MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Ostéomes vrais 25 cas.

Angiomes 2 —

Fibromes 23 —

Sarcomes 152 —

Enchondromes • 14 —

Chondromes ostéoïdes 18 —

Kystes 25 —

Carcinomes 162 —

Mélanomes 2 —

403 cas.

Il y a des réserves à faire sur cette statistique, qui remonte à une époque relativement ancienne. Ainsi les angiomes, qui y figurent, sont probablement des sarcomes très vascularisés. D'autre part, suivant la remarque de Weber lui-même, le nombre des carcinomes (dénomination sous laquelle les Allemands réunissent les épithéliomes et les carcinomes proprement dits) se trouve exagéré, par suite de la confusion souvent faite entre les sarcomes et les cancers.

D'après les chiffres de Weber, les tumeurs du maxillaire inférieur seraient plus fréquentes que celles du maxillaire supérieur. Birnbaum (Deutsche Zeitschr. f. Chir., t. XXVIII, p. 499), en réunissant les cas observés à l'hôpital Augusta, à Berlin, dans le service de Ktister, de 1871 à 1887, est arrivé à une proportion inverse : 42 tumeurs à la mâchoire supérieure et 21 à la mâchoire inférieure.

Sur ces 63 tumeurs, Birnbaum compte :

Carcinomes v '29 cas.

Sarcomes 22 —

Adénomes 2 —

Fibromes (naso-pharyngiens) . 2 —

Kystes 6 —

Ostéome 1 —

Gomme 1 —

63 cas.

[A. HEYDENREICH.'i

Je vais passer successivement en revue les ostéomes, les fibromes, les myxomes, les lipomes, les chondromes, les sarcomes, enfin les épithéiiomes et. les carcinomes des mâchoires. Pour éviter des redites, je commencerai par exposer les caractères spéciaux à chaque tumeur; je réunirai ensuite, dans un article d'ensemble, les considérations relatives au diagnostic et au traitement de ces tumeurs.

1° OSTÉOMES

Je n'ai pas à m'occuper, dans cet article, de l'affection que j'ai décrite précédemment sous le nom dliypertrophie diffuse des maxillaires. Je laisserai de côté également les ostéomes du sinus maxillaire, variété toute spéciale, dont il a été question à propos des maladies du sinus.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes des maxillaires ont été divisés par les auteurs en ostéomes centraux ou énostoses et en ostéomes sous-périostiques ou exostoses proprement dites.

Les ostéomes du sinus maxillaire rentrent dans la première catégorie. D'autre part, il semble que certains ostéomes prennent naissance sur l'une des parois du sinus et envahissent le sinus en se développant ; cette variété est essentiellement distincte de la précédente et forme un autre groupe d'ostéomes centraux. Il est douteux que des ostéomes puissent naître dans l'épaisseur du maxillaire supérieur ou du maxillaire inférieur.

La plupart des ostéomes des mâchoires sont sous-périostiques. Au maxillaire inférieur, leur siège de prédilection est la face externe de la branche montante, ou encore l'angle de la mâchoire. Au maxillaire supérieur, ils occupent de préférence les portions nasale et palatine de l'os.

Il est à remarquer que bien souvent on a pris pour des ostéomes des tumeurs de nature différente. Ainsi des odontomes ont été considérés comme des ostéomes éburnés, siégeant dans l'épaisseur de l'os. Les tumeurs, décrites sous le nom ^'ostéomes spongieux, se rapportent, en général, à des néoplasmes primitivement mous (fibromes, chondromes, sarcomes), ayant subi la métamorphose calcaire ou l'ossification. Ces confusions, faites par les auteurs anciens, obligent à n'accepter qu'avec circonspection les observations qu'ils ont publiées.

Le plus souvent, les ostéomes des mâchoires sont compacts ou éburnés. Cependant dans deux cas d'ostéomes du maxillaire supérieur relatés par Pilliet '{Bull, de la Soc. anat., 50 mai 1890), et dans une observation d'ostéome du maxillaire inférieur publiée récemment par Berger {Bull, de la Soc. de chir., 1896, p. 159), la tumeur était formée par du tissu osseux jeune en voie de développement, ayant encore l'aspect spongieux. Dans le cas de Berger, l'ostéome faisait saillie surtout au niveau du bord alvéolaire et débordait presque également les faces interne et externe de l'os.

Une particularité curieuse a été observée par Hofmeister {Berl. klin. Woch., 21 oct. 1895, p. 925). Une exostose colossale du maxillaire inférieur, dont le début remontait à 15 ans, chez une jeune fille de 27 ans, s'accompagnait de la présence, dans les parties molles sus-jacentes, d'environ 70 ostéomes isolés, variant du volume d'un grain de sable à celui d'une cerise.

Étiologie. — On sait que. d'une manière générale, les exosto!?es diffèrent ab^ulumenl. par leur étiologie, des autres tumeurs des os : elles sont le résultat soit dun travail inflammatoire, soit d'un vice de développement.

Aux mâchoires, les exostoses semblent être dordinaire de nature irrita tire. Les unes sont d'origine Iraianatique. D'autres sont dues à la sypitilis. Enfin le développement des exostoses des mâchoires est assez souvent sous l'influence d'une affection du système dentaire, en particulier de Véruption difficAle d'une dent de sagesse. Dans ce dernier cas, c'est vers l'angle du maxillaire inférieur que siège le gonllemenf .

Il arrive toutefois que des osléomes se développent aux maxillaires, sans qull soit possible d'en découvrir la cause. Il en était ainsi dans l'observation de Berger et dans un cas de Lejars (Gaz. hebd.. 1896. p. 1105).

Les ostéomes se rencontrent principalement chez des sujets jeunes. Mais ils ont été observés également à un âge plus avancé.

Symptômes. — Le s}Tnptôme caractéristique des exostoses des mâchoires est ïextrérii.e dureté de ces tumeurs. Ces néoplasmes ont d'ordinaire une forme lisse et arrondie.

Si on s'en rapporte aux faits publiés, les exostoses des mâchoires atteignent parfois un volume considérable, au point de causer des troubles graves : la destruction du globe oculaire, des accidents cérébraux mortels auraient été observés dans des cas d'exostoses de la mâchoire supérieure. Toutefois il n'est pas certain que ces tumeurs énormes aient été des ostéomes.

Les ostéomes des mâchoires peuvent se développer lentement et sans douleur. D'autres fois, leur développement est assez rapide, ou bien il existe des douleurs vives, qui éveillent l'idée dune tumeur maligne. Ces particularités ne sauraient étonner, si l'on songe que l'atïection prend habituellement naissance sous l'influence d'un processus inflammatoire.

