord inférieur de la mâchoire inférieure depuis l'angle jusqu'au bord antérieur du masséter. Il a obtenu un succès par cette méthode, en poussant la désinsertion très loin et en complétant l'opération par la rupture de fortes adhél'ences de la muqueuse au bord antérieur de la branche montante, et par la désinsertion du ptérygoïdien interne. Les mâchoires ont été maintenues fortement écartées après l'opération à l'aide d'un bâillon, puis à l'aide d'un coin de bois.

La même opération a été pratiquée avec succès par Kocher, qui l'a imaginée, de son côté, en même temps que Le Dentu.

5° Uautoplastie^ pratiquée dès 1855 par Rizzoli, est habituellement combinée avec la section des parties molles, ou même avec la section osseuse. Tantôt il s'agit d'une simple autoplastie par glissement; d'autres fois, l'opération est bien plus complexe.

Ainsi Gussenbauer {Arch. f. klin. Chir., 1877, t. XXI), dans un cas de constriction des mâchoires, due à la destruction complète de la muqueuse des joues par une gangrène de la bouche, pratiqua sur chaque joue l'opération suivante : Il tailla un lambeau cutané, ayant son sommet à la commissure labiale et sa base adhérente en arrière. Après avoir divisé transversalement, à partir de la commissure, le tissu cicatriciel qui occupait le fond de la plaie résultant de la dissection du lambeau, il repHa le lambeau en dedans sur lui-même et fixa sa pointe dans l'angle de division de la cicatrice; de cette façon, sa face cutanée venait remplir le rôle de la muqueuse buccale. Quand le lambeau eut pris de solides adhérences par sa pointe, sa base fut coupée en plusieurs temps, puis renversée en avant et fixée à la commissure labiale. A ce moment, la base du lambeau occupait la place où se trouvait prirnitivement le sommet, et réciproquement; la face cutanée était tournée vers la bouche, la face cruentée était superficielle. Au bout d'une huitaine de jours, Gussenbauer compléta Topération en recouvrant cette face cruentée avec un autre lambeau cutané.

Bardenheuer {Deutsche Gesellsch. f. Chir., XX« Congrès, 1891) a imaginé, pour réparer les grandes pertes de substance de la joue, consécutives à une ablation de cancer, un procédé applicable également aux constrictions cicatricielles. Il taille un lambeau sur le front et le renverse, de manière que la face épidermique soit tournée vers la bouche; il recouvre la face saignante de ce lambeau à l'aide

lA. nEYDENREICH,J

d'un lambeau pris sur le cou: enfin il applique des greffes de Thiersch sur les deux perles de substance. Au bout de dix à douze jours, le pédicule du lambeau frontal est sectionné et réappliqué en haut.

L'autoplastie par la méthode italienne peut être utilisée également. Toutefois, d'une manière générale, la méthode de l'autoplastie n'est applicable qu'aux constrictions cicatricielles, spécialement aux constrictions produites par des cicatrices antérieures.

4" Rhea Barton a proposé, en 1826, de traiter les ankyloses par une section osseuse faite au voisinage de V artieulation ankylosée. Dès 1828, A. Bérard songea à appliquer cette méthode à l'ankylose de la mâchoire, et la même idée fut reprise par Carnochan, Richet, Diefîenbach. Ces différents chirurgiens conseillaient de faire porter la section sur le col du condyle. Il est évident que ce procédé n'est applicable qu'aux constrictions dues à une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire ; il est, du reste, applicable aux ankyloses bilatérales. Cette méthode n'a été mise en pratique que beaucoup plus tard, et elle n'a été suivie que par un petit nombre de chirurgiens. Les uns, comme Grube, ont fait la section à l'aide d'un ciseau, introduit dans la bouche et appliqué contre le col du condyle. Les autres ont abordé le col en divisant la peau par des incisions qui ont varié.

Abbe {Neio York med. Journal, avril 1880) indique le procédé suivant : On fait deux incisions à angle droit. Tune horizontale, de l'angle postérieur de l'os malaire au tubercule de l'apophyse zygomatique, l'autre verticale, descendant depuis ce même tubercule jusqu'à la partie moyenne du creux parotidien. On détache avec soin les insertions supérieures du masséter, et on rejette ce muscle en bas avec la parotide et le nerf facial. Le col du condyle est attaqué avec le ciseau; il n'est divisé qu'en partie, l'écartement forcé des mâchoires achevant de rompre l'os. Abbe a obtenu un succès par cette méthode, et il cite plusieurs autres faits tout aussi heureux.

