FISTULES PERFORATIONS

STAPIIYLOMES

Lorsque le IoikI d'un ulcère se rapproche de la membrane de Descemet, une pcii'oialion est imminente. Mais, en raison de son élasticité et de la pression (pi'elle subit de la part de Thumeur aqueuse, la membrane de Descemet est repoussée en avant, de telle sorte que la profondeur de Tulcèrc parait moindre qu'elle n'est en réalité. Parfois même, la membrane de Descemet forme véritablement hernie à la surface de l'ulcère, où elle prend l'apparence d'une vésicule transparente qui a reçu le nom de kétarocèle (fîg. 55).

La rupture de cette vésicule donne lieu à la production d'une fistule de la cornée, par laquelle l'humeur aqueuse s'écoule. La pression diminuant, on voit

FiG. 53. — Ulcères perforants de la cornée avec kératocèle.

FiG. 5i. — Perfornlion de la cornée avec adhérence de l'iris par sa partie moyenne.

les bords de la fistule adhérer momentanément pour céder de nouveau à la pression du liquide. Il peut arriver que la fistule persiste ainsi longtemps sans tendance aucune à la guérison et l'on s'explique la difficulté que certaines fistules ont à se cicatriser par la présence de l'épithélium de la membrane de Descemet renversée qui vient tapisser les parois du trajet fistuleux.

Les perforations de la cornée entraînent des conséquences très variables suivant leurs dimensions et leur siège.

Les très petites perforations, situées vers le centre de la cornée, après écoulement de l'humeur aqueuse, guérissent parfois sans laisser d'autres traces qu'une légère opacité, et la chambre antérieure se reconstitue. D'autres fois, la cristalloïde antérieure, en venant s'appliquer contre la perforation, y contracte •des adhérences momentanées. Un exsudât se produit au point de contact et, si la chambre antérieure se rétablit, il reste une opacité à la face antérieure de la cristalloïde {cataracte capsulaire) . Dans quelques cas, les adhérences s'allongent sous la forme d'un filament qui relie la ^

face postérieure de la cornée à la face antérieure de la cristalloïde {cataracte pyramidale).

Les petites perforations situées latéralement sont suivies de l'accolement de la face antérieure de l'iris et d'adhérences qui constituent la synéchie antérieure. Dans certains cas, rares toutefois, ces adhérences finissent par céder et la chambre antérieure se reconstitue, sans déformation persistante.

édit. — IV. 10

[E. DELEJVS]

FiG. So. — Hernie de l'iris après large perforation de la cornée.

T.VVIT.i DE CIIinUP.GIE,

Ii6

Si la perlbialion a des dimensions plus considérables, Tiris seng-aj^e dans la perte de substance, y contracte des adhérences et y forme une Jientlc reconnaissable à sa couleur noirâtre. Sous la pression de l'humeur aqueuse, la hernie peut s'accroître et devenir kystique {staphylome de Firis). Au bout d'un certain temps il se fait généralement une cicatrice définitive, non saillante, dans laquelle l'iris et la cornée sont confondus {leucome adhérent). L'orifice pupillaire est alors attiré du côté de la cicatrice et la chambre antérieure déformée. Lorsque le bord pupillaire est compris par un de ses points dans la portion d'iris enclavée, la pupille prend une forme en raquette (fîg. 56).

Les grandes perforations de la cornée sont quelquefois accompagnées au

FiG. K6. — Staphj'lome partiel latéral de la cornée avec déformation de la pupille.

FiG. 57. — Staphylome total globuleux.

moment de leur production de rupture de la zone de Zinn. Le cristallin peut alors être expulsé et même projeté au dehors. Ce grave accident s'observe surtout chez les nouAcau-nés atteints d'ophtalmie purulente avec nécrose de la cornée. Dans tous les cas l'iris s'engage dans la perforation et il se développe ultérieurement un staphylome cicatriciel.

Le staphylome cicatriciel ou opaque consiste en une déformation avec saillie du tissu qui remplace la cornée et dans la constitution duquel entrent les débris ■de l'iris hernie.

Le staphylome est partiel ou total.

Le staphylome partiel occupe une partie seulement de la surface de la cornée; il est central ou périphérique suivant le siège de la perforation qui l'a produit.