Dans le cas de Berger, une suppuration s'était déclarée autour de la tumeur. Une incision exploratrice ayant montré qu'il s'agissait, non d'une nécrose, mais d'un néoplasme, Berger, vu l'évolution rapide de la tumeur fun an et demi), posa le diagnostic d'ostéosarcome et pratiqua la résection de toute une moitié du maxillaire inférieur.

On rencontrera ainsi des difficultés de diagnostic, qui pourront exposer à des erreurs et conduire à une thérapeutique trop radicale.

Pronostic. — Les ostéomes sont des tumeurs éminemment bénignes. Cependant l'ablation incomplète d'un ostéome peut être suivie d'une récidive, comme le prouve un fait observé par Jalaguier (Semaine médicale, 1889, p. 151). Il s'agissait d'un ostéome sous-périosté du maxillaire inférieur, survenu, chez un garçon de quinze ans. consécutivement à l'éruption vicieuse d'une dent de sagesse : la tumeur, de volume notable, occupait le côté droit du maxillaire inférieur, depuis le niveau de la canine jusqu'à celui de l'arcade zygomatique. Jalaguier se fît jour à travers la masse osseuse et enleva la dent de sagesse déviée. Malgré cette intervention, qui s'était attaquée à la cause de la tumeur, la néoformation osseuse recommença : deux opérations successives furent encore nécessaires, et la guérison ne fut obtenue qu'après l'ablation complète des couches osseuses sous-périostées qui constituaient le néoplasme.

[A. HEYDENREICHr\

2° FIBROMES

Anatomie pathologique. — Les fibromes, plus rares au maxillaire supérieur qu'au maxillaire inférieur, où ils ont été bien étudiés par Bauchet {Des tumeurs fibreuses du maxillaire inférieur. Thèse de Paris, 1854) et par Paget, se divisent en deux variétés : les fibromes centraux et les fibromes -périphériques.

Au maxillaire supérieur, les fibromes centraux atteignent parfois un énorme développement. On les voit faire saillie à la face externe du maxillaire, proéminer dans la bouche en envahissant la voûte palatine, repousser le plancher du sinus maxillaire, ou détruire sa paroi et pénétrer dans sa cavité. La formation d'une coque osseuse autour de la tumeur est rare à la mâchoire supérieure ; le plus souvent, le néoplasme débute dans le voisinage de la surface de l'os et traverse rapidement la lame osseuse qui le sépare du périoste.

Les fibromes centraux du maxillaire inférieur siègent presque exclusivement sur les parties latérales de la branche horizontale de l'os. En se développant, ils peuvent envahir la branche verticale et même s'étendre jusqu'au condyle et à l'apophyse coronoïde. L'existence d'une coque osseuse autour de la tumeur est fréquente. Cette coque, parfois très volumineuse, est toujours interrompue en haut, et à ce niveau la masse fibreuse dépasse le bord alvéolaire, déviant ou faisant tomber les dents. Il est même arrivé, dans quelques cas, qu'une tumeur fibreuse volumineuse de la mâchoire inférieure ait amené par compression une déformation du maxillaire supérieur.

Nous avons vu précédemment que, dans le groupe des odontomes embryoplastiques admis par Broca, les odontomes fibreux constituent la variété la plus fréquente. Pour Virchow, les odontomes fibreux ne sont autre chose que des fibromes. Il n'est pas possible encore de trancher définitivement cette question. On dit que les fibromes sont des tumeurs diffuses, qui se continuent insensiblement avec le tissu osseux voisin, tandis que les odontomes fibreux sont nettement enkystés et isolés du tissu osseux ambiant; mais il faut reconnaître que ce caractère dilTérentiel est loin d'être toujours nettement appréciable.

Quoi qu'il en soit, le pjoint de départ des fibromes centraux d'origine non dentaire n'est pas encore clairement établi. On a songé au ligament alvéolo-dentaire, au tissu conjonctif des canalicules de Havers, au tissu médullaire de l'os. Si l'on considère que les fibromes centraux des os ne se rencontrent guère que dans les maxillaires, on arrive à conclure qu'ils doivent prendre naissance dans un tissu spécial aux 'mâchoires, probablement c/ans le ligament alvéoîo-dentaire.

Les fibromes j)ériphériques des mâchoires sont plus rares que les fibromes centraux. Il est exceptionnel qu'on les rencontre sur le corps de l'un ou de l'autre des maxillaires. Ils sont un peu plus fréquents au niveau du rebord alvéolaire et constituent alors une des variétés des tumeurs désignées sous le nom à-'épulis.

Les épulis (de IttI, sur, et oSXov, gencive), en dépit de leur nom, ne naissent pas dans les gencives; elles ont pour point de départ l'os ou le périoste. Le plus souvent, les épulis sont des sarcomes. Les épulis fibreuses, beaucoup moins fréquentes, se présentent sous plusieurs formes : petites tumeurs saillantes entre deux dents, ou, au contraire, tumeurs débordant en tous sens l'arcade alvéolaire, pouvant occuper une grande étendue de. la mâchoire et même envahir le corps de l'os ; tantôt elles ont une base assez large, tantôt elles sont

pédiculées. Je n'insisterai pas sur cette forme de fibrome des mâchoires; conformément à l'usage, les épulis seront décrites avec les maladies des gencives. Les fdjromes des mâchoires sont des fibromes fascicules. Ils subissent assez souvent certaines transformations partielles, telles que la calcification, l'ossification, plus rarement la transformation cartilagineuse. Dans d'autres cas, des cavités kystiques se développent dans l'épaisseur de la tumeur, ou bien celle-ci présente une vascularisation anormale. Enfin il paraît bien démontré que parfois les fibromes des maxillaires se transforment en sarcomes.

Étiologie. — Bien que les fibromes des mâchoires aient été observés à tous les âges, ces tumeurs se développent surtout chez des sujets encore jeunes.