Au lieu de diviser simplement le col, on peut faire la résection du condyle. Humphry (de Cambridge) a pratiqué cette opération en 1854. Bottini (de Pavie) a réséqué les deux condyles, dans un cas d'ankylose bilatérale. Dans ces dernières années, la résection du condyle a été très en faveur auprès des chirurgiens, dans les cas où la constriction des mâchoires reconnaît pour cause une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire.

Cette opération expose à la blessure du nerf facial. Aussi Ollier conseille-t-il, avant d'aborder l'os, de chercher le nerf et de le récliner en haut ou en bas. Ollier recommande de faire une incision en T. La branche horizontale du T, longue de 0 à 4 centimètres, commence, en arrière, au niveau du lobule de l'oreille et est menée à o millimètres au-dessous de l'arcade zygomatique. La branche verticale, longue de 25 millimètres, part, en haut, de la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la première incision. On procède à petits coups, jusqu'à ce qu'on ait écarté le nerf, puis on s'attaque à l'os avec le ciseau. On est souvent obligé, par suite de l'ankylose, de détruire le condyle par excision parcellaire.

Les incisions, pratiquées pour aborder le condyle, ont varié suivant les chirurgiens. Kœnig propose une incision analogue à celle d'OlIier. Chavasse (Soc. de chir., 16 déc. 18&6) s'est contenté de l'incision d'Abbe.

Kummer (Soc. de chir., 6 avril 1892) a eu recours à une incision horizontale, de l'extrémité postérieure de laquelle il a fait partir une incision verticale

remontant à 5 centimètres. Kummer a, de plus, pratiqué la résccLioi tern'poraire de rapopJnjsc ziiyomnliquc, qu'il a laissée adhérente au lambeau cutané,

Kraske, dont le procédé a été décrit par Baumg-artner [Beit. z. kIin.Chir.\ XVII, I), mène d'abord une incision, qui contourne la moitié supérieure de l'insertion du pavillon de l'oreille, pour descendre au-devant de l'oreille jusqu'à 1 centimètre au-dessous de l'arcade zygomatique. Une seconde incision, perpendiculaire à la première et longue de 5 centimètres, est ensuite pratiquée parallèlement à larcade zygomatique. Enfin Kraske sectionne l'artère temporale entre deux ligatures et décolle Vinserlion supérieure du pavillon de V oreille^ pour se créer un champ opératoire plus vaste.

La résection du condyle est une opération ordinairement laborieuse. La section ou la résection de V apophyse coronoïde, adhérente à l'arcade zygomatique ou à une autre partie osseuse, en est parfois le complément indispensable. Enfin l'opération doit être suivie d'un traitement orthopédique persévérant, consistant dans l'écartement forcé et journalier des mâchoires.

Quelques chirurgiens ont cru devoir recourir à la trachéotomie préalable, pour éviter un accident qui a été observé : la mort dans un accès de vomissement, par passage des matières stomacales dans les voies aériennes.

Helferich {Deutsche Gesellsch. f. Chir., XXIIP Congrès, 1894), pour se mettre plus sûrement à l'abri d'une récidive de l'ankylose, a fait suivre la résection du condyle d'une interposition musculaire entre les parties osseuses séparées. Il a taillé, dans toute l'épaisseur du muscle temporal, un lambeau de deux doigts de largeur, à pédicule inférieur, et il a renversé ce lambeau de haut en bas, après résection de l'apophyse zygomatique. La pointe du lambeau fut placée avec soin dans l'espace libéré entre les os et fut fixée par deux points de suture aux bords de cet espace. Le succès a été complet.

Au lieu de créer la pseudarthrose au niveau du condyle, quelques chirurgiens, soit par suite de l'existence de conditions particulières, soit par application d'un principe général, ont fait porter leur intervention sur la branche montante du maxillaire.

Ollier conseille, pour cette opération, une incision partant du lobule de l'oreille, se dirigeant vers l'angle de la mâchoire et se continuant sur une longueur de 4 centimètres sous le bord inférieur de l'os. Après avoir isolé et écarté la branche cervicale du facial, on désinsère le masséter, et, à l'aide d'une forte cisaille, on sectionne la branche montante, ou on en résèque une partie.

Bennett [Semaine méd.., 1889, p. 174) a appliqué avec succès Vexcision des deux angles du maxillaire inférieur à une ankylose bilatérale. Il a eu soin de ménager les fibres du masséter et du ptérygo'idien interne, qui s'inséraient en avant de la section osseuse.