FiG. 58. — Staphylome total de la cornée et de l'iris (coupe antéro-postérieure).

FiG. 59. — Staphylome en grappe.

A, A, bosselures de la surface. — B, B, limites do la cornée. — C, filament celluleux unissant la cornée à la cristalloïde antérieure.

Il se présente sous la forme d'une saillie ordinairement arrondie de couleur gris bleuâtre ou noire, quelquefois régulièrement globuleuse et rétrécie à sa base par une sorte de collet ou, au contraire, irrégulière et largement étalée. Le staphylome partiel est plus fréquent dans la moitié inférieure de la cornée.

STArilVl.oMKS DH l.A COlîXÉi:.

La ^isi(lIl (>sl i-onserv(H\ sinon intacte. l(irs(jiii' le >la|i!i\ Innic siège à la périphérie, mais, l'iris entrant lonjonrs tlans sa composilion. la piipillc esl déplacée el attirée du même eé)té tout en conservant en partie sa mobilité. Lorsque le slaphylome est eenlral la vision est abolie ou. du moins, il n'y a plus qu'une perct'pticui ([uanlital ixc de la lumière.

Le slai)hylome total résulte, en général, d'une perforation dont les dimensions ne pouvaient l'aire prévoir celles que picml ultérieurement l'ectasie de la cornée. Otte membrane, en effet, cède en totalité à la pression des liquides inlra-oculaires. après avoir sidoi une transformation fd^reuse. Elle devient globuleuse el forme une tumeur i[\\[ alleini le volume d'une noisette et au delà. Lorsque le développement du staphylome est uniforme, il est dit globuleux. Il forme alors au milieu de Forifice palpébral une saillie des plus disgracieuses comparable pour l'aspect à un grain de raisin. S'il se développe irrégulièrement, on observe des bosselures à sa surface et il est alors désigné par la dénomination de staphylome en grappe ou l'acémeux (fîg. o9).

La couleur du staphylome total varie du gris au bleu noirâtre. Elle est rarement uniforme et, à la surface de la tumeur, il est fréquent de voir des vaisseaux sanguins assez développés se continuer avec les vaisseaux sous-conjonctivaux.

La paroi du staphylome est formée par un tissu cicatriciel doublé des débris de l'iris. Quelques auteurs. Wharlon Jones. Bowmann, Roser ont soutenu que la cornée avait disparu et n'entrait pour rien dans la constitution des parois du staphylome. Cette opinion est difficilement acceptable et, si le tissu cornéen n'est plus reconnaissable à ses caractères histologiques, c'est parce qu'il a subi la transformation fd^reuse. La paroi staphylomateuse est doublée par l'iris confondu avec elle. Derrière cette paroi l'humeur aqueuse s'accumule, souvent mélangée de débris d'exsudats a^■ant subi la dégéné- ^ ,,..,,, , „,„

o FiG. GO. — Excision du staphylome.

rescence graisseuse, et quelquefois de débris de cholestérine. Le cristallin, lorsqu'il n'a pas été expulsé au moment de la perforation, est habituellement cataracte. On trouve aussi des altérations profondes du corps vitré, de la choro'ide et de la rétine.

Le staphylome se développe dans les mois qui suivent la perforation et atteint en général assez rapidement un volume considérable. En moins d une année il peut acquérir le volume d'une bille et rester ensuite indéfiniment sans s'accroître. Mais, sous l'influence d'une poussée de choro'idite. l'ectasie subit parfois une augmentation brusque.

La vision est forcément abolie lorsque le staphylome est total.

Traitement. — Les staphylomes partiels ou totaux sont une source permanente d'irritation pour le globe de l'œil et nécessitent presque toujours à un moment donné une intervention opératoire.

[£ CELEJVS ]

lis

Dans le cas de slapliylome partiel, il esl iiuliqué de l'aire une large iridecloiiiie pour dég-ager l'iris el diminuer la pression inlra-oculaire.