Assez souvent, ces fibromes reconnaissent une cause locale, par exemple un coup sur la région où se forme la tumeur, ou quelque phénomène pathologique du côté de l'appareil dentaii^e (avulsion d'une dent, racine abandonnée dans un alvéole, carie dentaire). Ces tumeurs sembleraient donc être de nature irritative, et leurs relations avec les affections dentaires viennent à l'appui de l'hypothèse, qui leur assigne comme origine le ligament alvéolo-dentaire.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels des fibromes des mâchoires se réduisent d'ordinaire aux troubles produits par l'augmentation de volume de l'os : gêne de la mastication, de la parole et même de la respiration. Les fibromes du maxillaire supérieur peuvent, en se développant vers le haut, provoquer l'obstruction des fosses nasales et l'exophthalmie. Ceux de la mâchoire inférieure refoulent la langue en arrière et arrivent à comprimer le larynx. Les fibromes qui envahissent les arcades alvéolaires peuvent faire tomber les dents, ou simplement les dévier. Du rester les douleurs font défaut, sauf dans les cas exceptionnels où la tumeur exerce une compression sur un des nerfs de la région.

Gomme signes physiques, on constate l'augmentation de volume de l'os, augmentation dont la forme est des plus variables. S'il s'agit d'un fibrome central, la consistance de la tumeur n'est pas perceptible au début; elle est masquée par la couche osseuse qui entoure le néoplasme. Au maxillaire inférieur, la sensation de crépitation parcheminée n'est pas rare; au maxillaire supérieur, elle est exceptionnelle. Quoi qu'il en soit, les caractères des fibromes ne peuvent être constatés que lorsqu'on se trouve en face d'un fibrome périphérique, ou d'un fibrome central qui a franchi sa coque osseuse.

Dans ces conditions, la tumeur est dure, plus ou moins élastique, mais de consistance égale partout. Sa surface est lisse ; la peau ou la muqueuse qui la recouvrent sont saines. Cependant on a vu la muqueuse s'ulcérer par la pression des parties voisines; mais elle ne présente pas alors les fongosités saignantes qui s'observent dans les tumeurs malignes.

Marche et pronostic. — Les fibromes des mâchoires se développent d'ordinaire avec une grande lenteur. Quelquefois cependant la marche de la tumeur, d'abord lente, devient tout à coup) rapide, à la suite d'un traumatisme ou même sans cause appréciable. Les fibromes peuvent atteindre alors un volume considérable; même dans ce cas, ils se bornent habituellement à repousser les tissus voisins sans les envahir, et ils ne déterminent pas l'engorgement des ganglions.

Les fibromes des mâchoires sont des tumeurs bénignes, en ce sens qu'ils ne se généralisent pas et qu'ils ne récidivent pas après ablation, à moins que l'extir-

[A. HEYDENREICH.^

pation n'ait pas été complète. Toutefois, le pronostic doit être réservé, à cause de la transformation possible du fibrome en sarcome: quand cette transformation s'observe, l'évolution de la tumeur est celle d'une tumeur maligne.

3° MYXOMES

Les myxomes des os, assez rares en général, se rencontrent particulièrement aux deux mâchoires. Volkmann les fait naître de l'intérieur de l'os. D'après Cornil et Ranvier, au contraire, ils prennent naissance sous le périoste.

Le plus souvent, le myxome des mâchoires n'est pas un myxome pur ; quelques points de la tumeur ont subi la transformation fdsreuse, cartilagineuse, ou même sarcomateuse ; d'autres fois, des cavités kystiques se forment au sein de la masse morbide.

Les myxomes des maxillaires peuvent atteindre un très grand volume. Lorsqu'ils apparaissent à rextérieur, on constate qu'ils sont mous, presque fluctuants. Ils ne déterminent, d'ailleurs, ni l'ulcération de la peau, ni l'engorgement des ganglions.

Les myxomes sont des tumeurs bénignes, à marche assez lente. Le pronostic devient plus sérieux quand le néoplasme présente des points sarcomateux.

4° LIPOMES

Il existe dans la science deux observations de lipomes du maxillaire supérieur.

La première, due à Viard {Bull, de la Soc. anat., mai 1850, t. XXV, p. 142), concerne une tumeur trouvée sur le cadavre d'un homme mort de méningite. Le maxillaire supérieur droit présentait à peu près le volume d'un œuf de dinde. Une masse graisseuse avait pris presque entièrement sa place et remplissait la cavité du sinus maxillaire. Cependant l'affection paraissait n'avoir pas débuté par ce sinus ; car on trouvait, dans l'épaisseur de la tumeur, des lamelles osseuses entre-croisées et séparées les unes des autres par du tissu adipeux.

Le second exemple de lipome du maxillaire supérieur est une pièce, recueillie également sur un cadavre par Triquet (Soc. de biologie, 5 avril 1851). La tumeur, tout à fait analogue à la précédente, avait le volume d'un œuf de poule.

5° CHONDROMES

Anatomie pathologique. — Les chondromes des mâchoires, notablement plus rares que les fibromes, s'observent plus souvent à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure.

Ils prennent naissance soit dans l'épaisseur même de l'os {encJiondromes), soit sous le périoste [périchondromes). D'après certains auteurs, l'enchondrome se développe surtout à la mâchoire inférieure, tandis que les tumeurs cartilagineuses du maxillaire supérieur sont presque exclusivement des périchondromes. Mais il faut reconnaître qu'en général la distinction entre les deux variétés est difficile ou même impossible à faire, à moins que la tumeur ne soit de date récente.

Dans un rapport lu à la Société de chirurgie, à propos d'une observation de

Kiniiisson, Paul Bevg;ev {Bull, de la Soc. (le cliir., 1885, p. 295) a éliulié spécialement les rlio)i(.(rori)cs du maxillaire suj)('i-ieur. 11 indique comme point de départ de la tumeur, par ordre de fréquence : le bord alvéolaire de l'os (10 cas), sa face antérieure (7 cas), le sinus maxillaire (1 cas), rapophyse nasale (5 cas), enfin la voûte palatine, la paroi externe des fosses nasales, la face interne de l'orbite. Dans trois cas, le chondrome, parti de Tethmoïde ou de la base du crâne, n'avait envahi le m'axillaire supérieur que consécutivement.

Le développement ultérieur de ces chondromes est, dans une certaine mesure, sous la dépendance de leur siège originel, ^lais, quand ils ont acquis un volume notable, l'aspect de la tumeur est sensiblement semblable, quel qu'en soit le point de départ. On peut voir alors la cavité buccale envahie, au point que le maxillaire inférieur est repoussé, les fosses nasales oblitérées, l'œil recouvert par la tuméfaction ou chassé de son orbite; les prolongements de la tumeur peuvent envahir môme la région parotidienne et la cavité naso-pharyngienne.

A la mâchoire inférieure, où les chondromes débutent plutôt dans l'intérieur de l'os, ces tumeurs sont alors enfermées dans une coque osseuse habituellement incomplète. On a observé, au maxillaire inférieur, des périchondromes énormes, entourant la presque totalité de l'os et le débordant considérablement en haut et en bas. Dans un cas de ce genre, dont la pièce est conservée au Collège des chirurgiens de Londres, la tumeur mesurait deux pieds de circonférence et six pouces d'épaisseur.