Rochet [Arch. prov. de chir..^ t. "V, p. 125) conseille de sectionner la branche montante, vers son milieu ou vers sa partie inférieure, et de faire, de plus, une interposition musculaire. Il préfère cette opération à la résection du condyle, parce qu'elle est plus simple et permet d'éviter facilement la blessure du nerf facial. Rochet fait une excision osseuse cunéiforme, puis il taille de bas en haut, sur la face profonde du masséter, une lame musculaire, qu'il suture au ptérygo'idien interne, après l'avoir fait passer entre les fragments créés par l'excision osseuse.

Dans toutes les opérations osseuses qui précèdent, on prend à tâche de respecter l'action du masséter et du ptérygoïdien interne du côté opéré. Cette

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= éclit. — IV. 56

[A. HEYDENREICH -^

manière de faire perniel, du reste, d'appliquer ces procédés aux ankyloses bilatérales. Il n'en est plus de même dans les opérations dont il me reste à parler et qui portent sur le corps du maxillaire.

L'idée de créer une pseudarthrose sur le corps du maxillaire appartient à Esmarch, qui exposa, en 18o-4, au Cong-rès de Gœttingen, les réflexions que lui suggérait un cas, où l'élimination spontanée d'un séquestre avait créé une fausse articulation et avait permis à la mâchoire de recouvrer ses mouvements. En 1857, Rizzoli, qui ignorait les idées d'Esmarch, pratiqua, le premier, dans un cas de constriction cicatricielle, la section de l'os en avant des adhérences.

La manière de faire des deux chirurgiens n'est pas la même. Esmarch met le maxillaire à nu à l'aide d'incisions, qui varient suivant l'état des parties molles. L'os est sectionné en deux points, avec la scie à chaîne ou avec l'ostéotome, et le fragment ainsi enlevé est limité par deux sections verticales, ou bien a une forme triangulaire à base inférieure.

Rizzoli se contente d'écarter la commissure, pour inciser la muqueuse dans le sillon gingivo-labial. Le maxillaire ainsi mis à nu, il emploie des cisailles spéciales, dont il glisse la branche non coupante au-dessous du bord inférieur du maxillaire, puis le long de sa face interne; il applique ensuite la branche coupante de l'instrument sur la face antérieure de l'os, et il sectionne celui-ci d'un seul coup. L'opération peut être pratiquée aussi avec la pince de Liston ou la scie à chaîne.

Levrat (Congrès français de chir., 17 mars 1888) a proposé de modifier les opérations d'Esmarch et de Rizzoli, suivant un procédé déjà indiqué par Garnochan. Levrat fait une incision le long du bord inférieur du maxillaire inférieur, décolle le périoste sur les deux faces de l'os, et, à l'aide d'une pince coupante, fait la section ou la résection de la mâchoire, entre la dernière molaire et le bord antérieur de la branche montante, sans ouvrir la cavité buccale.

Les résultats immédiats des opérations d'Esmarch et de Rizzoli sont l'écartement des fragments et la possibilité, pour l'opéré, d'ouvrir largement la bouche. Quant aux résultats définitifs, d'après Mathé (Thèse de Paris, 18G4) et Duplay {Arch. gén. de méd., 1864, 6'' série, t. IV, p. 464), ils seraient en faveur de l'opération de Rizzoli, qui, d'autre part, est d'une exécution plus simple. D'après les auteurs que je viens de citer, après l'opération de Rizzoli, la récidive est moins fréquente, la pseudarthrose s'établit mieux; enfin, la symétrie de la face est moins altérée. Sur 12 opérations faites par le procédé d'Esmarch, Duplay a noté 1 mort, 4 récidives et 7 succès. Les opérations, pratiquées suivant le procédé de Rizzoli, ont donné, sur un total de 13 cas, 5 morts, 1 récidive et 7 succès. L'un des opérés par le procédé de Rizzoli est mort de scarlatine: les deux autres, ainsi que le malade opéré par le procédé d'Esmarch, ont succombé à l'infection purulente. Ces chiffres ne permettent donc pas de comparer les dangers respectifs des^ deux méthodes, d'autant plus que lantisepsie permet aujourd'hui d'éviter l'infection purulente.