Le staphylome lolal devra le plus souvent Olre excisé. LVxcision s'effeclue en traversant la base du staphylome avec le couteau triangulaire de Bcer el se termine avec les ciseaux courbes. On fait un pansement avec la poudre d'iodol'orme ou de salol et Ton applique le bandeau compressif. Cependant la cicatrisation dans ces cas est incertaine. Mieux vaut recourir aux procédés de Crilchett, de Knapp, ou de de Wecker qui assurent mieux la réunion.

Le procédé de Critchett, applicable aux larges staphylomes qui empiètent sur la sclérotique, consiste à traverser d'abord cette dernière membrane, au delà des

limites de la base du staphylome par quatre ou cintj aiguilles courbes disposées verticalement et parallèlement. Chacune d'elles est armée d'un fil. On excise ensuite le staphylome et l'on fait immédiatement les sutures en retirant les aiguilles (fig. 61 et 62).

Knapp emploie une suture en bourse. Il fait cheminer une aiguille armée d'un fil à 4 ou 5 millimètres du limbe de la cornée, dans le tissu cellulaire épiscléral. L'aiguille pénètre près de Fextréraité supérieure du méridien vertical et ressort près de l'extrémité inférieure du même méridien, puis, laissant une anse flottante de fil, elle rentre sous la conjonctive et circonscrit de la même façon l'autre moitié de la cornée. Après l'excision du staphylome, l'anse flottante est sectionnée et les extrémités du fil sont nouées deux à deux.

De Wecker dissèque la conjonctive jusque vers l'équateur de l'œil et [fait aussi une suture en bourse qui ramène et fronce cette membrane au-devant de la perte de substance laissée par l'ablation du staphylome.

Mais, Vexentération complète du globe de l'œil ou Vénudéalion par la méthode de Bonnet est encore le meilleur traitement du staphylome total. Nous] décrirons plus loin ces opérations.

FiG. (51

FiG. 6L — Opération du staphylome, d'après Crilchelt. — Les aiguilles

sont placées; la ligne ponctuée indique l'incision. FiG. 62. — Opération du staphylome, d'après Crilchelt. — Aspect du

moignon après les ligatures.

OP.VCITES DE LA CORNKE

Les opacités de la cornée consistent soit en un trouble général de la transparence de cette membrane, soit en taches plus ou moins circonscrites, vulgairement désignées sous le nom de taies, qui interceptent la marche des rayons lumineux.

OPAC.ITKS DK I,A C.ORM':!;. 14'J

Lo Irouble g'énôral de la transpaiciicc dv la cornée siirvieiil dans les cas de glaucome, lorsque la tension de Iceil est lorlemenl aui;nienlét'. On l'observe aussi dans les cas dahaissiMiient bruscjue de la tension aiirès lévacualion d'une Ibrle quanlilé du corps vilré. Dans ces cas l'éclairage oblique permet quidipul'ois de reconnaître un plissement de la membrane de Deseemct. Les instillalions lro|) abondantes du collyre à la coca'ine ont été aussi accusées de produii'c un trouble transitoire dans la transparence de la cornée.

Les opacités propremtMil dites ou lâches de la cornée sont cpielquefois congénitales. Nous en avons dil (pielques mots à propos des diiïbrmités de la cornée. Le plus souvent elles sont acquises et succèdent à un traumatisme, à une perle <le substance, à une inflammation ou à une ulcération de la membrane.

Elles sont temporaires ou permanentes.

Nous n'avons en vue ici qvie les opacités qui persistent, alors que l'alTection <pii les a occasionnées est guérie depuis un certain temps.

Suivant l'intensité et l'étendue de la tache, les anciens oculistes avaient admis trois variétés : 1" le néphélion appelé aussi nubccuJo^ qui consistait en un trouble très léger de la transparence: 2'^ ïolbugo, qui formait une opacité plus marquée et mieux circonscrite; 5" le leucoma, qui représentait l'opacité blanche, d'aspect tendineux. Sauf la dernière, ces dénominations, qui ne répondent qu'à des degrés <livers d'une même lésion, ne sont plus usitées.

D'après leur siège, on doit distinguer les opacités de la couche épithéliale et «•elles des couches parenchvmateuses. Le siège des opacités est déterminé par celui de ratîection qui leur a donné naissance.