La plupart des tumeurs cartilagineuses des maxillaires sont des chondromes proprement dits, appartenant surtout aux groupes des chondromes hyalins, des chondromes ossifiants et des fibro-chondromes. D'autres fois, la tumeur est mixte, tenant à la fois du chondrome et du sarcome [chondro-sarcome); ou bien il s'agit d'un de ces néoplasmes, que Virchow appelle chondromes ostéoïdes et c[ue Cornil et Ranvier séparent des chondromes sous le nom de tumeurs ostéoïdes.

Étiologie. — Les chondromes des mâchoires ont été observés à tout âge. Mais ils se voient principalement chez des sujets jeunes. Les causes de leur développement sont inconnues.

Symptômes. — Le début de la tumeur est quelquefois marqué par des douleurs dentaires ou par un sentiment de gêne et de pesanteur. Dans d'autres cas, le malade constate simplement l'augmentation de volume de l'os.

Les progrès de la tumeur sont généralement très lents. Les troubles qui résultent de son accroissement sont les mêmes C|ue ceux que provoquent les fibromes des mâchoires; je n'y insisterai donc pas. D'autre part, tous les néoplasmes des maxillaires présentent dessines |)/i?/sîg'i<es analogues, tant qu'ils restent enfermés dans l'enceinte de l'os. Les chondromes, une fois qu'ils ont franchi cette enceinte, sont des tumeurs d'ordinaire dures, de consistance parfois inégale, avec des portions molles, presque fluctuantes et des saillies noueuses.

Marche et pronostic. — Une distinction capitale doit être faite, au point de vue de la marche, entre les chondromes proprement dits et les faux chondromes. C'est ainsi que les chondro-sarcomes évoluent rapidement, dans l'espace d'un ou deux ans par exemple, avec les caractères des tumeurs malignes. Les tumeurs ostéoïdes semblent avoir une marche encore plus rapide.

Quant aux chondromes proprement dits, ce n'est qu'exceptionnellement

[A. HEYDENREICH.-^

qu'ils évoluenl trune semblable façon; le plus souvent, leur développement est très lent, la tumeur n'atteint un certain volume qu'au bout de longues années, parfois après vingt ou trente ans, davantage même.

Les chondromes, en se développant, peuvent amener des troubles graves : la perte de la vision par compression de l'œil ou du nerf optique, la perforation de la base du crâne et l'irruption de la tumeur dans la cavité encéphalique ont été observées. Mais les tissus voisins ne sont envahis que rarement par le produit pathologique, qui reste d'ordinaire parfaitement circonscrit; l'ulcération est exceptionnelle, et l'engorgement des ganglions fait constamment défaut. Enfin, les chondromes des mâchoires semblent ne pas se généraliser.

D'après les détails qui précèdent, ces tumeurs seraient donc bénignes, et cependant les récidives ne sont pas absolument rares, non seulement pour les faux chondromes, qui sont de vraies tumeurs malignes, mais encore pour les chondromes proprement dits. Pour ces derniers toutefois, la récidive provient le plus souvent d'une ablation incomplète du mal, due à une opération trop restreinte. Ajoutons que l'extension de la tumeur peut occasionner la mort du malade.

6° SARCOMES

De toutes les tumeurs primitives des maxillaires, les sarcomes sont certainement les plus fréquentes. Si les statistiques indiquent une fréquence plus grande des carcinomes des mâchoires, cela tient au nombre considérable des cancers propagés aux maxillaires, ainsi qu'à ce fait que beaucoup de sarcomes ont été considérés à tort par les auteurs comme de vrais cancers.

Les travaux relatifs aux sarcomes des mâchoires sont nombreux; je me bornerai à citer les suivants :

EuG. NÉLATON, Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os, ou tumeurs à myéloplaxes. Thèse de Paris, 1860. — Terrillon et Bez, Tumeur à myéloplaxes du maxillaire supérieur; généralisation osseuse. In Bull, de la Soc. anat., 1872, p. 56. — KoLACZEK, Ueber den Angiosarkom. In Deutsche Zeit. filr Chir., 1878, t. IV, p. 1 et 165. — EsTLANDER, Étudc cUnique sur le sarcome du maxillaire supérieur. In Revue de méd: et de chir., 1879, t. III, p. 580. — Kolaczek, Acht neue Falle von Angiosarkom. In Deutsche Zeit. filr Chir., 1880, t. XIII, p. 1. — Truka, Ein Fall von ungewôhnlich grossem centralen Osleosarcom des Oberkiefei's; Extirpation; Heilung. In Zeitschrift filr Heilk., Prague, 1880, t. I, p. 343. — Marshall, Sarcoma of superior maxilla in a child eight years old; removal. In British med. Journal, 1883, t. II, p. 1017. — Andrieu, Sarcome ossifiant de la mâchoire inférieure. In Revue odontologique, Paris, 1884, t. III, p. 401.

Anatomie pathologique. — Parmi les sarcomes des mâchoires, les uns se développent au centre même de l'os {sarcomes centraux), d'autres naissent sous le périoste {sarcomes périphériques ou périostéaux) ; enfin il est des sarcomes qui partent du bord alvéolaire et dont on a fait une variété spéciale, sous le nom d'épulis {épulis sarcomateitses) .

Les sarcomes centraux se développent en écartant les parois du maxillaire; celles-ci cèdent d'ordinaire d'une façon inégale, de sorte que la tumeur proémine davantage vers l'extérieur ou vers l'intérieur. La paroi amincie de l'os se laisse traverser plus vite par les sarcomes que par les autres tumeurs que je viens d'étudier.

Le plus souvent, les sarcomes centraux des mâchoires sont des sarcomes myéloïdes, c'est-à-dire de ces néoplasmes appelés encore tumeurs myéloïdes ou

lumeurs à inyéîophixes. La description qu'Eugène Nélaton a donnée, en 1860, des lumeurs à mvéloplaxes s'applique principalement à celles de ces tumeurs qui occupent les maxillaires. Les sarcomes myéloïdes se distinguent par une coloration rouge brun, sanguine, que l'on a comparée à celle de la rate ou du poumon hépatisé. Leur consistance est tantôt assez ferme, tantôt tout à fait molle, d'autres fois seulement friable. Au point de vue de la structure, la tumeur est constituée surtout par des mvéloplaxes.