Quoi qu'il en soit de cette comparaison, la section osseuse doit toujours être faite franchement en avant des adhérences. L'expérience prouve que, lorsqu'une autoplastie est nécessaire, il est indiqué de ne la pratiquer qu'ultérieurement. Enfin les soins consécutifs ont une grande importance au point de vue du succès. Pour favoriser l'établissement définitif de la pseudarthrose, il est essentiel de communiquer régulièrement des mouvements à la mâchoire et de maintenir l'écartement des fragments par l'interposition d'un coin de bois entre les

dénis. L'interposition entre les fragments dun corps isolant, ou de lambeaux périostes et muqueux paraît moins recommandable. Par contre, le sacrifice du périoste sur une étendue plus ou moins grande est parfois utile.

Après l'opération d'Esmarch ou celle de Rizzoli. l'élévation de la mâchoire n'est plus produite que par les muscles élévateurs du côté sain: l'arcade dentaire inférieure pivote sur elle-même, son extrémité libre s'abaisse et se porte en dedans. Mais les opérés s'habituent peu à peu à cette gène et se servent bien des grosses molaires du côté sain.

Après cette rexTie des divers traitements employés dans la constriction des mâchoires, est-il possible de poser des conclusions fermes, de fixer la conduite à tenir en face de chaque variété de constriction?

Les constrictioiis d'origine musculaire sont justiciables de la myotomie ou de la désinsertion des muscles.

Aux constrictions cicatricielles on opposera la section des brides, mais surtout les opérations autoplastiques.

Les constrictions d'origine articulaire ne peuvent guérir que par une opération pratiquée sur le squelette. La résection du condyle. complétée au besoin par la résection de l'apophyse coronoïde. paraît être l'opération de choix, et elle est applicable aux ankyloses bilatérales. On peut encore faire porter la section osseuse sur la branche montante du maxillaire.

Enfin tout traitement opératoire doit être suivi de l'écartement méthodique des mâchoires, appliqué avec persévérance.

Mais les indications sont loin d'être toujours aussi nettes. Bien souvent les facteurs qui entrent en ligne pour produire la constriction sont multiples, et celle-ci ne cède qu'à des opérations complexes. D'autre part, dans certains cas, surtout dans les constrictions cicatricielles, les désordres peuvent être tels que les opérations précédentes demeurent impuissantes. La méthode d'Esmarch- Rizzoli se présente alors comme une ressource précieuse. Toutefois elle n'est applicable qu'à la constriction unilatérale des mâchoires, et. d'autre part, elle a pour inconvénients de supprimer la correspondance des arcades dentaires, de limiter la mastication aux dernières molaires d'un seul côté et de causer une ditïormité de la face. C'est dire qu'elle constitue, non une méthode de choix, mais une méthode de nécessité.

Les vices de conformation de la voûte palatine ont été étudiés avec le bec-delièvre et les maladies de la voûte palatine. Les autres vices de conformation des mâchoires ne méritent pas de nous arrêter longuement. Ces vices de conformation sont acquis ou congénitaux.

i° Vices de coxformatiox .^coos. — On observe parfois des pertes de substance plus ou moins considérables des mâchoires, à la suite d'une nécrose,

lA. BETDENBEICB.J

dune opération chirurificalo, mais surloul d'un grand traumatisme. A la mâchoire supérieure, on peut assez souvent remédier aux désordres par un appareil prolhétique. A la mâchoire inférieure, la diflormité est généralement plus apparente.

Quand le corps du maxillaire inférieur a subi une perte de substance^ les deux fragments de l'os se rapprochent et s'unissent dans cette situation par un cal ou par du tissu fibreux. La portion antérieure de la mâchoire forme alors un angle plus ou moins aigu, la partie inférieure de la face est rétrécie, les arcades dentaires ne se correspondent plus, la langue est refoulée en arrière. La mastication, la déglutition et la phonation s'exercent avec difficulté.

Les ablations pdus oit moins comjjlètes du corps de la mâchoire inférieure par des coups de feu ou par de gros projectiles donnent parfois lieu à des difformités considérables. Legouest [Traité de chirurgie d'armée, 2^ édit., p. 695) cite 3 cas, dans lesquels des blessés avaient perdu toute la partie antérieure delà mâchoire, sans que la langue se rétractât ou se pelotonnât en arrière sur le larynx. La salive s'écoulait constamment, la déglutition était difficile, la phonation était très imparfaite. Les joues se continuaient avec les parties latérales du cou; ce qui restait de la lèvre inférieure se réunissait avec la partie supérieure du larynx et la base de la langue.