L'examen histologique montre que les opacités sont formées par les éléments ]iropres de la couche où elles siègent, entremêlés de granulations graisseuses et quelquefois de cholestérine ou de sels calcaires. Parfois même on y rencontre des sels métalliques (argent, plomb) provenant des collyres dont on a fait un usage intempestif. En outre, on signale l'augmentation du nombre des cellules épilhéliales et autres, leur irrégularité et leur tassement.

On trouve du pigment uvéal ou des débris de l'iris confondus avec le tissu (ornéen opaque, dans les leucomes adhérents qui succèdent aux perforations de la cornée.

Les causes qui donnent le plus souvent lieu à la formation des opacités sont les plaies de la cornée, les kératites phlycténulaires, les ulcères suivis ou non de perforation. Les frottements auxquels l'entropion, le trichiasis et les granulations conjonctivales exposent la cornée, sont aussi une cause fréquente d'opacités cornéennes.

Les taches de la cornée présentent une grande diversité dans leur aspect, et dans leur étendue. 11 y a tous les intermédiaires possibles entre l'opacité presque imperceptible, visible seulement à l'éclairage oblique, qui succède à une ulcération superficielle de la cornée et le leucome total qu'on voit survenir après les kératites grades.

Certaines taches sont semi-transparentes et à contours mal limités: d'autres complètement blanches, d'aspect nacré, tendineux, ont des contours nettement arrêtés. Cependant, à l'éclairage oblique, il est rare qu'on ne découvre pas une zone légèrement diffuse autour des taches les mieux circonscrites en apparence.

Parfois on distingue, dans une tache nacrée et à reflets brillants, des points d'un blanc crayeux, ou encore des traces de pigment. Certaines taches opaques et persistantes sont parcourues par quelques vaisseaux sanguins. Cependant.

[E DELENS']

(Tune manière générale, les taches aulonr desquelles s'est faite une vascularisation anormale sont destinées à se résorber.

Au point de vue clinique, la division la plus importanle peut-èlre des taches de la cornée est établie d'après leur siège. En efTet, les taches p('rip}ii'ri(jurs ne gênent pas la vision, dans les conditions habituelles. Au contraire, les taches cenlrales situées dans le champ pupillaire s'opposent plus ou moins au passage des rayons lumineux.

Le trouble apporté dans la vision par la présence de taches cornéennes cenlrales est loin toutefois d'être en rapport direct avec leur opacité. Une tache blanche, nacrée, nettement circonscrite, placée dans le champ pupillaire, si elle n'est pas très étendue, gêne médiocrement la vision. Elle diminue l'intensilé d'éclairage des images, mais n'altère pas la netteté de leur contour. Une tache diffuse, de même étendue et de même siège, qui pour l'observateur s'accuse à peine par un léger nuage ou même n'est bien reconnaissable qu'à l'éclairage latéral, peut au contraire, par la réfraction irrégulière des rayons qui la traversent, apporter la plus grande gêne dans la vision.

Il faut aussi, pour apprécier exactement les troubles fonctionnels, tenir compte • de l'astigmatisme qui accompagne presque toujours les opacités même légères. Les irrégularités de courbure, qui persistent après la guérison de la plupart des inflammations de la cornée, se reconnaissent à l'aide du kératoscope ou plus simplement avec l'ophtalmoscope (miroir plan), qui donne un jeu d'ombres tout à fait irrégulier sur le champ de la lueur oculaire. L'examen à l'ophtalmoscope par le procédé ordinaire de l'image renversée permet aussi de constater les déformations apparentes de la papille, indice de l'anomalie de courbure de la cornée.

L'obligation de rapprocher les objets pour agrandir l'image rétinienne, lorsqu'une opacité obstrue partiellement le champ pupillaire, entraîne des efforts d'accommodation qui, chez les jeunes sujets, deviennent une cause de myopie et peuvent même amener le développement d'une scléro-choroïdite postérieure.

L'existence d'une tache sur un seul œil peut entraîner le strabisme. Le plus souvent alors le strabisme est interne.

Chez les nouveau-nés, les opacités qui résultent de l'ophtalmie purulente sont parfois suivies de la production de nystagmus. Chez eux aussi, lorsqu'il y a eu une perforation centrale de la cornée, sans enclavement de l'iris, il est fréquent de constater l'existence d'une cataracte capsulaire centrale ou d'une cataracte pyramidale.