Cependant, indépendamment de ces éléments, les sarcomes myéloïdes contiennent des cellules arrondies, petites, ou cellules embryonnaires, souvent aussi des cellules allongées, fusiformes. Lorsque ces éléments accessoires sont en nombre plus considérable, la tumeur change d'aspect : elle devient plus ferme, et sa coloration est blanchâtre ou grisâtre. Alors on n'est plus en présence d'un sarcome myéloïde; suivant que les cellules embryonnaires ou les cellules fusiformes prédominent, il s'agit d'un sarcome encéphaloïde ou d'un sarcome fascicule.

Parmi les transformations que peuvent subir les sarcomes centraux des mâchoires il faut citer la formation de kystes au sein de la tumeur {kysto-sarcomes) et surtout la vasciilarisation du néoplasme. Cette vascularisation, qui a pour conséquence, pendant la vie, la production de battements, et qui se reconnaît, après la mort, à la présence de petits foyers hémorragiques, se remarque surtout dans les sarcomes myélo'ides et dans les sarcomes encéphaloïdes.

Les sarcomes centraux des mâchoires présentent, dans leurs rapports avec l'os malade, deux formes distinctes : la forme intra-osseuse enkystée et la forme intra-osseiise infiltrée. Dans la première de ces formes, la tumeur constitue une masse unique, nettement limitée, contenue dans une coque osseuse complète ou incomplète. Dans la forme intra-osseuse infiltrée, il n'existe pas de coque osseuse, et l'on n'observe pas de ligne de démarcation tranchée entre le tissu sain et le tissu malade. Les tumeurs de cette seconde variété sont, le plus souvent, des sarcomes encéphaloïdes.

Le siège de jirédilection des sarcomes centraux myéloïdes est l'arcade alvéolaire: les uns apparaissent alors de bonne heure à l'extérieur sous forme d'épulis, les autres restent pendant longtemps enkystés dans l'intérieur de l'os. Eug. Nélaton a signalé un autre siège d'élection des sarcomes myéloïdes : c'est la petite masse de tissu spongieux qui se trouve près des racines de la canine et de la deuxième incisive, au maxillaire supérieur.

Si les sarcomes myéloïdes constituent, parmi les sarcomes centraux, la variété le plus fréquemment observée au bord alvéolaire, les sarcomes du corps des maxillaires appartiennent plutôt au groupe des sarcomes encéphaloïdes ou à celui des sarcomes fascicules. Les grosses tumeurs des mâchoires, décrites souvent sous le nom de cancers, sont d'ordinaire des sarcomes encéphaloïdes.

Les sarcomes périphériques ou périostéaux des maxillaires appartiennent rarement à la variété myéloïde. Ce sont habituellement des sarcomes fascicules ou des sarcomes encéphaloïdes.

La tumeur constitue, à la surface de l'os, une masse arrondie ou aplatie, recouverte par le périoste épaissi; mais le tissu osseux sous-jacent est d'habitude attaqué plus ou moins profondément. Au maxillaire inférieur, le néoplasme peut se développer à la face interne ou à la face externe de l'os ; parfois il enveloppe l'os entier, en contournant son bord inférieur. Il n'est pas rare qu'il occupe l'angle de la mâchoire ou sa branche montante.

lA. HETDENREICH.'}

L'ossification est fréquente dans les sarcomes périphériques {sarcomes ossifianls, sarcomes ostéoïdes)\ des aiguilles osseuses partent de la surface de l'os et pénètrent dans la tumeur. Dans d'autres cas, il ne s'agit que d'une simple calcification, et la distinction entre l'ossification et la simple calcification n'a pas toujours été faite par les auteurs. La formation de kystes dans les sarcomes périostéaux est plus rare que dans les sarcomes centraux.

Les épulis sarcomateuses constituent la variété d'épulis de beaucoup la plus fréquente. Il semble que, suivant les cas, elles aient pour point de départ la moelle osseuse ou, au contraire, le périoste ou le ligament alvéolo-dentaire. De même, leur structure est tantôt celle des sarcomes myéloïdes, tantôt celle des sarcomes fascicules. Enfin ces tumeurs ne restent pas toujours limitées au bord alvéolaire; elles peuvent gagner le corps du maxillaire. Je renverrai, d'ailleurs, pour l'étude des épulis, à l'article consacré aux maladies des gencives.

Étiologie. — Les sarcomes des mâchoires, comme tous les sarcomes, s'observent de préférence chez les sujets relativement jeunes. D'après Eug. Nélaton, les sarcomes myéloïdes se développent ordinairement entre quinze et vingt-cinq ans, à un âge moins avancé que les autres sarcomes. Toutefois cette règle n'a rien d'absolu, et j'ai eu l'occasion de pratiquer la résection du maxillaire supérieur chez un homme, âgé de cinquante-sept ans, atteint d'un sarcome myéloïde, qui avait débuté, un an auparavant, sous forme d'une épulis, pour gagner ensuite le corps du maxillaire.

Assez souvent le développement de la maladie paraît en rapport avec un traumatisme ou avec une altération des dents. Terrillon [Revue de chir., 1884,

p. 907) a montré que parfois un sarcome prend naissance autour d'une dent incluse ou déviée.

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Symptômes. — Parmi les sarcomes des mâchoires, la variété de beaucoup la plus fréquente est Vépulis sarcomateuse, que je n'ai pas à décrire ici. Mais bien souvent une tumeur, qui primitivement n'était qu'une épulis, gagne peu à peu le corps du maxillaire et prend un grand développement.

Les symptômes de début des sarcomes des mâchoires varient nécessairement suivant que la tumeur est originairement intra-osseuse ou sous-périostique, ou suivant qu'elle a pris naissance sur le bord alvéolaire pour n'envahir qu'ensuite le corps de l'os. Lorsque le sarcome est central, ses symptômes ne diffèrent pas d'abord de ceux des autres tumeurs intra-osseuses des mâchoires. Quand il est périphérique, on peut dès le début percevoir la consistance du néoplasme.

Quoi qu'il en soit, les sarcomes des mâchoires présentent souvent, dans leur marche, deux périodes : une première, dans laquelle la tumeur, bridée par une coque osseuse ou simplement par le périoste, progresse lentement et ordinairement sans douleur; puis une deuxième

FiG. oo3. — Sarcome fascicule du maxillaire inférieur. (Heath.)

période, dans laciuello le néoplasme a IVanchi le périoste et se développe avec rapidité. Ce mode d'évolution est surtout celui des sarcomes myéloïdes et des sarcomes fascicules; les sarcomes encéphaloïdes ont généralement une marche plus rapide, analogue à celle des vrais cancers.