Après la perte du maxillaire inférieur, la mâchoire supérieure éprouve sou" vent des modifications importantes : les dents se renversent en dedans, au point de devenir à peu près horizontales; ou bien, tout en restant verticales, elle se rapprochent par le rétrécissement latéral de la voûte du palais, qui s'élève en ogive vers les fosses nasales.

La restauration des pertes de substance de la mâchoire inférieure, lorsqu'elle est possible, peut réclamer une série d'opérations successives. Cette restauration devient plus difficile, quand elle est entreprise tardivement, alors que les tissus, indurés et rétractés, se sont cicatrisés irrégulièrement et ont contracté des adhérences avec les os.

Indépendamment des pertes de substance, les mâchoires peuvent présenter, à la suite de fractures, de nécroses, etc., toutes sortes de difformités, sur lesquelles je n'insisterai pas.

Je ne parlerai pas non plus de la constriction des mâchoires, que j'ai étudiée dans le chapitre précédent.

Parmi les autres vices de conformation acquis, il faut citer Vexagération unilatérale de la courbure du maxillaire inférieur, V atropjhie d'une moitié du maxillaire inférieur.

La mâchoire inférieure pjeut être pjoussée en avant et déformée par une tumeur de la langue. Une déformation analogue résulte des tractions exercées par des cicatrices ou par certaines tumeurs de la lèvre inférieure.

Les tumeurs de la lèvre supérieure, au contraire, refoulent plutôt le maxillaire supérieur.

Dans le rachitisme, par suite de l'action des muscles génio-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens et masséters, la partie antérieure du maxillaire inférieur s'aplatit, tandis que les parties postérieures basculent, de telle façon que le bord alvéolaire est déjeté en dedans et le bord inférieur évasé en dehors. Le maxillaire supérieur présente un rétrécissement, correspondant à l'insertion des arcades zygomatiques ; par suite, son bord alvéolaire se trouve déjeté en dehors.

2" Vices de conformation congénitaux. — 11 est iino monstruosilé rare, qui consiste dans rexistence d'une mâchoire supplémentaire, adhérente à la mâchoire principale; c'est la pobjgnathie. Parmi les polyc^nalhes, on distingue les épii/nathes, chez qui la mâchoire supplémentaire adhère à la voûte palatine, et les liypognallies, chez qui la mâchoire supplémentaire adhère à la mâchoire inférieure. Chez les hypognathes, le maxillaire surnuméraire s'implante d'ordinaire, par sa symphyse, au voisinage de la symphyse normale: il renferme des follicules dentaires et des kystes. Ces tumeurs, suivant le sens dans lequel elles se développent, peuvent occasionner des accidents, qui engagent le chirurgien à ■pratiquer Tablation de la mâchoire supplémentaire.

L'atrophie du maxillaire inférieur n'est pas rare chez les enfants idiots : leur menton est alors fuyant, et ils ont une face de batracien. Par suite de cette difformité, l'arcade dentaire inférieure entre dans la parabole palatine. Il résulte de là une gène fonctionnelle, qui se trouve diminuée toutefois par une mobilité exagérée de l'articulât ion temporo-maxillaire, ou même par une disposition spéciale de cette articulation, qui la fait ressembler à celle des rongeurs, la cavité glénoïde ayant une direction antéro-postérieure et permettant à la mâchoire de glisser fortement en avant. L'atrophie du maxillaire inférieur est accompagnée d'une atrophie de la langue et parfois d'une des malformations dont il me reste à parler.

Le développement exagéré de V apophyse coronoïde est une cause de constriction congénitale des mâchoires, par un mécanisme analogue à celui qui permet la luxation de la mâchoire par accrochement osseux. Il est indiqué, dans ce cas, de réséquer l'apophyse coronoïde.

L'ankylose congénitale de la mâchoire inférieure a été observée à titre exceptionnel.

Enfin on a décrit des luxations congénitales: mais, ainsi que l'ont fait remarquer Malgaigne et Ogston, il ne s'agit pas, à proprement parler, de luxations. Il existe, en effet, non seulement une laxité anormale de la capsule et une déformation des surfaces articulaires, mais encore des lésions bien plus complexes : absence totale ou partielle de la cavité glénoïde, de la racine transverse, du condyle, de la branche montante. Ces anomalies coexistent assez souvent avec l'atrophie du maxillaire inférieur, ou avec d'autres vices de conformation : elles s'observent surtout sur des fœtus monstrueux.