Le diagnostic des opacités cornéennes est habituellement facile. Pour les bien étudier il faut faire usage de l'éclairage latéral et du miroir ophtalmoscopique plan.

Les opacités cornéennes ne pourraient être confondues qu'avec des incrustations accidentelles de fragments calcaires comme on en observe quelquefois: mais dans ce dernier cas il y a des phénomènes inflammatoires qui n'existent pas dans le cas d'opacité proprement dite. On doit distinguer aussi les opacités de la cornée, de la sclérose partielle de cette membrane qui succède à l'inflammation de la sclérotique au voisinage du limbe cornéen. La sclérose se traduit par des taches blanches, qui échancrent la circonférence de la cornée et s'avancent plus ou moins à sa surfa-ce en paraissant continuer le tissu delà sclérotique dont elles ont la constitution et toutes les apparences extérieures. De Wecker donne comme signe différentiel l'existence de petites stries opaques qui se déta-

OPACITÉS DE LA r.ORNI-E. IM

clionl do la périphérie de la porlion sclérosée. Elles manquent dans l'opacité proprement dite. Ce diagnostic dillerenliel n'a pas dailleurs un grand intérêt, et certains ophtalmologistes rangent la sclérose cornéenne au nombre des opacités proprement dites dont elle dilîere surtout par la cause.

Le géronloxon ou arc sénile. par son siège exclusivement j)ériphcnque el .-a l'orme régulière, est facile à distinguer des opacités que nous étudions.

11 est ([uelquefois j)lns difficile de reconnaître si une opacité cornéenne est une vérilalile taie ou si elle n'est pas constituée seulement par le trouble blanchâtre (pii accompagne les intlammations de la membrane. Le meilleur signe dislinclif est l'absence totale de toute trace d'inflammation périkératique.

Jusqu'ici, dans cette étude, nous avons considéré les opacités comme des troubles permanents de la transparence de la cornée. II s'en faut cependant de beaucoup que le trouble soit toujours définitif et irrémédiable. Il y a des opacités (-pii, une fois constituées, persistent indéfiniment sans subir aucune modification. Mais un bon nombre d'entre elles s'atténuent avec le temps et peuvent même arriver à disparaître complètement.

D'une manière générale. le pronostic des taches superficielles est plus favorable que celui des taches siégeant dans les couches moyennes ou profondes. Il est meilleur aussi pour les taches développées chez les enfants et chez les jeunes sujets. Chez l'adulte et le vieillard. les opacités se modifient beaucoup moins. L'existence de vaisseaux de nouvelle formation dans la cornée au voisinage des opacités est. comme nous l'avons dit. d'un bon augure pour la disparition ou l'atténuation de celles-ci.

Traitement. — De très nombreux moyens ont été proposés pour faire disparaître les opacités de la cornée. La multiplicité même de ces moyens prouve leur peu d'efficacité.

C'est aux agents irritants qu'on a eu le plus souvent recours pour favoriser la résorption des taches. Ce sont ceux qui. le temps aidant, donnent encore les meilleurs résultats.

On a employé l'insufilation de poudre de calomel. de sulfate de soude, les pommades iodurées, la teinture de cantharides et l'essence de térébenthine pures ou associées à l'huile. Dans ces derniers temps on a préconisé l'huile de Tamaquaré (Moura Brazil) et la lanoline hydrargyrique (Darier).

Un des moyens les plus usités est la pommade à l'oxyde jaune de mercure à 1 pour 10. On prescrit en même temps, comme adjuvant. l'usage des douches oculaires de vapeur administrées avec l'appareil de Lourenço. Ce traitement doit être continué pendant longtemps.

Rothmund a proposé les injections sous-conjonctivales d'eau salée tiède, faites au pourtour de la cornée et dit en avoir retiré de bons etfets.

Les courants continus n'ont pas réalisé les espérances que l'on avait fondées sur leur application.

On en peut dire autant de l'ablation des opacités proposée par Malgaigne. Le plus souvent elle a eu pour résultat de substituer une véritable cicatrice à l'opacité qu'on se })roposait de faire disparaître. Pourtant, dans les cas d'opacités limitées à la couche épithéliale. elle paraît avoir donné quelques succès.