Le vohmie de la tumeur peut devenir énorme, produire une dilïormité considérable, gêner les lonclions de la bouche, déterminer un écoulement de salive incessant. Au maxillaire inférieur, on a vu des sarcomes descendre jusqu'au sternum. Au maxillaire supérieur, où la tumeur donne au malade un faciès de batracien, on peut assister à l'envahissement des fosses nasales, de l'orbite, de la cavité crânienne. Souvent la muqueiiae buccale s ulcère; elle devient fongueuse; des hémorragies se produisent; les dents s'ébranlent et tombent. La peau résiste plus longtemps ; mais elle se laisse parfois traverser.

Les douleurs, quelquefois absentes, sont assez vives dans d'autres cas; elles peuvent affecter la forme névralgique. On a observé ïanesthésie du menton, ou celle de la zone innervée par le nerf sous-orbitaire.

La consistance des sarcomes est loin d'être toujours semblable. La même tumeur est souvent dure en certains points, molle ou même franchement fluctuante en d'autres endroits. Les sarcomes myéloïdes se distinguent par leur mollesse, par leur grande vascularisation; certains d'entre eux présentent des battements artériels, qui les ont fait prendre pour des tumeurs anévrismales de l'os. Ce même caractère peut s'observer, mais plus rarement, dans les sarcomes encéphaloïdes.

La coloration de la tumeur ne doit pas être négligée. Les sarcomes myéloïdes ont une teinte rouge brun ou violacée caractéristique, et cette teinte est facile à constater quand le néoplasme est aperçu dans la bouche, à travers une mince couche de tissu gingival.

Pronostic. — Les sarcomes des mâchoires sont, comme tous les sarcomes, dee tumeurs cVune malignité relative seulement. Ils sont susceptibles d'envahir les tissus voisins et de s'ulcérer. Par contre, l'infection ganglionnaire est rare, et, lorsqu'on trouve les ganglions augmentés de volume, il s'agit bien souvent d'une simple adénite inflammatoire et non d'une infection proprement dite.

Les sarcomes des maxillaires peuvent récidiver sur place. Mais il faut admettre que souvent alors Tablation du néoplasme n'a pas été complète; d'ailleurs, plus la tumeur est volumineuse, plus il devient difficile d'en dépasser les limites par une opération. Enfin les sarcomes sont susceptibles de se généraliser, et les tumeurs secondaires sont de même nature que la tumeur primitive.

Le pronostic des sarcomes des mâchoires varie suivant diverses conditions : le volume de la tumeur, la rapidité de son accroissement, sa diffusion, l'envahissement des tissus voisins, l'existence d'une ulcération. Mais un facteur qu'il importe de ne pas perdre de vue, c'est la variété de sarcome à laquelle on a atïaire.

Les sarcomes myéloïdes, ou tumeurs à myéloplaxes, sont relativement bénins. Leur marche est plus lente, ils épargnent d'ordinaire les ganglions; il est rare qu'on les voie récidiver après extirpation complète, et la généralisation du néoplasme est encore plus exceptionnelle. Cependant on a exagéré la bénignité de ces tumeurs. Terrillon et Bez (Soc. anat., mars 1872) ont observé, dans le service d'A. Guérin, une femme qui avait subi, longtemps auparavant, la résection partielle du maxillaire inférieur pour une tumeur à myéloplaxes ; elle présentait, à cette époque, une tumeur analogue, au maxillaire supérieur. Trois ans

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m-1 TUMEURS DES MACHOIRES.

après, elle se fil coup sur coup une fracture spontanée du tibia et une fracture spontanée de l'humérus. Elle ne tarda pas à mourir épuisée et, à l'autopsie, on constata que la tumeur du maxillaire inférieur n'avait pas récidivé, et que celle du maxillaire supérieur était en partie atrophiée; par contre, il existait des tumeurs secondaires dans toute l'étendue du squelette.

Les sarcomes encéphaloïdes et les sarcomes fascicules sont incontestablement plus graves que les sarcomes myéloïdes. D'après Estlander {Nordiskt med. Arkiv, 1879), la durée moyenne de la maladie, en l'absence d'intervention, n'est guère que d'un an. Quant à la récidive sur place ou à distance, Estlander l'a observée 10 fois, sur un total de 12 malades ayant survécu à l'opération. Certaines formes du sarcome encéphaloïde ont été prises, d'ailleurs, à cause de la malignité de leur marche, pour des carcinomes.

7° ÈPITHÈLIOMES ET CARCINOMES

Les épithéliomes et les carcinomes, c'est-à-dire les cancers proprement dits des mâchoires, ont été longtemps confondus avec les^ sarcomes, ou du moins avec certains sarcomes que l'on considérait comme de vrais cancers. Ces tumeurs, soit primitives, soit propagées d'un néoplasme des parties molles voisines, sont fréquentes.

Un point, resté obscur, était l'origine de ces néoplasmes. Des travaux assez nombreux, parus dans ces dernières années, ont jeté un certain jour sur cette question. Les plus importants de ces travaux sont les suivants :

Terrillon, Remarques sur une tumeur épithéliale du maxillaire inférieur, pulsalile et A^asculaire. In Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 685. — Jacquelin, Étude sur l'épithélioma des maxillaires. Thèse de Paris, 1875. — Guillaume, Études cliniques sur quelques tumeurs malignes du maxillaire supérieur et principalement sur le cancer de cet os. Thèse de Paris, 1875. — Reclus, De l'épithélioma térébrant du maxillaire supérieur. In Progrès méd., 1876, p. 795 et 836. — Morel, Contribution à l'étude des épjthéliomas^du maxillaire supél'ieur et en particuUer de l'épithélioma térébrant. Thèse de Paris, 1879. — Verneuil, Épithélioma des maxillaires. In Journal des connaissances médicales, 1883, p. 234. — Rarker, Epilhelioma of upper jaw. In Brit. med. Journal, 1884, t. II, p. 909. — Malassez, Sur le rôle des débris épithéliaux paradentaires. In Arch. de physiol., 1885, 3« série, t. V, p. 509, et t. VI, p. 379. — Allgayer, Ueber centrale Epithelialgeschwûlste des Unterkiefers. In Bruns, Beitr. zur Min. Chir., Rd. II, Heft 3. — Ronde, Zur Statistik der Carcinome der oberen Gesichtsgegend. In Arch. fiir klin. Chir., 1887, t. XXXVI, p. 207. — Albarran, Kystes des mâchoires. In^Revue de chir., 1888, p. 429 et 716.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Il est généralement admis aujourd'hui que l'épithéliome et le carcinome sont des tumeurs d'origine épithéliale. C'est dire que ces néoplasmes ne peuvent prendre naissance primitivement dans le tissu osseux. Les cancers qu'on rencontre dans les os sont ou des cancers secondaires, ou des cancers par propagation d'une tumeur de même nature des parties molles voisines.