Dans ces dernières années, des essais ont été tentés pour greffer un fragment de cornée d'animal dans la perte de substance résultant de l'ablation de la tache. Power. Hippel. après avoir trépané la cornée, sont parvenus à obtenir la greffe

lE. DELENS.^

forali(

d'une rondelle de cornée animale dans la perforation, mais le rcsuUul lonclionnol a été peu satisfaisant.

D'autres chirurgiens ont renouvelé ces tentatives et de Wecker a montré ru

1889, à la Société ophlalmolog-ique de Paris, un malade sur lequel il avait pratiqué une grelïe de ce genre.

Les essais d'Abadie et de quelques autres, pour maintenir une cortransparente dans une percornée faite à l'aide du trépan, n'ont guère été plus heureux. Il en est de même du petit tube de E. Martin. La cornée cesse bien vite de tolérer le contact de ces corps étrangers quelque légers qu'ils soient.

Lorsqu'une tache a résisté à l'épreuve du temps et des topiques que nous avons indiqués, lorsqu'elle est devenue définitive, il n'y a de ressource que dans l'emploi des moyens palliatifs. Ces moyens sont: l'usage de lunettes sténopéiques, la création d'une pupille artificielle et le tatouage.

Les lunettes sténopéiques remédient aux inconvénients de l'astigmatisme et de la dispersion produite par l'opacité en ne laissant arriver à la rétine les rayons lumineux que par une fente étroite ou un trou de petites dimensions.

Par l'iridectomie et la création d'une pupille artificielle, on utilise pour la vision les parties encore transparentes de la cornée. Cette opération est applicable aux cas où il existe une large opacité centrale masquant toute la pupille.

FiG. 65. — Appareil de Lourenço pour les douches oculaires.

FiG. 6i. — Faisceau d'aiguilles pour le tatouage de la cornée.

Enfin, par le tatouage, on fait disparaître la couleur déplaisante de la tache, mais on corrige seulement la difformité et il n'en résulte aucun avantage pour la vision. Cette petite opération s'exécute avec un faisceau d'aiguilles dont la pointe est trempée dans de l'encre de Chine très épaisse. La matière colorante s'incruste dans les lames de la cornée et s'y fixe. Plusieurs séances sont généralement nécessaires pour obtenir un tatouage complet. Cette opération, sans danger pour les simples opacités de la cornée, peut causer des accidents sérieux quand elle est appliquée aux cas de leucomes adhérents.

TUMEURS ni: LA CORNEE. Vfc

On (liscuie encore ponr savoir si dos lumcurs se développent primitivement aux dépens de la cornée. Dans rimmensc majorité des cas, en cllel, la cornée n'est envahie que secondairement par les tumeurs nées aux dépens de la conjonctive, de la sclérotique ou des membranes profondes de Fœil.

L'épilliélioma, d'ailleurs rare, de la conjonctive envahit souvent la cornée et la perfore. IMais d'autres tumeurs, nées à la péripliérie, ne font que recouvrir la cornée sans y adhérer.

Les dermoïdes déjà décrits, siégeant à la limite de la conjonctive et de la cornée, sont, en réalité, des tumeurs de la première de ces deux membranes.

Les rares faits de tumeurs primitives de la cornée qui ont été cités restent douteux. Stellvvag- von Carion aurait vu une tumeur maligne mesurant 2 millimètres de longueur sur 1 millimètre de largeur, née aux dépens du tissu cornéen. On a décrit quelques cas de fibromes et de sarcomes. Mantz a observé une tumeur du volume d'une noix, à structure épithéliale, qui parut développée aux dépens de la membrane de Bowmann et fut considérée comme un cas de mélanose bénigne. Irokeski, cité par 'Duplay, aurait observé un papillome. Tous ces faits restent absolument exceptionnels et prêtent à discussion.

La /èjore détermine vers le limbe de la cornée la formation de nodules ou tubercules dans lesquels on trouve, avec des amas de leucocytes, le bacille de Hansen. Ces tubercules s'ulcèrent et la cornée finit par se perforer.