Cependant, aux maxillaires, on observe des cancers qui ne rentrent pas dans ces deux catégories et qui prennent naissance dans le corps même de l'os. Cette exception apparente à une loi générale est aujourd'hui expliquée. L'origine de ces tumeurs épithéliales, de même que celle des kystes des mâchoires, doit être cherchée dans les débris épithéliaux paradentaires. J'ai suffisamment insisté sur cette question, à l'occasion des kystes et des épithéliomes adamantins, pour n'avoir pas à y revenir ici.

Je ne m'élemlrai pas sur les cancers secondaires des mûchoires, dont limportance clinique est tout à l'ait accessoire. Les cancers par propugalion cFinte tumeur des parties molles méritent, au contraire, de nous arrêter.

Ils peuvent succéder à un épilhéliome de la peau de la face : les cancers de la lèvre inférieure surtout sont susceptibles de gagner le maxillaire inférieur et de l'envahir sur une grande étendue. Dans d'autres cas, le point de départ du néoplasme est la muqueuse buccale; il s'agit, par exemple, d'un cancer de la langue, qui se propage à la mâchoire inférieure. De môme, le cancer des ganglions lymphatiques, de la glande sous-maxillaire, de la parotide, de l'amygdale, etc., peut envahir les maxillaires.

Il est des cas où les parties molles, atteintes primitivement de cancer, sont en rapports si intimes avec les maxillaires, qu'il est difficile de savoir si réellement c'est sur elles que la tumeur a pris naissance. C'est ce qui a lieu quand le néoplasme se développe dans la muqueuse du sinus maxillaire ou des fosses nasales, ou sur les gencives.

Si maintenant nous passons aux cancers nés dans le corps des maxillaires, nous trouvons d'abord une variété, sur laquelle Verneuil et Reclus (Progrès médical, 1876, p. 795 et 856) ont appelé l'attention. Cette variété, décrite sous le nom cVépithélioma térébrant, affecte le maxillaire supérieur et est caractérisée par la production d'une cavité spacieuse, tapissée de bourgeons épithéliaux exubérants. Cette forme, à marche très rapide, aurait son point de départ, d'après Verneuil, dans un des petits kystes appendus si souvent aux racines dentaires ; et ces kystes eux-mêmes naîtraient des débris épithéliaux, vestiges du bourgeonnement des cordons des dents temporaires et permanentes.

Verneuil a, d'ailleurs, généralisé cette théorie; pour lui, les épithéliomes ordinaires des mâchoires ont pour point de départ les débris épithéliaux paradentaires. Les mêmes idées sont défendues par Malassez, qui fait naître de ces débris, non seulement les épithéliomes, mais les différentes variétés de kystes des mâchoires. Nous avons vu que les kystes des maxillaires sont susceptibles de récidiver sur place, sous forme de tumeur épithéliale solide.

Lorsqu'un épithéliome prend naissance dans la portion alvéolaire de la mâchoire, il semble, d'après les détails qui précèdent, qu'il débute parfois dans l'épithélium de la gencive, tandis que, dans d'autres cas, il tire son origine des débris épithéliaux paradentaires. Or, ces débris occupent l'épaisseur du ligament alvéolo-dentaire; les plus profonds siègent au niveau de l'extrémité de la racine; les plus superficiels se continuent jusque dans l'épaisseur du rebord gingival.

Au point de vue de la structure, le cancer des mâchoires est rarement un carcinome: les tumeurs décrites comme des carcinomes des maxillaires paraissent devoir être rattachées, pour la plupart, au groupe des sarcomes encéphaloïdes. Malassez admet cependant que des tumeurs de forme carcinomateuse peuvent naître de l'épithélium gingival ou des débris épithéliaux paradentaires superficiels. D'autre part, 0. Weber signale la fréquence relative, aux maxillaires, de carcinomes mélanicpies, nés dans le tissu gingival ou dans l'épaisseur de la joue et envahissant secondairement les mâchoires; 0. Weber affirme qu'il s'agit bien de carcinomes mélaniques et non de sarcomes mélaniques.

Les épithéliomes proprement dits des mâchoires, bien plus fréquents que les carcinomes, appartiennent au type pavimenteux, au type cylindrique ou au type adamantin. Je ne reviendrai pas sur les épithéliomes adamantins, que j'ai étu-

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diés avec los tumeurs d'origine dentaire, et qui, du reste, se rapprochent bien plus des néoplasmes bénins que des cancers.

Les épithéliomes pavimenteiix lobules ou lubulés peuvent résulter de la propagation d'une tumeur de la peau, de la lèvre, de la langue, etc., ou provenir soit de l'épithélium gingival, soit des débris épitliéliaux paradentaires les plus superficiels, c'est-à-dire de ceux qui dérivent des productions épithéliales de type malpighien.

Les épithéliomes cylindriques ont leur point de départ soit dans la muqueuse du sinus maxillaire ou des fosses nasales, soit peut-être dans les débris paradentaires, qui ont la forme de tubes revêtus d'épithélium cylindrique.

Etiologie. — Le cancer des mâchoires est plutôt une affection de Vâge mûr. On a cité des cas de tumeurs de cette nature chez des enfants; mais le diagnostic anatomique du néoplasme dans ces observations est sujet à caution.

Il est incontestable cependant que le cancer des mâchoires peut atteindre des sujets encore jeunes. Ainsi, chez une femme de trente-deux ans, que j'avais opérée, un an auparavant, d'un épithéliome de la lèvre inférieure, je dus enlever toute la moitié gauche du maxillaire inférieur, envahie par une récidive du néoplasme. De même, j'ai pratiqué, chez un homme de trente-sept ans, l'ablation du maxillaire supérieur droit pour un épithéliome à marche extrêmement rapide, né probablement dans le sinus maxillaire.

On a noté parfois, comme cause déterminante- du cancer, un traumatisme, une lésion dentaire, une opération faite sur une dent.

Symptômes. — Le cancer des mâchoires débute souvent par des douleurs sourdes, qui peu à peu deviennent très vives. Les douleurs peuvent affecter la forme de névralgies dentaires et faire croire à l'existence d'une altération des dents. Dans le cancer de la mâchoire supérieure, elles irradient vers le pourtour de l'orbite ou vers la tempe ; dans le cancer du maxillaire inférieur, elles irradient vers l'oreille. Plus rarement, elles s'étendent à la tête, au cou, à l'épaule.

Lorsque l'affection commence par le bord alvéolaire, une ou plusieurs dents s'ébranlent et tombent ; les gencives se ramollissent, deviennent saignantes ; une masse fongueuse apparaît à leur niveau. Cette forme de la maladie a reçu le nom d'épulis épithéliale.

Au maxillaire supérieur, le premier symptôme observé peut être un gonflement de la joue; dans ce cas, le cancer ne gagne que secondairement le bord alvéolaire. Au maxillaire inférieur, il arrive également que la tumeur prenne naissance dans le corps ou dans la branche montante de l'os. En général, quelle que soit l'origine du néoplasme, l'envahissement de la portion alvéolaire est précoce.

Le cancer s'étend, d'ailleurs, avec une grande rapidité. Au maxillaire supérieur, le nez est refoulé, les fosses nasales s'obstruent, le palais est repoussé ou ulcéré; la tumeur gagne souvent le maxillaire supérieur de l'autre côté, envahit l'orbite, provoquant la tuméfaction des paupières, l'exophtalmie, parfois même la perte de l'œil, enfin pénètre dans l'intérieur du crâne et attaque le cerveau. Du côté de la cavité buccale, l'extension du cancer peut se faire vers le palais, le voile du palais, l'amygdale, le pharynx, et une vaste ulcération couvre alors ces parties. La peau est susceptible également d'être envahie et ulcérée.

Toutefois celle dernière lésion s'ol>serve pliilôl dans le cancer de la mâchoire inférieure. De môme, le cancer du maxillaire inférieur s'élend fréquemmenl au plancher de la bouche, aux muscles masséler et ptérygoïdien interne. Il envahit de bonne heure les ganglions sous-maxillaires et cervicaux, tandis que l'engorgement ganglionnaire est ordinairement tardif dans le cancer de la mâchoire supérieure.

On conçoit combien les troubles fonctionnels doivent être sérieux dans les cas où la tumeur a pris un semblable développement. La mastication, la déglutition, la phonation sont entravées, la perte de salive est incessante, une sécrétion ichoreuse est versée dans la bouche et en partie déglutie. Les douleurs, les hémorragies hâtent encore l'épuisement du malade, et celui-ci, s'il n'est pas emporté par une complica- - "^^^ - - ^ • tion, succombe avec tous ' ,; ■-' les signes de la cachexie . • /

Cancer du maxillaire supérieur. Propagation de la tumeur au cerveau par l'orbite. (Tillaux.)

FiG. ôoi.

cancéreuse.

Certains phénomènes particuliers, parfois observés, méritent d'être signalés. Ainsi, Terrillon (Soc. anatom., 18 juillet 1875) a donné la description d'une tumeur du maxillaire inférieur, enlevée par Verneuil ; cette tumeur était si vasculaire qu'on y percevait des pulsations et un souffle. Au microscope, Malassez constata qu'il s'agissait d'un épithéliome cylindrique.

Dans les épithéliomes térébrants du maxillaire supérieur, décrits par Verneuil et Reclus, la maladie débute par des douleurs, puis se caractérise bientôt par la chute des dents et le bourgeonnement fongueux du rebord alvéolaire. Le stylet pénètre ces bourgeons sans difficulté, mais en déterminant des hémorragies, et il arrive à des profondeurs de plusieurs centimètres, sans rencontrer de surface osseuse dénudée; partout la paroi est recouverte de fongosités bourgeonnantes. Cette forme de cancer de la mâchoire est remarquable par sa gravité exceptionnelle.

Marche et pronostic. — La marche des tumeurs épithéliales des mâchoires est généralement rapide. La plupart des malades chez qui j'ai pratiqué la résection d'un des maxillaires pour un épithéliome primitif ne faisaient pas remonter le début de leur affection à plus de trois ou quatre mois, bien que les lésions fussent très étendues ; quelques-uns même ne l'avaient remarquée que depuis

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — IV. 55

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un mois. yVu maxillaire inférieur, la maladie résultait le plus souvent de la propagation d'un cancer des parties molles.

Chez un homme de cinquante-trois ans, l'épithéliomc avait débuté sur la portion la plus reculée du bord alvéolaire du maxillaire supérieur droit; bien que le mal ne remontât qu'à trois mois, le palais, le voile du palais, l'amygdale et le pharynx étaient envahis. Un autre malade, âgé de trente-sept ans, avait vu un épithéliome se développer dans le maxillaire supérieur droit, à la suite d'un coup sur la pommette; au bout de quatre mois, le néoplasme avait envahi la presque totalité de l'os, sauf la portion tout à fait antérieure du bord alvéolaire, et il s'était étendu à tout l'os malaire; ce qui m'obligea, lors de la résection, à faire porter les traits de scie sur l'apophyse zygomatique et sur l'apophyse orbitaire externe du frontal.

Le cancer des mâchoires récidive le plus souvent après l'ablation, et il se généralise. Je veux dire par là que les malades qui en sont atteints succombent à la cachexie cancéreuse; mais, à part l'envahissement des ganglions, il n'existe pas ordinairement de tumeur secondaire. Il faut ajouter que les récidives sont d'autant plus à craindre que bien souvent il devient de bonne heure difficile de dépasser par une opération les limites du mal.

Cependant le chirurgien ne doit pas se décourager en face des récidives : aux mâchoires, comme dans d'autres régions, on obtient parfois des guérisons définitives de tumeurs malignes après plusieurs interventions. A l'appui de cette opinion, je citerai le cas d'un homme, qui, à l'âge de cinquante-quatre ans, a été opéré par moi, en mars 1890, pour un épithéliome de la lèvre inférieure avec envahissement ganglionnaire. Une récidive survint au bout de deux ans, et deux opérations nouvelles furent faites par un autre chirurgien. En novembre 1892, je revis le malade, et je dus lui enlever presque toute la moitié droite de la branche horizontale du maxillaire inférieur, ainsi qu'une étendue notable de parties molles. De nouvelles récidives nécessitèrent encore trois opérations, intéressant les parties molles; elles furent pratiquées durant les premiers mois de 1895, la dernière en juin 1895. Depuis cette époque, c'est-à-dire depuis près de quatre ans, la guérison s'est maintenue; elle semble pouvoir être considérée comme définitive.